![Kuesioner Puskesmas [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/kuesioner-puskesmas.jpg)
18 0 542 KB
KUESIONER PUSKESMAS DALAM RANGKA PEMERIKSAAN KINERJA PENGELOLAAN SUMBER DAYA KESEHATAN DALAM PENYELENGGARAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL TA 2017 DAN 2018 (SEMESTER I)
INFORMASI PUSKESMAS Nama Puskesmas :
______________________________
Jenis Puskesmas
:
󠄀 BLUD 󠄀 Non BLUD (Beri tanda checklist “√”)
Kabupaten/Kota
:
______________________________
Nama
:
__________________________________________________
Jabatan
:
__________________________________________________
No. HP
:
__________________________________________________
Contact person
A. Kuisioner Umum Pertanyaan Gambaran Umum Jam Kerja Puskesmas?
Jawaban *) Senin s.d Kamis : pukul
Jumat: pukul
s.d
s.d
Sabtu dan Minggu/hari libur: pukul Apa saja jenis pelayanan yang diberikan di Puskesmas?
s.d
Pertanyaan Apakah Puskesmas memiliki ruang rawat inap?
Jawaban *) 1.Ya 2.Tidak Jika “Ya”, Jelaskan
Jika “Tidak”, mengapa
Bila jawaban sebelumnya “Ya”, apakah Puskesmas mempunyai tenaga medis yang bertugas selama 24 jam menangani pasien.
1.Ya 2.Tidak Jika “Ya”, Jelaskan
Jika “Tidak”, mengapa
Apakah Puskesmas memiliki tenaga dokter, perawat, tenaga administrasi dll sesuai standar ketenagaan Puskesmas (Permenkes 75 tahun 2014) yang lengkap sesuai dengan tipe/kelasnya
1.Ya 2.Tidak Jelaskan dokter apa saja ...........
Jika belum memenuhi standar jelaskan alasannya.....
Pertanyaan Ruangan yang dimiliki oleh Puskesmas
Jawaban *) Ada…..ruangan. Terdiri dari ruangan…. ( Lampirkan dengan data sarana prasarana terbaru tahun 2017 dan 2018)
Alat Kesehatan yang ada di Puskesmas
Lampirkan dengan data rekapitulasi alkes terbaru (2017 dan 2018)
Apakah alat Kesehatan yang ada di Puskesmas dilakukan diuji dan dikalibrasi secara berkala?
1.Ya 2.Tidak Jika Ya, tiap berapa waktu pengujian dan kalibrasi alat kesehatan dilakukan
Jika Tidak, mengapa
Apakah pernah dilakukan sosialisasi 1.Ya 2.Tidak Jika Ya, siapa yang melakukan sosialisasi dan kapan penggunaan dana kapitasi di Puskesmas?
PERENCANAAN
Pertanyaan Apakah Puskesmas memiliki perencanaan SDM minimal yang dibutuhkan untuk pelayanan di Puskesmas?
Jawaban *) 1.Ya 2.Tidak Jika “Ya”, Jelaskan bentuk perencanaan seperti apa? Apakah menggunakan Analisis Beban Kerja (ABK)?
Jika “Tidak”, mengapa ?
Apakah Puskesmas memiliki 1.Ya 2.Tidak Jika “Ya” bagaimana bentuk perencanaan yang perencanaan untuk obat dan bahan dilakukan? (lampirkan dokumennya) medis habis pakai dalam mendukung pelayanan bagi pasien JKN? Jika “Tidak”, Jelaskan
Jika jawaban sebelumnya “Ya”, apakah menyampaikan hasil perencanaan ke Dinas Kesehatan Kabupaten?
1.Ya 2.Tidak Jika Ya, kapan periode penyampaian hasil perencanaan?
Pertanyaan Apakah Puskesmas memiliki perencanaan untuk sarana dan prasarana (termasuk alat kesehatan) dalam mendukung pelayanan bagi pasien JKN?
Jawaban *) 1.Ya 2.Tidak Jika “Ya” bagaimana bentuk perencanaan yang dilakukan? (lampirkan dokumennya)
Jika “Tidak”, Jelaskan
PELAYANAN KEFARMASIAN Apakah Puskesmas memiliki ketersediaan obat dan bahan medis habis pakai (BMHP) yang dibutuhkan pasien?
1.Ya 2.Tidak Jika “Tidak”, Jelaskan
Apakah Puskesmas memiliki kegiatan pemantauan ketersediaan obat dan BMHP secara berkala?
1.Ya 2.Tidak Jika “Ya”, Jelaskan
Jika “Tidak”, mengapa
Apakah Puskesmas menerima 1.Ya 2.Tidak Jika “Ya”, Jelaskan dilakukan oleh siapa? keluhan atas pemberian obat dan BMHP kepada pasien sesuai dengan rekam medisnya? Jika “Tidak”, mengapa
Pertanyaan Apakah terdapat biaya tambahan kepada pasien JKN atas obat dan BMHP yang diberikan di Puskesmas?
Jawaban *) Jika Ya, untuk pelayanan atau obat yang seperti apa
PELAYANAN KESEHATAN Apakah Puskesmas pernah menolak pasien yang ingin mendapatkan pelayanan di Puskesmas?
1.Ya 2.Tidak Jika “Ya”, jelaskan
Apakah pelayanan berjenjang (rujukan ke rumah sakit) berjalan dengan efektif dari sisi administratif dan medis?
1.Ya 2.Tidak Jika “Tidak”, jelaskan
Apakah Puskesmas memiliki mekanisme alur pelayanan pasien JKN?
1.Ya 2.Tidak Jika Ya, jelaskan dengan bagan beserta jangka waktu masing – masing pelayanan yang ada
Jika Tidak, mengapa?
Pertanyaan Apakah Puskesmas memiliki mekanisme alur pelayanan pasien Umum?
Jawaban *) 1.Ya 2.Tidak Jika Ya, jelaskan dengan bagan beserta jangka waktu masing – masing pelayanan yang ada
Jika Tidak, mengapa?
Apakah Puskesmas pernah memberikan surat rujukan atas permintaan pasien?
1.Ya 2.Tidak Jika “Ya” jelaskan
Apakah Puskesmas memberikan tambahan iuran biaya atas pelayanan kesehatan kepada pasien JKN?
1.Ya 2.Tidak Jika “Ya” diperuntukkan untuk apa iur tambahan tersebut?
Apakah resep yang diberikan oleh dokter untuk pasien JKN selalu sesuai dengan obat yang bisa dijamin dalam program JKN?
1.Ya 2.Tidak Jika Ya, untuk kasus yang seperti apa
Apakah ada pasien yang meminta rujukan langsung ke RS tanpa mau menerima penanganan dari puskesmas
1.Ya 2.Tidak Jika Ya, jelaskan
Pertanyaan Apakah ada pasien JKN yang mendapatkan rujukan ke FKRTL luar kota?
Jawaban *) 1.Ya 2.Tidak Jika Ya, siapa yang menanggung biaya transportasi?
PELAYANAN LABORATORIUM Apakah Puskesmas memiliki peralatan laboratorium (jika Puskesmas memiliki fasilitas laboratorium) yang memadai dan berfungsi dengan baik?
1.Ya 2.Tidak Jika ya, peralatan laboratorium apa saja jenisnya? (lampirkan data sarana tahun 2017 dan 2018)
Jika “Tidak” jelaskan
Apakah terdapat pasien yang dirujuk ke Rumah Sakit/Klinik Utama atas kebutuhan pelayanan laboratorium yang tidak dapat dipenuhi oleh Puskesmas?
1.Ya 2.Tidak
Jika “Ya” apakah rujukan tersebut berjalan efektif?
1.Ya 2.Tidak Jika “tidak” Jelaskan
Apakah Puskesmas memberikan tambahan iuran biaya atas pelayanan laboratorium kepada pasien JKN?
1.Ya 2.Tidak
Pertanyaan Jika “Ya” jenis pelayanan laboratorium apa yang dikenakan iuran tambahan tersebut? Apakah jenis pelayanan tersebut tidak tercakup dalam program JKN?
Jawaban *)
PELAYANAN PENGADUAN Apakah Puskesmas pernah menerima pengaduan dari pasien?
1.Ya 2.Tidak Jika “Ya” jelaskan
Apakah Puskesmas memiliki mekanisme pengelolaan pengaduan atas pelayanan kesehatan di Puskesmas?
1.Ya 2.Tidak Jika “Ya” bagaimana bentuk mekanisme yang dilakukan? (lampirkan dokumennya)
Jika “Tidak” jelaskan
Jika ya, bagaimana mekanisme pengaduan atas pelayanan kesehatan di Puskesmas? (berupa kotak pengaduan, hotline telepon, sms pengaduan, dsb)
Apakah Puskesmas memiliki laporan pemantauan penyelesaian pengaduan dari pasien?
1.Ya 2.Tidak Jika “Ya” bagaimana bentuk laporan yang dilakukan? (lampirkan dokumennya)
Jika “Tidak” jelaskan Jika ya, apakah dilaporkan ke Dinas Kesehatan Kabupaten?
PENDANAAN
Pelaporan secara berkala setiap......................
Pertanyaan Apakah dropping dana JKN sesuai jadual?
Jawaban *) 1.Ya 2.Tidak Dana Kapitasi/non kapitasi JKN dikucurkan setiap ........
Menurut Ibu/Bapak/Saudara apakah 1.Ya 2.Tidak Jika “Ya”, Jelaskan pembayaran klaim dan kapitasi JKN oleh BPJS cukup memadai? Jika “Tidak”, mengapa
Apakah dana kapitasi JKN harus disetor ke Kas Daerah terlebih dahulu?
Apakah terdapat sisa dana kapitasi program JKN hingga saat ini?
1.Ya 2.Tidak Bila “Ya”, Biaya jasa pelayanan diberikan ke Puskesmas lagi dalam waktu ………bulan
1. Ya 2.Tidak Bila “Ya”, sisa dana kapitasi sampai dengan saat ini Rp....................................................
Adanya saldo dana kapitasi karena ...................................................................... ...................................................................... Apakah pemberian dana kapitasi dan 1.Ya 2.Tidak Jika “Tidak”, jelaskan ...................................................................... proses klaim untuk pelayanan (klaim ...................................................................... non kapitasi) JKN cukup mudah?
Apakah dana yang diperoleh dari program JKN cukup untuk membiayai pelayanan kesehatan?
1.Ya 2.Tidak Jika “Tidak”, jelaskan
Pertanyaan Adakah alokasi dana APBD untuk kegiatan preventif dan promotif?
Jawaban *) 1.Ya 2.Tidak Jika “Ya”, sebesar Rp.................................... untuk kegiatan apa saja?
Apakah Puskemas memiliki laporan 1.Ya 2.Tidak Jika Ya, berapa bulan sekali laporan dibuat (lampirkan rekapitulasi jumlah klaim? dokumen pendukungnya)
MANAJEMEN PUSKESMAS Apakah Puskesmas telah memiliki Struktur Organisasi sesuai Permenkes 75 Tahun 2014?
1.Ya 2.Tidak Jika “Tidak”, jelaskan
Apakah berdasarkan Struktur Organisasi tersebut telah dilakukan pembagian tugas/tanggung jawab?
1.Ya 2.Tidak Jika “Tidak”, jelaskan
Apakah Puskesmas telah memiliki sistem informasi yang mendukung pelayanan kesehatan di Puskesmas?
1.Ya 2.Tidak Jika “Ya”, jelaskan
Jika Tidak”, jelaskan
Pertanyaan Apakah Puskesmas telah memiliki sistem pencatatan dan pelaporan yang dikelola dengan baik?
Jawaban *) 1.Ya 2.Tidak Jika “Ya”, jelaskan
Jika “Tidak”, jelaskan
Apakah terdapat bimbingan teknis secara terintegrasi atas program kesehatan yang dilaksanakan di Puskesmas?
1.Ya 2.Tidak
Apakah terdapat bimbingan teknis untuk peningkatan kompetensi tenaga Puskesmas?
1.Ya 2.Tidak
MONITORING DAN EVALUASI Apakah Puskesmas telah melakukan 1.Ya 2.Tidak Jika “Ya”, jelaskan monitoring dan evaluasi atas mutu pelayanan dengan menggunakan sistem informasi Puskesmas? Jika “Tidak”, jelaskan
Apakah Puskesmas menyampaikan 1.Ya 2.Tidak Jika “Ya”, jelaskan laporan pelaksanaan program JKN kepada Dinas Kesehatan Kabupaten (termasuk laporan penggunaan dana kapitasi)? Jika “Tidak”, jelaskan
Pertanyaan Jawaban *) Apakah Dinas Kesehatan melakukan 1.Ya 2.Tidak Jika “Ya”, jelaskan monitoring dan evaluasi kinerja Puskesmas secara berkala?
Jika “Tidak”, jelaskan
Apakah Puskesmas melakukan 1.Ya 2.Tidak Jika Ya, lampirkan laporan monitoring monitoring atas klaim yang diajukan ke BPJS? Jika Tidak, apa alat kontrol untuk mengetahui bahwa klaim yang diajukan sudah cair sesuai dengan besaran yang di klaim
Apakah Pemda melakukan 1.Ya 2.Tidak Jika Ya, kapan dilakukan oleh pembinaan dan oleh siapa pembinaan terhadap penyelenggaran (jangka waktu). Melibatkan organisasi profesi siapa? puskesmas baik secara mandiri maupun dengan melibatkan organisasi profesi?
Apakah Puskesmas telah menindaklanjuti hasil pembinaan dan pengawasan yang dilakukan oleh Pemda?
1.Ya 2.Tidak Jika Ya, lampirkan dokumen pendukung
Jika Tidak, mengapa
Jawaban *)
Pertanyaan Masukan dari Faskes dalam pelaksanaan program JKN
B. Kuioner Tenaga Kesehata Informasi Umum Untuk Mengisi Kuesioner 1.
Kuesioner diisi oleh personil yang ditentukan oleh petunjuk huruf A, B, dan C pada setiap awal pertanyaan; Kuesioner ditandatangani oleh pimpinan/kepala puskesmas; Jawaban kuesioner menjadi tanggung jawab pejabat penanda tangan kuesioner; dan Jawaban kuesioner harap diisi dengan benar karena akan diuji kebenaraanya melalui data-data pembanding.
2. 3. 4.
Petunjuk pengisian Pilihlah jawaban dengan melingkari jawaban yang sesuai Sangat Tidak Setuju (STS), Tidak Setuju(TS), Netral (N), Setuju (S), Sangat Setuju (SS) No
Pertanyaan STS
A. 1.
Jawaban TS N S
SS
Pertanyaan Kolektif (Diisi oleh Kepala Puskesmas dan Beberapa Tenaga Kesehatan Puskesmas) Saya merasa memiliki tanggung jawab secara langsung atau tidak langsung atas keberhasilan Program JKN dan Program Indonesia Sehat Pendekatan Keluarga (Diisi oleh tenaga medis dibawah ini, bila tidak memiliki tenaga kesehatan dimaksud jawaban cukup dikosongkan) -
Kepala Puskesmas
STS
TS
N
S
SS
-
Dokter
STS
TS
N
S
SS
No
2.
Pertanyaan STS
Jawaban TS N S
-
Dokter Gigi
STS
TS
N
S
SS
-
Perawat
STS
TS
N
S
SS
-
Bidan
STS
TS
N
S
SS
-
Tenaga Kesehatan Masyarakat
STS
TS
N
S
SS
-
Tenaga Kesehatan Lingkungan
STS
TS
N
S
SS
-
ATLM
STS
TS
N
S
SS
-
Tenaga Gizi
STS
TS
N
S
SS
-
Tenaga Kefarmasian
STS
TS
N
S
SS
SS
Kehadiran dan keaktifan saya dalam kegiatan puskesmas yang mendukung Program JKN dan Program Indonesia Sehat Pendekatan Keluarga penting bagi keberhasilan program tersebut (Diisi oleh tenaga medis dibawah ini, bila tidak memiliki tenaga kesehatan dimaksud jawaban cukup dikosongkan)
3.
-
Kepala Puskesmas
STS
TS
N
S
SS
-
Dokter
STS
TS
N
S
SS
-
Dokter Gigi
STS
TS
N
S
SS
-
Perawat
STS
TS
N
S
SS
-
Bidan
STS
TS
N
S
SS
-
Tenaga Kesehatan Masyarakat
STS
TS
N
S
SS
-
Tenaga Kesehatan Lingkungan
STS
TS
N
S
SS
-
ATLM
STS
TS
N
S
SS
-
Tenaga Gizi
STS
TS
N
S
SS
-
Tenaga Kefarmasian
STS
TS
N
S
SS
Bagi saya Program JKN dan Program Indonesia Sehat Pendekatan Keluarga adalah program yang menarik bagi saya dalam bekerja (Diisi oleh tenaga medis dibawah ini, bila tidak memiliki tenaga kesehatan dimaksud jawaban cukup dikosongkan) -
Kepala Puskesmas
STS
TS
N
S
SS
-
Dokter
STS
TS
N
S
SS
-
Dokter Gigi
STS
TS
N
S
SS
-
Perawat
STS
TS
N
S
SS
-
Bidan
STS
TS
N
S
SS
-
Tenaga Kesehatan Masyarakat
STS
TS
N
S
SS
-
Tenaga Kesehatan Lingkungan
STS
TS
N
S
SS
-
ATLM
STS
TS
N
S
SS
-
Tenaga Gizi
STS
TS
N
S
SS
-
Tenaga Kefarmasian
STS
TS
N
S
SS
No 4.
Pertanyaan STS
Jawaban TS N S
SS
Saya ingin berpartisipasi dalam menyukseskan Program JKN dan Program Indonesia Sehat Pendekatan Keluarga karena dengan itu saya ikut membangun bangsa (Diisi oleh tenaga medis dibawah ini, bila tidak memiliki tenaga kesehatan dimaksud jawaban cukup dikosongkan)
5.
-
Kepala Puskesmas
STS
TS
N
S
SS
-
Dokter
STS
TS
N
S
SS
-
Dokter Gigi
STS
TS
N
S
SS
-
Perawat
STS
TS
N
S
SS
-
Bidan
STS
TS
N
S
SS
-
Tenaga Kesehatan Masyarakat
STS
TS
N
S
SS
-
Tenaga Kesehatan Lingkungan
STS
TS
N
S
SS
-
ATLM
STS
TS
N
S
SS
-
Tenaga Gizi
STS
TS
N
S
SS
-
Tenaga Kefarmasian
STS
TS
N
S
SS
Dalam satu tahun saya telah memperoleh kesempatan mengukuti pendidikan/pelatihan yang cukup untuk menyukseskan Program JKN dan Program Indonesia Sehat Pendekatan Keluarga (Diisi oleh tenaga medis dibawah ini, bila tidak memiliki tenaga kesehatan dimaksud jawaban cukup dikosongkan)
6.
-
Kepala Puskesmas
STS
TS
N
S
SS
-
Dokter
STS
TS
N
S
SS
-
Dokter Gigi
STS
TS
N
S
SS
-
Perawat
STS
TS
N
S
SS
-
Bidan
STS
TS
N
S
SS
-
Tenaga Kesehatan Masyarakat
STS
TS
N
S
SS
-
Tenaga Kesehatan Lingkungan
STS
TS
N
S
SS
-
ATLM
STS
TS
N
S
SS
-
Tenaga Gizi
STS
TS
N
S
SS
-
Tenaga Kefarmasian
STS
TS
N
S
SS
Dinas Kesehatan atau Puskesmas tempat saya bekerja telah menyediakan fasilitas yang cukup (buku, leaflet, literatur, internet, atau kemudahan akses pengetahuan lainnya) untuk memahami Program JKN dan Program Indonesia Sehat Pendekatan Keluarga (Diisi oleh tenaga medis dibawah ini, bila tidak memiliki tenaga kesehatan dimaksud jawaban cukup dikosongkan) -
Kepala Puskesmas
STS
TS
N
S
SS
-
Dokter
STS
TS
N
S
SS
-
Dokter Gigi
STS
TS
N
S
SS
-
Perawat
STS
TS
N
S
SS
No
7.
Pertanyaan STS
Jawaban TS N S
-
Bidan
STS
TS
N
S
SS
-
Tenaga Kesehatan Masyarakat
STS
TS
N
S
SS
-
Tenaga Kesehatan Lingkungan
STS
TS
N
S
SS
-
ATLM
STS
TS
N
S
SS
-
Tenaga Gizi
STS
TS
N
S
SS
-
Tenaga Kefarmasian
STS
TS
N
S
SS
SS
Dana yang diberikan untuk pengembangan kompetensi saya untuk menyukseskan Program JKN dan Program Indonesia Sehat Pendekatan Keluarga telah cukup (Diisi oleh tenaga medis dibawah ini, bila tidak memiliki tenaga kesehatan dimaksud jawaban cukup dikosongkan)
8.
-
Kepala Puskesmas
STS
TS
N
S
SS
-
Dokter
STS
TS
N
S
SS
-
Dokter Gigi
STS
TS
N
S
SS
-
Perawat
STS
TS
N
S
SS
-
Bidan
STS
TS
N
S
SS
-
Tenaga Kesehatan Masyarakat
STS
TS
N
S
SS
-
Tenaga Kesehatan Lingkungan
STS
TS
N
S
SS
-
ATLM
STS
TS
N
S
SS
-
Tenaga Gizi
STS
TS
N
S
SS
-
Tenaga Kefarmasian
STS
TS
N
S
SS
Penghasilan yang saya terima cukup bagi saya sehingga saya bisa berkonsentrasi menyukseskan Program JKN dan Program Indonesia Sehat Pendekatan Keluarga (Diisi oleh tenaga medis dibawah ini, bila tidak memiliki tenaga kesehatan dimaksud jawaban cukup dikosongkan)
9.
-
Kepala Puskesmas
STS
TS
N
S
SS
-
Dokter
STS
TS
N
S
SS
-
Dokter Gigi
STS
TS
N
S
SS
-
Perawat
STS
TS
N
S
SS
-
Bidan
STS
TS
N
S
SS
-
Tenaga Kesehatan Masyarakat
STS
TS
N
S
SS
-
Tenaga Kesehatan Lingkungan
STS
TS
N
S
SS
-
ATLM
STS
TS
N
S
SS
-
Tenaga Gizi
STS
TS
N
S
SS
-
Tenaga Kefarmasian
STS
TS
N
S
SS
Penghasilan yang saya terima telah sesuai dengan UMR yang berlaku (Diisi oleh tenaga medis dibawah ini, bila tidak memiliki tenaga kesehatan dimaksud jawaban cukup dikosongkan)
No
10.
Pertanyaan STS
Jawaban TS N S
-
Kepala Puskesmas
STS
TS
N
S
SS
-
Dokter
STS
TS
N
S
SS
-
Dokter Gigi
STS
TS
N
S
SS
-
Perawat
STS
TS
N
S
SS
-
Bidan
STS
TS
N
S
SS
-
Tenaga Kesehatan Masyarakat
STS
TS
N
S
SS
-
Tenaga Kesehatan Lingkungan
STS
TS
N
S
SS
-
ATLM
STS
TS
N
S
SS
-
Tenaga Gizi
STS
TS
N
S
SS
-
Tenaga Kefarmasian
STS
TS
N
S
SS
SS
Saya merasa Pemerintah Daerah telah menghargai saya selama bertugas (Diisi oleh tenaga medis dibawah ini, bila tidak memiliki tenaga kesehatan dimaksud jawaban cukup dikosongkan)
11.
-
Kepala Puskesmas
STS
TS
N
S
SS
-
Dokter
STS
TS
N
S
SS
-
Dokter Gigi
STS
TS
N
S
SS
-
Perawat
STS
TS
N
S
SS
-
Bidan
STS
TS
N
S
SS
-
Tenaga Kesehatan Masyarakat
STS
TS
N
S
SS
-
Tenaga Kesehatan Lingkungan
STS
TS
N
S
SS
-
ATLM
STS
TS
N
S
SS
-
Tenaga Gizi
STS
TS
N
S
SS
-
Tenaga Kefarmasian
STS
TS
N
S
SS
Saya merassa masyarakat kurang menghargai keberadaan saya selama bertugas (Diisi oleh tenaga medis dibawah ini, bila tidak memiliki tenaga kesehatan dimaksud jawaban cukup dikosongkan) -
Kepala Puskesmas
STS
TS
N
S
SS
-
Dokter
STS
TS
N
S
SS
-
Dokter Gigi
STS
TS
N
S
SS
-
Perawat
STS
TS
N
S
SS
-
Bidan
STS
TS
N
S
SS
-
Tenaga Kesehatan Masyarakat
STS
TS
N
S
SS
-
Tenaga Kesehatan Lingkungan
STS
TS
N
S
SS
-
ATLM
STS
TS
N
S
SS
-
Tenaga Gizi
STS
TS
N
S
SS
-
Tenaga Kefarmasian
STS
TS
N
S
SS
No 12.
Pertanyaan STS
Jawaban TS N S
SS
Saya merasa rekan kerja saya dalam puskesmas dapat bekerja sama dalam menyukseskan Program JKN dan Program Indonesia Sehat Pendekatan Keluarga (Diisi oleh tenaga medis dibawah ini, bila tidak memiliki tenaga kesehatan dimaksud jawaban cukup dikosongkan)
13.
-
Kepala Puskesmas
STS
TS
N
S
SS
-
Dokter
STS
TS
N
S
SS
-
Dokter Gigi
STS
TS
N
S
SS
-
Perawat
STS
TS
N
S
SS
-
Bidan
STS
TS
N
S
SS
-
Tenaga Kesehatan Masyarakat
STS
TS
N
S
SS
-
Tenaga Kesehatan Lingkungan
STS
TS
N
S
SS
-
ATLM
STS
TS
N
S
SS
-
Tenaga Gizi
STS
TS
N
S
SS
-
Tenaga Kefarmasian
STS
TS
N
S
SS
Saya merasa alat kesehatan yang dimiliki puskesmas tidak mendukung tugas saya dalam menyukeskan Program JKN dan Program Indonesia Sehat Pendekatan Keluarga (Diisi oleh tenaga medis dibawah ini, bila tidak memiliki tenaga kesehatan dimaksud jawaban cukup dikosongkan)
14.
-
Kepala Puskesmas
STS
TS
N
S
SS
-
Dokter
STS
TS
N
S
SS
-
Dokter Gigi
STS
TS
N
S
SS
-
Perawat
STS
TS
N
S
SS
-
Bidan
STS
TS
N
S
SS
-
Tenaga Kesehatan Masyarakat
STS
TS
N
S
SS
-
Tenaga Kesehatan Lingkungan
STS
TS
N
S
SS
-
ATLM
STS
TS
N
S
SS
-
Tenaga Gizi
STS
TS
N
S
SS
-
Tenaga Kefarmasian
STS
TS
N
S
SS
Saya merasa ketersediaan listrik dan air yang dimiliki puskesmas tidak mendukung tugas saya dalam menyukeskan Program JKN dan Program Indonesia Sehat Pendekatan Keluarga (Diisi oleh tenaga medis dibawah ini, bila tidak memiliki tenaga kesehatan dimaksud jawaban cukup dikosongkan) -
Kepala Puskesmas
STS
TS
N
S
SS
-
Dokter
STS
TS
N
S
SS
-
Dokter Gigi
STS
TS
N
S
SS
-
Perawat
STS
TS
N
S
SS
No
15.
Pertanyaan STS
Jawaban TS N S
-
Bidan
STS
TS
N
S
SS
-
Tenaga Kesehatan Masyarakat
STS
TS
N
S
SS
-
Tenaga Kesehatan Lingkungan
STS
TS
N
S
SS
-
ATLM
STS
TS
N
S
SS
-
Tenaga Gizi
STS
TS
N
S
SS
-
Tenaga Kefarmasian
STS
TS
N
S
SS
SS
Saya merasa ketersediaan alat transportasi yang dimiliki puskesmas tidak mendukung tugas saya dalam menyukeskan Program JKN dan Program Indonesia Sehat Pendekatan Keluarga (Diisi oleh tenaga medis dibawah ini, bila tidak memiliki tenaga kesehatan dimaksud jawaban cukup dikosongkan)
16.
-
Kepala Puskesmas
STS
TS
N
S
SS
-
Dokter
STS
TS
N
S
SS
-
Dokter Gigi
STS
TS
N
S
SS
-
Perawat
STS
TS
N
S
SS
-
Bidan
STS
TS
N
S
SS
-
Tenaga Kesehatan Masyarakat
STS
TS
N
S
SS
-
Tenaga Kesehatan Lingkungan
STS
TS
N
S
SS
-
ATLM
STS
TS
N
S
SS
-
Tenaga Gizi
STS
TS
N
S
SS
-
Tenaga Kefarmasian
STS
TS
N
S
SS
Saya merasa gedung yang dimiliki puskesmas tidak mendukung tugas saya dalam menyukeskan Program JKN dan Program Indonesia Sehat Pendekatan Keluarga (Diisi oleh tenaga medis dibawah ini, bila tidak memiliki tenaga kesehatan dimaksud jawaban cukup dikosongkan)
17.
-
Kepala Puskesmas
STS
TS
N
S
SS
-
Dokter
STS
TS
N
S
SS
-
Dokter Gigi
STS
TS
N
S
SS
-
Perawat
STS
TS
N
S
SS
-
Bidan
STS
TS
N
S
SS
-
Tenaga Kesehatan Masyarakat
STS
TS
N
S
SS
-
Tenaga Kesehatan Lingkungan
STS
TS
N
S
SS
-
ATLM
STS
TS
N
S
SS
-
Tenaga Gizi
STS
TS
N
S
SS
-
Tenaga Kefarmasian
STS
TS
N
S
SS
Saya merasa perlu adanya asuransi atas keselamatan kami dalam bekerja (Diisi oleh tenaga medis dibawah ini, bila tidak memiliki tenaga kesehatan dimaksud jawaban cukup dikosongkan)
No
18.
Pertanyaan STS
Jawaban TS N S
-
Kepala Puskesmas
STS
TS
N
S
SS
-
Dokter
STS
TS
N
S
SS
-
Dokter Gigi
STS
TS
N
S
SS
-
Perawat
STS
TS
N
S
SS
-
Bidan
STS
TS
N
S
SS
-
Tenaga Kesehatan Masyarakat
STS
TS
N
S
SS
-
Tenaga Kesehatan Lingkungan
STS
TS
N
S
SS
-
ATLM
STS
TS
N
S
SS
-
Tenaga Gizi
STS
TS
N
S
SS
-
Tenaga Kefarmasian
STS
TS
N
S
SS
SS
Saya merasa tidak ada kepastian saya terus dapat bekerja dalam karir saya disini (Diisi oleh tenaga medis dibawah ini, bila tidak memiliki tenaga kesehatan dimaksud jawaban cukup dikosongkan)
19.
-
Kepala Puskesmas
STS
TS
N
S
SS
-
Dokter
STS
TS
N
S
SS
-
Dokter Gigi
STS
TS
N
S
SS
-
Perawat
STS
TS
N
S
SS
-
Bidan
STS
TS
N
S
SS
-
Tenaga Kesehatan Masyarakat
STS
TS
N
S
SS
-
Tenaga Kesehatan Lingkungan
STS
TS
N
S
SS
-
ATLM
STS
TS
N
S
SS
-
Tenaga Gizi
STS
TS
N
S
SS
-
Tenaga Kefarmasian
STS
TS
N
S
SS
Saya merasa Pemerintah telah memperhatikan keselamatan kami dalam bekerja (Diisi oleh tenaga medis dibawah ini, bila tidak memiliki tenaga kesehatan dimaksud jawaban cukup dikosongkan) -
Kepala Puskesmas
STS
TS
N
S
SS
-
Dokter
STS
TS
N
S
SS
-
Dokter Gigi
STS
TS
N
S
SS
-
Perawat
STS
TS
N
S
SS
-
Bidan
STS
TS
N
S
SS
-
Tenaga Kesehatan Masyarakat
STS
TS
N
S
SS
-
Tenaga Kesehatan Lingkungan
STS
TS
N
S
SS
-
ATLM
STS
TS
N
S
SS
-
Tenaga Gizi
STS
TS
N
S
SS
-
Tenaga Kefarmasian
STS
TS
N
S
SS
No 20.
Pertanyaan STS
Jawaban TS N S
SS
Saya merasa perlu adanya rotasi berkala penempatan kerja (tukar menukar tenaga medis daerah terpencil dengan wilayah perkotaan) untuk meningkatkan kompetensi saya (Diisi oleh tenaga medis dibawah ini, bila tidak memiliki tenaga kesehatan dimaksud jawaban cukup dikosongkan)
21.
-
Kepala Puskesmas
STS
TS
N
S
SS
-
Dokter
STS
TS
N
S
SS
-
Dokter Gigi
STS
TS
N
S
SS
-
Perawat
STS
TS
N
S
SS
-
Bidan
STS
TS
N
S
SS
-
Tenaga Kesehatan Masyarakat
STS
TS
N
S
SS
-
Tenaga Kesehatan Lingkungan
STS
TS
N
S
SS
-
ATLM
STS
TS
N
S
SS
-
Tenaga Gizi
STS
TS
N
S
SS
-
Tenaga Kefarmasian
STS
TS
N
S
SS
Saya merasa perlu adanya rotasi berkala penempatan kerja (tukar menukar tenaga medis daerah terpencil dengan wilayah perkotaan) untuk mengurangi tingkat kejenuhan dalam bekerja (Diisi oleh tenaga medis dibawah ini, bila tidak memiliki tenaga kesehatan dimaksud jawaban cukup dikosongkan)
22.
-
Kepala Puskesmas
STS
TS
N
S
SS
-
Dokter
STS
TS
N
S
SS
-
Dokter Gigi
STS
TS
N
S
SS
-
Perawat
STS
TS
N
S
SS
-
Bidan
STS
TS
N
S
SS
-
Tenaga Kesehatan Masyarakat
STS
TS
N
S
SS
-
Tenaga Kesehatan Lingkungan
STS
TS
N
S
SS
-
ATLM
STS
TS
N
S
SS
-
Tenaga Gizi
STS
TS
N
S
SS
-
Tenaga Kefarmasian
STS
TS
N
S
SS
Saya merasa Pemerintah Daerah telah cukup melakukan rotasi berkala penempatan kerja (Diisi oleh tenaga medis dibawah ini, bila tidak memiliki tenaga kesehatan dimaksud jawaban cukup dikosongkan) -
Kepala Puskesmas
STS
TS
N
S
SS
-
Dokter
STS
TS
N
S
SS
-
Dokter Gigi
STS
TS
N
S
SS
-
Perawat
STS
TS
N
S
SS
-
Bidan
STS
TS
N
S
SS
No
23.
Pertanyaan STS
Jawaban TS N S
-
Tenaga Kesehatan Masyarakat
STS
TS
N
S
SS
-
Tenaga Kesehatan Lingkungan
STS
TS
N
S
SS
-
ATLM
STS
TS
N
S
SS
-
Tenaga Gizi
STS
TS
N
S
SS
-
Tenaga Kefarmasian
STS
TS
N
S
SS
SS
Saya merasa kecewa dengan pola rotasi berkala penempatan kerja (Diisi oleh tenaga medis dibawah ini, bila tidak memiliki tenaga kesehatan dimaksud jawaban cukup dikosongkan)
B.
-
Kepala Puskesmas
STS
TS
N
S
SS
-
Dokter
STS
TS
N
S
SS
-
Dokter Gigi
STS
TS
N
S
SS
-
Perawat
STS
TS
N
S
SS
-
Bidan
STS
TS
N
S
SS
-
Tenaga Kesehatan Masyarakat
STS
TS
N
S
SS
-
Tenaga Kesehatan Lingkungan
STS
TS
N
S
SS
-
ATLM
STS
TS
N
S
SS
-
Tenaga Gizi
STS
TS
N
S
SS
-
Tenaga Kefarmasian
STS
TS
N
S
SS
Pertanyaan Tunggal (Khusus Kepala/Pimpinan/Pihak Bertanggungjawab Puskesmas saja)
1.
Saya merasa perlu adanya wewenang khusus bagi Kepala/Pimpinan Puskesmas untuk mengadakan sendiri barang dan jasa di lingkungan puskesmas
STS
TS
N
S
SS
2.
Menurut saya seharusnya terdapat kelonggaran dalam mekanisme pengadaan barang dan jasa bagi puskesmas sehingga puskesmas lebih mudah memenuhi kebutuhannya dalam mendukung Program JKN dan Program Indonesia Sehat Pendekatan Keluarga
STS
TS
N
S
SS
3.
Peraturan terkait pengadaan barang dan jasa mempersulit kami dalam merealisasikan BOK, Dana Kapitasi, dan lain-lain untuk menyukseskan Program JKN dan Program Indonesia Sehat Pendekatan Keluarga
STS
TS
N
S
SS
4.
Saya merasa mekasnisme E-Purchasing/E-Catalog akan mempermudah saya memenuhi kebutuhan puskesmas apabila puskesmas diberi kewenangan untuk melakukan pembelian pada E-Purchasing/E-Catalog
STS
TS
N
S
SS
5.
Saya merasa apabila pengadaan bisa dilaksankan di puskesmas akan lebih efisien dan menghemat waktu daripada pengadaan dilakukan terpusat pada Dinas/ULP
STS
TS
N
S
SS
6.
Saya memiliki kewenangan untuk menetapkan hukuman bagi tenaga puskesmas yang tidak disiplin
STS
TS
N
S
SS
7.
Saya memiliki kewenangan untuk menetapkan hukuman bagi tenaga puskesmas yang tidak memenuhi target kinerjanya
STS
TS
N
S
SS
8.
Saya memiliki kewenangan untuk memberikan penghargaan bagi tenaga puskesmas yang berprestasi
STS
TS
N
S
SS
No
Pertanyaan STS
Jawaban TS N S
SS
TS
N
S
SS
9.
Menurut saya adanya kewenangan bagi saya untuk memberikan reward/punishment bagi pegawai puskesmas penting untuk mendukung Program JKN dan Program Indonesia Sehat Pendekatan Keluarga
STS
10.
Jumlah dan jenis tenaga kesehatan yang saya miliki telah sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014
STS
TS
N
S
SS
11.
Jumlah dan jenis tenaga kesehatan yang saya miliki telah sesuai dengan beban kerja puskesmas yang saya pimpin
STS
TS
N
S
SS
12.
Tenaga Kesehatan yang saya miliki telah mampu melaksankan kegitan pendataan profil keluarga sesuai dengan Program Indonesia Sehat Pendekatan Keluarga
STS
TS
N
S
SS
13.
Tenaga Kesehatan yang saya miliki telah mampu melaksankan promosi kesehatan terutama terkait Penyakit Diabetes Melitus bagi seluruh peserta yang terdaftar dalam puskesmas saya
STS
TS
N
S
SS
14.
Tenaga Kesehatan yang saya miliki telah mampu melaksankan deteksi dini Penyakit Diabetes Melitus bagi seluruh peserta yang terdaftar dalam puskesmas saya
STS
TS
N
S
SS
15.
Tenaga Kesehatan yang saya miliki telah mampu melaksankan tindakan penanganan 144/155 diagnosa penyakit bagi seluruh peserta yang terdaftar dalam puskesmas saya
STS
TS
N
S
SS
16.
Tenaga Kesehatan yang saya miliki telah mampu melaksankan kegiatan prolanis bagi seluruh peserta yang terdaftar dan tercatat sebagai pengidap penyakit kronis dalam puskesmas saya
STS
TS
N
S
SS
17.
Puskesmas saya memiliki tenaga administratif yang cukup untuk menunjang manajemen puskesmas
STS
TS
N
S
SS
18.
Tenaga administratif pada puskesmas saya saat ini dirangkap oleh tenaga kesehatan
STS
TS
N
S
SS
19.
Saya telah menerima sosialisasi yang cukup atas Kebijakan atau Peraturan Menteri Kesehatan yang mendukung Program JKN dan Program Indonesia Sehat Pendekatan Keluarga
STS
TS
N
S
SS
20.
Saya telah menerima sosialisasi yang cukup atas Kebijakan atau Peraturan Menteri Kesehatan terkait penyusunan Kebutuhan Tenaga Kesehatan berdasarkan Analisis Beban Kerja Puskesmas
STS
TS
N
S
SS
21.
Saya telah menerima sosialisasi yang cukup atas Kebijakan atau Peraturan Menteri Kesehatan terkait Penyusunan Perencanaan Kebutuhan Sarana, Prasarana, dan Alat Kesehatan Puskesmas
STS
TS
N
S
SS
22.
Saya telah menerima sosialisasi yang cukup atas Juknis DAK Kesehatan untuk Puskesmas
STS
TS
N
S
SS
23.
Saya telah menerima sosialisasi yang cukup atas pemanfaatan dana kapitasi secara maksimal
STS
TS
N
S
SS
24.
Saya telah menerima sosialisasi yang cukup atas pemanfaatan BOK secara maksimal
STS
TS
N
S
SS
24.
Saya merasa rapat-rapat koordinasi terkait Program JKN dan Program Indonesia Sehat Pendekatan Keluarga telah cukup dan rutin diselenggarakan oleh Dinas Kesehatan
STS
TS
N
S
SS
No
Pertanyaan STS
Jawaban TS N S
SS
TS
N
S
SS
25.
Saya merasa rapat-rapat koordinasi terkait yang menyuarakan aspirasi puskesmas telah cukup diselenggarakan dinas kesehatan
STS
26.
Saya merasa rapat-rapat koordinasi terkait yang menyuarakan aspirasi puskesmas telah cukup diselenggarakan Kementerian Kesehatan
STS
TS
N
S
SS
27.
Perubahan struktur pada Dinas Kesehatan mengganggu kegiatan puskesmas
STS
TS
N
S
SS
28.
Tidak terdapat hambatan Komunikasi (Jaringan Internet/Pos/Akses Jalan) dalam Penyampaian Laporan Puskesmas
STS
TS
N
S
SS
29.
Tidak terdapat hambatan Komunikasi (Jaringan Internet/Pos/Akses Jalan) dalam Penyampaian Pendataan dan Pemetaan Profil Keluarga ke Dinas Kesehatan dan Kementerian Kesehatan
STS
TS
N
S
SS
30.
Tidak terdapat hambatan Komunikasi (Jaringan Internet/Pos/Akses Jalan) dalam penyampaian perencanaan kebutuhan tenaga kesehatan berdasarkan ABK Puskesmas ke Dinas Kesehatan dan Kementerian Kesehatan
STS
TS
N
S
SS
31.
Tidak terdapat hambatan Komunikasi (Jaringan Internet/Pos/Akses Jalan) dalam penyampaian perencanaan dan pendataan Sarana Prasarana dan Alat Kesehatan Puskesmas ke Dinas Kesehatan dan Kementerian Kesehatan
STS
TS
N
S
SS
32.
Tidak terdapat hambatan Komunikasi (Jaringan Internet/Pos/Akses Jalan) dalam penyampaian laporan dan klaim puskesmas ke BPJS Kesehatan untuk mencairkan dana kapitasi/klaim non kapitasi
STS
TS
N
S
SS
31.
Menurut pengamatan saya BPJS Kesehatan merespon dan mencairkan dana kapitasi dan klaim non kapitasi dengan cepat
STS
TS
N
S
SS
32.
Menurut pengamatan saya Dinas Kesehatan Kesehatan merespon data puskesmas tepat waktu
Kementerian
STS
TS
N
S
SS
33.
Saya dapat dengan mudah mengakses pemetaan tenaga kesehatan yang disediakan oleh BPPSDM Kementerian Kesehatan
STS
TS
N
S
SS
34.
Saya dapat dengan mudah mengakses Aplikasi ASPAK yang disediakan oleh Direktorat Pelayanan Kesehatan Kementerian Kesehatan
STS
TS
N
S
SS
35.
Waktu yang disediakan untuk menyampaikan laporan, pendataan, perencanaaan kebutuhan, klaim, dst telah cukup
STS
TS
N
S
SS
dan
Pertanyaan Kinerja Puskesmas yang akan dibandingkan dengan Laporan BPJS Kesehatan, Laporan Dinas Kesehatan, dan Laporan Kementerian Kesehatan Petunjuk : - Isi Jawaban dengan melingkari huruf a, b, c, d, atau e. - Khusus Diisi oleh Kepala/Pimpinan/Pihak Bertanggungjawab Puskesmas saja
C.
1.
Dalam menyusun/menyampaikan data Target Kinerja Puskesmas .............. (Pilih salah satu) a. Saya sama sekali tidak menyusun/menyampaikan target kinerja puskesmas b. Saya asal-asalan dalam menyusun/menyampaikan target kinerja puskesmas
c. Saya ragu-ragu atas kebenaran data dalam menyusun/menyampaikan target kinerja puskesmas d. Saya cukup yakin atas kebenaran data dalam menyusun/menyampaikan target kinerja puskesmas e. Saya sangat yakin atas kebenaran data dalam menyusun/menyampaikan target kinerja puskesmas 2.
Dalam menyusun dan menyampaikan data ASPAK Puskesmas.............. (Pilih salah satu) a. Saya sama sekali tidak menyusun/menyampaikan data ASPAK b. Saya asal-asalan dalam menyusun/menyampaikan data ASPAK c. Saya ragu-ragu atas kebenaran data dalam menyusun/menyampaikan data ASPAK d. Saya cukup yakin atas kebenaran data dalam menyusun/menyampaikan data ASPAK e. Saya sangat yakin atas kebenaran data dalam menyusun/menyampaikan data ASPAK
3.
Dalam menyusun dan menyampaikan data ABK untuk Perencanaan Kebutuhan Tenaga Kesehatan Puskesmas .............. (Pilih salah satu) a. Saya sama sekali tidak menyusun/menyampaikan data ASPAK b. Saya asal-asalan dalam menyusun/menyampaikan data ASPAK c. Saya ragu-ragu atas kebenaran data dalam menyusun/menyampaikan data ASPAK d. Saya cukup yakin atas kebenaran data dalam menyusun/menyampaikan data ASPAK e. Saya sangat yakin atas kebenaran data dalam menyusun/menyampaikan data ASPAK
4.
Ketepatan waktu saya dalam menyampaikan data Target Kinerja Puskesmas .... (Pilih salah satu) a. Saya tidak pernah menyampaikan data Target Kinerja Puskesmas b. Saya selalu terlambat dalam menyampaikan data Target Kinerja Puskesmas c. Saya sering terlambat dalam menyampaikan data Target Kinerja Puskesmas d. Saya jarang terlambat dalam menyampaikan data Target Kinerja Puskesmas e. Saya tidak pernah terlambat dalam menyampaikan data Target Kinerja Puskesmas
5.
Ketepatan waktu saya dalam menyusun dan menyampaikan data ASPAK Puskesmas .... (Pilih salah satu) a. Saya tidak pernah menyampaikan data ASPAK Puskesmas b. Saya selalu terlambat dalam menyampaikan data ASPAK Puskesmas c. Saya sering terlambat dalam menyampaikan data ASPAK Puskesmas d. Saya jarang terlambat dalam menyampaikan data ASPAK Puskesmas e. Saya tidak pernah terlambat dalam menyampaikan data Target Kinerja Puskesmas
6.
Ketepatan waktu saya dalam menyusun dan menyampaikan data ABK untuk Perencanaan Kebutuhan Tenaga Kesehatan Puskesmas .... (Pilih salah satu) a. Saya tidak pernah menyampaikan data ABK Puskesmas b. Saya selalu terlambat dalam menyampaikan data ABK Puskesmas c. Saya sering terlambat dalam menyampaikan data ABK Puskesmas d. Saya jarang terlambat dalam menyampaikan data ABK Puskesmas e. Saya tidak pernah terlambat dalam menyampaikan data ABK Puskesmas
7.
Dalam memanfaatkan seluruh sarana, prasarana, dan alat kesehatan yang ada .... (Pilih salah satu) a. Puskesmas tidak memanfaatkan sebagian besar sarana, prasarana, dan alat kesehatan b. Puskesmas memanfaatkan sebagian kecil sarana, prasarana, dan alat kesehatan c. Puskesmas cukup memanfaatkan sarana, prasarana, dan alat kesehatan d. Puskesmas hampir seluruh sarana, prasarana, dan alat kesehatan
e. Puskesmas seluruh sarana, prasarana, dan alat kesehatan 8.
Dalam pemeliharaan seluruh sarana, prasarana, dan alat kesehatan yang ada .... (Pilih salah satu) a. Puskesmas tidak melakukan pemeliharaan sebagian besar sarana, prasarana, dan alat kesehatan b. Puskesmas melakukan pemeliharaan pada sebagian kecil sarana, prasarana, dan alat kesehatan c. Puskesmas cukup melakukan pemeliharaan atas sarana, prasarana, dan alat kesehatan d. Puskesmas melakukan pemeliharan pada hampir seluruh sarana, prasarana, dan alat kesehatan e. Puskesmas melakukan pemeliharaan pada seluruh sarana, prasarana, dan alat kesehatan
9.
Dalam memanfaatkan Dana Kapitasi .... (Pilih salah satu) a. Puskesmas tidak memanfaatkan Dana Kapitasi b. Puskesmas memanfaatkan salah satu dari Alokasi Jasa Pelayanan atau Operasional c. Puskesmas memanfaatkan semua dari Alokasi Jasa Pelayanan atau Operasional namun masih terdapat sisa yang tidak dapat dimanfaatkan d. Puskesmas memanfaatkan semua dari Alokasi Jasa Pelayanan atau Operasional dan tidak terdapat sisa dana kapitasi e. Puskesmas memanfaatkan semua dari Alokasi Jasa Pelayanan atau Operasional, telah melakukan efisiensi, dan atas efisiensi tersebut dimanfaatkan seluruhnya untuk peningkatkan kualitas layanan sehingga tidak terdapat sisa dana kapitasi
10. Dalam memanfaatkan BOK .... (Pilih salah satu) a. Puskesmas tidak memanfaatkan dana BOK b. Puskesmas memanfaatkan dana BOK namun masih terdapat sisa c. Puskesmas memanfaatkan semua dana BOK d. Puskesmas memanfaatkan semua dana BOK, melakukan efisiensi, dan sisa atas efisiensi tidak dimanfaatkan e. Puskesmas memanfaatkan semua dana BOK, melakukan efisiensi, dan sisa atas efisiensi dimanfaatkan untuk peningkatan kualitas layanan sehingga tidak lagi terdapat sisa dana BOK 11. Dalam mempertanggungjawabakan Dana Kapitasi dan BOK .... (Pilih salah satu) a. Puskesmas tidak membuat dokumen pertanggungjawaban b. Puskesmas tidak lengkap dalam membuat dokumen pertanggungjawaban c. Puskesmas cukup lengkap dalam membuat dokumen pertanggungjawaban d. Puskesmas telah lengkap dalam membuat dokumen pertanggungjawaban e. Puskesmas sangat lengkap dalam membuat dokumen pertanggungjawaban sehingga berfungsi untuk perencanaan selanjutnya 12. Norma Kapitasi tiap peserta terdaftar yang diterima puskesmas ... (posisi bulan Juni 2018) a. Kurang dari Rp4.000 b. Rp4.000 s.d. Rp4.500 c. Rp4.501 s.d. Rp5.000 d. Rp5.001 s.d. Rp5.500 e. Rp5.501 s.d. Rp6.000 13. Kemampuan puskesmas dalam menangani (diagnosa) penyakit.... (sesuai kesepakatan terakhir dengan BPJS Kesehatan)
a. b. c. d. e.
Kurang dari 50 Jenis Penyakit 50 s.d. 79 Jenis Penyakit 80 s.d. 109 Jenis Penyakit 110 s.d. 143 Jenis Penyakit 144 Jenis Penyakit
14. Nilai Angka Kontak Puskesmas.... (Posisi Juni 2018) a. Kurang 30 permil b. 30 s.d. 69 permil c. 70 s.d. 109 permil d. 110 s.d. 150 permil e. Lebih dari 150 permil
15. Nilai Rasio Rasio Rujukan Non Spesialistik (RNNS) Puskesmas.... (Posisi Juni 2018) a. Lebih dari 5 % b. 2 % s.d. 4,99 % c. 1 % s.d. 1,99 % d. 0,01% s.d. 0,99% e. 0 % 16. Nilai Rasio Peserta Prolanis Rutin Berkunjung (RPPRB) Puskesmas.... (Posisi Juni 2018) a. 0 s.d. 19,99% b. 20 % s.d. 29,99 % c. 30 % s.d. 39,99 % d. 40% s.d. 49,99% e. 50% atau Lebih 17. Frekuensi puskesmas dalam melaksanakan pelayanan promosi kesehatan dalam mendukung Progam Indonesia Sehat Pendekatan Keluarga .... a. Tidak Pernah b. Jarang c. Kadang-Kadang d. Sering e. Rutin 18. Frekuensi puskesmas dalam melaksanakan pelayanan pencegahan penyakit dalam mendukung Progam Indonesia Sehat Pendekatan Keluarga .... a. Tidak Pernah b. Jarang c. Kadang-Kadang d. Sering e. Rutin 19. Frekuensi puskesmas dalam mendayagunakan kader puskesmas dalam mendukung Progam Indonesia Sehat Pendekatan Keluarga .... a. Tidak Pernah b. Jarang c. Kadang-Kadang
d. Sering e. Rutin 20. Frekuensi puskesmas dalam melaksankaan pelayanan kesehatan lingkungan dalam mendukung Progam Indonesia Sehat Pendekatan Keluarga .... a. Tidak Pernah b. Jarang c. Kadang-Kadang d. Sering e. Rutin
21. Frekuensi puskesmas dalam melakanakan pelayanan gizi dalam mendukung Progam Indonesia Sehat Pendekatan Keluarga .... a. Tidak Pernah b. Jarang c. Kadang-Kadang d. Sering e. Rutin 22. Frekuensi puskesmas dalam melaksanakan pemetaaan profil kesehatan keluarga dalam mendukung Progam Indonesia Sehat Pendekatan Keluarga .... a. Tidak Pernah b. Jarang c. Kadang-Kadang d. Sering e. Rutin Kepala/Pimpinan Puskesmas
___________________________ NIP _______________________
