Kuesioner Whoqol [PDF]

Citation preview

LAMPIRAN-LAMPIRAN



Lampiran 1. Lembar Penjelasan Penelitian



LEMBAR PENJELASAN PENELITIAN Kepada Yth. Bapak/Ibu ………………………….



Dengan Hormat, Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama



: Amanah Tri Amalia



NIM



: 142012015003



Mahasiswa S1 Ilmu Keperawatan STIKes Muhammadiyah Pringsewu Lampung yang akan mengadakan penelitian dengan judul “Hubungan Perawatan Diri secara Mandiri (Self Care) dengan Kualitas Hidup Pasien Diabetes Melitus Tipe II di Puskesmas Pringsewu Kabupaten Pringsewu Tahun 2019”. Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui perawatan diri secara mandiri (self care) dan kualitas hidup pasien diabetes melitus tipe II di Puskesmas Pringsewu Kabupaten Pringsewu tahun 2019. Prosedur penelitian yang akan Bapak dan Ibu lakukan adalah mengisi lembar persetujuan menjadi responden dan kuesioner mengenai biodata, kualitas hidup dan perawatan diri secara mandiri (self care). Sehubungan dengan hal tersebut saya mohon kesediaan Bapak dan Ibu untuk menjadi responden dalam penelitian ini. Penelitian ini tidak akan memberikan dampak yang membahayakan dan jawaban Bapak dan Ibu tidak harus sama dengan jawaban orang lain sehingga Bapak dan Ibu dapat memberikan informasi yang benar dan sejujurnya. Semua data maupun informasi yang dikumpulkan akan dijaga kerahasiaannya dan hanya akan digunakan untuk kepentingan penelitian. Mohon kesediaan Bapak dan Ibu untuk menandatangani pernyataan persetujuan menjadi responden, atas perhatian dan kesediaannya saya ucapkan terima kasih.



Pringsewu,



April 2019



Peneliti



Amanah Tri Amalia



Lampiran 2. Lembar Persetujuan Responden



LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDEN



Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama



:



Umur



:



Alamat



:



Setelah mendapatkan penjelasan dari peneliti, dengan ini saya menyatakan bersedia berpartisipasi menjadi responden dalam penelitian yang berjudul “Hubungan Perawatan Diri secara Mandiri (Self Care) dengan Kualitas Hidup Pasien Diabetes Melitus Tipe II di Puskesmas Pringsewu Kabupaten Pringsewu Tahun 2019”. Adapun bentuk kesediaan saya ini adalah : 1. Bersedia untuk meluangkan waktu untuk mengisi lembar kuesioner. 2. Bersedia mengisi lembar kuesioner. 3. Bersedia memberikan informasi yang benar dan sejujurnya.



Keikutsertaan saya ini secara sukarela dan tidak ada paksaan pihak manapun. Demikian pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.



Pringsewu,



April 2019



Peneliti



Yang membuat pernyataan



Amanah Tri Amalia



……………………………….



Lampiran 3. Petunjuk Pengisian Kuesioner



PETUNJUK PENGISIAN KUESIONER 1. Bacalah setiap pertanyaan dibawah ini dengan teliti.



2. Isilah jawaban sesuai dengan pernyataan yang dianggap benar, dan hanya satu jawaban yang diperbolekan untuk dipilih. 3. Apabila pertanyaan berupa pilihan cukup dijawab dengan memberikan tanda (√) pada tabel yang telah disediakan. 4. Bila terdapat pertanyaan yang kurang dimengerti atau dipahami bisa ditanyakan langsung kepada peneliti.



Lampiran 4. Lembar Kuesioner



KUESIONER KUALITAS HIDUP DAN PERAWATAN DIRI SECARA MANDIRI (SELF CARE) PASIEN DIABETES MELITUS TIPE II DI PUSKESMAS PRINGSEWU KABUPATEN PRINGSEWU TAHUN 2019 A. Data Responden 1.



No. Responden



: …….. (Diisi oleh peneliti)



2.



Inisial



: ……………………..



3.



Usia



: ……… tahun



4.



Jenis kelamin



: Laki-laki/ perempuan



5.



Pendidikan terakhir : ……………………..



6.



Pekerjaan



7.



Lama menderita DM : ……………………..



: ……………………..



B. Kuesioner Kualitas Hidup Pertanyaan berikut ini menyangkut perasaan anda terhadap kondisi kesehatan anda sekarang, pilihlah jawaban dengan jujur dan beri tanda √ sesuai dengan apa yang anda rasakan. No 1.



Pertanyaan



Sangat buruk



Buruk



Biasabiasa saja



Baik



Sangat baik



Sangat tdk puas



Tidak puas



Biasabiasa saja



Puas



Sangat puas



Bagaimana menurut anda kualitas hidup anda?



No. 2.



Pertanyaan Seberapa puas anda terhadap kesehatan anda?



Pertanyaan berikut adalah tentang seberapa sering anda mengalami hal-hal berikut ini.



No.



3.



Pertanyaan



Seberapa sering sakit fisik yang anda rasakan mengganggu aktivitas anda?



4.



Seberapa sering anda membutuhkan terapi medis untuk bisa beraktivitas sehari-hari?



5.



Seberapa sering anda menikmati hidup anda?



6.



Seberapa sering anda merasa hidup anda berarti?



7.



Seberapa sering anda mampu berkonsentrasi?



8.



Seberapa sering anda merasa aman dalam kehidupan anda sehari-hari?



9.



Seberapa sehat lingkungan dimana anda tinggal?



10.



Seberapa sering anda memiliki tenaga yang cukup untuk beraktivitas?



11.



Seberapa sering anda menerima penampilan tubuh anda?



12.



Seberapa sering anda mempunyai uang untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari?



13.



Seberapa sering anda terpapar informasi?



14.



Seberapa sering anda memiliki kesempatan untuk bersenangsenang atau rekreasi?



Tidak pernah



Kadang kadang (1-2 kali seminggu)



Sering (3-4 kali seminggu)



Sangat sering (5-6 kali seminggu



Selalu



No.



Pertanyaan



15.



Seberapa baik kemampuan anda



Sangat buruk



Sangat tdk puas



Buruk



Biasabiasa saja



Baik



Sangat baik



Tidak puas



Biasabiasa saja



Puas



Sangat puas



dalam bergaul?



No.



Pertanyaan



16.



Seberapa puas anda dengan tidur anda?



17.



Seberapa puas anda dengan kemampuan anda dalam melakukan kegiatan sehari-hari?



18.



Seberapa puas anda dengan kemampuan anda untuk bekerja?



19.



Seberapa puas anda dengan diri anda?



20.



Seberapa puas anda dengan pergaulan anda saat ini?



21.



Seberapa puas anda dengan kehidupan seksual anda?



22.



Seberapa puas anda dengan dukungan dan motivasi dari teman-teman anda?



23.



Seberapa puas anda dengan kondisi tempat tinggal anda saat ini?



24.



Seberapa puas anda dengan pelayanan kesehatan yang anda peroleh?



25.



Seberapa puas anda dengan kendaraan yang anda miliki?



Tidak Pernah



No.



Pertanyaan



26.



Seberapa sering anda memiliki



Kadang kadang (1-2 kali seminggu)



Sering (3-4 kali seminggu)



Sangat sering (5-6 kali seminggu



Selalu



perasaan negatif seperti kesepian, putus asa, cemas dan sedih?



Skoring (Diisi oleh peneliti) Domain



Pertanyaan



Domain 1



(6-P3) + (6-P4) + P10 + P15 + P16 + P17 + P18



Domain 2



P5 + P6 + P7 + P11 + P19 + (6-P26)



Domain 3



P20 + P21 + P22



Domain 4



P8 + P9 + P12 + P13 + P14 + P23 + P24 + P25



Skor



Transformasi Skor (0-100)



Kuesioner Kualitas Hidup Kuesioner yang digunakan untuk mengukur kualitas hidup adalah kuesioner WHOQOLBREF yang terdiri dari 26 pertanyaan dengan 4 domain yaitu kesehatan fisik, psikologis, hubungan sosial, dan lingkungan. Pertanyaan nomor 1 dan 2 merupakan pertanyaan mengenai kesehatan umum, pertanyaan nomor 3, 4, 10, 15, 16, 17, dan 18 merupakan pertanyaan untuk domain 1 (kesehatan fisik), pertanyaan nomor 5, 6, 7, 11, 19, dan 26 merupakan pertanyaan untuk domain 2 (psikologis), pertanyaan nomor 20, 21, dan 22 merupakan pertanyaan untuk domain 3 (hubungan sosial), dan pertanyaan nomor 8, 9, 12, 13, 14, 23,24, dan 25 merupakan pertanyaan untuk domain 4 (lingkungan).



a. Domain kesehatan fisik 1) Aktivitas sehari-hari Menggambarkan kesulitan dan kemudahan yang dirasakan individu dalam melakukan kegiatan sehari-hari. 2) Ketergantungan pada obat-obatan dan bantuan medis Menggambarkan seberapa besar kecenderungan individu mengonsumsi obat-obatan dan kebutuhan dalam tenaga medis di setiap aktivitas sehari-hari. 3) Energi dan kelelahan Menggambarkan kemampuan yang dimiliki oleh individu dalam menjalankan aktivitas sehari-hari. 4) Mobilitas Menggambarkan tingkat perpindahan/ pergerakan yang mampu dilakukan oleh individu dengan mudah dan cepat. 5) Rasa sakit dan ketidaknyamanan Menggambarkan intensitas perasaan keresahan yang dirasakan individu terhadap hal-hal yang menyebabkan individu merasa sakit. 6) Tidur dan istirahat Menggambarkan kualitas tidur dan istirahat individu. 7) Kapasitas kerja Menggambarkan seberapa besar kemampuan individu dalam menyelesaikan tugastugasnya.



b. Domain psikologis 1) Bentuk dan tampilan tubuh Menggambarkan bagaimana individu melihat keadaan tubuh dan penampilannya. 2) Perasaan negatif Menggambarkan adanya perasaan tidak menyenangkan yang tengah dirasakan oleh individu. 3) Perasaan positif Menggambarkan adanya perasaan menyenangkan yang tengah dirasakan oleh individu. 4) Penghargaan diri Menggambarkan seberapa besar individu menilai atau menggambarkan dirinya sendiri. 5) Spiritualitas agama atau keyakinan Menggambarkan keyakinan dan persepsi individu mengenai hidupnya. 6) Kognitif, memori, dan konsentrasi Menggambarkan keadaan kongnitif individu untuk belajar, berkonsentrasi, berpikir jernih serta mengingat dengan baik.



c. Domain hubungan sosial 1) Hubungan pribadi Menggambarkan hubungan yang dimiliki individu dengan individu lain. 2) Dukungan sosial Menggambarkan individu menerima bantuan dari individu lain di lingkungan sekitarnya ketika meminta bantuan. 3) Aktivitas seksual Menggambarkan aktivitas seksual yang dilakukan individu.



d. Domain lingkungan 1) Keuangan Menggambarkan keadaan keuangan individu. 2) Kebebasan, keamanan, dan kenyamanan fisik Menggambarkan tingkat keamanan individu dan hal-hal yang dapat merenggut kebebasan dirinya. 3) Kesehatan dan kepedulian sosial



Menggambarkan ketersediaan layanan kesehatan dan perlindungan sosial yang dapat digunakan individu. 4) Lingkungan rumah Menggambarkan keadaan tempat tinggal individu. 5) Peluang untuk memperoleh informasi dan keterampilan baru Menggambarkan bisa tidaknya individu mengakses informasi-informasi baru yang berguna bagi individu. 6) Partisipasi dan kesempatan untuk rekreasi Menggambarkan individu dapat menikmati waktu luang yang dimiliki. 7) Lingkungan fisik dan transportasi menggambarkan keadaan lingkungan sekitar tempat tinggal individu dan sarana transportasi yang dapat dijangkau oleh individu. (Anbarasan, 2015).



Tabel 2.1 Range Kualitas hidup Total Skor Kuesioner



Tingkat Kualitas Hidup



100



Sempurna



80-99



Tinggi



56-79



Sedang



1-55



Rendah



0



Kematian



Sumber: Susilaningtyas, 2009 (dalam Karuniawati 2016: 75).



C. Kuesioner Perawatan Diri secara Mandiri (Self Care) Pertanyaan dibawah ini adalah pertanyaan mengenai perawatan diri secara mandiri (self care) yang anda lakukan selama seminggu terakhir. Silahkan pilih jawaban dengan jujur dan beri tanda √ sesuai dengan yang anda lakukan.



No.



Pertanyaan



1.



Apakah dalam seminggu terakhir anda pernah berolahraga?



2.



Apakah waktu yang anda gunakan untuk berolahraga minimal 30 menit setiap olahraga?



3.



Apakah anda melakukan pemanasan sebelum berolahraga?



4.



Apakah anda sering mengecek kondisi kaki anda?



5.



Apakah anda sering mencuci kaki anda dengan air hangat dan sabun yang lembut?



6.



Apakah anda sering mengeringkan kaki terutama sela-sela kaki menggunakan handuk yang lembut?



7.



Apakah anda memotong kuku seminggu sekali?



8.



Apakah anda merendam kuku jari sebelum memotong kuku?



9.



Apakah sepatu atau sandal yang anda gunakan sesuai dengan ukuran kaki anda?



10.



Apakah kaos kaki yang anda gunakan terbuat dari bahan katun dan tidak terlalu ketat?



11.



Apakah anda menggunakan alas kaki saat didalam rumah?



12.



Apakah anda selalu memeriksa bagian dalam sepatu anda setiap hari?



13.



Apakah anda sering duduk dengan tumpang kaki (salah satu kaki dilipat diatas kaki yang lain)?



14.



Apakah anda selalu mencoba kedua sepatu saat hendak membeli sepatu?



15.



Apakah anda pernah memakai sepatu hak tinggi (high heels)?



Ya



Tidak



Lampiran 5. Metode Transformasi Skor Kualitas Hidup (WHOQOL)



METODE TRANSFORMASI SKOR KUALITAS HIDUP (WHOQOL-BREF) DOMAIN 1 Jum- Transforlah masi Skor Skor (0-100) 7 0 8 6 9 6 10 13 11 13 12 19 13 19 14 25 15 31 16 31 17 38 18 38 19 44 20 44 21 50 22 56 23 56 24 63 25 63 26 69 27 69 28 75 29 81 30 81 31 88 32 88 33 94 34 94 35 100



DOMAIN 2 Jum- Transforlah masi Skor Skor (0-100)



6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30



0 6 6 13 19 19 25 31 31 38 44 44 50 56 56 63 69 69 75 81 81 88 94 94 100



DOMAIN 3 Jum- Transforlah masi Skor Skor (0-100)



3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15



0 6 19 25 31 44 50 56 69 75 81 94 100



DOMAIN 4 Jum- Transforlah masi Skor Skor (0-100) 8 0 9 6 10 6 11 13 12 13 13 19 14 19 15 25 16 25 17 31 18 31 19 38 20 38 21 44 22 44 23 50 24 50 25 56 26 56 27 63 28 63 29 69 30 69 31 75 32 75 33 81 34 81 35 88 36 88 37 94 38 94 39 100 40 100



Sumber: http://www.who.int/mental_health/media/en/76.pdf diunggah oleh WHO tahun 2004, diunduh pada 4 Desember 2018.



Lampiran 6. Planning of Action (POA)



PLANING OF ACTION (POA)



No.



Kegiatan



1. 2.



Pengajuan judul Bimbingan proposal BAB I, II, III Seminar proposal Perbaikan hasil seminar proposal Persiapan penelitian Melakukan penelitian Bimbingan BAB IV dan V Sidang skripsi Perbaikan hasil sidang skripsi Pelaporan hasil penelitian



3. 4. 5. 7. 8. 9. 10. 11.



2018 2019 Oktober November Desember Januari Februari Maret April Mei Juni 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4