Kumpulan Askep Rawat Jalan [PDF]

Citation preview

Kumpulan Asuhan Keperawatan di Pelayanan rawat jalan Poli dalam



   



1. Askep HiperTensi Ganggauan rasa nyaman : nyeri (sakit kepala ) berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskuler serebral. Intervensi ; Ukur ttv Anjurkan px untuk tidak mengkonsumsi makanan yg tidak mengandung garam Mengurangi aktifitas berat Kolaborasi dengan dokter 2. Askep dm Perubahan Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh b.d Penurunan Insulin  Ukur ttv  Anjurkan px untuk selalu mematuhi anjuran diet dari ahli gizi puskesmas  Kolaborasi dengan dokter Kekurangan Volume Cairan b.d Diuresis Osmotik  Ukur ttv  Pemantauan pemasukan cairan  Kolaborasi dengan team dokter Intoleransi Aktivitas b.d Kelemahan  Ukur ttv  Mengontrol berat badan  Anjurkan melakukan aktifitas fisik ringan  Kolaborasi dengan dokter Risiko Ketidakstabilan Kadar Gula Darah Manajemen Hiperglikemia Observasi  Identifikasi kemungkinan penyebab hiperglikemia  Monitor kadar glukosa darah jika perlu  Monitor tanda dan gejala hiperglikemia  Anjurkan kepatuhan diet dan olahraga  Ajarkan pengelolaan diabetes  Kolaborasi pemberian obat hiperglikemi Manajemen Hipoglikemia  Identifikasi tanda gejala hipoglikemia  Identifikasi penyebab hipoglikemi  Berikan karbohidrat sederhana  Berikan glukagen jika perlu  Pertahankan kepatenan 30 jalan nafas Edukasi  Anjurkan membawa karbohidrat setiap saat (permen)  Anjurkan monitor kadar glukosa darah  Ajarkan pengelolaan hipoglikem 3. Askep dyspepsia



Nyeri akut berhubungan dengan iritasi pada mukosa lambung  



Ukur TTV Kaji tingkat nyeri beratnya ( 0 – 10 ).



 



Berikan istirahat dengan posisi semifowler. Anjurkan klien untuk menghindari makanan yang dapat meningkatkan kerja asam lambung.  Kolaborasi dengan dokter 4. Pengingkatan suhu tubuh (hipertemi) b.d dengan proses infeksi salmonella typhi  Observasi tanda-tanda vital  Beri kompres pada daerah dahi  Anjurkan untuk banyak minum air putih  Kolaborasi dengn dokter



5. Intoleransi aktifitas b.d keletihan,perubahan status nutrisi dan demam.  Kaji faktor-faktor yang menimbulkan keletihan.



6.



   



Pantau tingkat toleransi pasien terhadap aktivitas. Jelaskan manfaat aktivitas untuk mempercepat proses penyembuhan. Tingkatkan kemandirian dalam perawatan diri, bantu jika keletihan terjadi. Anjurkan aktifitas alternatif sambil istirahat.



    



Kaji kemampuan makan klien Berikan makanan dalam porsi kecil tapi sering Beri nutrisi dengan diet lunak, tinggi kalori tinggi protein Anjurkan kepada orang tua klien/keluarga untuk memberikan makanan yang disukai Anjurkan kepada orang tua klien/keluarga untuk menghindari makanan yang mengandung gas/asam, pedas Kolaborasi. Berikan antiemetik, antasida sesuai indikasi



Resiko pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang tidak adekuat, mual, muntah dan anoreksia.



 7.



Resiko defisit volume cairan berhubungan dengan intake yang tidak adekuat, kehilangan cairan berlebih akibat muntah dan diare.



    



Kaji tanda dan gejala dehidrasi hypovolemik, riwayat muntah, kehausan dan turgor kulit Observasi adanya tanda-tanda syok, tekanan darah menurun, nadi cepat dan lemah Berikan cairan peroral pada klien sesuai kebutuhan Anjurkan kepada orang tua klien untuk mempertahankan asupan cairan secara dekuat Kolaborasi pemberian cairan intravena



8. Nyeri akut berhubungan dengan obstruksi jaringan saraf atau inflamasi.  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi,  Observasi reaksi non verbal dan ketidaknyamanan, seperti pasien tampak meringis, dan memegangi bagian tubuh yang  Gunakan tehnik komunikasi terapeutik untuk mengetahui  Kolaborasi dengan dokter 9.



Resiko pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang tidak adekuat, mual, muntah dan anoreksia.



  



Kaji kemampuan makan klien Berikan makanan dalam porsi kecil tapi sering Beri nutrisi dengan diet lunak, tinggi kalori tinggi protein



  



Anjurkan kepada orang tua klien/keluarga untuk memberikan makanan yang disukai Anjurkan kepada orang tua klien/keluarga untuk menghindari makanan yang mengandung gas/asam, pedas Kolaborasi. Berikan antiemetik, antasida sesuai indikasi



10. Gangguan pola eliminasi BAB berhubungan dengan konstipasi



    



11.



         



Kaji pola eliminasi klien Auskultasi bising usus Selidiki keluhan nyeri abdomen Observasi gerakan usus, perhatikan warna, konsistensi, dan jumlah feses Anjurkan makan makanan lunak, buah-buahan yang merangsang BAB  Kolaborasi. Berikan pelunak feses, supositoria sesuai indikasi Askep dengan Diare Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan aktif  Ukur ttv  Anjurkan pasien untuk selalu minum air putih atau larutan oralit  Kolaborasi dengan dokter Resiko kerusakan integritas kulit b/d ekskresi/BB sering Ukur ttv Gunakan pakaian yg longgar Anjurkan pasien untukmenggunakan pakaian "anglonggar Hindari kerutan padaa tempat tidur Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering Mobilisasi pasien *ubah posisipasien+ setiap dua )am sekali Monitor kulit akan adannya kemerahan Oleskan lotion atau minnyak pada daerah yang tertekan Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien Kolaborasi dengan dokter



12. Asuhan keperawatan pada obs febris



Hipertemia berhubungan dengan proses penyakit  Ukur ttv  Kompres hangat pada area dahi dan lipatan aksila  Beri minum air hangat yg banyak  Kolaborasi dengan dokter 13. Askep dengan common cold



Gangguan volume cairan tubuh kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan peningkatan permeabilitas kapiler, perdarahan , muntah dan demam.        



Kaji keadaan umum dan kondisi pasien Observasi tanda-tanda vital Observasi tanda-tanda dehidrasi Observasi tetesan infus dan lokasi penusukan jarum infus Balance cairan (input dan out put cairan) Beri pasien dan anjurkan keluarga pasien untuk memberi minum banyak Anjurkan keluarga pasien untuk mengganti pakaian pasien yang basah oleh keringat. Kolaborasi dengan dokter



   



Observasi tanda-tanda vital terutama suhu tubuh Berikan kompres dingin (air biasa) pada daerah dahi dan ketiak Ganti pakaian yang telah basah oleh keringat Anjurkan keluarga untuk memakaikan pakaian yang dapat menyerap keringat seperti terbuat dari katun.



Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi virus dengue .



 Anjurkan keluarga untuk memberikan minum banyak kurang lebih 1500 – 2000 cc per hari  kolaborasi dengan dokter dalam pemberian Therapi, obat penurun panas.  Olaborasi dengan dokter



Poli RO,DOTS,PARU



14. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d sekresi trakeobronkial yang sangat banyak. Pantau tanda-tanda bersihan jalan napas tak efektif (sputum kental,dispnea,ronki)    



Tingkatkan masukan cairan yang adekuat. Anjurkan menghirup uap hangat dengan kelembaban tinggi. Anjurkan posisi yang nyaman untuk drainase sputum. Kolaborasi pemberian ekspektoran.



Regimen terapeutik tidak efektif b.d kompleksitas pengobatan jangka panjang   



Kaji tingkat kepatuhan pasien untuk pengobatan jangka lama. Jelaskan kepada pasien pentingnya mengikuti protokol pengobatan dengan baik. Diskusikan dengan pasien dan keluarga tentang faktor pendukung dan penghambat pengobatan



15. Askep denga PPOK Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d penumpukan secret  Kaji TTV  Berikan posisi semi fowler  Berikan O2 sesuai kebutuhan  Ajarkan teknik distraksi relaksasi  Kolaborasi dengan tim medis Resiko gangguan istirahat tidur b/d kegelisahan sering bangun malam  Kaji faktor yang menyebabkan gangguan tidur  Ciptakan suasana nyaman  Ajarkan distraksi relaksasi  Batasi pengunjung selama periode istirahat  Kolaborasi dengan tim medis 16. Askep dengan ISPA



Peningkatan suhu tubuh (hipertermi) b/d proses infeksi  



Observasi tanda-tanda vital Anjurkan kepada keluarga klien untuk melakukan kompres hangat pada aksila atau dahi.  Anjurkan klien untuk menggunakan pakaian yang tipis dan yang dapat menyerap keringat, seperti yang terbuat dari katun.  Atur sirkulasi udarah  Anjurkan klien untuk minum air hangat ± 2000-2500 ml/hari.  Anjurkan klien untuk istirahat di tempat tidur selama feblis penyakit  Kolaborasi dengan team dokter 17. Asuhan keperawatan dengaan faringitis



Peningkatan suhu tubuh berhubungandengan adanya peradangan   Ukur ttv  Kompres pada area dahi  Beri air putih hangat  Kolaborasi dengan dokter Nyeri menelan berhubugan dengan peradangan pada tenggorokan  Ukur ttv



  



Kompres area yg nyeri Beri air putih yg banyak Kolaborasi dengan dokter



18. Askep pada Asma Tidak efektif bersihan jalan nafas b/d bronkospasme.  Ukur ttv  Atur posisi pasien  Anjurkan pasien tidak menggunakan peralatan tidur yg berdebu  Kolaborasi dengan dokter 19. Ketidakpatuhan terhadap regimen pengobatan (OAT) b.d Efek samping program pengobatan dan perawatan, Beban pembiayaan program pengobatan/perawatan, Program terapi kompleks dan/atau lama, Hambatan mengakses pelayanan kesehatan( ggn mobilisasi, masalah transportasi, ketiadaan orang yang merawat anak di rumah, cuaca tidak menentu  Identifikasi penyebab yang mungkin dari perilaku ketidakpatuhan klien  Memantau kepatuhan tentang regimen pengobatan.  Mengajarkan klien atau anggota keluarga mengenai tindakan dan efek samping obat.  Mengajarkan klien atau anggota keluarga mengenai metode pemberian obat yang sesuai .  Mengembangkan strategi bersama klien untuk meningkatkan kepatuhan mengenai regimen obat yang diresepkan .  Memberikan klien dan anggota keluarga mengenai informasi obat untuk meningkatkan pemahaman diri mengenai pemberian obat yang tepat



POLI POKJA



Ketidakpatuhan terhadap regimen pengobatan (ARV) b.d Efek samping program pengobatan dan perawatan, Beban pembiayaan program pengobatan/perawatan, Program terapi kompleks dan/atau lama, Hambatan mengakses pelayanan kesehatan( ggn mobilisasi, masalah transportasi, ketiadaan orang yang merawat anak di rumah, cuaca tidak menentu  Identifikasi penyebab yang mungkin dari perilaku ketidakpatuhan klien  Memantau kepatuhan tentang regimen pengobatan.  Menjelaskan tujuan terapi ARV: memperbaiki, mutu hidup, memulihkan dan memelihara fungsi kekebalan, menekan replikasi virus semaksimal mungkin dalam waktu y lama, menurunkan biaya perawatan, mencegah penularan HIV .  Mengajarkan klien atau anggota keluarga mengenai tindakan dan efek samping obat.  Mengajarkan klien atau anggota keluarga mengenai metode pemberian obat yang sesuai .  Mengembangkan strategi bersama klien untuk meningkatkan kepatuhan mengenai regimen obat yang diresepkan .  Memberikan klien dan anggota keluarga mengenai informasi obat untuk meningkatkan pemahaman diri mengenai pemberian obat yang tepat Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan perubahan status cairan, perubahan pigmentasi, perubahan turgor, kondisi ketidak seimbangan nutrisi, penurunan imunologis      



Amati warna, kehangatan, adanya pulpasi,tekstur dan ulserasi pada ekstermitas Monitor kulit dan selaput lendir (perubahan warna,memar dan pecah) Anjurkan os untuk tidak menggaruk ketika terasa gatal Anjurkan os untuk melakukan kebersihan diri : mandi, memotong kuku Anjurkan os mandi menggunakan sabun yang mengandung pelembab( sabun baby) Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat



Ansietas b.d kurang informasi  Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan  Berikan informasi faktuL terkait diagnosa, perawatan dan prognosis  Dorong keluarga untuk mendampingi pasien dengan cara yang tepat  Instruksikan pasien untuk menggunakan tehnik relaksasi Risiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan faktor :Penurunan respon imun , kerusakan kulit,malnutrisi dan pola hidup yang beresiko  Monitor tanda-tanda infeksi baru  Lakukan tekni aseptic dan antiseptic dalam melakukan tindakan pada pasien  Mengajarkan kepada pasien dan keluarga adanya tanda-tanda infeksi (demam,kemerahan,nyeri)  Anjurkan pasien metode pencegahan terpapar terhadap linhgkungan yang patogen ( selalu memakai masker, menghindari makanan yang setangah matang,tidak dimasak)  Anjurkan pasien atau orang penting lainnya metode mencegah transmisi HIV dan kuman patogen lainnya  Libatkan peran serta keluarga dalam memberikan bantuan pada klien  Kolaborasi dengan dokter dalam terapi obat  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberian diet TKTP



Gangguan citra tubuh b.d penampakan kulit yang tidak bagus  Kaji adanya gangguan citra tubuh ( menghindari kontak mata, ucapan merendahkan diri sendiri)  Berikan kesempatan pengungkapan perasaan  Dukung upaya klien untuk memperbaiki citra diri seperti merias , merapikan pakaian  Mendorong sosialisasi dengan orang lain Kurang pengetahuan tentang program terapi berhubungan dengan kurangnya informasi  Kaji apakah klien memahami dan mengerti tentang penyakitnya.  Jaga agar klien mendapatkan informasi yang benar, memperbaiki kesalahan konsepsi/informasi.  Peragakan penerapan terapi seperti, mandi dan penggunaan obat-obatan lainnya.  Nasihati klien agar selalu menjaga hygiene pribadi juga lingkungan Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang kurang, meningkatnya kebutuhan metabolic, dan menurunnya absorbsi zat gizi.  Monitor kemampuan mengunyah dan menelan.(adanya candidiasis oral)  Monitor BB, intake dan ouput  Kaji adanya mual, muntah dan nafsu makan  Kolaborasi dengan dokter pemberian obat  Kolaborasi dengan dokter gizi untuk Rencanakan diet dengan pasien dan orang penting lainnya. Tidak efektif koping keluarga berhubungan dengan cemas tentang keadaan yang orang dicintai.  Kaji koping keluarga terhadap sakit pasein dan perawatannya  Biarkan keluarga mengungkapkan a perasaan secara verbal  Ajarkan kepada keluaraga tentang penyakit dan transmisinya



POLI KULIT DaN KELAMIN



askep dengan dermatitis Gangguan integritas kulit, b.d Vesikel/bula yang pecah.) :  Lakukan inspeksi lesi setiap hari  Pantau adanya tanda-tanda infeksi  Ubah posisi pasien tiap 2-4 jam  Bantu mobilitas pasien sesuai kebutuhan  Pergunakan sarung tangan jika merawat lesi  Jaga agar alat tenun selau dalam keadaan bersih dan kering  Koaborasi dengan dokter Resiko infeksi,b.d vesikel/bula yang pecah (garukan terus menerus) ditandai dengan : DS : – DO : Seluruh tubuh berwarna kemerahan dengan skuama berwarna putih diatasnya dan mengelupas  Lakukan teknik aseptic dan antiseptic dalam melakukan tindakan pada pasien  Ukur tanda vital tiap 4-6 jam  Observasi adanya tanda-tanda infeksi  Batasi jumlah pengunjung  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberian diet TKTP  Libatkan peran serta keluarga dalam memberikan bantuan pada klien



Askep dengan tinea cruritus b.d. iritasi dermal  Kaji kondisi lesi pada jari kaki  Anjurkan untuk merendam kaki pada larutan normal saline  Anjurkan pasien untuk menjaga kebersihan kulit daerah lipatan  Anjurkan os untuk tidak menggaruk kulit yang terasa gatal  Kolaborasi dengn dokter Potensial terjadi penyebaran penyakit b.d infeksi virus  Isolasikan klien  Gunakan teknik aseptic dalam perawatannya  Batasi pengunjung dan minimalkan kontak langsung  Jelaskan pada klien/keluarga proses penularannya



POLI ORTHOPEDI



Nyeri akut b/d distensi jaringan oleh akumulasi cairan/proses inflamasi, distruksi sendi,spasme otot,pergeseran fragmen tulang  Kaji keluhan nyeri; catat lokasi dan intensitas nyeri (skala 0 - 10).  Anjurkan pemBerian matras/kasur keras, bantal kecil. Tinggikan tempat tidur sesuai kebutuhan saat klien beristirahat/tidur.  Anjurkan pemBerian lingkungan yang tenang dan berikan dorongan untuk  







melakukan aktivitas hiburan



Ajarkan pasien dalam metode nonfarmakologi untuk mengendalikan nyeri (contoh : relasksasi, latihan nafas dalam, imajinasi visualisasi, sentuhan)  Melakukan istirahat, kompres hangat atau dingin lokal dan peninggian sendi yang sakit bila memungkinkan  Instruksikan pasien dalam penggunaan panas lembab dan hidroterapi  kolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgetik Gangguan Mobilitas Fisik b/d Deformitas skeletal, nyeri, ketidaknyamanan penurunan kekuatan otot, cedera jaringan sekitas fraktur, kerusakan rangka neuromuskuler







anjurkan melakukan latihan ROM untuk sendi minimal setiap pagi dan sore Tingkatkan dari pasif ke aktif sesuai toleransi.  Anjurkan memiringkan dan atur posisi pasien setiap 2 jam pada saat pasien ditempat tidur.  Tempatkan sendi paha pada posisi fungsional, gunakan gulungan trokanter sepanjang paha, letakan bantal kecil dibawah kepala.  Letakan barang barang pada tempat yang mudah dijangkau lengan yang tidak terkena bila satu sisi mengalami kelemahan atau paralisis  Kolaborasi dengan dokter dan fisioterapi/okupasi terapi 20. Askep dengan low back pain Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri (trauma jaringan, inflamasi, kompresi syaraf).  Anjurkan pasien untuk melaporkan nyeri segera saat mulai  Pantau tanda-tanda vital  jelaskan sebab dan akibat nyeri pada klien serta keluarganya  Anjurkan istirahat selama fase akut  Anjurkan teknik distruksi dan relaksasi  Berikan situasi lingkungan yang kondusif  Kolaborasi dengan dokter Askep post Op Orif 21. Nyeri akut b.d agen cedera fisik  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif  Gunakan strategi komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri  Evaluasi pengalaman dimasa lalu  Ajarkan prinsip2 managemen nyeri  Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi analgetik



22. Hambatan mobilitas fisik b.d gangguan muskuloskletal  bantu pasien dengan ambulasi awal  bantu pasien untuk perpindahan  terapkan alat bantu ( tongkat/ walker atau kursi roda)  monitor ttv setelah latihan 23. kerusakan integritas kulit b.d gangguan sirkulasi, fraktur terbuka , bedah perbaikan  periksa kulit dan selaput lendir (adanya kemerahan,hangat,edema,dragnase, pulsasi)  periksa kondisi luka operasi  monitor warna dan suhu kulit  monitor adanya ruam dan lecet dikulit  cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan  kolaborasi pemberian antibiotik 24. Resiko infeksi berhubungan dengan rentan mengalami invasi dan multipikasi organisme patogenik yg dpt mengganggu kesehatan  Monitor adanya tanda dan gejala infeksi sistemic dan lokal  Monitor kerentanan terhadap infeksi  Berikan perawatan kulit yang tepat  Tingkatkan asupan nutrisi yang cukup  Ajarkan pasien dan keluarga mengenai tanda dan gejala infeksi



Poli Syaraf : 25. Askep dengan vertigo Mual b/d stimulasi mekanisme neurofarmakologi



 Ukut ttv pasien  Ajarkan teknik nafas dalam untuk menekan reflek muntah  Kolaborasi dengan team dokter Nyeri (akut/kronis) berhubungan dengan stress dan ketegangan, iritasi/ tekanan syaraf, vasospasme, peningkatan intrakranial ditandai dengan menyatakan nyeri yang dipengaruhi oleh faktor misal, perubahan posisi, perubahan pola tidur, gelisah.  Pantau tanda-tanda vital, intensitas/skala nyeri  anjurkan klien istirahat ditempat tidur  Atur posisi pasien senyaman mungkin  Ajarkan teknik relaksasi dan napas dalam  Kolaborasi dengan dokter



26. Askep pada chepalgia Nyeri berhubungan Iritasi/tekanan syaraf ditandai dengan Pasien mengatakan  nyeri hebat dibagian kepala,



    



Pantau dan catat tanda-tanda awal nyeri kepala, penurunan, lokasi, lamanya Catat perkembangan tingkat nyeri Anjurkan pada klien untuk mengurangi aktivitas yang berat dan menambah waktu istirahat Massage kepala dan leher Kompres hangat atau dingin pada daerah kepala



  



Lakukan rentang gerak aktif atau pasif Tinggikan kepala dan tangan Anjurkan klien untuk membantu pergerakan ekstremitas yang sehat



Intoleransi aktivitas berhubunagan Kelemahan ditandai dengan, Pasien mengeluh cepat lelah saat melakukan aktivitas dan bertambah pusing, Klien tampak dibantu saat beraktivitas



Resiko infeksi b.d luka terbuka/luka gigitan  Pantau TTV,terutama suhu tubuh  Ajarkan tehnik aseptik pada pasien  Cuci tangan sebelum memberi asuhan ke pasien  Lakukan perawatan luka dengan prinsip steril  Kolaborasi dalam pemberian profilaksis : VAR



Poli bedah umum : 27. Asuhan keperawatan dengan abses Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan proses inflamasi  Ukur ttv  Berikan teknik relaksasi  Berikan suasana yg nyaman  Kolaborasi dengan dokter Resiko infeksi berhubungan dengan proses penyakit  Observasi tanda tanda infeksi  Ganti balutan  Kolaborasi dengan dokter Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri akut  Ukur ttv  Beri suasana yg nyaman  Kolaborasi dengan dokter Nyeri akut b.d agen cedera fisik  Manageman nyeri : identifikasi lokasi,karakteristik,durasi,frekuensi,kualitas dan intensitas nyeri  Identifikasi skala nyeri  Ajarkan tehnik relaksasi, tehnik nafas dalam  Kolaborasi pemberian analgetik



Poli THT : 28. Askep pada infeksi telinga Nyeri (akut/kronik) b.d trauma, infeksi jamur/virus/bakteri  Kaji tingkat nyeri



   



Lakukan kebersihan telinga secara teratur ( ke dr THT 3-6 bulan sekali) Beri edukasi tentang penyebab nyeri dan penyakit yang diderita Kolaborasi dalam pemberian analgetik dan antibiotic Kolaborasi dalam tindakan aspirasi ( jika terjadi abses) 29. Gangguan pendengaran berhubungan dengan penyumbatan pada liang telinga sekunder terhadap pembesaran furunkel, jaringan granulasi yang subur, penumpukan secret pada liang telinga, telinga terasa penuh/ Penurunan persepsi sensori (pendengaran) b.d akumulasi mukopus  Kaji kemampuan mendengar klien  Edukasi tentang kebersihan telinga secara teratur ( ke dr THT 3-6 bulan sekali)  Kolaborasi dengan dokter untuk melakukan irigasi telinga untuk mengeluarkan serumen atau secret, dan lakukan aspirasi 30. Gangguan komunikasi verbal yang berhubungan dengan kesukaran memahami orang lain (kurangnya pendengaran), sekunder terhadap penumpukkan serumen/sekret pada liang telinga, jaringan granulasi yang subur, edema pada liang telinga.  Identifikasi metode alternatif dan efektif untuk berkomunikasi, menggunakan tulisan atau isyarat tangan dengan cara menunjuk (gerakan pantomin).`  Kurangi kebisingan lingkungan  Perawat atau keluarga berbicara lebih keras serta menggunakan gerak tubuh 



Usahakan saat berbicara selalu berhadapan dengan klien.



31. Resiko gangguan konsep diri berhubungan dengan terjadinya ketulian, pengeluaran sekret yang banyak dan berbau, sekunder terhadap tanda-tanda infeksi : jamur, bakteri, virus, alergi, penumpukkan serumen, penutupan liang telinga oleh jaringan granulasi yang subur atau furunkel yang membesar.  Dorong individu untuk mengekspresikan perasaan, khususnya mengenai pandangan, pemikiran dan perasaan sesesorang.  Dorong individu untuk mengekspresikan perasaan, khususnya mengenai pandangan, pemikiran dan perasaan sesesorang.  Berikan informasi yang akurat kepada klien dan perkuat informasi yang sudah ada  Berikan dorongan untuk pilihan pemecahan masalah  Perjelas berbagai kesalahan konsep individu mengenai diri, perawatan atau pemberi perawatan  Beri privacy dan suatu keamanan lingkungan  Kolaborasi dengan dokter untuk melakukan irigasi telinga untuk mengeluarkan serumen atau secret, dan lakukan aspirasi 32. Nyeri akut b.d. agen cedera biologi    



Kaji ulang keluhan nyeri, perhatikan lokasi atau karakter dan intensitas. Berikan posisi yang nyaman pada pasien. Dorong menggunakan teknik manajemen nyeri, seperti nafas dalam Kolaborasi pemberian obat sesuai indikasi (analgesik).



33. Gangguan persepsi dan sensori (auditori) b.d. perubahan persepsi sensori.       Kaji ketajaman pendengaran pasien Menggunakan tanda – tanda nonverbal (mis. Ekspresi wajah, menunjuk, atau gerakan tubuh) dan bentuk komunikasi lainnya.  Anjurkan kepada keluarga atau orang terdekat klien untuk tinggal Bersama klien



 Anjurkan kepada pasien dan keluarga untuk mematuhi program teraphy 34. Resiko infeksi b.d trauma pada kulit  Ajarkan teknik aseptik pada pasien 



Cuci tangan sebelum memberi asuhan keperawatan ke pasien.







Kolaborasi pemberian obat sesuai indikasi (antibiotik).



35. Nyeri (kepala, tenggorokan) berhubungan dengan peningkatan tekanan sinus sekunder terhadap peradanggan sinus paranasal  kaji nyeri menggunakan skala nyeri 0-10, karakteristik, intensitas, kaji ekspresi wajah klien  Observasi tanda-tanda vital  Ajarkan teknik distraksi atau pengalihan nyeri dan teknik relaksasiTeknik distraksi  Kolaborasi:Berikan obat analgesicObat analgesic 36. Resiko penyebaran infeksi berhubungan dengan penurunan system imun, aspek



kronik penyakit. Faktor resiko : klien batuk tidak menggunakan penutup mulut, klien sehari-hari tidak menggunakan masker, keluarga dan klien dilingkungannya tidak menggunakan masker, tidak terdapat wadah untuk tempat sputum klien dan lingkungan nampak kurang bersih,  Bersihkan lingkungan  Mencuci tangan saat melakukan asuhann  Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan, Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah maka



Poli Mata 37. Gangguan persepsi sensori penglihatan b.d berkurangnya daya akomodasi pasa usia anak,dewasa dan lanjut  Orientasikan klien terhadap lingkungan serta ukur jarak pandang klien  Bedakan kemampuan ketajaman penglihatan (visus) diantara kedua mata



 Anjurkan klien untuk menggunakan alat bantu penglihatan (kacamata)  Dorong klien untuk melakukan aktivitas sederhana  Kolaborasi sesuai indikasi 38. Ansietas b.d berkurangnya penglihatan  Gunakan komunikasi terapeutik dalam pendekatan kepada klien  Bantu klien untuk mengungkapkan perrasaan cemasnya  Menjelaskan pada klien tentang kegiatan dari perioptif  Melibatkan keluarga dalam pengambilan keputusan terhadap perawatan yang dilakukan 39. Potensial terjadinya injury b.d ketidakmampuan melihat jarak jauh atau tidak dapat melihat dekat  Orientasikan lingkungan staf dan situasi lain disekitar klien  Anjurkan klien untuk mempelajari kembali ADL yang sering dilakukan  Anjurkan klien untuk tidak melakukan aktivitas yang berbahaya pada malam hari atau keadaan yg dpt membuat klien melihat dengan jelas 40.



Poli anak 41. Pengingkatan suhu tubuh (hipertemi) b.d dengan proses infeksi salmonella typhi  Observasi tanda-tanda vital  Beri kompres dengan tehnik water sponge



 Ukur suhu tubuh 4 jam  Motivasi anak dan keluarga untuk meningkatkan asupan cairan per oral  Anjurkan ibu untuk menggantikan pakaian yang mudah menyerap keringat dari bahan katun  Kolaborasi pemberian paracetamol sesuai indikasi ( bisa diberikan per 4 jam)  Kolaborasi dengan dokter 42. Resiko pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang tidak adekuat, mual, muntah dan anoreksia.



     



Kaji kemampuan makan klien Berikan makanan dalam porsi kecil tapi sering Beri nutrisi dengan diet lunak, tinggi kalori tinggi protein Anjurkan kepada orang tua klien/keluarga untuk memberikan makanan yang disukai Anjurkan kepada orang tua klien/keluarga untuk menghindari makanan yang mengandung gas/asam, pedas Kolaborasi. Berikan antiemetik, antasida sesuai indikasi



43. Resiko defisit volume cairan berhubungan dengan intake yang tidak adekuat, kehilangan cairan berlebih akibat muntah dan diare.



    



Kaji tanda dan gejala dehidrasi hypovolemik, riwayat muntah, kehausan dan turgor kulit Observasi adanya tanda-tanda syok, tekanan darah menurun, nadi cepat dan lemah Berikan cairan peroral pada klien sesuai kebutuhan Anjurkan kepada orang tua klien untuk mempertahankan asupan cairan secara dekuat Kolaborasi pemberian cairan intravena



44. Gangguan pola eliminasi BAB berhubungan dengan konstipasi



    



45.



         



Kaji pola eliminasi klien Auskultasi bising usus Selidiki keluhan nyeri abdomen Observasi gerakan usus, perhatikan warna, konsistensi, dan jumlah feses Anjurkan makan makanan lunak, buah-buahan yang merangsang BAB  Kolaborasi. Berikan pelunak feses, supositoria sesuai indikasi Askep dengan Diare Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan aktif  Ukur ttv  Anjurkan pasien untuk selalu minum air putih atau larutan oralit  Kolaborasi dengan dokter Resiko kerusakan integritas kulit b/d ekskresi/BB sering Ukur ttv Gunakan pakaian yg longgar Anjurkan pasien untukmenggunakan pakaian "anglonggar Hindari kerutan padaa tempat tidur Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering Mobilisasi pasien *ubah posisipasien+ setiap dua )am sekali Monitor kulit akan adannya kemerahan Oleskan lotion atau minnyak pada daerah yang tertekan Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien Kolaborasi dengan dokter



Ketidakpatuhan terhadap regimen pengobatan (ARV) b.d Efek samping program pengobatan dan perawatan, Beban pembiayaan program pengobatan/perawatan, Program terapi kompleks dan/atau lama, Hambatan mengakses pelayanan kesehatan( ggn mobilisasi, masalah transportasi, ketiadaan orang yang merawat anak di rumah, cuaca tidak menentu  Identifikasi penyebab yang mungkin dari perilaku ketidakpatuhan klien  Memantau kepatuhan tentang regimen pengobatan.  Menjelaskan tujuan terapi ARV: memperbaiki, mutu hidup, memulihkan dan memelihara fungsi kekebalan, menekan replikasi virus semaksimal mungkin dalam waktu y lama, menurunkan biaya perawatan, mencegah penularan HIV .  Mengajarkan klien atau anggota keluarga mengenai tindakan dan efek samping obat.  Mengajarkan klien atau anggota keluarga mengenai metode pemberian obat yang sesuai .  Mengembangkan strategi bersama klien untuk meningkatkan kepatuhan mengenai regimen obat yang diresepkan .  Memberikan klien dan anggota keluarga mengenai informasi obat untuk meningkatkan pemahaman diri mengenai pemberian obat yang tepat Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan penumpukan secret     



Pantau tanda-tanda vital (suhu, RR, HR) Pantau status pernafasan: irama, frekuensi, suara, dan retraksi dada Atur posisi yang nyaman, posisi pronasi untuk bayi dan semifowler untuk anak Kolaborasi dengan dokter pemberian inhalasi ventolin + NaCl 0.9% per 6 jam Kolaborasi dengan dokter pemberian oksigen nasal kanul sesuai indikasi dokter



Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan hiperventilasi    



Pantau tanda-tanda vital (suhu,RR,HR) Pantau status pernafasan: irama, frekuensi, suara, dan retraksi dada (otot bantu pernafasan) Atur posisi yang nyaman: posisi pronasi untuk bayi dan semi fowler untuk anak Kolaborasi dengan dokter pemberian oksigen nasal kanul sesuai indikasi



Hipertermi berhubungan dengan proses inflamasi alveoli      



Ukur suhu tubuh 1 jam Motivasi anak dan keluarga untuk meningkatkan asupan cairan per oral Anjurkan orang tua melakukan kompres hangat Anjurkan ibu untuk menggantikan pakaian yang mudah menyerap keringat dari bahan katun Kolaborasi pemberian paracetamol sesuai indikasi Kolaborasi pemberian cairan infus



Kecemasan berhubungan dengan kurangnya pengetahuan orang tua tentang perawatan anak    



Kaji tingkat kecemasan Lakukan pendekatan dengan tenang dan meyakinkan Gunakan media untuk menjelaskan mengenai penyakit klien Jelaskan tentang perawatan yang diberikan kepada klien dan prosedur pengobatan



POLI KEBIDANAN Nyeri akut berhubungan dengan agen injury biologis : perubahan fisiologis kehamilan 



Mengkaji nyeri dengan PQRST



 



  



Beri penjelasan tentang fisiologis nyeri Mengajarkan tehnik relaksasi dan distraksi yang dapat dilakukan : masase jari tangan atau kaki, massase punggung, massase leher, menonton TV, mendengarkan radio, membaca majalah/koran, media online, berfantasi.dll Menganjurkan ibu untuk beristirahat bila nyeri datang Menganjurkan ibu untuk kontrol ke dokter jika nyeri bertambah Kolaborasi dengan dokter



Gangguan eliminasin urine b.d penekann kandung kemih karena pembesaran uterus    



Beri penjelasam tentang perubahan sistem perkemihan selama kehamilan Menganjurkan ibu untuk melakukan posisi miring saat tidur Mengkaji tanda-tanda ISK Menganjurkan ibu untuk menjaga masukan cairan 6-7 8 gelas/hari.tidak minum 2-3 jam sebelum tidur, dan mengurangi garam yang berlebihan



Kurang pengetahuan : perawatan kehamilan berhubungan dengan kurang informasi      



Mengkaji tingkat penetahuan ibu Memberi penjelasan tentang perubahan -perubahan biologis dan psikologis normal pada ibu hamil Menganjurkan ibu untuk diet dengan menu seimbang Jelaskan perlunya imunisasi Tetanus Toksoid bagi ibu hamil Melakukan diskusi tentang penyakit-penyakit yang dapat mempengaruhi kehamilan, resiko komplikasi kehamilan, dan hal-hal yang dapat membahayakan janin Menjelaskan rencana perawatan dan pengobatan.



Nyeri akut b.d dismenor       



Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif (skala nyeri, ekspresi wajah) Beri lingkungan tenang dan kurangi rangsangan penuh stress Ajarkan strategi relaksasi (nafas berirama lambat, nafas dalam dan bimbingan imajinasi) Berikan kompres hangat Evaluasi dan dukung mekanisme koping Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgetik Kolaborasi untuk pemeriksaan UGS kandungan



Ansietas b.d kurang pengetahuan    



Kaji tingkat kecemasan Lakukan pendekatan dengan tenang dan meyakinkan Gunakan media untuk menjelaskan mengenai penyakit klien Jelaskan tentang perawatan yang diberikan kepada klien dan prosedur pengobatan



Flour Albus (keputihan ) Diagnosa kebidanan Ny. S : P A O umur dengan gangguan sistem reproduksi Flour Albus Masalah : ibu merasa cemas dan tidak nyaman berhubungan dengan cairan yang keluar dari vaginanya Kebutuhan : beri dukungan moril pada ibu Berikan konseling tentang keputihan Resiko infeksi genitalia b.d Keputihan       



Berikan penjelasan pada ibu tentang hasil pemeriksaan Berikan KIE tentang cara menjaga kebersihan daerah kewanitaanya agar tetap bersih dan kering Beri penjelasan tentang hubungan seksual selama masih ada keputihan Beri dukungan moril pada ibu sehubungan dengan kondisinya Beri penjelasan kepada ibu agar tidak menggaruk daerah kewanitaanya bila merasa gatal Anjurkan kontrol ulang 3 hari lagi Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi keputihan



Nyeri akut b.d agen injury fisik (pembedahan : SC, Kista,)     



Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, dan faktor presipitasi) Observasi reaksi nonverbal dan ketidaknyamanan Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien Ajarkan tentang teknik nonfarmakologi (Stimulasi Kutaneus Kompres Panas) Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidakberhasil