Lapkas Nevus Konjungtiva [PDF]

Citation preview

Laporan kasus



NEVUS KONJUNGTIVA Diajukan Sebagai Salah Satu Tugas Dalam Menjalani Kepaniteraan Klinik Senior Pada Bagian/SMF Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Malikussaleh Rumah Sakit Umum Daerah Cut Meutia



Oleh DESRINA HARNUM, S. Ked Preseptor : dr. Syarifah Rohaya, Sp. M



BAGIAN ILMU PENYAKIT MATA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALIKUSSALEH RSUD CUT MEUTIA ACEH UTARA 2021



BAB 1 PENDAHULUAN 1.1



Latar belakang Bagian anterior bola mata dilapisi oleh konjungtiva. Konjungtiva merupakan membran



mukosa tipis yang membatasi permukaan dalam dari kelopak mata dan melipat ke belakang membungkus bagian anterior dari bola mata sampai ke limbus. Konjungtiva terdiri dari konjungtiva tarsal (menutupi permukaan posterior dari palpebra), konjungtiva bulbi (menutupi sebagian permukaan anterior bola mata).dan forniks (bagian transisi yang membentuk hubungan antara konjungtiva tarsal dan bulbi). Fornix superior terletak sekitar 10 mm superior dari limbus dan fornix inferior terletak sekitar 8 mm di bawah limbus inferior.1,2 Secara histologis, konjungtiva terdiri dari 2 bagian, yaitu lapisan epitel dan lapisan stroma (substatsia propria). Sel-sel epitel superfisial mengandung sel-sel goblet bulat yang mensekresi mukus yang diperlukan untuk dispersi air mata, sel-sel limfosit dan melanosit yang terdapat pada membrana basalis. Stroma konjungtiva dibagi menjadi lapisan adenoid dan lapisan fibrosa. Lapisan adenoid mengandung jaringan limfoid dan tidak berkembang sampai setelah bayi berumur 2 atau 3 bulan. Lapisan fibrosa tersusun dari jaringan penyambung yang melekat pada lempeng tarsus dan tersusun longgar pada mata.1 Sel melanosit pada konjungtiva terdapat pada membrana basal epitel konjungtiva. Struktur dari melanosit pada konjungtiva hampir menyerupai struktur melanosit pada kulit. Tiap sel melanosit akan memproduksi melanin yang akan tersebar pada seluruh sitoplasma sel melanosit. Beberapa penelitian menunjukkan adana perbedaan antara melanosit kulit dan melanosit konjungtiva yaitu rendahnya kadar alphamelanosit-stimulating hormone (a-MSH) dimana kadar pada kulit ditemukan sangat tinggi. Hal inilah yang diperkirakan menyebabkan konjungtiva tampak jernih walapun didapatkan sel melanosit.1,2 Nevus konjungtiva adalah tumor jinak pada konjungtiva yang disebabkan oleh pewarnaan yang berlebihan dari melanosit. Biasanya terjadi pada saat lahir dan berkembang selama 2 dekade setelah kelahiran. Pada ras kaukasia, kasusnya meningkat. Nevus hampir tidak mempunyai gejala. Gejalanya adalah gangguan pada pertumbuhan pembuluh darah, silau, gangguan penglihatan, dan bisa menyebabkan ablasio retina. Nevus bisa menjadi bentuk ganas, sehingga pemeriksaan rutin sangat diperlukan untuk mencegahnya. Pada nevus



tidak perlu dilakukan operasi, tetapi jika ada alasan kosmetik maka boleh dilakukan tindakan eksisi.3



BAB 2 LAPORAN KASUS 2.1



Identitas Nama



: Mrs. L



Jenis kelamin



: Perempuan



NO RM



: 167997



Umur



: 32 tahun



Alamat



: Blang Pulo



Agama



: Islam



Suku



: Aceh



Pekerjaan



: Guru



Tanggal pemeriksaan : 31 Agustus 2021 2.2



Anamnesis



Hari/tanggal periksa



: Selasa, 31 Agustus 2021



Keluhan utama



: Mata perih



Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke Poliklinik Mata RSU Cut Meutia Aceh utara dengan keluhan kedua mata perih dan nyeri kepala yang hilang timbul. Pasien juga mengeluh silau saat melihat cahaya. Keluhan ini dirasakan kurang lebih sejak 2 tahun yang lalu. Pasien mengaku tidak mengalami penurunan tajam penglihatan. Riwayat penyaki dahulu Pasien menyangkal pernah mengalami riwayat trauma pada mata Pasien menyangkal memiliki riwayat penggunaan lensa kontak sebelumnya' Riwayat diabetes mellitus disangkal Riwayat hipertensi disangkal Riwayat alergi makanan atau obat disangkal Riwayat Penyakit Keluarga : Anggota keluarga dengan sakit yang sama disangkal Riwayat diabetes mellitus disangkal



Riwayat hipertensi disangkal Riwayat Pengobatan pasien belum pernah berobat untuk keluhan mata perih pada kedua mata yang dideritanya sekarang 2.3



Pemeriksaan Fisik



Status generalis Keadaan umum



: Baik



Kesadaran



:Compos Mentis



Pemeriksaan Ofthalmologi Visus Kedudukan bola mata Palpebra Superior



OD OS 6/6 6/6 Simetris Simetris Hiperemis (-), edema (-), Hiperemis (-), edema (-),



Palpebra inferior



Nyeri tekan (-) benjolan (-) Nyeri tekan (-) benjolan (-) Hiperemis (-), edema (-), Hiperemis (-), edema (-),



Nyeri tekan (-) benjolan (-) Nyeri tekan (-) benjolan (-) Konjungtiva tarsalis superior Pseudomembran (-), papil (-) Pseudomembran (-), papil Folikel



gobbel



stone



(-) (-) Folikel gobbel stone (-)



sikatriks (-), Simblefaron (-) Konjungtiva tarsal inferior



(-),Simblefaron



(-) Papil (-) Folikel gobbel stone Papil (-) Folikel gobbel (-) sikatriks (-), Massa (-)



Konjungtiva Bulbi



sikatriks



Sekret



(-)



stone (-) sikatriks



Massa (-) Injeksi Sekret



(-)



(-), Injeksi



Konjungtiva (+), Flikten (-), Konjungtiva (+), Flikten injeksi



siliar



(-), (-),



injeksi



siliar



(-),



hiperpigmentasi (+) (-), Infiltrat (-), Ulkus



(-),



Kornea



hiperpigmentasi (-). Infiltrat (-), Ulkus



Bilik mata depan Iris



Sikatrik (-) Sikatrik (-) Dalam (-), Jernih (-) Dalam (-), Jernih (-) Kripte iris (+), Sinekia Kripte iris (+), Sinekia anterior (-) sinekia posterior anterio (-) sinekia posterior



Pupil



(-) (-) Bulat isokor berada disentral Bulat



isokor



berada



reflek cahaya (+) diameter disentral reflek cahaya (+) Lensa Viterous Fundus



3mm Jernih, Shadow test (-) Tidak dilakukan Tidak dilakukan



diameter 3mm Jernih, Shadow test (-) Tidak dilakukan Tidak dilakukan



Dokumentasi pasien



2.4



Diagnosis Kerja Nevus Konjungtiva OS



2.5



Diagnosis Banding 1. Melanositosis 2. Primary Acquired Melanosis (PAM) 3. Melanoma Konjungtiva



2.6



Tatalaksana Eksisi hanya diindikasikan untuk alasan kosmetik atau jika lesi menyebabkan iritasi konstan seluruh lesi harus dipotong menggunakan teknik membuka sklera



2.7



Prognosis Quo ad vitam



: Dubia ad Bonam



Quo ad fungsionam



: Dubia ad bonam



Quo ad sanationam



: Dubia ad bonam



BAB 3 TINJAUAN PUSTAKA



3.1



Pengertian Nevus Konjungtiva Nevus konjungtiva adalah tumor jinak pada konjungtiva yang disebabkan oleh



pewarnaan yang berlebihan dari melanosit. Biasanya terjadi pada saat lahir dan berkembang selama 2 dekade setelah kelahiran. Pada ras kaukasia, kasusnya meningkat. Nevus hampir tidak mempunyai gejala. Nevus konjungtiva adalah tumor jinak dari sel-sel nevus seperti melanosit mengandung melanosom. 3 3.2



Anatomi Konjungtiva Konjungtiva adalah mernbran rnukosa yang transparan dan tipis yang membungkus



permukaan posterior kelopak mata (konjungtiva palpebralis) dan permukaan anterior sklera (konjungtiva bulbaris}. Konjungtiva bersambungan dengan kulit pada tepi palpebra (suatu sambungan



mu kokutan) dan dengan epitel kornea di limbus. Konjungtiva palpebralis



melapisi permukaan poste rior kelopak mata clan melekat eral ke tarsus. Di tepi supe rior dan inferior tarsus, konjungtiva melipat ke posterior (pada fomiks superior dan inferior) dan membungkus jaringan episklera menjadi konjungtiva bulbaris.4 Konjungliva bulbaris melekat longgar ke septum orbitale di Iornices dan melipat berkalikali. Adanya lipatanlipatan



ini



memungkinkan bola



rnata



bergerak



dan



memperbesar permukaan konjungtiva sekretorik. (Duktusduktus kelenjar lakrimal bermuara ke forniks temporal superior.) Konjungtiva bulbaris melekat longgar pada kapsul tenon dan sklera di bawahnya, kecuali di limbus (tempat kapsul Tenon dan konjungtiva menyatu sepanjang 3 mm).6 Lipatan konjungtiva bulbaris yang tebal, lunak,



dan mudah



bergerak



(plica



sernilunaris) terletak di kantus internus clan merupakan selaput pcmbcntuk kelopak ma ta dalam pada beberapa hewan kelas rendah. Struktur epidermoid kecil semacam daging (caruncula) menempel secara superfisial ke bagian dalam plica semilunaris clan rnerupakan zona transisi yang mengandung baik elemen kulit maupun membran mukosa.7



3.3



Histologi Lapisan epitel konjungtiva terdiri atas dua hingga lima lapisan sel epitel silindris



bertingkat, superfisial dan basal. Lapisan epitel konjungtiva di dekat limbus, di atas caruncula, dan di dekat persambungan mukokutan pada tepi kelopak mata terdiri atas selsel epitel skuamosa bertingkat. Selsel epitel superfisial mengandung selsel goblet bulat atau oval yang mensekresi mukus. Mukus yang terbentuk mendorong



inti sel goblet ke tepi



dan diperlukan untuk dispersi lapisan air mata prakornea secara merata. Sel sel epitel basal berwarna lebih pekat dibandingkan selsel superfisial dan di dekat limbus dapat mengandung pigmen. Stroma konjungtiva dibagi menjadi satu lapisan adenoid (superflsial) dan saru lapisan fibrosa (profundus). Lapisan beberapa



tempat



gerrninativum.



dapat



adenoid



mengandung



mengandung jaringan limfoid



struktur



scmacarn



folikel



mengapa



konjungtivitis



inklusi pada neonatus bersifat



papilar bukan folikular dan mengapa kernudian menjadi folikular. dari jaringan penyambung



menjelaskan



gambaran



tersusun longgar Kelenjar dan



sentrum



Lapisan adenoid tidak berkembang sampai setclah bayi berumur 2 atau



3 bulan. Hal ini menjelaskan tersusun



tanpa



dan di



fungsinya



Lapisan fibrosa



yang rnclekat pada lempeng tarsus. Hal ini



reaksi papilar pad a radang konjungtiva.



Lapisan



fibrosa



pada bola mata. lakrimal aksesorius (kelenjar Krause dan Wolfring), yang struktur mirip



kelenjar lakrimal, terletak di dalam stroma. Sebagian besar



kelenjar Krause berada di forniks atas, sisanya ada di forniks bawah. Kelenjar Wolfring terletak di tepi atas tarsus atas. Arteriarteri



konjungtiva



berasal dari arteria



ciliaris anterior dan arteria



palpebralis. Kedua arteri ini beranastornosis dengan bebas dan bersama konjungtiva yang



urnumnya



vaskular



konjungtiva



di dalam



lapisan superfisial



mengikuti



pola



banyak vena



arterinya membentuk jaringjaring



yang sangal banyak, Pe.mbuJuh limle konjungtiva dan profundus



dan bergabung



tersusun



dengan pem buluh limfe



palpebra membentuk pleksus limfatikus yang kaya. Konjungtiva menerima persarafan dari percabangan (oftalmik) pertama nervus V. Saraf ini memiliki



serabut nyeri yang



relatif sedikit.



3.4



Epidemiologi Sekitar 20-25% pasien melanoma konjungtiva memiliki riwayat atau dengan



mikroskopik terbukti berasal dari nevus jinak. 2.3



Etiologi Tidak diketahui pasti, namun yang jelas nevus terdiri dari sel-sel melanosit. Paparan



sinar ultraviolet seperti sinar matahari atau sunlamps disebut dapat menjadi penyebab dari terjadinya nevus konungtiva. 2.4



Patofisiologi Sel nevus berpigmen adalah pigmentasi tahi lalat yang umum terjadi pada kebanyakan



orang. Nevus berasal dari melanosit yang memproduksi pigmen. Permukaan dari nevus bisa



halus ataupun bergranul tergantung pada jumlah keratin yang dikandungnya. Bisa terdapat beberapa rambut dengan ukuran panjang yang bervariasi. Warna nevus mulai dari sewarna kulit hingga coklat dan hitam tergantung pada jumlah dan lokasi dari melanin dan pigmen di dalam tumor. Nevus dengan warna yang lebih gelap memiliki pigmen yang lebih dekat ke permukaan. 2.5



Klasifikasi 1. Jungtional nevus Jungtional nevus biasanya datar dan berbatas tegas dengan warna coklat seragam. Dinamakan Jungtional nevus karena sel-sel nevus ini terletak pada perbatasan antara epidermis dan dermis. Memiliki potensi rendah berubah menjadi keganasan. 2. Intradermal nevus Intradermal nevus umumnya meninggi di atas kulit dan merupakan jenis nevus paling umum. Biasanya berwarna coklat hingga hitam. Nevus intradermal sering terdapat pada pinggir kelopak mata dan bulu mata pada kelopak mata yang ditumbuhi nevus tersebut dapat tumbuh normal. Bisa tumbuh pada alis mata dan bulu-bulu alis juga dapat tumbuh baik pada nevus. Sebagian besar ahli berpendapat bahwa nevus ini tidak memiliki potensi keganasan. 3. Compound nevus Compound nevus adalah nevus yang berasal dari gabungan komponen jaringan pembatas antara epidermis dan dermis dengan komponen jaringan dermis kulit. Nevus ini memiliki potensi keganasan yang rendah. 4. Nevus biru Nevus biru biasanya datar tetapi dapat pula berupa nodul yang berbatas tegas. Nevus ini dapat berwarna biru, abu-abu, hingga hitam. Warna biru hitam dikarenakan letaknya yang jauhlebih dalam dari kuit yang diatasnya. 5. Congenital oculodermal melanocytosis (nevus of ota) Jenis dari nevus biru dari kulit di sekitar bola mata yang berhubungan dengan konjungtiva dan uvea. Nevus ini bisa mengenai ras kulit hitam dan oriental, jarang mengenai ras Kaukasia. Berpotensi menjadi ganas jika mengenai ras Kaukasia.



2.6 Diagnosis



Nevus biasanya muncul pada bagian konjungtiva tanpa disertai gejala lainnya. Warnanya berkisar dari mulai kekuningan hingga cokelat. Bentuk dan warnanya cenderung stabil, artinya tidak berubah seiring dengan berjalannya waktu. Namun perubahan warna terkadang terjadi selama seseorang berada di masa pubertas dan kehamilan. Pada pemeriksaan dijumpai gambaran soliter, berbatas tegas, lesi datar atau sedikit lebih tinggi. Dapat fokal atau difus, tidak pernah multifokal. Hampir selalu berpigmen tampak bayangan berwarna coklat, mulai dari coklat hingga coklat gelap. 2.7 Diagnosis Banding 1. Melanositosis 2. Primary Acquired Melanosis (PAM) 3. Melanoma Konjungtiva a. Pemeriksaan Penunjang Biopsi dapat dilakukan untuk penegakkan diagnosa dan pemeriksaan darah rutin yang dapat dilakukan secara berkala. Ultrasonografi Biomikroskopi untuk menggambarkan adanya tumor c. Siliaris, akses perjalanan tumor dan berfungsi sebagai alat diagnostik tambahan untuk memperkirakan ketebalan tumor sebelum dilakukannya reseksi bedah. b. Penatalaksanaan Walaupun dari tampilan klinis dan riwayat penyakit membantu dalam membuat diagnosis klinis, biopsi biasanya diperlukan untuk mengkonfirmasi diagnosis nevus. Biopsi insisi bisa dilakukan jika lesi berukuran besar dan untuk memastikan diagnosis. Biopsi eksisi juga dapat dilakukan jika nevus ingin dihilangkan karena alasan kosmetik selain juga untuk mengkonfirmasi diagnosis. Nevus tidak sensitif terhadap radioterapi sehingga bedah eksisi adalah cara terbaik untuk menghilangkan tumor ini. c. Progonosis Prognosis nevus konjungtiva pada umunya baik.



BAB 4 PEMBAHASAN Nevus konjungtiva adalah tumor jinak pada konjungtiva yang disebabkan oleh pewarnaan yang berlebihan dari melanosit. Nevus hampir tidak mempunyai gejala. Gejalanya adalah gangguan pada pertumbuhan pembuluh darah, silau, gangguan penglihatan, dan bisa menyebabkan ablasio retina. Nevus bisa menjadi bentuk ganas, sehingga pemeriksaan rutin sangat diperlukan untuk mencegahnya. Pada nevus tidak perlu dilakukan operasi, tetapi jika ada alasan kosmetik maka boleh dilakukan tindakan eksisi Dari pemeriksaan fisik di temukan mata perih dan mata silau. Sekitar 20-25% pasien melanoma konjungtiva memiliki riwayat atau dengan mikroskopik terbukti berasal dari nevus jinak. Pada pasien ini, lesi (nevus) telah ada sejak usia balita di pinggir lateral limbus okuli sinistra kemudian memasuki usia pubertas lesi makin meluas ke superior dan inferior pinggir limbus, dan sejak 2 tahun terakhir pasien mengeluh sakit kepala dan silau saat melihat cahaya. Melanoma maligna yang timbul dari nevus biasanya memperlihatkan berbagai perubahan, seperti nodularitas meningkat, pigmentasi beraneka ragam, perdarahan, atau peradangan. Dari pemeriksaan visus mata kanan didpatkan 6/6 dan mata kiri 6/6. Hal ini sesuai dengan kondisi pasien karena nevus konjungtiva tidak mempengaruhi visus, namun pada kasus ini pasien mengeluh sakit kepala dan silau. Pada pasien ini diberikan Floxa sediaan tetes mata yang mengandung Ofloxacin yang merupakan antibiotik golongan Luinolone sprekturm luas yang aktif terhadap sebagian besar bakteri gram negatif, bakteri gram positif dan bakteri anaerob Seperti golongan kuinolon lainnya ofloxacin bersifat bakterisidal yang bekerja dengan cara menghabat DNA Gyrase pada sub unit A yang berperan mengontrol supercoiling DNA bakteri Edukasi perlu dilakukan dengan tujuan pasien memahami bahwa keluhan yang di derita membutuhkan waktu dalam proses penyembuhan dan proses pembedahan yang dapat dilakukan untuk nevus konjungtiva. Pasien juga dianjurkan menggunakan pelindung mata



(kaca mata hitam) untuk melindungi dari exposure dari luar seperti debu dan sinar ultraviolet. Keberadaan nevus tidak akan mengganggu penglihatan maupun fungsi lainnya. Namun, tetap disarankan untuk memantau perkembangan nevus secara rutin untuk mengantisipasi perubahan yang tidak wajar. BAB 5 KESIMPULAN Nevus konjungtiva adalah tumor jinak pada konjungtiva yang disebabkan oleh pewarnaan yang berlebihan dari melanosit. Berdasarkan pertumbuhan dan penyebarannya terjadi secara fokal atau difus, tidak pernah multifokal. Pada pemeriksaan dijumpai gambaran soliter, berbatas tegas, lesi datar atau sedikit lebih tinggi. Umumnya terjadi di daerah juxtalimbal, diikuti oeh daerah epibulbar, plica caruncle dan bagian kelopak mata, jarang di palpebra dan forniks. Saat pubertas jumlah pigmentasi dan ukuran lesi dapat meningkat. Komplikasi yang paling ditakuti dari keratitis bakteri ini adalah pertumbuhan nevi yang mengarah ke melanoma maligna. Prognosis nevus konjungtiva pada umunya baik.



DAFTAR PUSTAKA 1. De Smedt, Nkurikiye J, Fonteyne Y, Hogewoning A, Van Esbroeck M, De Bacquer D, Tuft S, Gilbert C, Delange J, Kestelyn P. Vernal Keratoconjungtivitis in School children in Rwanda and its association with socio economic status : A Population Based Survey. Am J Trop Med Hyg. 2011. 85(4) : 711 – 717 2. Katelaris CH. Ocular allergy in the Asia Pacific region. Asia Pac Allergy. 2011.1(3) : 108 -111



3. Ishihara S. The series of Plates designed As a test for colour deficiency. 2005. Kanehara Trading Inc. Tokyo 4. 5. Vaughan, Deaniel. Ofthalmology Umum. Edisi 14 Cetakan Pertama. Widya Medika Jakarta, 2000: hlm. 4-6 6. Srinivasan M, et al. Distinguishing infectious versus non infectious INDIAN Journal of Opthalmology. 2006: hlm. 56:3,50-56 7. Mansjoer, Arif M. 2001. Kapita Selekta edisi-3 jilid-1. Jakarta: Media Aesculapius FKUI.Hal: 56 8. K.Weng Sehu et all. Opthalmologic Pathology. Blackwell Publishing. UK.2005. p.62 9. Reed, KK. 2007. Thygeson's SPK photos. Nova Southeastern University College ofOptometry 3200 South University Drive Ft. Lauderdale, Florida. Available at:http://www.fechter.com/Thygesons.htm. (accessed: Feb 2021) 10. Raymond L. M. Wong, R. A. Gangwani, LesterW. H. Yu, and Jimmy S. M. Lai. New Treatments. Department of Ophthalmology, Queen Mary Hospital, Hong Kong. 2012 11. Tasman W, Jaeger EA. Duane’s Ophtalmology. Lippincott Williams & Wilkins Publishers. 2007 12. Lang GK. Cornea. In : Lang GK. Ophthalmology A Short Textbook Atlas. 2 nd edition. Stuttgart ; thieme ; 2007. p. 462-466



13. James bruce, et all. Lecture note oftalmology. Edisi Kesembilan. Penerbit erlangga 2006. h.67-69