Lapkas Prolapsus Uteri [PDF]

Citation preview

Prolapsus Uteri 2019



LAPORAN KASUS Prolapsus Uteri



Disusun Oleh : Abed Nego Okthara Sebayang



18010019



Pembimbing : dr. Elizabeth Girsang, Sp.OG



DEPARTEMEN GINEKOLOGI MURNI TEGUH MEMORIAL HOSPITAL FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HKBP NOMMENSEN MEDAN 2019 1



Prolapsus Uteri 2019



KATA PENGANTAR Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan YME karena berkat kasih karunianya penulis dapat menyelesaikan pembuatan refarat yang berjudul “Prolapsus Uteri”. Dalam penyelesaian laporan kasus ini, penulis tidak lupa mengucapkan terima kasih kepada dr. Elizabeth Girsang, Sp.OG selaku supervisor dibagian Ginekologi RS Murni Teguh Memorial Hospital dan rekan-rekannya yang telah membantu penulis dalam pembuatan laporan kasus ini. Penulis menyadari bahwa laporan kasus ini masih banyak kekurangan dalam penyusunan kata, penyelesaian ataupun isinya. Namun, Penulis berharap agar laporan kasus ini dapat bermanfaat, terutama dalam hal menambah ilmu pengetahuan bagi penulis dan pembaca.



Medan, 30 September 2019



Abed Nego Okthara Sebayang



2



Prolapsus Uteri 2019



Abstrak Prolapsus uteri merupakan salah satu bentuk prolapsus organ panggul dan merupakan suatu keadaan dimana tergelincirnya atau turunnya uterus (rahim) ke dalam atau keluar vagina sebagai akibat dari kegagalan ligamentum dan fasia dalam menyangga uterus tersebut. Pasien RS usia 85 tahun, dengan keluhan benjolan pada liang vagina. Benjolan mulai muncul sekitar 5 bulan yang lalu saat pasien sedang beraktivitas. Benjolan semakin dirasakan membesar saat pasien batuk dan BAB. Pada pemeriksaan genitalia interna ditemukan benjolan (+), konsistensi lunak ,mobile dan nyeri tekan (-). Portio dijumpai pada introitus vagina. Portio erosi (+), darah (+). Diagnosis prolapsus uteri ditegakkan berdasarkan kriteria klinis dan pemeriksaan dalam yang dilakukan. Penanganan prolapsus uteri bertujuan untuk mencegah terjatuhnya atau tergelincirnya uterus melalui vagina Kata Kunci : Prolapsus uteri,portio erosi , uterus



3



Prolapsus Uteri 2019



BAB 1 PENDAHULUAN 1. Latar Belakang Prolapsus uteri merupakan salah satu bentuk prolapsus organ panggul dan merupakan suatu keadaan dimana tergelincirnya atau turunnya uterus (rahim) ke dalam atau keluar vagina sebagai akibat dari kegagalan ligamentum dan fasia dalam menyangga uterus tersebut.1,2 Prolapsus organ panggul merupakan masalah kesehatan yang umum terjadi dan mengenai hampir 40% wanita yang telah melahirkan dan berusia diatas 50 tahun. Prolapsus uteri menempati urutan kedua tersering setelah cyctourethrocele (bladder and urethral prolpase). Pada studi Women’s Health Initiative (WHI), di Amerika sekitar 41% wanita usia 50-79 tahun mengalami prolapsus organ panggul (POP), diantaranya mengalami cyctocle, 19% mengalami rectocle dan 14% mengalami prolapsus uteri.2 Prolapsus terjadi di Amerika sebanyak 52% setelah melahirkan anak pertama, sedangkan di Indonesia prolapsus terjadi sebanyak 3,4-56,4% pada wanita yang telah melahirkan. Data Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo menunjukkan setiap tahun terdapat 47-67 kasus prolapsus dan sebanyak 260 kasus pada tahun 2005-2010 mendapat tindakan operasi.2,3 Setiap tahun sekitar 20.000 perempuan di Indonesia meninggal akibat komplikasi persalinan. Kecacatan hingga kematian dapat terjadi selama proses kehamilan dan persalinan. Sebagian wanita yang melahirkan normal memiliki risiko kecacatan dasar panggul (prolapsus organ panggul), seperti robekan akibat penggunaan alat bantu saat melahirkan serta akibat lamanya proses persalinan. Berbagai komplikasi dalam kehamilan dan persalinan dapat terjadi, salah satunya adalah prolapsus uteri.2



4



Prolapsus Uteri 2019



Penyebab terjadinya prolapsus uteri belum diketahui secara pasti. Namun secara hipoetik disebutkan penyebab utamanya adalah persalinan pervaginam dengan bayi aterm. Studi epidemiologi menunjukkan bahwa persalinan pervaginan dan penuaan adalah faktor risiko utama untuk terjadinya prolapsus.1 Prolapsus uteri merupakan salah satu masalah kesehatan reproduksi. Wanita dengan prolapsus uteri dapat mengalami masalah fisik dan psiko-sosial. Masalah fisik yang mereka alami antara lain, rasa sakit, disfungsi seksual, discharge (cairan abnormal dari vagina), sensasi dan perasaan berat di dalam vagina, kesulitan berjalan dan duduk, infeksi dan pembusukan jaringan. 68% penderita prolapsus uteri mengatakan menderita inkontinensia urin. Diantaranya, 59% juga mengalami rasa terbakar dan nyeri saat buang air kecil. Masalah atau gangguan fisik tersebut merupakan salah satu contributor utama yang mempengaruhi rendahnya kesehatan reproduksi.3 Masalah psiko-sosial yang mereka hadapi diantaranya adalah stress, isolasi emosional, ditinggalkan oleh suami atau perceraian, ejekan dan rasa malu, risiko kekerasan dan diskriminasi serta ketidakmampuan untuk bekerja karena mobilitas terbatas. Meskipun prolapsus uteri jarang menyebabkan mortalitas atau morbiditas berat, tetapi dapat mempengaruhi aktivitas sehari-hari dan kualitas hidup wanita.1,3 Wanita dengan segala usia dapat mengalami prolapsus uteri, namun prolapsus lebih sering terjadi pada wanita dengan usia lebih tua. Seiring dengan meningkatnya usia harapan hidup, khususnya wanita di Indonesia yang mencapai usia 74,88 tahun pada tahun 2014 maka jumlah wanita usia lanjut akan meningkat sehingga dikawatirkan kasus prolapsus uteri juga akan semakin bertambah. Untuk alasan tersebut, diperlukan upaya untuk mencegah terjadinya prolapsus uteri dan meminimalisir dampak yang terjadi akibat prolapsus uteri. Salah satu upaya yang dapat dilakukan adalah dengan memprediksi atau deteksi dini faktor-faktor risiko yang berpengaruh terhadap terjadinya prolapsus uteri.1,2



5



Prolapsus Uteri 2019



BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA



2.1 Defenisi Prolapsus uteri Prolapsus uteri adalah suatu kondisi jatuh atau tergelincirnya uterus ke dalam atau keluar melalui vagina. Hal tersebut dikarenakan dukungan yang tidak adekuat dari ligamentum dan uterosakral serta struktur penyangga pelvis mengalami kerusakan dan kadang-kadang organ pelvis yang lain juga ikut turun.1 2.2 Epidemologi Prolapsus Uteri Prolapsus organ panggul (POP) masih menjadi masalah kesehatan pada wanita dan sekitar 40% mengenai wanita usia di atas 50 tahun. Prolapsus uteri merupakan salah satu jenis prolapsus organ panggul (genitalia) dan menjadi kasus nomor dua tersering setelah cyctouretrochele (bladder and urethral prolapse).4 Frekuensi prolapsus genitalia di beberapa negara, seperti dilaporkan di klinik gynecologie et obstetrique Geneva insidensinya 5,7% dan pada periode yang sama di Hamburg 5,4%, Roma 6,4%. Dilaporkan di Mesir, India dan Jepang kejadiannya cukup tinggi.2,4 Prolapsus Organ Panggul (POP) merupakan masalah yang sering dialami dengan prevalensi 41-50% dari keseluruhan perempuan di atas usia 40 tahun dan akan meningkat seiring dengan bertambahnya usia harapan hidup seorang perempuan. Insidensi bedah untuk POP yaitu 15-49 kasus per 10.000 perempuan per tahun.3 Pada studi Women’s Health Initiative, 41% wanita usia 50-79 tahun mengalami prolapsus organ panggul (POP), diantaranya 34% mengalami cyctocele, 19% mengalami rectocele dan 14% mengalami prolapsus uteri. Prolapsus terjadi di Amerika sebanyak 52% setelah wanita melahirkan anak pertama, sedangkan



6



Prolapsus Uteri 2019



Indonesia prolapsus terjadi sebanyak 3,4-56,4% pada wanita yang telah melahirkan. Data Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo menunjukkan setiap tahun ada 47-67 kasus prolapsus dan sebanyak 260 kasus pada tahun 2005-2010 yang mendapatkan tindakan operasi.5



2.3 Anatomi dan Fisiologi Genitalia Wanita 2.3.1 Anatomi dan Fisiologi Uterus Uterus merupakan organ berongga dan berdinding tebal, terletak di tengahtengah rongga panggul di antara kandung kemih dan rectum. Uterus pada wanita nulipara dewasa berbentuk seperti buah avokad atau buah pir dengan ukuran 7,5x5x2,5 cm.2,3 Uteru terbagi menjadi dua bagian besar, yaitu corpus uteri dan serviks uteri, dimana kedua bagian tersebut menyatu pada bagian yang disebut isthmus. Hampir seluruh dinding uterus diliputi oleh serosa (peritoneum visceral) kecuali di bagian anterior dan di bawah ostium histologikum uteri internum. Uterus memiliki tiga lapisan.2,4 1. Lapisan serosa (peritoneum visceral). Di bawahnya terdapat jaringan ikat subserosa, lapisan yang paling padat dan terdapat berbagai macam ligament yang memfiksasi uterus ke serviks 2. Miometrium. Lapisan otot uterus dan lapisan paling tebal, terdiri dari serabut-serabut otot polos yang dipisahkan oleh jaringan ikat yang mengandung pembuluh darah. Miometrium terdiri atas tiga lapisan, otot sebelah luar berjalan longitudinal dan lapisan sebelah dalam berjalan sirkuler dan diantara keduanya lapisan otot ini beranyaman. 3. Endometrium. Lapisan terdalam yang terdapat di sekitar rongga uterus. Endometrium terdiri atas epitel selapis kubik, kelenjarkelenjar dan stroma dengan banyak pembuluh darah yang berkelokkelok. Endometrium mengalami perubahan yang cukup besar selama



7



Prolapsus Uteri 2019



siklus mensturasi. Bagian atas uterus disebut fundus uteri dan merupakan tempat tuba fallopi kanan dan kiri masuk uterus.



Gambar 2.1 Anatomi Genitalia interna wanita2 Umumnya uterus pada perempuan dewasa terletak di sumbu tulang panggul dalam posisi anteversiofleksi, yaitu fundus uteri mengarah ke depan, hampir horizontal, dengan mengadakan sudut tumpul antara korpus uteri dan serviks uteri. Di Indonesiaa, uterus sering ditemukan dalam retrofleksio (korpus uteri berarah ke belakang) uang pada umumnya tidak memerlukan pengobatan.4,5 2.3.2 Anatomi dan Fisiologi Dasar Panggul Dasar panggul terdiri atas levator ani, uretra dan otot sfingter ani serta jaringan ikat endopelvis. Lapisan pertama dukungan otot terdiri dari otot iliococygeus serta fascia obturator internus. Lapisan kedua terdiri dari otot



8



Prolapsus Uteri 2019



pubovisceralis yaitu m. puborectalis dan m. pubococcygeus yang mengelilingi hiatus urogenitalis dimana uretra, vagina, anorectum berjalan melaluinya.2,3 Otot levator ani mempunyai dua fungsi terpenting yaitu menjaga tegangan otot basal yang konstan sehingga hiatus urogenitalis tetap tertutup dan juga menjadi lempengan otot penyokong. Bila tegangan atau tonus basal ini hilang atau menurun, hiatus genitalis dapat melebar sehingga menyebabkan penurunan organ pelvis. Fungsi kedua dari otot levator ani adalah secara reflex berkontraksi terhadap peningkatan tekanan intraabdominal seperti saat batuk atau berdiri sehinggan membuat keseimbangan tekanan intraabdominal dan tekanan luar. Otot levator ani dipersarafi oleh serabut saraf anterior S2-S4, dimana cabang motorik dari saraf ini mempunyai kemungkinan untuk tertekan dan teregang selama persalinan pervaginam.3 Selain otot dan serabut saraf, dasar panggul juga memiliki sistem ligament dan jaringan ikat kompleks yang dikenal dengan fascia endopelvis. Facia ini menampung organ pelvis dan melekat pada dinding panggul. Terdapat tiga tingkatan dukungan terhadap uterus dan vagina, yaitu:5 1. Tingkat pertama dimana apeks vagina dipertahankan di lateral ke arah dinding pelvis dan kearah sacrum di bagian posterior (oleh ligament cardinal dan sakrouterina). Posterior serviks dipertahankan oleh ligamentum uterosakral yang membentang dari bagian serviks sampai vertebra sacral kedua-keempat. Ligamentum cardinal menyokong bagian lateral serviks dan merupakan penyokong utama serviks dan uterus. 2. Tingkat kedua akan memfiksasi vagina secara transversall di antarak kandung kemih dan rectum 3. Tingkat ketiga melekatkan vagina dengan membran dan otot perineum. Jaringan ikat, dukungan otot dan persarafan di daerah pelvis dapat mengalami trauma penekanan saat kehamilan dan juga menjelang persalinan dimana



9



Prolapsus Uteri 2019



regangan dan ruptur jaringan ikat, otot dan saraf dapat terjadi. Hal ini dapat memberikan efek jangka pendek dan jangka panjang berupa prolapsus organ pelvis.



Gambar 2.2 Tingkatan pendukung organ panggul 2,3



2.4 Faktor Risiko Prolapsus Uteri Penyebab prolapsus organ pangggul belum diketahui secara pasti, namun secara hipoetik penyebab utamanya adalah persalinan pervaginam dengan bayi aterm. Pada studi epidemologi menunjukkan bahwa faktor resiko utama penyebab prolapsus uteri adalah persalinan pervaginam dan penuaan. Para peneliti menyetujui bahwa secara etiologi prolapsus organ panggul adalah multifaktorial dan berkembang secara bertahap. Terdapat berbagai macam faktor risiko yang mempengaruhi terjadinya prolapsus dan dikelompokkan menjadi faktor obstetric dan faktor non-obstetri.5,6



10



Prolapsus Uteri 2019



Faktor Obstetri



Faktor Non- Obstetri



Paritas



Genetik



Persalinan Pervaginam



Usia



Perpanjangan kala 2 persalinan (> 2 jam)



Ras



Makrosomia (berat badan lahir > 4000 gram)



Menopause



Persalinan dengan tindakan (riwayat



Peningkatan BMI (obesitas)



persalinan dengan forceps atau ekstraksi vakum) Peningkatan tekanan intraabdomen Kelainan jaringan ikat Merokok Tabel 2.1 Faktor Risiko Prolapsus uteri 1) Faktor Obstetri3,6 a. Proses persalinan dan paritas Prolapsus uteri terjadi paling sering pada wanita multiparitas sebagai akibat progresif yang bertahap dari cedera melahirkan pada fascia endopelvic dan kondensasi, ligamentum uterosakral dan cardinal, laserasi otot, terutama otot-otot levator dan perineal body. Persalinan pervaginam merupakan faktor risiko utama terjadinya prolapsus organ genital. Pada penelitian tentang levator ani dan fascia menunjukkan bukti bahwa kerusakan mekanik dan saraf terjadi pada perempuan dengan prolapsus dibandingkan perempuan tidak prolapsus dna hal tersebut akibat proses melahirkan. Secara global, prolapsus mempengaruhi 30% dari semua wanita yang telah melahirkan. Jumlah paritas berbanding lurus dengan kejadian prolapsus. WHO menduga bahwa kejadian prolapsus akan meningkat



11



Prolapsus Uteri 2019



tujuh kali lipat pada perempuan dengan tujuh anak dibandingkan dengan perempuan yang mempunyai satu anak. 2) Faktor Non- Obstetri3,6 a. Genetik Dua persen prolapsus simptomatik terjadi pada perempuan nulipara. Perempuan nulipara dapat menderita prolapsus dan diduga merupakan peran dari faktor genetik. Bila seorang perempuan dengan ibu atau saudaranya menderita prolapsus, maka risiko relatif untuk menderita prolapsus adalah 3,2 kali dibanding wanita tanpa riwayat keluarga prolapsus uteri. Dibandingkan jika ibu atau saudara perempuan tidak memiliki riwayat prolapsus, risiko relatifnya adalah 2,4. b. Usia Bertambahnya usia akan menyebabkan berkurangnya kolagen dan terjadi kelemahan fascia dan jaringan penyangga. Hal ini terjadi terutama pada periode post-menopause sebagai konsekuensi akibat berkurangnya hormon estrogen. c. Ras Perbedaan ras pada prevalensi prolapsus organ panggul (POP) telah dibuktikan dalam beberapa penelitian. Perempuan berkulit hitam dan perempuan Asia memiliki risiko yang lebih rendah, sedangkan perempuan Hispanik dan berkulit putih memiliki risiko tertinggi. Perbedaan kandungan kolagen antar ras telah dibuktikan, tetapi perbedaan bentuk tulang panggul juga diduga memainkan peran. Misalnya, perempuan kulit hitam lebih banyak yang memiliki arkus pubis (lengkungan kemaluan) yang sempit dan bentuk panggul android atau antropoid. Bentuk-bentuk panggul tersebut adalah pelindung terhadap POP dibandingkan dengan panggul ginekoid yang merupakan bentuk panggul terbanyak pada perempuan berkulit putih.



12



Prolapsus Uteri 2019



d. Menopause Pada usia 40 tahun fungsi ovarium mulai menurun, produksi hormon berkurang dan berangsur hilang, yang berakibat perubahan fisiologik. Menopause terjadi rata-rata pada usia 50-52 tahun. Hubungan dengan terjadinya prolaps organ panggul adalah, di kulit terdapat banyak reseptor estrogen yang dipengaruhi oleh kadar estrogen dan androgen. Estrogen mempengaruhi kulit dengan meningkatkan sintesis hidroksiprolin dan prolin sebagai penyusun jaringan kolagen. Ketika menopause, terjadi penurunan kadar estrogen sehingga mempengaruhi jaringan kolagen, berkurangnya jaringan kolagen menyebabkan kelemahan pada otot-otot dasar panggul. Saraf pada serviks merupakan saraf otonom, sebagian besar serabut saraf cholinesterase yang terdiri dari serabut saraf adrenergik dan kolinergik, jumlah serabut kolinergik lebih sedikit. Sebagian besar serabut ini menghilang setelah menopause. e. Peningkatan BMI (obesitas) Obesitas menyebabkan memberikan beban tambahan pada otot-otot pendukung panggul, sehingga terjadi kelemahan otot-otot dasar panggul. Pada studi Women’s Health Initiative (WHI), kelebihan berat badan (BMI 25 – 30 kg/m2 ) dikaitkan dengan peningkatan kejadian prolapsus dari 3139%, dan obesitas (BMI > 30 kg/m2 ) meningkat 40-75%. f. Peningkatan tekanan intra abdomen Tekanan intra abdomen yang meningkat karena batuk-batuk kronis (bronkitis kronis dan asma), asites, mengangkat beban berat berulangulang, dan konstipasi diduga menjadi faktor risiko terjadinya prolapsus. Seperti halnya obesitas (peningkatan indeks massa tubuh) batuk yang berlebihan dapat meningkatkan tekanan intraabdomen (rongga perut) dan secara progresif dapat menyebabkan kelemahan otot-otot panggul.



13



Prolapsus Uteri 2019



g. Kelainan jaringan ikat Wanita dengan kelainan jaringan ikat lebih untuk mungkin untuk mengalami prolapsus. Pada studi histologi menunjukkan bahwa pada wanita dengan prolapsus, terjadi penurunan rasio kolagen tipe I terhadap kolagen tipe III dan IV. Pada beberapa penelitian, sepertiga dari perempuan dengan Sindroma Marfan dan tiga perempat perempuan dengan Sindroma Ehler-Danlos tercatat mengalami POP. Kelemahan bawaan (kongenital) pada fasia penyangga pelvis mungkin penyebab prolapsus uteri seperti yang kadang-kadang ditunjukkan pada nulipara. h. Merokok Merokok juga dikaitkan dalam pengembangan prolapsus. Senyawa kimia yang dihirup dalam tembakau dipercaya dapat menyebabkan perubahan jaringan yang diduga berperan dalam terjadi prolapsus. Namun, beberapa penelitian tidak menunjukkan hubungan antara merokok dengan terjadinya prolapsus.



2.5 Patofisiologi Prolapsus Uteri Penyangga organ panggul merupakan interaksi yang kompleks antara otototot dasar panggul, jaringan ikat dasar panggul, dan dinding vagina. Interaksi tersebut memberikan dukungan dan mempertahankan fungsi fisiologis organ-organ panggul. Apabila otot levator ani memiliki kekuatan normal dan vagina memiliki kedalaman yang adekuat, bagian atas vagina terletak dalam posisi yang hampir horisontal ketika perempuan dalam posisi berdiri.2,5,6 Posisi tersebut membentuk sebuah “flap-valve” (tutup katup) yang merupakan efek dari bagian atas vagina yang menekan levator plate selama terjadi peningkatan tekanan intra abdomen. Teori tersebut mengatakan bahwa ketika otot levator ani kehilangan kekuatan, vagina jatuh dari posisi horizontal menjadi semi vertikal sehingga menyebabkan melebar atau terbukanya hiatus genital dan menjadi



14



Prolapsus Uteri 2019



predisposisi prolapsus organ panggul. Dukungan yang tidak adekuat dari otot levator ani dan fascia organ panggul yang mengalami peregangan menyebabkan terjadi kegagalan dalam menyangga organ panggul.5,6,7 Mekanisme terjadinya prolapsus uteri disebabkan oleh kerusakan pada struktur penyangga uterus dan vagina, termasuk ligamentum uterosakral, komplek ligamentum kardinal dan jaringan ikat membran urogenital. Faktor obstetri, dan nonobstetri yang telah disebutkan di awal diduga terlibat dalam terjadinya kerusakan struktur penyangga tersebut sehingga terjadi kegagalan dalam menyangga uterus dan organ-organ panggul lainnya. Meskipun beberapa mekanisme telah dihipotesiskan sebagai kontributor dalam perkembangan prolapsus, namun tidak sepenuhnya menjelaskan bagaimana proses itu terjadi.7,8



Gambar 2.3 Mekanisme prolapsus uteri2,3



15



Prolapsus Uteri 2019



2.6 Diagnosis Prolapsus Uteri 2.6.1



Anamnesis



Gejala prolapsus uteri bersifat individual, berbeda-beda pada setiap orang. Tingkat keparahan prolapsus uteri bervariasi. Kadangkala penderita dengan prolapsus yang cukup berat tidak mempunyai keluhan apapun, sebaliknya penderita lain dengan prolapsus ringan mempunyai banyak keluhan. Keluhan keluhan yang paling umum dijumpai adalah sebagai berikut;3,4,5 



Perasaan adanya suatu benda yang mengganjal di vagina atau menonjol di genitalia eksterna.







Rasa sakit di panggul atau pinggang (backache) merupakan gejala klasik dari prolapsus.







Luka dan dekubitus pada porsio uteri akibat gesekan dengan celana atau pakaian dalam







Gangguan berkemih, seperti inkontinensia urin atau retensi urin







Kesulitan buang air besar







Infeksi saluran kemih berulang Perdarahan vagina







Rasa sakit atau nyeri ketika berhubungan seksual (dispareunia)







Keputihan atau cairan abnormal yang keluar melalui vagina







Prolapsus uteri derajat III dapat menyebabkan gangguan bila berjalan dan bekerja Gejala dapat diperburuk apabila berdiri atau berjalan dalam waktu yang



lama. Hal ini dikarenakan peningkatan tekanan pada otot-otot panggul oleh pengaruh gravitasi. Latihan atau mengangkat beban juga dapat memperburuk gejala. 2.6.2



Pemeriksaan Fisik



Langkah-langkah dalam melakukan pemeriksaan fisik, yaitu:3,7,8 a. Pasien dalam posisi telentang pada meja ginekologi dengan posisi litotomi. b. Pemeriksaan ginekologi umum untuk menilai kondisi patologis lain.



16



Prolapsus Uteri 2019



c. Inspeksi vulva dan vagina, untuk menilai: 



Erosi atau ulserasi pada epitel vagina.







Ulkus yang dicurigai sebagai kanker harus dibiopsi segera, ulkus yang bukan kanker diobservasi dan dibiopsi bila tidak ada reaksi pada terapi.







Perlu diperiksa ada tidaknya prolapsus uteri dan penting untuk mengetahui derajat prolapsus uteri dengan inspeksi terlebih dahulu sebelum dimasukkan inspekulum.



d. Manuver Valsava 



Derajat maksimum penurunan organ panggul dapat dilihat dengan melakukan pemeriksaan fisik sambil meminta pasien melakukan manuver Valsava.







Setiap kompartemen termasuk uretra proksimal, dinding anterior vagina, serviks, apeks, cul-de-sac, dinding posterior vagina, dan perineum perlu dievaluasi secara sistematis dan terpisah.







Apabila tidak terlihat, pasien dapat diminta untuk mengejan pada posisi berdiri di atas meja periksa.







Tes valsava dan cough stress testing (uji stres) dapat dilakukan untuk menentukan risiko inkontinensia tipe stres pasca operasi prolapsus.



e. Pemeriksaan vagina dengan jari untuk mengetahui kontraksi dan kekuatan otot levator ani. f. Pemeriksaan rektovaginal Untuk memastikan adanya rektokel yang menyertai prolapsus uteri. 2.6.3 Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan, yaitu :5,6,7 a. Urin residu pasca berkemih.



17



Prolapsus Uteri 2019







Kemampuan pengosongan kandung kemih perlu dinilai dengan mengukur volume berkemih pada saat pasien merasakan kandung kemih yang penuh, kemudian diikuti dengan pengukuran volume residu urin pasca berkemih dengan kateterisasi atau ultrasonografi.



b. Skrining infeksi saluran kemih. c. Pemeriksaan urodinamik apabila dianggap perlu. d.Pemeriksaan Ultrasonografi Ultrasonografi dasar panggul dinilai sebagai modalitas yang relative 



mudah dikerjakan, cost-effective, banyak tersedia dan memberikan informasi real time.







Pencitraan dapat mempermudah memeriksa pasien secara klinis. Namun belum ditemukan manfaat secara klinis penggunaan pencitraan dasar panggul pada kasus POP.



Jadi, yang dimaksud dengan prolapsus organ panggul adalah apabila jelas ada penurunan organ ke dalam vagina atau keluar melalui vagina dengan keluhan seperti di atas.



2.7 Klasifikasi Prolapsus Uteri Terdapat beberapa cara dalam mengklasifikasikan prolapsus panggul.



Tahun



1996,



International



Continence



Society,



the



organ



American



Urogynecologic Society, and the Society of Gynecologic Surgeons memperkenalkan sistem POP-Q (Pelvic Organ Prolapse Quantification). Metode penilaian prolapsus organ pelvis ini memberikan penilaian yang objektif, deskriptif sehingga dapat memberikan nilai kuantifikasi atau derajat ringan beratnya prolapsus yang terjadi.4,8.9 Staging Prolapsus organ pelvis berdasarkan sistem POP-Q adalah sebagai berikut:



18



Prolapsus Uteri 2019



Gambar 2.4 Poin dan landmark untuk sistem POP-Q7,8 Derajat 0



Tidak terlihat adanya prolapsus



Derajat I



Bagian distal dari prolapsus >1 cm diatas hymen



Derajat II



Bagian yang paling distal prolapsus 1 cm dibawah hymen, namun kurang dari TVL (total vagina length)-2



Derajat IV



Eversi komplit total panjang traktus genitalia bawah. Bagian distal prolapsus uteri menurun sampai (TVL-2) cm



Tabel 2.2 Derajat Prolapsus Organ Panggul



Untuk prolapsus



uteri, Friedman dan Little (1961) mengemukakan



beberapa macam klasifikasi, tetapi klasifikasi yang dianjurkan sebagai berikut:8,9



19



Prolapsus Uteri 2019



Desenses Uteri



Uterus turun tetapi serviks masih dalam vagina



Prolapsus uteri tingkat I



Uterus turun, serviks uterus turun paling rendah sampai introitus uteri



Prolapsus uteri tingkat II Prolapsus



uteri



tingkat



Sebagian besar uterus III



atau



prosidensia uteri Tabel 2.3 Klasifikasi prolapsus uteri



2.8 Penatalaksanaan Prolpasus Uteri 2.8.1 Observasi Derajat luasnya prolapsus tidak berhubungan dengan gejala. Apabila telah menderita prolapsus, mempertahankan tetap dalam stadium I merupakan pilihan yang tepat. Observasi direkomendasikan pada wanita dengan prolapsus



derajat



rendah (derajat 1 dan derajat 2, khususnya untuk penurunan yang masih di atas hymen). Memeriksakan diri secara berkala perlu



dilakukan untuk mencari



perkembangan gejala baru atau gangguan, seperti gangguan dalam berkemih atau buang air besar, dan erosi vagina.4,7,8 2.8.2 Konservatif Pilihan penatalaksaan non-bedah perlu didiskusikan dengan semua wanita yang mengalami prolapsus. Terapi konservatif yang dapat dilakukan, diantaranya: 1. Latihan otot dasar panggul Latihan otot dasar panggul (senam Kegel) sangat berguna pada prolapsus ringan, terutama yang terjadi pada pasca persalinan yang belum lebih dari enam bulan. Tujuannya untuk menguatkan otot-otot dasar panggul dan otot-otot yang mempengaruhi miksi. Namun pada penelitian yang dilakukan oleh Cochrane review of conservative management prolapsus uteri menyimpulkan bahwa latihan otot dasar



20



Prolapsus Uteri 2019



panggul tidak ada bukti ilmiah yang mendukung. Cara melakukan latihan yaitu, penderita disuruh menguncupkan anus dan jaringan dasar panggul seperti setelah selesai buang air besar atau penderita disuruh membayangkan seolah-olah sedang mengeluarkan buang air kecil dan tiba-tiba menghentikannya.8.9.10 2. Pemasangan Pesarium Pesarium dapat dipasang pada hampir seluruh wanita dengan prolapsus



tanpa melihat stadium ataupun lokasi dari prolapsus.



Pesarium digunakan oleh 75%-77% ahli ginekologi sebagai penatalaksanaan lini pertama prolapsus. Alat ini tersedia dalam berbagai bentuk dan ukuran, serta mempunyai indikasi tertentu.5,8,10 Tipe



Mekanisme Kerja



Indikasi



Keterangan



Ring



Suportif



Sistokel, Prolapsus uteri ringan



Ketebalan, ukuran



dan



rigiditas bervariasi Donut



Suportif



Semua



klasifikasi



prolapsus,



kecuali defek posterior berat Lever



Suportif



Sistokel,



Penurunan



Uterus Mengikuti



ringan



kurvatura vagina



Dish



Suportif



Prosidensia berat



Stem



Suportif



Sistokel, Prosidensia ringan



Cube



Mengisi Ruang



Semua Prolapsus



Perlu



dilepas



tiap hari Inflantable Mengisi Ruang



Semua Prolapsus



Perlu



dilepas



tiap hari Tabel 2.4 Tipe, mekanisme, indikasi berbagai jenis pesarium4,5



21



Prolapsus Uteri 2019



Pesarium dapat dipakai bertahun-tahun, tetapi harus diawasi secara teratur. Penempatan pesarium bila tidak tepat atau bila ukurannya terlalu besar dapat menyebabkan iritasi atau perlukaan pada mukosa vagina sehingga dapat menyebabkan ulserasi dan perdarahan.7,8 Pedoman Pemasangan Pesarium;5,7,8 



Sebagai pedoman untuk mencari ukuran yang cocok, diukur dengan jari jarak antara forniks vagina dengan pinggir atas introitus vagina, ukuran tersebut dikurang 1 cm untuk mendapat diameter dari pesarium yang akan dipakai.







Pesarium diberi alat pelican dan dimasukkan miring sedikit kedalam vagina. Setelah bagian atas masuk ke dalam vagina, bagian tersebut ditempatkan ke forniks vagina posterior. Kadang-kadang pemasangan pesarium dari plastic mengalami kesukaran.







Apabila pesarium tidak dapat dimasukkan, sebaiknya dipakai pesarium dari karet dengan per didalamnya.







Untuk mengetahui setelah pemasangan, apakah ukuran cocok, penderita disuruh batuk atau mengedan. Jika pesarium tidak keluar, pasien disuruh untuk berjalan-jalan dan apabila tidak dirasakan nyeri, pesarium dapat diteruskan.







Pesarium dapat dipakai selama beberapa tahun, asal saja penderita diawasi secara teratur. Periksa ulang sebaiknya 2-3 bulan sekali, vagina diperiksa dengan inspekulo untuk menentukan ada tidaknya perlukaan, pesarium diberishkan dan disterilkan dan kemudian dipasang kembali.







Indikasi pemasangan pesarium -



Kehamilan



-



Bila penderita belum siap untuk dioperasi



22



Prolapsus Uteri 2019



-



Sebagai terapi tes, menyatakan bahwa operasi harus dilakukan



-



Penderita menolak untuk dioperasi



-



Untuk menghilangkan gejala yang ada, sambil menunggu waktu operasis dapat dilakukan.



Gambar 2.5 Jenis-jenis pesarium. A.Cube Pesarium. B. Gehrung pesarium. C. Hodge with knob pesarium. D. Regulary Pesarium. E. Gelhorn Pesarium. F. Shaatz Pesarium. G. Incontinence dish pesarium. H. Ring Pesarium. I Donut Pesarium9



23



Prolapsus Uteri 2019



Gambar 2.6. Tempat pemasangan Pesarium8



24



Prolapsus Uteri 2019



Gambar 2.7 Cara pemasangan pesarium (A,B, C) dan cara melepaskan (D)6 2.8.3



Operatif



Operasi pada prolapsus uteri tergantung dari beberapa faktor, seperti umur penderita, masih berkeinginan untuk mendapatkan anak atau mempertahankan uterus, tingkat prolapsus, dan adanya keluhan. Prolapsus uteri biasanya disertai dengan prolapsus



vagina. Maka, jika dilakukan



pembedahan untuk prolapsus uteri, prolapsus vagina juga perlu ditangani. Terdapat kemungkinan prolapsus vagina yang membutuhkan pembedahan, tetapi tidak ada prolapsus uteri atau prolapsus uteri yang ada belum perlu dioperasi. Di Inggris dan Wales pada tahun 2005-2006, 22.274 operasi dilakukan untuk prolapsus vagina. Beberapa literatur melaporkan bahwa dari operasi prolapsus



uteri, disertai dengan perbaikan prolapsus vagina pada



waktu yang sama. Macam-macam operasi untuk prolapsus uteri sebagai berikut:10



25



Prolapsus Uteri 2019







Ventrofikasi Dilakukan pada wanita yang masih tergolong muda dan masih menginginkan anak. Cara melakukannya adalah dengan memendekkan ligamentum rotundum atau mengikat ligamentum rotundum ke dinding perut atau dengan cara operasi Purandare (membuat uterus ventrofiksasi).







Operasi Manchester Operasi ini disarankan untuk penderita prolapsus yang masih muda, tetapi biasanya dilakukan amputasi serviks uteri, dan penjahitan ligamentum kardinale yang telah dipotong, di depan serviks dilakukan pula kolporafi anterior dan kolpoperineoplastik. Amputasi serviks dilakukan untuk memperpendek serviks yang memanjang (elongasio koli). Tindakan



ini



dapat



menyebabkan



infertilitas,



partus



prematurus, abortus. Bagian yang penting dari operasi Manchester ialah penjahitan ligamentum kardinale di depan serviks karena dengan tindakan ini ligamentum kardinale diperpendek, sehingga uterus akan terletak dalam posisi anteversifleksi, dan turunnya uterus dapat dicegah.6,9 



Histerektomi Vagina Operasi ini tepat dilakukan pada prolapsus uteri



tingkat



lanjut (derajat III dan IV) dengan gejala pada saluran pencernaan dan pada wanita yang telah menopause. Setelah uterus



diangkat,



puncak



vagina



digantungkan



pada



ligamentum rotundum kanan dan kiri atas pada ligamentum infundibulo pelvikum, kemudian operasi akan dilanjutkan dengan kolporafi anterior dan kolpoperineorafi untuk



26



Prolapsus Uteri 2019



mengurangi atau menghilangkan gejala saluran pencernaan seperti, sembelit, inkontinensia flatus, urgensi tinja, kesulitan dalam mengosongkan rektum atau gejala yang berhubungan dengan gangguan buang air besar dan untuk



mencegah



prolaps vagina di kemudian hari. Histerektomi vagina lebih disukai oleh wanita menopause yang aktif secara seksual. Di Netherlands,



histerektomi



vaginal



metode pengobatan terkemuka untuk



saat ini merupakan pasien prolapsus



uteri simtomatik.7,8 



Kolpokleisis (kolpektomi) Tindakan ini merupakan pilihan bagi wanita yang tidak menginginkan fungsi vagina (aktivitas seksual dan memiliki anak) dan memiliki risiko komplikasi tinggi. Operasi



ini



dilakukan dengan menjahit dinding vagina depan dengan dinding vagina belakang, sehingga lumen vagina tertutup dan uterus terletak di atas vagina. Keuntungan utama prosedur



ini adalah waktu



dari



pembedahan singkat dan



pemulihan cepat dengan tingkat keberhasilan 90 - 95%.5



2.9



Komplikasi dan Prognosis Prolapsus Uteri



Komplikasi yang dapat ditimbulkan oleh prolapsus uteri:2,3,8 



Kreatinisasi mukosa vagina dan portio uteri. Prosidensia uteri disertai dengan keluarnya dinding vagina (inversion). Karena itu vagina dan serviks uteri menjadi tebal serta berkerut dan bewarna keputih-putihan.







Dekubitus. Jika Serviks Uteri keluar dari vagina, ujungnya bergeser dengan paha dan pakaian dalam, hal ini akan mengakibatkan luka dan radang kemudian menjadi ulkus



27



Prolapsus Uteri 2019



dekubitus. Dalam keadaan demikian, perlu dipikirkan mengenai keganasan terutama pada pasien usia lanjut. 



Hipertrofi serviks dan elangasio kolli. Jika serviks uteri turun ke dalam vagina sedangkan penyangga uterus masih kuat, karena tarikan ke bawah dibagian uterus turun serta terjadi pembendungan pembuluh darah, serviks uteri mengalami hipertrofi dan menjadi panjang pula. Hal terakhir ini dinamakan elangasio kolli.







Kemandulan. Karena serviks uteri turun sampai dekat pada introitus vagina atau sama sekali keluar vagina, tidak mudah terjadi kehamilan.



Sebagian besar wanita (40%) yang mempunyai prolaps derajat awal biasanya timbul gejala minimal atau tidak terdapat gejala sama sekali. Latihan otot dasar panggul dapat membantu atau mencegah awal.4,7,8



28



perburukan prolapsus derajat



Prolapsus Uteri 2019



BAB 3 STATUS PASIEN



I.



IDENTITAS Istri



II.



Suami



Nama



Ny Rosalina Sagala



Alm. Bp. Tarigan Sibero



Umur



85 tahun



-



Suku/Bangsa



Batak Toba



Batak Karo



Agama



Kristen Protestan



Kristen Protestan



Pendidikan



SD



S1



Pekerjaan



Petani



Pendeta



Alamat



Sidikalang



Sidikalang



Masuk RS



23 September 2019



-



ANAMNESIS



A. Keluhan Utama



: Pasien mengeluhkan benjolan pada



liang



vagina



B. Keluhan tambahan : Keluhan Perdarahan dari vagina C. Telaah



: Pasien datang ke RS Murni Teguh



pada



tanggal 23 September 2019 sekitar pukul 12.45 wib di poli BPJS dengan keluhan benjolan pada liang vagina. Benjolan mulai muncul sekitar 5 bulan yang lalu saat pasien sedang beraktivitas. Benjolan semakin dirasakan membesar saat pasien batuk dan BAB. Benjolan tidak disertai rasa nyeri namun mengganggu aktifitas. Pasien juga



29



Prolapsus Uteri 2019



mengeluhkan adanya bercak darah dari kemaluan saat pasien hendak mengganti celana dalam. Bercak darah muncul ketika pasien batuk dan BAB. Pasien Bekerja sebagai petani dan dari anamnesis pasien mengaku sering mengangkat beban berat. Pasien merupakan rujukan dari Rumah Sakit Umum daerah Sidikalang. Riwayat Penyakit Terahulu



: Hipertensi



Riwayat Penyakit Keluarga



: Tidak Ada



Riwayat Operasi



: Tidak Ada



Riwayat KB



: Pantang Berkala



Riwayat Menstruasi : Menarche



: 14 tahun



Menopause



: Saat usia 52 tahun



D. Riwayat Perkawinan : Menikah 1 kali, Usia pertama menikah 22 tahun



E. Riwayat Kehamilan dan Persalinan : P11Ab0 Anak Ke



Jenis Kelamin



Metode Persalinan



1



Laki-Laki



PSP



2



Laki-Laki



PSP



3



Perempuan



PSP



4



Laki-Laki



PSP



5



Perempuan



PSP



6



Perempuan



PSP



7



Laki-Laki



PSP



8



Laki-Laki



PSP



9



Perempuan



PSP



30



Prolapsus Uteri 2019



10



Laki-Laki



PSP



11



Perempuan



PSP



NB : Jarak antara anak 1 s/d 6 adalah 2 tahun dan jarak antara anak 7 s/d 11 adalah 3 tahun



III.



PEMERIKSAAN FISIK A. STATUS GENERALISATA KeadaanUmum



: Pasien tampak sakit sedang



Kesadaran



:Compos Mentis



Tanda Vital



: TD



: 130/70 mmHg



RR



: 20x/menit



N



: 88x/i



T



: 36,5ͦ C



BB



: 45 kg,



TB



: 150 cm



Kepala : Normocepali, rambut hitam keputih-putihan Mata : Conjungtiva anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-), oedem palpebra (-/-) THT



: Sekret telinga (-/-), Sekret hidung (-/-), Tonsil tidak



hiperemis, T1-T1 Leher : KGB tidak membesar, Tiroid tidak membesar Thorax : 



Mammae



: Tidak dilakukan pemeriksaan







Pulmo



: SP







Cor



: Suara napas vesikuler,



SF



: Normal Ki= Ka



ST



: Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-)



: S1-S2 regular, murmur (-), gallop(-)



31



Prolapsus Uteri 2019



Abdomen: Dalam Batas Normal Rektal



: Hemoroid eksterna(-)



Ekstremitas: dalam batas normal



STATUS GINEKOLOGI Muka



:



Conjungtiva



Palpebra



Mamma



: Tidak dilakukan pemeriksaan



Aksilla



: Tidak dilakukan pemeriksaan



Abdomen



:







Inspeksi : Dbn







Palpasi : Soepel







Perkusi : Tympani







Auskultasi : Normoperistaltik



anemis



(-),



Kumis



(-)



Genitalia Eksterna : 



vulva : hematoma (-), Oedema (-), varises (-), Hiperemis (-)







Uretra: Muara (+), hematoma (-), oedema (-)



Genitalia Interna/ Pemeriksaan Dalam : Inspekulo : 



Vagina : Benjolan (+) di jalan lahir, konsistensi lunak, mobile, Nyeri tekan (-). Benjolan terlihat pada introitus Vagina







Portio : Tampak Portio turun dan melewati introitus vagina, Portio erosi (+), darah (+).



Vaginal Toucher : Portio teraba pada introitus vagina dengan konsistensi lunak, mobil, nyeri goyang (-), nyeri tekan (+).



32



Prolapsus Uteri 2019



Bimanual Palpasi 



Uterus : Sulit untuk dinilai







Adneksa kiri/kanan : Sulit untuk dinilai







Parametria kiri/kanan : Sulit untuk dinilai







Kavum Dauglasi : Sulit untuk dinilai



B. PEMERIKSAAN PENUNJANG Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang DIAGNOSA KERJA : Prolapsus Uteri Grade III PENATALAKSANAAN 1. Observasi tanda-tanda vital 2. Pemasangan Ring Pesarium No 75 3. Kontrol Ring Pesarium Seminggu kemudian 4. Terapi Medikamentosa :Cefadrokxil 2x500 mg, Vitamin C 2x1 tab



33



Prolapsus Uteri 2019



Gambar 2.3 Foto Pasien



Gambar 2.4 Prolpasus uteri pada pasien



34



Prolapsus Uteri 2019



Gambar 2.5 Prolpasus Uteri dan tampak portio melewati introitus vagina



Gambar 2.6 Ring Pesarian



35



Prolapsus Uteri 2019



IV. RESUME Pasien RS usia 85 tahun, dengan keluhan benjolan pada liang vagina. Benjolan mulai muncul sekitar 5 bulan yang lalu saat pasien sedang beraktivitas. Benjolan semakin dirasakan membesar saat pasien batuk dan BAB. Benjolan tidak disertai rasa nyeri namun mengganggu aktifitas. Pasien juga mengeluhkan adanya bercak darah dari kemaluan saat pasien hendak mengganti celana dalam. Bercak darah muncul ketika pasien batuk dan BAB. Pada pemeriksaan genitalia interna ditemukan benjolan (+), konsistensi lunak ,mobile dan nyeri tekan (-). Portio dijumpai pada introitus vagina. Portio erosi (+), darah (+). Riwayat penyakit terdahulu hipertensi. Menarche



: 14 tahun



Menopause



: Usia 50 tahun



STATUS GENERALISATA Keadaan Umum



: Tampak sakit sedang



Kesadaran



: Compos Mentis



Tanda Vital



: TD



: 130/70 mmHg



RR



: 20x/i



N



: 88x/i



T



: 36,5 ͦ C



BB



: 45 Kg



TB



: 150 Cm



V.DIAGNOSIS Prolapsus Uteri Tingkat III



36



Prolapsus Uteri 2019



VI. PROGNOSIS Dubia ad Bonam



VII. PENATALAKSANAAN 



Observasi tanda-tanda vital







Pemasangan Ring Pesarium No 75







Kontrol Ring Pesarium Seminggu kemudian







Terapi Medikamentosa :Cefadrokxil 2x500 mg, Vitamin C 2x1 tab







Edukasi : Pasien disarankan untuk beraktifitas ringan



37



Prolapsus Uteri 2019



BAB 4 KESIMPULAN Dilaporkan sebuah kasus atas pasien Ny. Pasien RS usia 85 tahun, dengan keluhan benjolan pada liang vagina. Benjolan mulai muncul sekitar 5 bulan yang lalu saat pasien sedang beraktivitas. Benjolan semakin dirasakan membesar saat pasien batuk dan BAB. Benjolan tidak disertai rasa nyeri namun mengganggu aktifitas. Pasien juga mengeluhkan adanya bercak darah dari kemaluan saat pasien hendak mengganti celana dalam. Bercak darah muncul ketika pasien batuk dan BAB. Pada pemeriksaan genitalia interna ditemukan benjolan (+), konsistensi lunak ,mobile dan nyeri tekan (-). Portio dijumpai pada introitus vagina. Portio erosi (+), darah (+). Riwayat penyakit terdahulu hipertensi. Setelah



melakukan



anamnesis,



pemeriksaan



fisik



dan



pemeriksaan



penunjang, maka ditegakkan diagnosa Prolapsus uteri tingkat III. Pada pasien ini dilakukan Observasi tanda-tanda vital. Secara umum penegakkan diagnosis maupun penatalaksanaan pada pasien ini sudah tepat dan sesuai dengan teori.



38



Prolapsus Uteri 2019



Daftar Pustaka 1. Price Sylvia A, Wilson Lorraine M. Patofisiologi: Konsep Klinis ProsesProses Penyakit. Jakarta: EGC; 2012. 2. Thapa B, G. Rana, and S. Gurung. Contributing factors of utero-vaginal prolapse among women attending in Bharatpur Hospital. Journal of Chitwan Medical College. 2015; 4(3):38-42. 3. Snell RS. Anatomi Klinis: Berdasarkan Sistem. Jakarta: EGC; 2012. 4. Shaw R, Luesley D, Monga A (eds). Urogynaecology section. Gynaecology, 4th ed. London: Churchill Livingstone; 2010. 5. International Urogynecological Association. Pelvic Organ Prolapse: A Guide for Women; 2011. 6. Anwar Mochamad, Baziad Ali, Prabowo R. Prajitno. Ilmu Kandungan: Kelainan Letak Alat-Alat Genital. Jakarta: PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 2011. 7. Shrestha A D, Lakhey B, Sharma J, Singh M, Singh S, Shresta B. Study team: Prevalence of Uterine Prolapse amongst Gynecology OPD Patients in Tribhuvan University Teaching Hospital in Nepal and its Socio‐Cultural Determinants. Case Study 1 Nepal; 2012. 8. Nizomy IR, Prabowo RP, Hardianto G. Correlation between Risk Factors and Pelvic Organ Prolapse in Gynecology Outpatient Clinic, Dr. Soetomo Hospital Surabaya, 2007-2011. Department of Obstetric & Gynecology Faculty of Medicine, Airlangga University. 2013. 21(2):61-66 9. DeCherney AH, Nathan L. Current Obstetric & Gynecologic: Diagnosis & Treatment 9th Edition. Mc Graw Hill Companies; 2003. 10. Thapa B, G. Rana, and S. Gurung. Contributing factors of utero-vaginal prolapse among women attending in Bharatpur Hospital. Journal of Chitwan Medical College. 2015; 4(3):38-42.



39