Laporan Hasil Evaluasi Hak Akses Rekam Medis [PDF]

Citation preview

LAPORAN HASIL EVALUASI HAK AKSES REKAM MEDIS TAHUN 2021



RSD NGANJUK DAFTAR ISI



BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Rumah



Sakit



adalah



institusi



pelayanan



kesehatan



yang



menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna. Pelayanan kesehatan di rumah sakit menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat. Salah satu komponen yang mendukung pelayanan yaitu adanya dokumen rekam medis. Rumah sakit mempunyai kewajiban untuk menyelenggarakan rekam medis. Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Rekam medis merupakan sarana yang sangat penting dalam sebuah pelayanan kesehatan karena rekam medis berfungsi sebagai sumber informasi dan acuan baik mengenai data sosial, data medis, hingga segala tindakan pengobatan yang diberikan kepada pasien. Oleh karena itu, berkas rekam medis wajib disimpan dan dijaga kerahasiaannya oleh dokter atau dokter gigi dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan. Menyimpan dan menjaga kerahasiaan rekam medis pasien diperlukan ruang penyimpanan rekam medis yang memenuhi ketentuan dalam menjaga keamanan dan kerahasiaan. Ruang penyimpanan rekam medis dapat dikatakan baik apabila ruangan tersebut menjamin keamanan dan terhindar dari ancaman kehilangan, kelalaian, bencana dan segala sesuatu yang dapat membahayakan rekam medis. Berdasarkan Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit elemen penilaian MRMIK 3 dan MRMIK 10 bahwa ruang dan tempat penyimpanan berkas rekam medis harus menjamin perlindungan terhadap akses dari yang tidak berhak. Rumah Sakit Umum Daerah Nganjuk merupakan rumah sakit tipe B pendidikan yang berlokasi di Jl.Dr.Sutomo 62 Nganjuk. Rumah sakit tersebut memiliki usaha untuk mempertahankan akreditasi di tengah persaingan dengan rumah sakit yang lain. Adanya usaha tersebut maka sistem



pengolahan rekam medis menjadi tujuan utama yang harus diperhatikan, tetapi dalam pelaksanaannya masih terdapat beberapa permasalahan yaitu pada aspek hukum dan etika profesi terkait kerahasiaan berkas rekam medis. Berdasarkan hasil observasi didapatkan bahwa masih terdapat petugas non rekam medis yang keluar masuk ruang filing rawat jalan meskipun telah terdapat finger print dan peringatan tertulis yang meyebutkan bahwa “selain petugas rekam medis dilarang masuk” di bagian filingrawat jalan. Kondisi tersebut apabila terus berlanjut dapat mengakibatkan tidak terlindunginya kerahasiaan rekam medis karena informasi di dalam berkas rekam medis dapat terbaca oleh orang lain yang tidak berhak.Kerahasiaan rekam medis yang belum berjalan dengan optimal menjadi kendala tersendiri, meskipun secara kuantitas petugas sudah mencukupi namum belum berkualitas menjadi salah satu penyebabnya. Untuk dapat menjalankan terlindunginya kerahasiaan rekam medis



karena informasi di dalam berkas rekam medis dapat terbaca oleh orang lain yang tidak berhak di Rumah Sakit Daerah Nganjuk, maka diperlukan adanya evaluasi hak akses rekam medis di ruang filing. Diharapkan bahwa dari evaluasi ada peningkatan kesadaran akan pentingnya perlindungan dan kerahasian rekam medis baik petugas filing dan PPA Rumah Sakit Daerah Nganjuk. B. Tujuan



Meningkatkan



kesadaran



akan



pentingnya



perlindungan



dan



kerahasian rekam medis baik petugas filing dan PPA atau kepentingan lain yang membutuhkan rekam medis Rumah Sakit Daerah Nganjuk. C. Ruang Lingkup 1. Dokter 2. Perawat 3. Nakes lain 4. Residen dan mahasiswa (dengan supervise) 5. Pasien 6. Penegak hukum



BAB III PEMBAHASAN A. Panduan Hak Akses Rumah Sakit Umum Nganjuk memiliki ketentuan – ketentuan tata laksana yang dilakukan oleh tenaga kesehatan dalam hak akses rekam medis yaitu : 1. Setiap informasi kesehatan pasien harus harus dijaga sebagai rahasia 2. Secara umum dapat dikatakan bahwa menjaga sebagai rahasia berarti bahwa mengungkapkan identitas maka tidak



boleh



mengungkapkan



data



medisnya,



dan



sebaliknya bila mengungkapkan data medis maka tidak boleh mengungkapkan identitasnya. 3. Sarana kesehatan tidak boleh dengan sekehendaknya menggunakan



rekam



medis



dengan



cara



yang



membahayakan kepentingan pasien, kecuali jika sarana kesehatan



itu



sendiri



akan



menggunakan



untuk



melindungi dirinya atau mewakilinya. 4. Dokter yang merawat pasien beserta timnya setiap saat dapat mengakses informasi kesehatan pasien tersebut dalam rangka melaksanakan pekerjaannya. Residen dan co-ass



juga



memiliki



hak



akses



tersebut



untuk



kepentingan pendidikan, pelayanan dan penelitian dengan didampingi oleh dokter senior atau dokter pembimbing yang bertanggung jawab terhadap rekam medis. 5. Dokter yang merawat pasien bertanggung jawab atas kelengkapan dan keakuratan pengisian rekam medis. Didalam pengisian rekam medis dilakukan oleh tenaga



kesehatan lain (residen, co-ass, perawat, asisten ), namun dokter yang merawat pasien yang mempunyai tanggung jawab terhadap isi rekam medis. 6. Mahasiswa paramedik keperawatan dan paramedis non keperawatan tidak diperkenankan mengisi rekam medis hanya



mengakses



pendidikan,



dan



rekam



medis



penelitian



untuk



dengan



kepentingan



didampingi



oleh



pembimbing praktek lapangan. 7. Rumah sakit atau dokter yang bukan merawat pasien tidak diperkenankan mengakses rekam medis pasien tanpa persetujuan atau surat kuasa pasien. 8. Dokter atau tenaga kesehatan lain yang memerlukan informasi kesehatan pasien untuk kepentingan penelitian, atas izin pimpinan sarana kesehatan dapat mengakses rekam medis pasien tanpa memerlukan persetujuan pasien. Dalam hal ini maka identitas pasien harus dikaburkan. 9. Dokter tidak boleh memberikan persetujuan kepada perusahaan asuransi atau badan lain untuk memperoleh rekam medis. 10. Para asisten dan dokter yang bertanggung jawab boleh dengan bebas berkonsultasi dengan Instalasi Rekam Medis dengan cacatan yang ada hubungan dengan pekerjaannya. Andaikata ada keragu-raguan dipihak staf rekam medis, maka persetujuan masuk ketempat rekam medis itu boleh ditolak dan persoalannya hendaknya diserahkan kepada keputusan pimpinan rumah sakit . Bagaimanapun salinan rekam medis tidak boleh dibuat tanpa persetujuan khusus dari kepala Rekam Medis, yang akan bermusyawarah dengan pimpinan rumah sakit jika



ada keragu-raguan. Tidak seorangpun boleh memberikan informasi lisan atau tertulis dari pihak pimpinan rumah sakit (perkecualian : mengadakan diskusi mengenai kemajuan dari pada kasus dengan keluar atau wali pasien yang mempunyai kepentingan yang sah. 11. Semua



pencatatan



dokter/tenaga



harus



kesehatan



ditandatangani



lainnya



sesuai



oleh dengan



kewenangannya dan ditulis nama terangnya serta diberi tanggal dilaksanakannya. 12. Pasien



yang



menginginkan



informasi



kesehatannya



secara tertulis harus mengajukan permohonan tertulis yang ditujukan kepada dokter yang merawatnya atau pimpinan rumah sakit. Dalam hal pasien yang tidak kompeten maka permohonan dapat diajukan oleh walinya. 13. Informasi kesehatan pasien diserahkan kepada pasien dalam



bentuk



keterangan



(resume)



medis



dengan



pengesahan berupa paraf , tanggal dan stempel rumah sakit. 14. Rekam Medis asli tidak diperkenankan dibawa keluar rumah sakit atau sarana kesehatan dan mengcopy atau mengambil gambar/foto isi rekam medis. 15. Pihak Lain selain pasien hanya dapat meminta informasi kesehatan pasien dengan persetujuan pasien, meskipun ia merupakan majikan atau membayar pelayanan medis pasien. Permohonan harus tertulis dan dilampiri dengan bukti persetujuan pasien. 16. Persetujuan



atau



kuasa



pasien



harus



jelas



mencantumkan informasi kesehatan mana yang disetujui, kepada



siapa



persetujuan/kuasa



tersebut



diberikan,



hingga kapan kuasa tersebut berlaku, dan kapan kuasa tersebut ditanda tangani. 17. Khusus tentang informasi kesehatan hasil dari suatu pengujian



kesehatan



peminta



pengujian



dapat



diberikan



kesehatan.



kepada



Persetujuan



pihak tertulis



terperiksa agar dimintakan pada saat pemeriksaan akan dilakukan. 18. Aparat hukum,



penegak dapat



hukum



dalam



meminta



secara



rangka tertulis



penegakan informasi



kesehatan pasien tanpa memerlukan persetujuan pasien. Dalam



hal



ini



sarana



pelayanan



kesehatan



akan



menyerahkan fotocopi rekam medis yang disahkan. 19. Informasi kesehatan dalam bentuk visum et repertum hanya



diberikan



kepada



institusi



penyidik



yang



memintanya secara resmi. 20. Pada anak yang diadopsi, orang tua lama kehilangan haknya untuk mengakses informasi kesehatan anak sejak ia diadopsi, namun tetap berhak atas informasi kesehatan anak sebelum diadopsi orang tua baru. 21. Pada anak yang diadopsi, orang tua baru pada dasarnya tidak



berhak



mengakses



informasi



kesehatan



anak



sebelum ia diadopsi, kecuali atas pertimbangan dokter dan informasi kesehatan tersebut diperlukan untuk kepentingan



kesehatan



anak.



Orang



tua



asli



tidak



diperkenankan mengakses informasi tentang orang tua asli si anak yang diadopsi. 22. Pada anak yang diadopsi, anak dapat mengakses rekam medisnya, baik sebelum maupun sesudah adopsi, namun tidak diperkenankan mengakses informasi tentang orang tua aslinya.



23. Setiap informasi yang bersifat medis yang memiliki Rumah Sakit tidak boleh disebarkan oleh pegawai Rumah Sakit, kecuali bila pimpinan Rumah Sakit mengijinkan. 24. Permohonan



pasien



untuk



memperoleh



informasi



mengenai catatan dirinya diserahkan kepada dokter yang bertugas merawatnya. 25. Informasi rekam medis hanya dikeluarkan dengan surat kuasa yang ditandatangani dan diberi tanggal oleh pasie (walinya



jika



pasien



tersebut



secara



mental



tidak



kompeten) atau keluarga terdekan kecuali jika ada ketentuan lain dalam peraturan. Surat kuasa hendaknya juga ditandatangani dan diberi tanggal oleh orang yang mengeluarkan rekam medis dan disimpan didalam berkas rekam medis tersebut. 26. Informasi di dalam rekam medis boleh diperlihatkan kepada



perwalian



rumah



sakit



yang



syah



untuk



melindungi kepentingan rumah sakit dalam hal-hal yang bersangkutan dengan pertanggung jawaban. 27. Informasi boleh diberikan kepada rumah sakit, tanpa surat kuasa yang ditandangani oleh pasien berdasarkan permintaan dari rumah sakit yang menerangkan bahwa si pasien sekarang dalam perawatan mereka. 28. Bila suatu rekam medis diminta untuk dibawa ke pengadilan segala ikhtiar hendaklah dilakukan supaya pengadilan menerima salinan fotocopi rekam medis yang dimaksud. Apabila hakim minta yang asli, maka tanda terima harus diminta dan disimpan difolder sampai rekam medis yang asli tersebut kembali.



29. Untuk data elektronik Hak akses hanya diberikan kepada pegawai yang berwenang sesuai dengan tugas pokok dan fungsi 30. User id dan password yang telah diberikan kepada pegawai harus dijaga kerahasiaan nya 31. Penggunaan user id dan password oleh orang lain menjadi tanggung jawab pemilik user id dan password 32. Ka Instalasi/Ka Ruang melalui laporan ke SIMRS berhak mematikan proses penggunaan sumber daya sistem informasi atau menutup hak akses pengguna yang berpotensi mengganggu atau menurunkan kinerja sistem informasi 33. Pengelolaan password a. Pengguna harus mengganti default password yang diberikan pada saat pertama kali mendapatkan hak akses b. Password tidak boleh: a) Diberitahukan kepada orang lain b) Ditulis dimedia yang mudah terlihat orang lain c. Password diganti secara berkala



atau segera



diganti bila diduga telah di ketahui orang lain d. Seluruh default password dan password dari vendor



harus diganti segera setelah instalasi



selesai atau sistem diserahkan ke pihak rumah sakit e. Hak akses akan direset atau dinon aktifkan jika tak pernah digunakan selama 90 hari berturutturut. Untuk mengaktifkannya, pengguna harus mengajukan pendaftaran kembali sesuai Prosedur



Pengendalian Hak Akses 34. Akses pihak ketiga a. Vendor yang melakukan akses fisik ke dalam aset dan



fasilitas



rumah



sakit



Ketentuan/Persyaratan



harus



menandatangi



Menjaga



Kerahasiaan



Informasi. b. Akses pihak ketiga hanya diberikan berdasarkan kepentingan rumah sakit yang disahkan melalui kerjasama



atau



kontrak



atau



sesuai



dengan



peraturan perundangan yang berlaku. c. Hak akses pihak ketiga harus dibatasi waktunya, dicatat dan ditinjau penggunaannya d. Seluruh koneksi pihak ketiga kedalam



network



Rumah Sakit Umum Daerah Nganjuk harus dibatasi hanya terhadap host dan atau aplikasi tertentu yang ditetapkan oleh SIMRS



BAB IV HASIL EVALUASI A. Evaluasi Triwulan I



ANGKA KEPATUHAN PENERAPAN HAK AKSES TRIWULAN I 120.00% 100.00%



Axis Title



80.00% 60.00% 40.00% 20.00% 0.00%



Plan Mengupayakan capaian target 100%



januari



Do 1. Sosialisasi berkelanjutan mengenai, pedoman, panduan dan sop hak akses 2. supervise hak akses oleh kepala unit. 3. monitoring dan evaluasi hak akses dari masingmasing ka unit kepada staf



februari



Study Secara garis besar capaian target pada triwulan I ratarata diatas 85% tapi belum memenuhi standar.



maret



Action 1. meningkatkan capaian standart hingga 100% 2. mengintesifkan sosialisasi dan supervise oleh kepala unit 3. sosialisasi kepatuhan terhadap spo hak akses



B. Evaluasi Tri Wulan II



ANGKA KEPATUHAN PENERAPAN HAK AKSES DI RUANG FILING TRIBULAN II 120.00% 100.00%



Axis Title



80.00% 60.00% 40.00% 20.00% 0.00%



Plan Mengupayakan capaian target 100%



januari



Do 1. Sosialisasi berkelanjutan mengenai, pedoman, panduan dan sop hak akses 2. supervise hak akses oleh kepala unit 3. monitoring dan evaluasi hak akses dari masing-masing ka unit kepada staf



februari



Study Secara garis besar capaian target pada triwulan I rata-rata diatas 85% tapi belum memenuhi standar.



maret



Action 1. meningkatkan capaian standart hingga 100% 2. mengintesifkan sosialisasi dan supervise oleh kepala unit 3. sosialisasi kepatuhan terhadap spo hak akses



ANGKA KEPATUHAN PENERAPAN HAK AKSES DI RUANG FILING TRIBULAN III 120.00% 100.00%



Axis Title



80.00% 60.00% 40.00% 20.00% 0.00%



Plan Mengupayakan capaian target 100%



januari



Do 1. Sosialisasi berkelanjutan mengenai, pedoman, panduan dan sop hak akses 2. supervise hak akses oleh kepala unit 3. monitoring dan evaluasi hak akses dari masing-masing ka unit kepada staf



februari



Study Secara garis besar capaian target pada triwulan I rata-rata diatas 85% tapi belum memenuhi standar.



maret



Action 1. meningkatkan capaian standart hingga 100% 2. mengintesifkan sosialisasi dan supervise oleh kepala unit 3. sosialisasi kepatuhan terhadap spo hak akses



Angka kepatuhan penerap hak akses di ruang filing TRI BULAN IV



ANGKA KEPATUHAN PENERAPAN HAK AKSES DI RUANG FILING TRIBULAN IV 120.00% 100.00%



Axis Title



80.00% 60.00% 40.00% 20.00% 0.00%



Plan Mengupayakan capaian target 100%



januari



Do 1. Sosialisasi berkelanjutan mengenai, pedoman, panduan dan sop hak akses 2. supervise hak akses oleh kepala unit 3. monitoring dan evaluasi hak akses dari masing-masing ka unit kepada staf



februari



Study Secara garis besar capaian target pada triwulan I rata-rata diatas 85% tapi belum memenuhi standar.



maret



Action 1. meningkatkan capaian standart hingga 100% 2. mengintesifkan sosialisasi dan supervise oleh kepala unit 3. sosialisasi kepatuhan terhadap spo hak akses



BAB III PENUTUP



A. Kesimpulan



Upaya peningkatan mutu yang dilakukan di RS Jiwa Prof. HB.Saanin Padang saat ini sudah mendapatkan dukungan maksimal dari pimpinan/ Direktur.Seluruh staf/pelaksana juga memberikan kerjasama dan kontribusi yang baik.Akan tetapi masih butuh koordinasi dan tata kelola yang baik dalam sistematika kerjanya. Kedisiplinan dalam waktu pelaporan Mutu juga harus ditingkatkan.Kompetensi dan pengetahuan seluruh anggota Komite Mutu dan Keselamatan Pasien dan penanggung jawab Mutu unit tentang upaya peningkatan mutu harus selalu diupdate dan dilaksanakan.



B. Saran



1. Memaksimalkan pertemuan rutin Komite Mutu dan Keselamatan Pasien sebagai upaya sosialisasi seluruh program peningkatan mutu kepada kepala unit maupun penanggung jawab Mutu unit. 2. Mengikuti pelatihan upaya peningkatan mutu baik bagi anggota Komite Mutu dan Keselamatan Pasien dan penanggung jawab Mutu unit 3. Penataan dan pendistribusian ulang seluruh dokumen PMKP yang berupa Program, Panduan, dan SPO sehingga setiap pegawai lebih memahami upaya peningkatan mutu di RS Jiwa Prof. HB. Saanin Padang 4. Mengoptimalkan upaya validasi data mutu sehingga data mutu yang ditampilkan benar-benar bisa dipertanggung jawabkan kepada publik 5. Mengadakan pertemuan/ forum mutu dengan komite mutu dari Rumah Sakit sejenis sehingga menjadi sarana Benchmarking dan bertukar informasi tentang upaya peningkatan mutu di Rumah Sakit masing-masing 6. Sosialisasi ulang program upaya peningkatan mutu kepada seluruh aparatur RS Jiwa Prof. HB. Saanin Padang.