Laporan Kasus CA Cerviks [PDF]

Citation preview

LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN GYNEKOLIGI PADA Ny. S DENGAN KANKER SERVIKS RUANG RAJAWALI 4A RSUP dr. KARIADI SEMARANG



DISUSUN OLEH : NAMA



: KRISTINA MARIA AGUSTIN



NIM



: P17420113017



PRODI DIII KEPERAWATAN SEMARANG JURUSAN KEPERAWATAN SEMARANG POLITEKNIK KEMENTERIAN KESEHATAN SEMARANG TAHUN 2015



Laporan Kasus Asuhan Keperawatan Gynekologi Pada Ny. S Dengan Kanker Servix Di Ruang Rajawali 4A RSUP dr. Kariadi Semarang



Nama mahasiswa



: Kristina Maria Agustin



NIM



: P17420113017



Waktu Pengkajian



: 25 Mei 2015, pukul 16.00 WIB



Ruang/ RS



: Rajawali 4A - Kanker Wanita/ RSUP dr Kariadi



A. PENGKAJIAN 1. Data Umum Klien Initial Klien



: Ny. S



Usia



: 53 tahun



Jenis kelamin



: Perempuan



Status Perkawinan



: Janda



Pekerjaan



: Petani



Pendidikan Terakhir



: Tamat SD



Alamat



: Kendal



Tgl Masuk Rumah Sakit : Rabu, 20 Mei 2015 No RM



: C488637



Diagnosa



: Adeno Ca cervix uteri stadium III B



Initial Suami



: Tn. S



Usia



: 32 tahun



Pekerjaan



: swasta



Pendidikan Terakhir



: SMA



Agama



: Islam



2. Riwayat Kesehatan 1. Keluhan Utama Nyeri pada abdomen. 2. Riwayat Kesehatan Sekarang Pasien mengatakan sering merasa sakit dan nyeri di bagian perut sebelah kanan bawah, sehingga pasien sering kontrol di poliklinik kandungan RSUP dr. Kariadi untuk memeriksakan diri dan sudah dinyatakan menderita CA Cerviks uteri stadium



IIIB, sebelumnya pasien sudah mendapatkan kemoterapi sebanyak 6 kali. Sampai saat ini pasien dirawat inap di ruang Rajawali 4A untuk menjalani program kemoradiasi. 3. Riwayat Kesehatan Dahulu Klien pernah dirawat inap di RSUP dr. Kariadi untuk menjalani kemoterapi. Klien mengatakan tidak pernah menderita penyakit jantung, hipertensi, asma, TBC maupun hepatitis. 4. Riwayat Kesehatan Keluarga Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami penyakit kanker servix. Klien juga mengatakan anggota keluarga tidak ada yang menderita penyakit Jantung, DM, Hipertensi, Asma, TB atau Hepatitis. 5. Riwayat Obsetri Status Obsetri : G2 P2 A0 Anak ke



Usia



Jenis



Penolong sekarang persalinan 1 32 tahun Normal Bidan 2 26 tahun Normal Bidan Usia saat menikah pertama : 17 tahun



Keterangan Hidup Hidup



Pernikahan ke : 1 6. Riwayat Reproduksi Menarche usia 13 tahun, lama menstruasi 7 hari, jumlah darah 100-300 cc per hari, siklus menarche tidak teratur. 7. Riwayat KB Klien mengatakan menggunakan KB pil selama 25 tahun. 3. Data Umum Kesehatan Saat Ini 1. Keadaan umum Kesadaran: Composmentis 2. Tanda vital TD :120/80 mmHg Nadi : 80 x/menit Suhu : 37oC RR : 20 x/menit PEMERIKSAAN FISIK 1. Kepala a.Leher : Tidak ada distensi vena jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid b. Kepala : Mesocepal, tidak ada lesi, rambut hitam sedikit beruban, mudah rontok, kondisi bersih, jumlah sedikit lebat c.Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor atau ukuran sama



d. Hidung : Bersih, tidak ada polip e.Mulut : Gigi bersih, mulut tidak berbau, mukosa bibir kering, f. Telinga: Simetris, bersih 2. Dada a.Jantung



: Ictus cordis tidak tampak, teraba pada IC 4-5, perkusi



redup, auskultasi S1 dan S2, bunyi jantung I-II reguler b. Paru : Pergerakan simetris, tactil fremitus sama kuat, perkusi sonor, bunyi vesikuler c.Payudara Kebersihan : Bersih, tidak ada lesi Kesimetrisan : Simetris, tidak ada benjolan/tumor 3. Abdomen a. Inspeksi: kebersihan: bersih, tidak terdapat lesi, ada benjolan pada perut b. Auskultasi: bising usus: 8 x/menit c. Palpasi: tidak teraba keras, teraba massa, tidak terdapat nyeri tekan d. Perkusi: supel 4. Perineum dan genetalia Kebersihan: bersih Terdapat fluxus atau perdarahan, terdapat keputihan atau fluor bening seperti air, tidak berbau. Vagina:infiltrat sampai dengan 1/3 proksimal vagina kulit: terdapat benjolan yang mudah rapuh dan mudah berdarah Corpus uteri : sebesar telur bebek Adanya paroetrim : infiltrat +/+ tidak sampai dengan pelvis Cavum Douglas : tidak ada kelainan 5. Ekstremitas a. Atas : bersih, tidak edema, turgor kembali kurang drai 2 detik. b. Bawah : bersih, tidak ada edema, tidak ada varises B. POLA FUNGSIONAL 1. Manajemen kesehatan Klien mengatakan kesehatan itu penting. Klien mengatakan tidak biasa untuk olahraga pagi, namun klien mengganti olahraganya dengan melakukan aktivitas sehari hari sebagai petani dan ibu rumah tangga seperti menyapu halaman depan, mencuci, memasak. Saat klien maupun keluarga sakit, klien ataupun keluarga pertama-tama membeli obat diwarung terdekat dan meminumnya apabila belum sembuh klien maupun keluarga akan periksa ke puskesmas dekat rumahnya. 2. Eliminasi Klien mengatakan sebelum di rumah sakit klien BAK 5-7 kali sehari dengan jumlah kurang lebih 1000 ml/ hari. Klien juga mengatakan BAK warna kuning bau khas. Klien mengatakan BAB sekali sehari dengan konsistensi padat, berbau khas, dan berwarna kuning kecoklatan.



Selama di rumah sakit klien BAK 3-4 kali sehari dengan jumlah kurang lebih 500 ml/ hari. Klien mengatakan selama di rumah sakit BAK warna kuning keruh dan bau khas. Klien BAB sekali dalam 2 hari dengan konsistensi padat, berbau khas dan berwarna kuning kecoklatan. 3. Nutrisi dan cairan Klien makan 3x sehari dengan porsi makanan yang diberikan oleh rumah sakit. Klien setiap hari minum kurang lebih 1500 ml setiap harinya. Pasien mengatakan terkadang tidak nafsu makan dikarenakan mual dan muntah. Antopometri: TB: 155 cm, BB: 54 kg, LILA: 23, IMT: 22,5 Biochemical: Hemoglobin : 11,3 g/dL, eritrosit : 3,8 10^6/uL, ureum : 41 mg/dL Clinical sign: turgor kembali dalam 2 detik, kulit kering, mukosa bibir kering Diit: Pasien hanya menghabiskan ¼ porsi makanan yang diberikan, tidak ada alergi makanan. 4. Istirahat dan tidur Pasien tidur cukup nyenyak dan tidak ada masalah dalam pola tidurnya. Pasien tidur sekitar 7-8 jam sehari. 5. Mobilisasi dan latihan Sebelum masuk RS Pasien dapat memenuhi kebutuhannya seperti makan minum berpakaian dan mandi secara mandiri dan melakukan aktivitas sehari-harinya tanpa bantuan dari keluarga. Setelah masuk RS dalam memenuhi kebutuhannya seperti makan, minum, dan buang air kecil maupun besar pasien mampu secara mandiri walaupun pasien masih merasa badannya lemas dan terasa nyeri pada daerah abdomen. 6. Persepsi sensori dan kognitif Pasien mengatakan merasa nyeri pada bagian abdomen, nyeri sperti ditusuk-tusuk, nyeri hilang timbul, rentang skala nyeri 4, ekspresi wajah tampak meringis. 7. Pola seksual dan reproduksi Pasien menstruasi pertama kali pada usia 13 tahun. Usia pernikahan pasien sudah 17 tahun. Pasien dikaruniai 2 orang anak laki-laki. Pasien menggunakan pil KB selama 25 tahun. 8. Hubungan dan peran Pasien adalah seorang janda. Hubungan pasien dengan anak selalu harmonis walaupun selalu sibuk dengan aktivitas masing-masing. Pasien ke rumah sakit diantar anaknya. 9. Mekanisme koping dan stres Pasien tidak mengekspresikan rasa nyerinya, namun pasien mengungkapkan semuanya bila ditanyai. 10. Spiritual/keyakinan Pasien beragama islam, dalam kesehariannya pasien beribadah dengan sholat 5 waktu dan disertai dzikir.



C. OBAT-OBATAN Infus : NaCl 0,9% Obat per oral : 1. 2. 3. 4.



Vitamin BC Vitamin C Vitamin A SF



40 tpm 1 tablet/12 jam 1 tablet/12 jam 50.000 iv/24 jam 1 tablet/12 jam



Obat injeksi intra vena : 1. Ferocemil 2. Ondansentron



1 ampul 8 mg/8 jam



Obat Kemoterapi melaui intra vena : 1. Platosin/ Ciplastin 2. Monital



60,8 mg dalam NaCl 0,9% 250 mg pelan 20% 500 mg



D. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 20 Mei 2015 Pemeriksaan HEMATOLOGI



Hasil



Satuan



Nilai Rujukan



Hemoglobin



11,3



g/dL



12,00-15,00



Hematokrit



36,1



%



35-47



Eritrosit



3,8



10^6/u



4,4-5,9



MCH



31,9



L



27,00-32,00



MCV



94,3



Pg



76-96



MCHC



33,8



fL



29,00-36,00



Leukosit



6,4



g/dL



3,6-11



Trombosit



225,3



10^3/u



150-400



RDW



13,0



L



11,60-14,80



MPV



7,0



10^3/u



4,00-11,00



Keterangan



Hematologi Paket



KIMIA KLINIK



L



L



Glukosa Sewaktu



147



%



80-160



Ureum



41



fL



15-39



Kreatinin



0,87



0,60-1,30 mg/dL mg/dL



H



mg/dL



E. DAFTAR MASALAH No



Tanggal/



1



jam 25 Mei



-



Nyeri abdomen Nyeri seperti ditusuk-



WIB



-



tusuk Hilang timbul Skala nyeri 4 Ekspresi wajah meringis



25 Mei



-



Pasien



2015 16.00



2



Data fokus



2015 16.00 WIB



-



-



Keperawatan Nyeri akut



27 Mei



b.d saraf



supresi



22,5 Biochemical: Hb: 11,3 eritrosit



:



3,8



10^6/uL, ureum : 41 mg/dL Clinical



sign:



turgor



kembali dalam 2 detik, kulit



kering,



mukosa



2015



akibat



pembesaran



tidak nafsu makan kurang dari Pasien mengatakan kebutuhan mual tubuh b.d Pasien menghabiskan mual, porsi makan dari RS ¼ muntah porsi saja Antopometri: TB: 155,



g/dl,



-



Tgl teratasi



massa kanker mengatakan Nutrisi



BB: 54, LILA: 23, IMT: -



Masalah



27 Mei 2015



Ttd



-



bibir kering Diit: Pasien



hanya



menghabiskan ¼ porsi makanan



yang



diberikan, 3



25 Mei



-



tidak



ada



alergi makanan. Pasien mengatakan Ansietas b.d



2015



tidak tahu dengan proses kurang



16.00



pengobatan yang sedang informasi



WIB -



-



27 Mei 2015



dijalani (kemoradiasi) mengenai Pasien sering prosedur menanyakan kapan pengobatan proses kemoradiasi yang akan dilakukan TD :120/80 mmHg Nadi : 80 x/menit Suhu : 37 oC RR : 20 x/menit



F. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Nyeri akut b.d supresi saraf akibat pembesaran massa kanker 2. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual dan muntah 3. Ansietas b.d kurang informasi mengenai prosedur pengobatan



G. INTERVENSI KEPERAWATAN No



Tgl/jam



DP 1



25



Diagnosa



Tujuan



Mei Nyeri akut b.d Setelah



Intervensi



diberikan



saraf asuhan keperawatan



-



Pengkajian nyeri



2015,



supresi



16.00



akibat



selama 3 x 24 jam,



komprehensif



WIB



pembesaran



diharapkan



[catat



massa kanker



pasien



nyeri



berkurang



secara keluhan,



lokasinyeri, freku



atau terkontrol



ensi, durasi, dan



Kriteria hasil:



intensitas (skala



-



0-10)



Pasien



Ttd



-



mengatakan



dan tindakan



skala nyeri yang



penghilangan



dialaminya



nyeri



menurun



dilakukan] -



Pasien yang



-



keterampilan



maksimal



manajemen nyeri



dengan



seperti teknik



pengaruh / efek



relaksasi dan tekn



samping



ik



minimal Ekspresi wajah



mendengarkan



pasien



musik, membaca



tidak



buku,



Pasien



tampak



tenang



(tidak



Pasien



terapeutik.



distraksi



dengan sesuai untuk



nyaman



pasien -



Dorong pengungkapan



tepat indikasi



posisi



sesuai kebutuhan



melakukan dan



Berikan yang



dapat



teknik relaksasi



dan



sentuhan -



gelisah) -



distraksi,



misalnya dengan



meringis -



Dorong penggunaan



sudah terkontrol



-



Pantau tanda - tanda vital



melaporkan nyeri



yang



perasaanpasien -



Evaluasi



upaya



penghilangan



mengontrol



nyeri



nyeri



/



kontrol pada pasien -



Tingkatkan baring,



tirah



bantulah



kebutuhan



perawatan 2



25



Mei Nutrisi



kurang Setelah



dilakukan 



2015,



dari kebutuhan asuhan keperawatan



16.00



tubuh



selama 3 x 24 jam 



WIB



berhubungan



kebutuhan



dengan



mual pasien



dan muntah



hasil : BB klien meningkat, menghabiskan porsi



makanan,



klien



dapat



mengontrol



mual



dan muntah.







dapat 1



pasien. Beri sering,



terpenuhi kriteria



yang penting Kaji nafsu makan porsi



makan kecil tapi



nutrisi



dengan



diri







menarik,



dan hangat. Kaji



porsi



makan



yang



dihabiskan. Jelaskan pentingnya nutrisi untuk



perbaikan







kondisi fisik. Timbang berat







badan setiap hari Kontrol faktor lingkungan, hindari terlalu



manis,



berlemak 



atau



pedas Dorong pasien untuk makan diet tinggi kalori dan







nutrien Kaji







kesukaan pasien Kolaborasi



makan



pemberian vitamin A, B6, C, D, E dan obat



anti



mual-



muntah 3



25



Mei Ansietas



2015,



kurang



b.d Setelah asuhan



dilakukan - Berikan



kesempatan



klien dan keluarga



16.00



informasi



keperawatan



untuk



WIB



mengenai



selama



mengungkapkan



prosedur



menit



pengobatan



mendapat



1 x 60 pasien



TTV,



informasi mengenai



proses



misalnya



denyut



nadi,



frekuensi



tindakan pengobatan



yang



akan dilakukannya dengan



perasaannya - Observasi perubahan



kriteria



hasil:



pernafasan - Lakukan pendidikan kesehatan penyakitnya proses



-



pengetahuan



-



bertambah pasien tampang tenang dan rileks



tentang dan



pengobatan



yang



harus



dilakukan selama - Dorong keluarga pasien agar selalu mensupport



dan



mendengrakan keluh kesah pasien demi



kesembuhan



pasien - Motivasi pasien untuk sembuh



dari



penyakitnya



H. IMPLEMENTASI Tanggal/



Diagnosa



jam



Keperawata



Implementasi



Respon



Ttd



n 25



Mei Nyeri



akut



-



Mengkajian



nyeri Nyeri



pada



bagian



2015



b.d



supresi



16.00



saraf akibat



WIB



pembesaran



secara komprehensif,



timbul,



rentang



skala



nyeri 4 -



massa 18.05



abdomen, nyeri hilang



Memantau tanda - tanda vital



kanker



TD:110/70 mmHg



WIB



Nadi: 80 x/menit Suhu:36,7 oC RR: 20 x/menit -



Mengajari cara tehnik tarik



18.10



nafas



dalam



untuk mengurangi rasa



WIB



Pasien



mengerti



dan



mampu melakukan



nyeri -



Memberikan



posisi



18.15



yang nyaman sesuai Pasien nyaman berbaring



WIB



kebutuhan pasien



25



Mei Nutrisi



2015



kurang dari



16.00



kebutuhan



WIB



tubuh berhubungan



terlentang







Menimbang berat badan BB : 54 kg







Mengkaji



nafsu



dan



porsi makan pasien.



18.20



dengan mual



WIB



dan muntah 



Memberi



Habis ¼ dari porsi yang



porsi disediakan pasien



makan kecil tapi sering, menarik, dan hangat.



18.30 WIB 25



Pasien merasa bosan dengan menu RS yang



Mei Ansietas b.d - Memberikan



disediakan kesempatan Pasien bercerita tentang



2015



kurang



klien dan keluarga untuk penyakitnya



19.15



informasi



mengungkapkan



WIB



mengenai



perasaannya



prosedure 19.20 WIB



pengobatan



- Melakukan kesehatan



pendidikan tentang



Pasien



mendengarkan



dengan seksama



penyakitnya



danproses



pengobatan yang harus dilakukan selama - Mendorong keluarga pasien 19.40



agar selalu mensuport



WIB



dan mendengrakan keluh kesah



pasien



Keluarga mencoba untuk berada disamping pasien



demi



kesembuhan pasien 26



Mei Nyeri



akut



-



supresi



Mengkaji nyeri secara nyeri



2015



b.d



komprehensif



16.10



saraf akibat



timbul,



WIB



pembesaran



nyeri 4



pada



bagian



abdomen, nyeri hilang rentang



skala



massa 18.00



kanker



-



WIB



Memantau



TD:130/80 mmHg



tanda - tanda vital



Nadi: 84 x/menit Suhu:37,3oC RR: 20 x/menit



-



18.10



Mendorong



Pasien melakukan tehnik



penggunaan



WIB



relaksasi



keterampilan manajemen



nyeri



seperti teknik 18.15



-



WIB



relaksasi. Memberikan



posisi



yang nyaman sesuai



Pasien nyaman tidur terlentang



kebutuhan pasien 26



mey Nutrisi



2015



kurang dari



18.17



kebutuhan



WIB



tubuh berhubungan 







Mengkaji nafsu



dan Pasien makan habis ¼



porsi makan pasien.



Menjelaskan pentingnya nutrisi untuk



porsi yang disediakan



18.20



dengan mual



perbaikan kondisi fisik Pasien



WIB



dan muntah



dan



makanan



boleh



mendengarkan



yang dengan seksama



dimakan



dan



dihindari oleh pasien 



Mengkaji makanan kesukaan pasien



18.30



Pasien suka makan nasi



WIB



sayur yang Memberikan vtamin dengan A, B6, C dan obat anti berkuah dan tempe, tahu goreng mual-muntah







19.00



Pasien meminum vitamin



WIB



secara



oral



dan



mendapatkan



injeksi



ondansentron



8



mg



melalui intra vena 28



Mei Nyeri



akut



2015



b.d



05.00



saraf akibat



WIB



pembesaran



-



supresi



Mengkaji nyeri secara nyeri komprehensif



pada



abdomen



bagian berkurang,



rentang skala nyeri 2



massa kanker 05.10



-



WIB



Memantau



TD:120/70 mmHg



tanda - tanda vital



Nadi: 82 x/menit Suhu:37oC RR: 20 x/menit



-



05.20



Memberikan



yang nyaman sesuai



WIB



kebutuhan pasien 28



posisi



Mei Nutrisi







Mengkaji nafsu



Pasien nyaman tidur terlentang dan kepala agak ditinggikan



dan Pasien makan habis ½



2015



kurang dari



06.35



kebutuhan



WIB



tubuh



porsi makan pasien.



porsi



yang



disediakan



dan tidak merasa mual



berhubungan 07.00



dengan mual 



WIB



dan muntah



Memberikan vtamin Pasien meminum vitamin A, B6, C dan obat anti secara oral mual-muntah



I. EVALUASI Tanggal/



Diagnosa



Catatan perkembangan



Jam keperawatan 25 Mei 2015 Ansietas b.d S: Pasien mengatakan menjadi 20.00 WIB kurang pengobatan dan efeknya bagi tubuh



Ttd tahu



proses



informasi



O: Pasien dapat menyebutkan proses pengobatan



mengenai



dan efeknya bagi tubuh. Pasien tampak rileks



prosedur



A: Masalah teratasi



pengobatan



P: Hentikan intervensi



28 Mei 2015 Nyeri akut S: Pasien mengatakan nyeri berkurang, skala nyeri 07.00 WIB b.d supresi 2 saraf



akibat O : TD:120/70 mmHg



pembesaran



Nadi: 82 x/menit



massa kanker



Suhu:37oC RR: 20 x/menit A: masalah belum teratasi



P: lanjutkan intervensi -



Kaji nyeri secara komprehensif,



-



Pantau tanda - tanda vital



-



Ajari cara tehnik tarik nafas dalam untuk mengurangi rasa nyeri



-



Berikan posisi yang nyaman sesuai kebutuhan pasien



28 Mei 2015 Nutrisi 07.00 WIB kurang



S: pasien mengatakan tidak mual O: porsi makan habis ½ nya dari A: masalah belum teratasi kebutuhan P: lanjutkan intervensi tubuh



Memberi porsi makan kecil tapi sering,



berhubungan



menarik, dan hangat.



dengan mual dan muntah