Laporan Kasus DHF [PDF]

Citation preview

PRESENTASE KASUS DEMAM BERDARAH DENGUE ILMU PENYAKIT DALAM



Disusun oleh: dr.Fraymun Arwam



Pebimbing: dr. Alva S Djitmau. Sp.PD



Pendamping : dr. Aturma Florentina Siregar



PROGRAM INTERNSIP STASE POLI – BANGSAL PERIODE OKTOBER 2019 – FEBRUARI 2020 RSUD ABEPURA PAP



BAB I LAPORAN KASUS I.



II.



IDENTITAS Nama



: Ny. ST



No. Rekam Medis



: 50 – 84 – XX



Jenis Kelamin



: Perempuan



Tanggal Lahir



: 01 - 08 – 1986 ( 36 tahun)



Alamat



: Sarmi



Agama



: Kristen Protestan



Pendidikan Terakhir



: Sarjana



Status Perkawinan



: Menikah



Pekerjaan



: PNS



Tanggal Masuk



: 27 november 2019 pukul 17.40 WIT



Anamnesis (Autoanamnesa) 



Keluhan Utama Demam







Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang dengan keluhan demam yang dirasakan sejak 4 hari SMRS. Demam dirasakan hilang timbul. Demam tinggi di rasakan pada 3 hari pertama lalu turun pada hari ke empat. Timbul gusi berdarah pada saat sikat gigi sebanyak 1 kali sejak 1 hari yang lalu, perdarahan sebanyak ± 1,5 cc. Muncul ruam kemerahan pada kedua lengan sejak 2 hari, ruam semakin banyak. Pasien mengeluh mengalami nyeri kepala yang dirasakan di seluruh bagian kepala sejak 4 hari SMRS, terasa seperti diikat. Nyeri pada sendi dirasakan sejak 3 hari SMRS. Pasien juga mengeluh lemas dan pusing berputar sejak 3 hari SMRS, mual (+) sejak 3 hari SMRS, muntah (+) 1 kali berisi air ¼ gelas aqua, nyeri ulu hati (+), nafsu makan berkurang (+). Keluhan lain seperti mimisan (-), muntah darah (-), BAB hitam/darah segar (-), BAB Dempul (-), BAK darah (-), sesak nafas (-), pembesaran perut (-). Batuk/pilek (-), nyeri tenggorokan (-). Riwayat pingsan (-), trauma (-). Riwayat Haid teratur, siklus 3-4 hari, 2-3 kali ganti pembalut/hari.







Riwayat Penyakit Dahulu -



Riwayat malaria 1 minggu lalu dan sudah mendapatkan pengobatan, darpleks (tuntas) dan primakuin ( belum tuntas / 6 hari)



-



riwayat penyakit jantung, paru, ginjal, alergi, asma, hipertensi ataupun diabetes



di sangkal 



Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada







Riwayat alergi Tidak ada







Riwayat sosial Pasien tidak merokok, alkohol, tidak ketergantungan dengan obat, pasien memiliki riwayat kebiasaan makan atau jajan di warung,







Riwayat pengobatan DHP , Primaquin, Paracetamol



III.



Pemeriksaan Fisik 



Tanda-tanda vital



Keadaan Umum



: Tampak sakit sedang



Kesadaran



: Compos Mentis



Tekanan Darah



: 130/90 mmHg



Pernapasan



: 20 kali/menit



Nadi



: 98 kali/menit



Suhu



: 37.0oC



Sp02



: 98 %



Skala Nyeri



: 0-3 ringan







Status Generalis Kepala



: Normocephal, deformitas (-), bekas luka (-) rambut hitam, distribusi merata







Mata



: Konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-)







Hidung



: Septum deviasi (-), sekret (-/-), hiperemis (-/-)







Telinga



: Bentuk normal di kedua telinga, serumen (-/-), sekret (-/-), pendengaran kedua telinga normal







Mulut



: Mukosa normal, papil lidah atrofi (+), faring hiperemis (-), stomatitis (-), karies (-), ginggiva hiperemis (+),







Leher



: Pembesaran kelenjar getah bening (-), pembesaran kelenjar tiroid (-), deviasi trakea (-)







Axilla



: Tidak teraba maupun terlihat benjolan ataupun terlihatnya kelenjar getah bening.



A. Kardiovaskular Inspeksi



: ictus cordis (-)



Perkusi



: pekak, batas jantung-paru dalam batas batas normal



Palpasi



: Thrill (-)



Auskultasi : Bunyi Jantung I-II Reguler, Murmur (-), Gallop (-) B. Respirasi Inspeksi



: Simetris (+), jejas (-)



Perkusi



: sonor/sonor



Palpasi



: vocal fremitus D=S



Auskultasi : Suara Nafas Vesikuler / Vesikuler, Ronkhi (-) / (-), Wheezing (-) C. Abdomen Inspeksi



: Supel, scar (-), striae (-), pelebaran vena (-)



Auskultasi : bising usus (+) dalam batas normal Perkusi



: Timpani



Palpasi



: Nyeri tekan epigastrium (+), organomegali (-)



D. Ekstrimitas Nadi +/+ , nadi kuat, rumple leed test (+), Edema (-), ikterik (-), akral hangat, kedua telapak tangan agak pucat



IV.



Pemeriksaan Penunjang A. Pemeriksaan Darah Lengkap (27-11-2019)  Hb



8.8



g/dL



(11,0 – 16,5)



 Hematokrit



31,3



%



(35 – 50)



 Eriytrosit



3.109 10^6/L



(3,8 – 5,8)



 Leukosit



4,96



Sel/L



(3,500 – 10.000)



 Eosinofil



0,04



%



(1-3)



 Basofil



0,01



%



(0-1)



 Netrofil batang



3,64



%



(2-6)



 Netrofil segment 73,4



%



(46,0-73,0)



 Limfosit



34



%



(20-40)



 Monosit



7,7



%



(4,0-10,0)



 Trombosit



5



10^3/L



150 – 500



 DDR



Negatif



a. Kimia Darah Glucose (HK)



112



0 – 200



Crea (enzymatic)



0,97



0,9 – 1,2



Ureum (GLDH)



18,68



10 – 50



SGOT – ASAT (IFCC – P5P)



74



0 – 50



SGPT – ALAT (IFCC – P5P)



64



0 - 50



b. Serologi (27-11-2019)  IgM Anti Dengue Kualitatif



positif



Negatif



 IgG Anti Dengue Kualitatif



positif



Negatif



 Salmonella Typhi H



-



Negatif



 Salmonella Typhi O



1/80



Negatif



 Salmonella Paratyphi AH



1/80



Negatif



 Salmonella Paratyphi BH



-



Negatif



 Salmonella Paratyphi CH



-



Negatif



 Salmonella Paratyphi AO



-



Negatif



 Salmonella Paratyphi BO



-



Negatif



 Salmonella Paratyphi CO



-



Negatif



c. Pemeriksaan imunologi ( 02 Desember 2019 )  Anti HAVT



> 300



negatif



: 20%), protokol 4 (penatalaksanaan perdarahan spontan pada DBD dewasa), dan protokol 5 (tatalaksana sindrom syok dengue pada dewasa.