Laporan Kasus-Gemeli [PDF]

Citation preview

LAPORAN KASUS UJIAN



G1P0A0, 22 TAHUN, HAMIL 39 MINGGU J2HIU PRESKEP INPARTU DENGAN GEMELI



Disusun oleh: Flora Ratu Putribunda, S. Ked 030.12.110



Pembimbing: dr. Zufrial Arief, Sp.OG



KEPANITERAAN KLINIK ILMU OBSTETRI & PENYAKIT GINEKOLOGI RSUD DR. SOESELO KABUPATEN TEGAL PERIODE 23 JULI – 29 SEPTEMBER 2018 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI 1



LEMBAR PENGESAHAN



Laporan kasus ujian yang berjudul: “G1P0A0, 22 Tahun, Hamil 39 Minggu J2HIU Preskep Inpartu Dengan Gemeli”



Yang disusun oleh: Flora Ratu Putribunda 030.12.110



Telah diterima dan disetujui oleh pembimbing:



dr. Zufrial Arief, Sp.OG



Sebagai salah satu syarat dalam mengikuti dan menyelesaikan Kepaniteraan Klinik Ilmu Obstetri dan Penyakit Ginekologi Periode 23 Juli – 29 september 2018



Slawi, 26 September 2018 Pembimbing



dr. Zufrial Arief, Sp.OG



2



KATA PENGANTAR



Puji syukur kehadirat Allah SWT karena berkat rahmat-Nya yang begitu besar sehingga penulis dapat menyelesaikan penyusunan laporan kasus ujian yang berjudul “G1P0A0, 22 Tahun, Hamil 39 Minggu J2HIU Preskep Inpartu Dengan Gemeli” pada kepaniteraan klinik Ilmu Obstetri dan Penyakit Ginekologi di Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Soeselo Kabupaten Tegal. Dalam kesempatan ini penulis mengucapkan terimakasih kepada berbagai pihak yang telah membantu dalam penyusunan dan penyelesaian makalah ini, terutama kepada dr. Zufrial Arief, Sp.OG selaku pembimbing yang telah memberikan waktu dan bimbingannya sehingga laporan kasus ujian ini dapat terselesaikan. Penulis berharap laporan kasus ujian ini dapat menambah pengetahuan dan memahami lebih lanjut mengenai “G1P0A0, 22 Tahun, Hamil 39 Minggu J2HIU Preskep Inpartu Dengan Gemeli” serta salah satunya untuk memenuhi tugas yang diberikan pada kepaniteraan klinik Ilmu Obstetri dan Penyakit Ginekologi di Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Soeselo Kabupaten Tegal. Penulis menyadari bahwa dalam pembuatan laporan kasus ujian ini masih banyak kekurangan, oleh karena itu, segala kritik dan saran dari semua pihak yang membangun guna menyempurnakan makalah ini sangat penulis harapkan. Demikian yang penulis dapat sampaikan, semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi berbagai pihak.



Slawi, 26 September 2018



Penulis



3



DAFTAR ISI



Lembar Pengesahan ..................................................................................................



2



Kata Pengantar



..................................................................................................



3



Daftar Isi



..................................................................................................



4



Bab I : Pendahuluan ..................................................................................................



5



Bab II : Laporan Kasus ................................................................................................



6



Bab III : Tinjauan Pustaka ...........................................................................................



23



Bab V: Kesimpulan



..................................................................................................



52



Daftar Pustaka



..................................................................................................



53



4



BAB I PENDAHULUAN Selama 25 tahu terakhir, didorong terutama oleh terapi infertilitas, frekuensi dan jumlah kelahiran kembar dua atau lebih di Amerika Serikat meningkat pesat. Antara ahun 1920 samoai 2005, angka bayi kembar meningkat dari 18,9 menjadi 32,1 tisp 1000 kelahiran hidup. Peningkatan luar biasa dalam kelahiran miltijanin ini merupakan masalah kesehatan masyarakat. Frekuensi pelahiran kurang bulan yang lebih tinggi pada neonatus ini mengurangi kesintasan mereka dan meningkatkan risiko mereka mengalami kecacatan seumur hidup. Lebih dari seperempat neonatus dengan berat lahir sangan rendah dibawah 1500g yang lahir di Amerika Serikat adalah hasil gestasi multijanin. Gestasi multijanin beresiko mengalami malformasi janin dan dapat terjadi twin-twin transfusion. Komplikasi ibu juga meningkat, dibandingkan dengan janin tunggal , risiko terjadinya preeklampsia, perdarahan pasca partum, dan kematian ibu meningkat dua kali lipat atau lebih.



5



BAB II LAPORAN KASUS STATUS UJIAN ILMU KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI SMF ILMU KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR SOESELO KABUPATEN TEGAL



Nama Mahasiswa



: Flora Ratu Putribunda



NIM



: 030.12.110



Dokter Pembimbing



: dr. Zufrial Arief, Sp. OG



IDENTITAS PASIEN Nama



: Ny. I



Jenis kelamin : Perempuan



Umur



: 22 tahun



Suku bangsa : Jawa



Status perkawinan



: Menikah



Agama



: Islam



Pendidikan



: SMA



Pekerjaan



: IRT



Alamat



: Kalisora Rt. 05/05. Kab. Tegal



Tanggal masuk RS



: 17-09-2018



Tanggal keluar RS : -



I. ANAMNESIS Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis di Ruang PONEK pada tanggal 17 September 2018 pukul 11.00 WIB.



A. Keluhan Utama Pasien datang ke Ruang PONEK RSUD Dr. Soeselo tanggal 17 September 2018 pukul 11.00 kiriman dari Puskesmas bojong dengan keluhan perut kecang-kencang



6



B. Keluhan Tambahan C. Riwayat Penyakit Sekarang G1P0A0 rujukan puskesmas bojong datang ke PONEK RSUD dr. Soeselo Slawi dengan gemeli. Mengaku hamil 8 bulan. Pasien merasa perut kenceng – kenceng yang tidak teratur, tidak keluar lendir maupun darah dari jalan lahir, tidak mengalami keputihan, tidak merasakan nyeri kepala, tidak merasakan pandangan yang buram. Sesak napas disangkal. Pasien masih merasakan gerakan janin yang aktif.



HPHT : 21 Desember 2017 UK



: 38 – 39 Minggu



HPL



: 28 September 2018



ANC : Rutin ke bidan sejak hamil TT



: 1x (tidak ingat waktunya)



USG



: 2 kali



D. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat DM, HT, asma, TB, jantung, ginjal, liver, alergi (makanan, cuaca, obatobatan), trauma, ISK, ginekologi disangkal.



E. Riwayat penyakit Keluarga  Riwayat DM, HT, asma, TB, jantung, dan alergi (makanan, cuaca, obat-obatan) dalam keluarga pasien disangkal.  Tersapat riwayat kehamilan kembar dalam keluarga.



7



F. Riwayat Menstruasi Pasien menarche pada usia 14 tahun, lama menstruasi 7 hari dan teratur. Jumlah darah selama menstruasi sekitar 60 cc dan pasien mengganti pembalut 2x sehari, disminorhea disangkal. Hari pertama haid terakhir pasien jatuh pada tanggal 21 Desember 2018.



G. Riwayat Perkawinan Pasien menikah pertama kali pada usia 22 tahun. Dimana ini merupakan pernikahan pertama, dengan usia pernikahan 2 tahun.



H. Riwayat Obstetri Kehamilan ini merupakan kehamilan pertama pasien.



I. Riwayat Kontrasepsi Pasien tidak menggunakan kontrasepsi.



J. Riwayat ANC Selama kehamilan pasien memeriksakan kandungannya sebanyak 10 kali di bidan 6 kali dan 4 kali di puskesmas. Pasien pernah mendapatkan imunisasi TT sebanyak 1 kali.



K. Riwayat Kebiasaan Pasien makan 3 kali sehari. Pasien juga sering makan buah-buahan, biskuit, dan makanan ringan. Pasien tidak mengkonsumsi obat-obatan, alkohol, dan jamu, serta tidak merokok.



L. Riwayat Sosial Ekonomi Pasien tinggal serumah dengan suami dan orang tua. Suami pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga.



8



M. Riwayat Dirawat dan di Operasi Pasien tidak pernah dirawat maupun operasi di Rumah Sakit



II. PEMERIKSAAN FISIK Dilakukan pemeriksaan fisik pada tanggal 17 September 2018 di Ruang PONEK RSUD Dr. Soeselo pukul 11.00 WIB.



Keadaan Umum



: Baik



Kesan Sakit



: Tampak Sakit Ringan



Kesadaran



: Compos Mentis



Tanda vital Tekanan Darah



: 110/70 mmHg



Nadi



: 82 x/menit



Suhu



: 36,5°C



Pernapasan



: 20 x/menit



STATUS GENERALIS



Kulit



: Warna sawo matang, sianosis (-), ikterik (-)



Kepala



: Normochepali, rambut hitam dengan distribusi merata



Mata



: CA -/-, SI -/-, pupil bulat isokor, gerakan normal, refleks cahaya (+/+)



Telinga



: normotia, sekret (-), darah (-), nyeri tarik helix (-), nyeri tekan tragus (-)



Hidung



: bentuk normal, deviasi septum (-), sekret (-), edema mukosa (-), napas cuping hidung (-)



Mulut - Bibir



: bentuk normal, simetris, merah muda, basah



9



- Mulut



: oral hygiene baik



- Lidah



: bentuk normal, simetris, hiperemis (-), deviasi (-)



- Uvula



: letak di tengah, tremor (-), hiperemis (-), ukuran normal



- Faring



: hiperemis (-)



- Tonsil



: T1-T1 tenang



Leher



: pembesaran KGB (-), trakea di tengah, teraba kelenjar tiroid (-), JVP 5+2cm



Thoraks - Inspeksi



: Bentuk normal, simetris, retraksi sela iga (+), tipe pernapasan thorako-abdominal, ictus cordis tidak terlihat



- Palpasi



: Vocal fremitus dx = sin, ictus cordis ±1 cm di ICS VI linea midclavicularis sin



- Perkusi



: Paru sonor (+/+), batas jantung kanan: ICS IV linea parasternal dextra, batas jantung kiri: ICS VI ± 1 cm lateral linea midclavicularis sinistra, batas atas jantung: ICS II linea parasternalis sinistra, pinggang jantung: ICS III ± 1 cm lateral linea parasternal sinistra



- Auskultasi



: suara napas vesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronki (-/-), S1S2 reguler, murmur (-), gallop (-)



Abdomen - Inspeksi



: dinding perut tegang, bekas luka operasi (-), striae gravidarum (+)



- Auskultasi



: bising usus 5x/menit



- Palpasi



: supel, pembesaran organ (-), nyeri tekan (-)



- Perkusi



: timpani seluruh lapang abdomen



Ekstremitas atas



: Akral hangat -/-, CRT 4cm) dibandingkan usia kehamilannya;







Gerakan janin terasa lebih sering







Berat badan ibu bertambah secara signifikan, namun bukan disebabkan oleh edema atau obesitas;







Polihidramnion;







Ballotement lebih dari satu fetus;







Banyak bagian kecil yang teraba;







Uterus terdiri dari tiga bagian besar janin.



3. Auskultasi 



Terdengarnya denyut jantung janin yang letaknya berjauhan dengan perbedaan kecepatan setidaknya 10 dpm



1.1.6.2. Laboratorium



30



Nilai hematokrit dan hemoglobin serta jumlah sel darah merah menurun, berhubungan dengan peningkatan volume darah. Anemia mikrositik hipokrom sering kali muncul pada kehamilan kembar. Pada trimester kedua, kebutuhan fetus terhadap besi (Fe) melebihi kemampuan maternal untuk mensuplai Fe. Pada kehamilan kembar, chorionic gonadotropin pada urin, estriol dan pregnanendiol meningkat. Kehamilan kembar juga dapat didiagnosis dengan pemeriksaan peningkatan serum alfa fetoprotein ibu, meskipun pemeriksaan ini tidak berdiri sendiri. 1.1.6.3. Ultrasonografi Kemungkinan suatu kehamilan kembar dapat diketahui sejak usia 5 minggu, dengan melihat jumlah kantung gestasi di dalam kavum uteri. Diagnosis definitif kehamilan kembar baru boleh ditegakkan bila terlihat lebih dari satu mudigah yang menunjukkan aktivitas denyut jantung. Jenis korionisitas dan amnionisitas kehamilan paling mudah diketahui pada kehamilan trimester I. sampai kehamilan 10 minggu, bila terlihat 2 kantung gestasi yang masing-masing berisi mudigah hidup, maka kehamilan tergolong dikorionik-diamniotik (DK-DA). Bila hanya terlihat 1 kantung gestasi yang berisi 2 mudigah hidup, maka kehamilan kembar tergolong monokorionik (MK). Bila pada kembar MK terlihat 2 kantung amnion yang saling terpisah dan masing-masing berisi mudigah hidup, kehamilan kembar tergolong monokorionik-diamniotik (MK-DA); dan bila hanya terlihat 1 kantung amnion yang berisi 2 mudigah hidup, kehamilan kembar tergolong monokorionik monoamniotik (MK-MA).



31



Pada kehamilan trimester II, korionisitas kehamilan kembar dapat diketahui dengan memeriksa jenis kelamin kedua janin, jumlah plasenta, dan sekat pemisah kedua janin. Bila jenis kelamin berbeda atau terdapat 2 plasenta yang letaknya terpisah, menunjukkan kehamilan kembar DK-DA; akan tetapi bila dijumpai keadaan yang sebaliknya belum berarti kehamilan kembar MK. Pada kehamilan DK, sekat pemisah terlihat tebal (terdiri atas 2 lapisan amnion dan 2 lapisan korion); sedangkan pada kembar MK-DA sekat pemisah terlihat tipis (hanya terdiri atas 2 lapisan amnion). Sekat pemisah pada MK-DA seringkali sangat tipis



sehingga sulit



diidentifikasi.8



Gambar 5. Kembar dizigot pada kehamilan 6 minggu dilihat dengan ultrasonografi Penentuan Korionisitas Penentuan ini dapat membantu penilaian resiko obstetris dan menuntun penatalaksanaan gestasi multijanin. Angka penyulit spesifik-kembar bervariasi dalam kaitannya dengan zigositas dan korionisistas.



32



Evaluasi Sonografik Korionisitas kadang dapat ditentukan secara sonografis pada trimester pertama. Adanya dua plasenta yang terpisah dan embran pemisah yang tebal, umumnya 2mm atau lebih, menunjang diagnosis kerja dikorionisitas. Janin-janin dengan jenis kelamin berbeda hampir selalu dizigot, dan karenanya dikorion. Pada kehamilan yang terdeteksi adanya satu masa plasenta akan sulit dibedakan antara satu plasenta besar dari dua plasenta yang terletak berdampingan. Situasi ini dapat diperjelas degan memeriksa titik asal pemisah pada permukaan plasenta. Citra sonografi “twin peak” yang juga dinamai tanda lambda pada sebuah gestasi 24 minggu. Di bagia puncak sonogram ini, jaringan dari plasenta anterior tampak meluas kebawah antara lapisan-lapisan amnion. Tanda ini memastikan kembar dikorion.



33



Sebaliknya, kehamilan monokorionmemiliki satu membran pemisah yang sedemikian tipis sehigga mungkin tidak terlihat sampai trimester kedua. Ketebalan membran umumnya kurag dari 2mm, dan pembesaran memperlihatkan hanya 2 lapisan. Hubungan sudut tegak antara membran dan plasenta ini tanpa perluasan plasenta yang jelas diantara membran pemisah disebut tanda T.



1.1.6.4. Diagnosis pasti Diagnosis pasti gemelli adalah jika ditemukan: 6 



Terabanya 2 kepala, 2 bokong, dan satu/dua punggung;



34







Terdengarnya dua denyut jantung yang letaknya berjauhan dengan perbedaan kecepatan minimum 10 denyut per menit;







Sonogram pada trimester pertama







Rontgen foto abdomen. Namun cara ini sudah jarang dilakukan karena adanya bahaya penyinaran



1.1.7. Manifestasi Klinik Secara umum, derajat perubahan fisiologis ibu lebih besar pada janin multipel daripada janin tunggal. Sejak trimester pertama, dan secara temporer berkaitan dengan kadar B-HCG serum yang tinggi, wanita dengan gestasi multi janin sering mengalami mual dan muntah yang melebihi wanita dengan gestasi janin tunggal. Ekspasnsi normal volume darah ibu lebih besar ,sementara peningkatan rata-rata pada kehamilan tahap akhir adalah 40 sampai 50 persen pada janin tunggal, angka tersebut menjadi 50 sampai 60 persen pada kembar. Suatu penambahan 500ml. Massa sel darah merah juga meningkat, tetapi secara proposional lebih sedikit pada kehamilan kembar dibandingkan kehamilan tunggal. Peningkatan mencolok pada volume darah serta peningkatan kebutuhan zat besi dan asam folat meningkatkan prevalensi anemia ibu. Pada kehamilan kembar distensi uterus berlebihan, sehingga melewati batas toleransinya dan seringkali terjadi partus prematurus. Usia kehamilan makin pendek dengan makin banyaknya janin pada kehamilan kembar. Kira-kira 25% bayi kembar, 50% bayi triplet, dan 75% bayi kuadruplet lahir 4 minggu sebelum kehamilannya



35



cukup-bulan. Lama kehamilan rata-rata untuk kehamilan kembar 260 hari, triplet 246 hari dan kuadruplet 235 hari. 5,6 Pertmbuhan uterus pada gestasi multijanin secara substansial lebih besar daripada kehamilan janin tunggal. Uterus dan kandungan non-janinnya dapat mencapai volume 10L atau lebih berat melebihi 20pon (sekitar 10kg) khususnya pada kembar monozigot dapat terjadi akumulasi cepat cairan amnion yang berlebihan. Dalam keadaan tersebut, visera abdomen dan paru ibu dapat nyata tertekan dan tergeser oleh uterus ibu. Akibatnya, ukuran dan uterus ibu yang besar menyebabkan wanita yang bersangkutan tidak dapat melakukan aktivitas fisik. Kebutuhan ibu akan zat-zat makanan pada kehamilan kembar bertambah, sehingga dapat menyebabkan anemia dan penyakit defisiensi lain. Frekuensi hidramnion kirakira sepuluh kali lebih besar pada kehamilan kembar daripada kehamilan tunggal. Hidramnion menyebabkan uterus regang, sehingga dapat menyebabkan partus prematurus, inersia uteri, atau perdarahan postpartum. 5 Jika timbul hiramnion, ungsi ginjal ibu dapat sangat terganggu, terutama karena uropati obstruktif. Quigley dan Cruikshank melaporkan dua wanita masing-masing mengandug janin kembar dengan hidramnion akt dan berat menyebabkan oligouria dan azotemia pada keduanya. Curah urin dan kadar kreatinin plasma ibu segera kembali normal setelah pelahiran. Pada hidramnion berat, dapat dilakukan amniosintesis terapeutik untuk meringankan ibu, memperbaiki uropati obstruktif dan kemungkinan persalinan kurang bulan atau ketuban pecah dini. Sayangnya hidramnion sering timbul secara akut



36



jauh dari aterm dan sering kambuh kembali dengan cepat setelah amniosintesis. Frekuensi pre-eklampsia dan eklampsia juga dilaporkan lebih sering pada kehamilan kembar. Hal ini diterangkan dengan penjelasan bahwa keregangan uterus yang berlebihan menyebabkan iskemia uteri. Solusio plasenta dapat terjadi setelah bayi pertama lahir, sehingga menyebabkan salah satu faktor kematian yang tinggi bagi janin kedua. Keluhan karena tekanan uterus yang besar dapat terjadi, seperti sesak napas, sering kencing, edema, dan varises pada tungkai bawah dan vulva. 5 Berhubung uterus regang secara berlebihan, ada kecenderungan terjadinya inersia uteri. Tetapi, keadaan ini diimbangi oleh bayi yang relatif lebih kecil, sehingga lamanya persalinan tidak banyak berbeda dari persalinan kehamilan tunggal. 6 1.1.8. Penanganan persalinan Kehamilan kembar perlu perhatian khusus. Rekomendasi untuk penatalaksanaan intrapartum meliputi hal berikut: tersedianya tenaga professional yang mendampingi proses persalinan, tersedia produk darah untuk transfusi, dan tersedianya obstetrisian yang mampu mengidentifikasi bagian janin intrauterine dan melakukan manipulasi intrauterine. Pemberian ampsilin 2 gram juga disiapkan setiap 6 jam



jika terjadi



persalinan premature untuk mencegah infeksi neonatus. Alangkah lebih baik jika di rumah sakit juga tersedia ultrasonografi. Pada saat persalinan juga memerlukan dokter anastesi yang dapat dipanggil jika diperlukan. 6,7 1.1.8.1. Sebelum persalinan Penatalaksanaan Antepartum Kehamilan Kembar



37



Untuk mengurangi angka morbiditas dan mortalitas perinatal pada kehamilan dengan penyulit kembar, penting diperhatikan bahwa : 1. Pelahiran neonatus yang terlalu kurang bulan dicegah 2. Hambatan pertumbuhan janin diidentifikasi dan janin yang terkena dilahirkan sebelum sekarat 3. Trauma janin selama persalinan dan pelahiran harus harus di hindari 4. Tersedia perawatan neonatus intensif Diet Kebutuhan akan kalori, protein, mineral, vitamin, dan asam lemak esensial pada wanita dengan janin multipel jelas lebih tinggi. Konsumsi kalori perlu ditingkatkan sebanya 300kkal/hari. Dianjurkan sumplementasi dengan besi 60 sampai 100mg/hari disertai asam folat 1mg/hari. Surveilans Antepartum Pemeriksaan sonofrafi serial biasanya dilakukan sepanjang trimester ketiga untuk memantau pertumbuhan janin. Penilaian volume cairan amnion juga penting. Adanya oligohidramnion mungkin mengisyaratkan patologi uteroplasenta dan perlu evaluasi lebih lanjut. AFI dibawah 8cm dianggap abnormal pada usia gestasi 28 sampai 40 minggu. Pencegahan persalinan kurang bulan Tirah baring Dalam satu penelitian, Crowther dkk (1990), secara acak memilih rawat-inap atau perawatan rutin untuk 139 wanita Zimbabwe dengan kehamilan kembar. Mereka



38



mendapatkan bahwa tirah baring dirumah sakit tidak memperlama kehamilan atau memperbaiki kesintasan neonatus, meskipun hal tersebut memperbaiki pertumbuhan janin. Namun yang terpenting hampir separuh dari wanita tersebut memerlukan rawatinap untuk indikasi spesifik misalnya hipertensi maupun ancaman partus prematurus. Untuk mengurangi resiko partus kurang bulan dianjurkan pembatasan aktivitas fisik. Sayangnya, tidak banak bukti yang menunjukan bahwa tindakan-tindakan ini secara substansial mengubah hasil akhir. Tokolitik dan Pematangan paru Sepeti kehamilan tunggal, tidak ada bukti valid bahwa terapi tokolitik memperbaiki hasil akhir neonatus pada gestasi multi janin. Yang penting, terapi tokolitik pada wanita ini memiliki resiko yang lebih tinggi daripada kehamilan tunggal. Hal ini disebabkan karena meningkatnya volume darah ibu yang dipicu oleh janin kembar dan beba kardiovaskular yang meningkatkan kerentanan terhadap edema paru terkait hidrasi. Pemakaian kortikosteroid untuk pematngan paru tidak berbeda dengan gestasi tunggal, yaitu : Betametason 2x12 mg i.m dengan jarak pemberian 24 jam Deksametason 4x16 mg i.m dengan jarak pemberian 12 jam



1.1.8.2. Presentasi dan posisi Pada kehamilan kembar, dokter harus mampu menghadapi semua kombinasi presentasi janin. Presentasi yang paling sering adalah kepala-kepala (45%), kepalabokong (35%), bokong-bokong (10%), kepala-lintang (6%) dan lain-lain (4%) 3. Hal



39



yang perlu menjadi perhatian adalah posisi ini selain kepala-kepala adalah tidak stabil baik sebelum maupun selama proses persalinan.9,10 Jika presentasi janin adalah kepala-kepala dan tidak ada komplikasi, dapat dilakukan partus



pervaginam. Jika presentasi janin kepala-bokong,maka janin



pertama dapat partus vaginam dan janin kedua dapat dilakukan versi luar sehingga presentasinya kepala kemudian dilakukan partus pervaginam atau dilakukan persalinan sungsang. Apabila presentasi janin pertama bukan kepala, kedua janin dilahirkan per abdominam. 10,11



Gambar 6. Kiri : presentasi vertex-vertex Kanan presentasi Vertex- presentasi bokong



40



Gambar 7. Mekanisme Interlocking pada persalinan kembar



1.1.8.2 Proses persalinan



 Pelahiran Per Vagina 



Presentasi Sefalik-Sefalik



41



Selama persalinan, janin yang terpresentasi biasanya menyebabkan serviks membuka. Jika kembar pertama sefalik maka pelahiran biasanya dapat dilakukan secara spontan atau dengan forceps. Muleba dkk., (2005) mendapatkan adanya peningkatan angka distress pernapasan pada janin kedua kembar kurang bulan tanpa memandang cara pelahiran atau pemakaian kortikosteroid. 



Presentasi Sefalik-Non-Sefalik Rute pelahiran optimal untuk kembar sefalik-non-sefalik masih diperdebatkan. Beberapa laporan membuktikan keamanan pelahiran per vagina kembar non-sefalik kedua dengan berat lebih dari 1500 g. Karena itu, jika perkiraan berat janin lebih dari 1500 g maka janin kedua non-verteks dapat dilahirkan melalu vagina. Jika perkiraan berat janin kurang dari 1500 g maka masalah ini menjadi kurang jelas, meskipun dilaporkan bahwa hasil akhir neonatus setara atau bahkan membaik dengan pelahiran per vagina. Maudlin dkk., (1998) secara retrospektif mengulas proses pelahiran 84 kembar sefalik-non-sefalik. Mereka mendapatkan bahwa pelahiran per vagina janin terbawah diikuti oleh ekstraksi bokong kembar kedua mempersingkat rawat inap ibu dan neonatus secara signifikan, sebagian karena kembar yang diekstraksi bokong per vagina lebih jarang mengalami gangguan pernapasan dan infeksi.







Presentasi Sungsang Seperti pada janin tunggal, jika janin pertama sungsang maka dapat timbul masalah besar jika: 1. Janin terlalu besar, dan kepala yang datang belakangan lebih besar daripada jalan lahir.



42



2. Janin cukup kecil. Ekstremitas dan badan dapat lahir melalui serviks yang belum mendatar dan berdilatasi secara adekuat, tetapi kepala dapat terperangkap diatas serviks. 3. Terjadi prolapsus tali pusat. Jika masalah-masalah ini telah diantisipasi atau diidentifikasi, kelahiran Caesar sering dipilih, kecuali pada kasus-kasus dimana janin sedemikian imatur sehingga tidak akan bertahan hidup. Bahkan tanpa masalah-masalah ini, jika kembar pertama sungsang, banyak dokter kandungan melakukan bedah Caesar. Fenomena kembar terkunci (locked twins) jarang dijumpai. Untuk terjadinya penguncian ini, janin pertama harus terletak sungsang dan janin kedua sefalik. Dengan turunnya bokong melalui jalan lahir, dagu janin pertama terkunci antara leher dan dagu janin kedua. Bedah Caesar dianjurkan jika teridentifikasi kemungkinan terjadinya penguncian ini. 



Pelahiran Per Vagina Janin Kedua Setelah pelahiran kembar pertama, bagian presentasi kembar kedua, ukuran dan hubungannya dengan jalan lahir perlu segera dan secara hati-hati dipastikan melalui kombinasi pemeriksaan abdomen, vagina dan kadang intrauterus. Sonografi dapat membantu. Jika kepala janin atau bokong terfiksasi di jalan lahir maka diberikan tekanan sedang pada fundus dan selaput ketuban dipecahkan. Segera sesudahnya, pemeriksaan dengan serviks diulang untuk menyingkirkan prolaps tali pusat. Persalinan dibiarkan berlanjut. Jika kontraksi tidak pulih dalam waktu sekitar 10 menit maka dapat digunakan oksitosin encer untuk merangsang kontraksi.



43



Dahulu interval paling aman antara pelahiran kembar pertama dan kedua sering dinyatakan sebagai kurang dari 30 menit. Jika dilakukan pemantauan janin kontinu, maka hasil akhir yang baik masih tercapai bahkan jika interval ini lebih lama. Jika oksiput atau bokong janin terletak tepat di pintu masuk panggul tetapi belum terfiksasi di jalan lahir maka bagian presentasi sering dapat dituntun ke dalam panggul dengan satu tangan di vagina dan tangan kedua di fundus uterus memberi tekanan sedang kearah kaudal. Selain itu, dengan manipulasi abdomen, asisten dapat menuntun bagian presentasi ke dalam panggul. Sonografi dapat membantu menunjukkan jalan dan memungkinkan pemantauan kecepatan jantung. Presentasi bahu dapat diubah dengan hati-hati menjadi presentasi kepala. Jika oksiput atau bokong tidak berada diatas pintu masuk panggul dan tidak dapat diposisikan dengan tekanan lembut, atau jika terjadi perdarahan uterus yang signifikan, maka pelahiran kembar kedua dapat menjadi problematik. Untuk mendapatkan hasil akhir yang baik dokter kandungan yang menangani perlu terampil dalam manipulasi janin intrauterus dan tersedia petugas anastesi yang terampil dalam menyediakan anastesia untuk melemaskan uterus secara efektif untuk persalinan per vagina kembar dua non-sefalik. Untuk memanfaatkan secara maksimal serviks yang membuka sebelum uterus berkontraksi dan serviks teretraksi, pelahiran jangan tertunda. Dianjurkan bedah Caesar segera untuk janin kedua jika tidak ada yang terampil melakukan versi podalik internal atau jika tidak tersedia anastesi yang segera dapat menghasilkan relaksasi uterus efektif. 



Versi Podalik Internal



44



Pada maneuver ini, janin diputar menjadi presentasi bokong dengan menggunakan tangan yang dimasukkan ke dalam uterus. Dokter kebidanan menangkap kaki janin dan kemudian melahirkan janin melalui ekstraksi bokong.







Pelahiran Per Vagina Setelah Bedah Caesar Terdapat penelitian yang mendukung upaya pelahiran per vagina setelah bedah Caesar untuk wanita tertentu dengan kehamilan kembar. Pada situasi ini, resiko rupture uterus kira-kira setara dengan upaya pelahiran per vagina janin tunggal.



 Pelahiran Caesar Insisi uterus harus cukup besar agar kedua janin dapat lahir tanpa trauma. Pada sebagian kasus, insisi vertikal segmen bawah mungkin menguntungkan. Sebagai contoh, jika satu janin terletak melintang dengan punggung di bawah, dan lengan secara tak sengaja lahir lebih dulu, maka akan jauh lebih mudah dan aman untuk memperluas insisi vertikal uterus ke atas daripada memperluas insisi transversal. Jika janin kedua sungsang dan



45



pelahiran kepala terhambat maka dapat digunakan forceps Piper seperti pada pelahiran pervagina. Kadang upaya melahirkan janin kedua pervagina setelah pelahiran kembar pertama tidak saja kurang bijak tetapi juga tidak mungkin. Pada kasus-kasus ini diperlukan bedah Caesar segera. Kembar kedua mungkin perlu dilahirkan melalui bedah Caesar, sebagai contoh, ketika janin kedua jauh lebih besar daripada yang pertama dan sungsang atau melintang. Yang lebih menyulitkan, bedah Caesar mungkin diperlukan jika serviks segera berkontraksi dan menebal setelah pelahiran kembar pertama dan tidak membuka atau jika terbentuk pola kecepatan jantung janin yang mengkhawatirkan.



Gambar 8. Mekanisme persalinan pada kehamilan kembar 1.1.8.3. Interval kelahiran Interval antara lahirnya bayi pertama dan kedua biasanya 5 – 15 menit, dengan waktu rata-rata 11 menit. Kelahiran bayi kedua yang kurang dari 5 menit setelah bayi



46



pertama akan menimbulkan trauma persalinan. Sementara kelahiran bayi kedua yang lebih dari 30 menit dapat menimbulkan insufisiensi uteroplasental, karena berkurangnya volume uterus dan juga dapat terjadi solusio plasenta sebelum bayi dilahirkan.12,13 1.1.9. Komplikasi Komplikasi pada ibu dan janin pada keadaan hamil kembar lebih besar dibandingkan dengan kehamilan tunggal. Angka kematian parinatal pada kehamilan kembar cukup tinggi. Kembar monozigotik 2,5 kali lebih tinggi dari pada angka kematian kembar dizigotik. Risiko terjadinya abortus pada salah satu fetus atau keduanya tinggi. Pada trimester pertama kehamilan reabsorbsi satu janin atau keduanya mungkin terjadi. Anemia sering kali ditemukan pada kehamilan kembar karena kebutuhan nutrisi yang tinggi serta peningkatan volume plasma yang tidak sebanding dengan peningkatan sel darah merah mengakibatkan kadar hemoglobin menjadi turun. 10,14 Pada tahun 2006, angka kejadian persalinan prematur di



Amerika (umur



kehamilan 37 minggu) pada kehamilan kembar sebesar 61%. Angka ini jauh melampaui kehamilan tunggal premature yaitu sebesar 11% 12,13,14. Frekuensi terjadinya hipertensi, preklamsia dan eklamsia meningkat pada kehamilan kembar. Perdarahan antepartum karena permukaan plasenta yang jelek pada kehamilan kembar sehingga plasenta mudah terlepas. Kematian yang paling umum terjadi pada salah satu janin adalah membelitnya tali pusar. Bahaya yang perlu diperhatikan pada kematian satu janin adalah koagulopati konsumtif berat yang dapat mengakibatkan disseminated intravascular coaglopathy.



47



Berat badan lahir rendah lebih sering ditemukan pada kehamilan kembar dari pada kehamilan tunggal. Sebanyak 59% dari kelahiran kembar memiliki berat badan lahir rendah (< 2500 g). Hal ini disebabkan oleh pertumbuhan janin yang terbatas serta persalinan preterm. Pada kehamilan kembar juga memungkinkan terjadi hambatan pertumbuhan intra urin. Pada kehamilan dizigotik, perbedaan ukuran yang mencolok biasanya disebabkan oleh plasentasi yang tidak sama. Satu tempat plasenta menerima suplai darah yang lebih baik dibandingkan yang lainnya. Perbedaan ukuran juga bisa disebabkan oleh abnormalitas umbilicius.10,12,13 Dalam sindrom ini (twin-twin transfusion syndrome, TTTS; sindrom transfusi kembar ke kembar), darah dialirkan dari satu kembar donor ke saudaranya yang menjadi resipien sedemikian sehingga donor mengalami anemia dan pertumbuhannya mungkin terhambat. Sebaliknya, resipien mengalami polisitemia dan mungkin mengalami kelebihan beban sirkulasi yang bermanifestasi sebagai hidrops. Kembar donor pucat dan saudara penerimanya pletorik. Demikian juga, satu bagian plasenta sering tampak pucat dibandingkan dengan bagian lainnya. Kembar penerima pada periode neonatus mungkin mengalami penyulit kelebihan beban sirkulasi disertai gagal jantung, jika hipervolemia dan hiperviskositas berat tidak segera teridentifikasi dan diatasi. Thrombosis oklusif juga jauh lebih besar kemungkinannya terjadi pada keadaan ini. Selama masa neonatus, polisitemia pada kembar penerima dapat menyebabkan hiperbilirubinemia berat dan kernikterus. Patofisiologi



48



Setiap jenis anastomosis vaskular yang dijelaskan sebelumnya dapat dijumpai pada plasenta monokorion. Secara klasik, TTTS kronik terjadi akibat aliran satu arah melalui anastomosis arteriovenosa. Darah terdeoksigenasi dari arteri plasenta donor dipompa ke dalam kotiledon yang dipakai bersama oleh resipien. Jika pertukaran oksigen di vilus korion telah selesai maka darah teroksigenasi meninggalkan kotiledon melalui suatu vena plasenta pada kembar resipien. Jika tidak terkompensasi, aliran satu arah ini menyebabkan ketidakseimbangan volume darah. Sindrom transfusi antar kembar yang secara klinis penting sering bersifat kronis dan merupakan akibat perbedaan volume vaskular signifikan diantara kembar. Sindrom ini biasanya bermanifestasi pada pertengahan kehamilan ketika janin donor menjadi oliguria akibat berkurangnya perfusi ginjal. Janin ini mengalami oligohidramnion dan janin resipien mengalami hidramnion berat, diduga karena meningkatnya produksi urin. Cairan amnion yang hampir tidak ada di kantong donor menghambat gerakan janin, menghasilkan istilah deskriptif stuck twin atau sindrom hidramnion-oligohidramnion“poli-oli”. Ketidakseimbangan cairan amnion ini berkaitan dengan hambatan pertumbuhan, kontraktur, serta hipoplasia paru pada satu kembar dan ketuban pecah dini dan gagal jantung pada yang satunya.



49



Gambar 9. Transfusi pada Twin to Twins Sindrom 1.1.10. Prognosis Bahaya bagi ibu dengan kehamilan kembar lebih tinggi dari pada kehamilan tunggal. Hal ini dikarenakan pada kehamilan kembar, ibu lebih sering mengalami anemia, pre-eklampsia, operasi obstetric dan perdarahan postpasrtum



sehingga



prognosis untuk ibu lebih jelek bila dibandingkan pada kehamilan tunggal, dimana resiko terjadi toksemia gravidarum, hidramnion, anemia, pertolongan obstetri operatif dan perdarahan post partum lebih tinggi. Angka kematian perinatal tinggi terutama karena premature, prolaps tali pusat, solusio plasenta dan tindakan obstetrik karena kelainan letak janin.10,13



50



Kematian bayi kedua lebih tinggi dari pada bayi pertama karena lebih sering terjadi gangguan sirkulasi plasenta setelah bayi pertama lahir, lebih banyak terjadi prolapsus funikuli, solusio plasenta, serta kelainan letak pada janin kedua.10,12,13



51



BAB V KESIMPULAN Kehamilan kembar merupakan suatu kehamilan dimana terdapat dua atau lebih embrio atau janin sekaligus. Kehamilan ganda terjadi, apabila dua atau lebih ovum dilepaskan dan dibuahi atau apabila satu ovum yang dibuahi membelah secara dini sehingga membentuk dua embrio yang sama pada stadium massa sel dalam satu atau lebih. Jenis kehamilan ganda ada dua yaitu kembar monozigotik dan kehamilan dizigotik, adapun faktor-faktor yang mempengaruhinya yaitu faktor ras, keturunan, umur dan paritas, nutrisi, dan infertilitas. Gejala yang dihadapi ibu biasanya ibu mengalami sesak nafas, sering BAK, anemia, edema dan varises, hiperemesis, preeklamsi-eklampsia, dan hidramnion. Pada kehamilan kembar perlu diantisipasi untuk terjadinya kelainan- kelainan pada ibu dan janin sehingga perlu pengawasan yang lebih intensif dengan cara menganjurkan ibu melakukan pemeriksaan kehamilan lebih sering agar bisa dideteksi secara dini perkembangan ibu dan janin serta kelainan-kelainan yang ditimbulkan akibat kehamilan kembar. Proses pelahiran kehamilan kembar tergantung presentasi kembar pertama yang nantinya akan mempengaruhi pilihan lahir pervaginam atau perabdominal.



52



DAFTAR PUSTAKA



1. Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC, Hauth JC, Wenstrom KD. Kehamilan multijanin. Dalam: Hartono A, Suyono YJ, Pendit BU (alih bahasa). Obstetri Williams. Volume 2 edisi 23. Jakarta: Penerbit buku kedokteran EGC, 2006. h. 852-897 2. Liewellyn-Jones D. Kelainan presentasi janin. Dalam: Hadyanto, editor edisi bahasa Indonesia. Dasar-dasar Obstetri dan Ginekologi. Edisi 6. Hipokrates, Jakarta. 2002: 160162 3. Zach T. Multiple births. Dalam: emedicine from WebMD, 2006. Available at URL http://www.emedicine.com/med/topic2599.htm 4. Morales AJ et al. Multifetal pregnancy reduction. Dalam: Ethics in Obstetric and Gynecology,



2015.



Available



at



URL



http://www.acog.com/from_home/publications/ethics/ethics041.pdf 5. Chertok I. Multifetal pregnancy reduction and halakha. Dalam: Barnea ER, editor. Early pregnancy: biology and medicine. Volume V number 3. Israel: SIEP, 2001. p.201-210. Available at URL http://www.earlypregnancy.org/EPBM.htm 6. Kliegman RM. Kehamilan multipel. Dalam: Wahab AS, editor bahasa Indonesia. Ilmu kesehatan anak Nelson. Volume 1 edisi 15. Jakarta: Penerbit buku kedokteran EGC, 2000. h. 559-561Thilo EH, Rosenberg AA. Multiple births. Dalam: Hay WW (ed). Current pediatric diagnosis & treatment. 16th edition. Europe: McGraw Hill Education, 2002. h. 56-57 7. Fletcher GE. Multiple births. 2009. Available at URL http://emedicine.medscape.com 8. Prof. Dr. Djamhoer M, Prof. Dr. Firman FW, Prof. Dr. Jusuf SE. Kehamilan kembar. Dalam: Obstetri Patologi Ilmu Kesehatan Reproduksi. Jakarta. Penerbit Buku Kedokteran ECG.Edisi 3, 2013. 9. Liewellyn-Jones D. Kelainan presentasi janin. Dalam: Hadyanto, editor edisi bahasa Indonesia. Dasar-dasar Obstetri dan Ginekologi. Edisi 6. Hipokrates, Jakarta. 2002.



53



10. Winknjosastro H, Saifuddin AB, Rachimhadhi T. Ilmu Kebidanan Edisi ketiga. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2006 11. Mochtar, Rustam. Sinopsis Obstetri Jilid I. Obstetri fisiologi. Jakarta: EGC. 1998 12. PernollL. Multiple Pregnancy. Decherney AH, Pernoll ML.Current obstetric and gynecology diagnosis and treatment.Edisi 8.United State of America: Appletonand Lange, 2014 13. Thomas Jefferson University Hospital. Care and Managemant of Multiple Pregnancy. Last update: 2007 http://jeffersonhospital.org/Content.asp?PageID=P08022 14. Anderson-Berry AL. Vanishing twin syndrome. Dalam: emedicine from WebMD, 2005. Available at URL http://www.emedicine.com/med/topic3411.htm



54