Laporan Kasus KDP Oksigenasi [PDF]

Citation preview

LAPORAN KASUS



ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn .... DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN .................. DI RUANGAN MARIA 2 KAMAR ...... BAD...... RUMAH SAKIT SANTO BORROMEU BANDUNG



Victor Carlos Masela 30190117046



PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SANTO BORROMEUS PADALARANG 2017



BAB III TINJAUAN KASUS A. Pengkajian 1. Pengumpulan Data a. Data Umum 1) Identitas Klien Nama



: Tn A



Usia



: 18 tahun



Jenis kelamin



: laki-laki



Agama



: islam



Suku/kewarganegaraan



: melayu



Pendidikan



: SMA



Pekerjaan



: Mahasiswa



Status Marital



: belum menikah



Tanggal, Jam Pengkajian



: 7 desember 2017



Tanggal, Jam masuk



: 5 desember 2017



Diagnosa Medis



: Hemaptum



Alamat



: jln tubagus ismail dalam no 2



2) Identitas keluarga/penangguang jawab Nama



: Tn H



Usia



: 18 tahun



Jenis kelamin



: laki-laki



Pekerjaan



: mahasiswa



Hubungan dengan klien



: Teman



Alamat



: jln tubagus ismail dalm no 2



b. Riwayat Kesehatan 1. Riwayat kesehatan Klien a. Riwayat Kesehatan Sekarang 1) Alasan Masuk Rumah Sakit : Klienmengatakan batuk selama kurang lebih 2 hari, tenggorokan terasa kering serta batuk disertai darah



2) Keluhan Utama Saat pengkajian : Klien mengatakan batuk setelah makan 3) Riwayat Penyakit Sekarang : P : batuk Q : masih dapat melakukan aktivitas R : area leher sampai ke dada S : dapat braktifitas sendiri T : 1 minggu yang lalu 4) Keluhan Yang Menyertai : tidk ada b. Riwayat Kesehatan Masa Lalu 1) Riwayat Penyakit Yang Pernah Dialami : klien mengatakan tidak pernah 2) Riwayat rawat inap sebelumnya : klien mengatakan tidak pernah 3) Riwayat alergi dan reaksinya : klien mengatakan tidak ada 4) Riwayat operasi : klien mengatakan tidak pernah 5) Riwayat mendapatkan transfusi : klien mengatakan tidak pernah 6) Riwayat obat yang rutin dikonsumsi : klien mengatakan tidak pernah



c. Riwayat penyakit keluarga : klien mengatakan tidak ada d. Keadaan kesehatan lingkungan rumah : klien mengatakan tempat tinggalnya bersih



c. Pola Kesehatan Fungsional 11 pola yang dikaji sebelum sakit dan saat sakit 1. Pola pengelolahan kesehatan dan persepsi kesehatan a. Arti sehat dan sakit bagi klien, gaya hidup atau hal yang mempengaruhi kesehatan klien (merokok, minum alkohol, kopi, obat penenang atau narkoba) Klien mengatakan bahwa orang sehat itu lebih segar sedangkan yang sakit itu tidak segar



b. Pengetahuan status kesehatan klien saat ini Klien mengatakan tidak tau c. Perlindungan terhadap kesehatan: program skrining/chek up, kunjungan ke fasilitas lanyanan kesehatan, diit, latihan dan olahraga, manajemen stres, faktor ekonomi Klien mengatakan ada asuransi



d. Pemeriksaan diri sendiri: panyudara, riwayat medis keluarga, dan pengobatan yang sudah di lakukan Tidak ada e. Perilaku untuk mengatasi masalah kesehatan Klien mengatakan dengan tidur maka masalah kesehatan teratasi 2. Pola nutrisi metabolik a. Kebiasaan makan dan kudepan, jenis dan jumlah makanan: Jenis makanan es krim, dan minuman dingin b. Pola makan dalam 3 hari terakhir atau dalam 24 jam terakhir, porsi yang dihabiskan 3x1 hari dan selalu menghabiskan porsi makanan



c. Kepuasan akan berat badan saat ini Klien mengatakan belum puas dengan berat badanya dan ingin menambahnya lagi tapi jangan sampai gemuk d. Faktor



pencernaan:



nafsu



makan,



mual



muntah,



ketidaknyamanan, rasa dan bau makanan, sulit menelan, sakit gigi, mukosa mulut, perbatasan makanan, alergi makanan, penurunan berat badan Klien mengatakan tidak ada penurunan napsu makan.



3. Pola Eliminasi a. Kebiasaan buang air kecil (BAK): frekuensi, jumlah, warna, bau, nyeri, nokturia, kemampuan mengontrol BAK, adanya perubahan lain Klien mengatakan kebiasaan BAK 6x/hari



b. Kebiasaan buang air besar (BAB): frekuensi, konsistensi, warna, bau, nyeri, kostipasi, diare, kemampuan mengontrol BAB, adanya perubahan lain Klien mengatakan kebiasaan BAB 2x/hari



c. Kenyakinan budaya dan kesehatan Klien mengatakan percaya dengan dokter yang merawatnya d. Kemampuan perawatan diri: kekamar mandi, kebersihan diri



Klien mengatakan 1 hari mandi 2x.



e. Penggunaan bantuan untuk eliminasi Tidak ada 4. Pola Aktivitas dan Latihan a. Kemampuan



melakukan



aktivitas



kehidupan



sehari-hari:



mandiri, tergantung atau perlu bantuan Klien mengatakan melakukan aktifitas secara mandiri b. Olahraga: tipe, frekuensi, durasi, intensitas: Klien mengatakan biasanya lari 3x/minggu dengan waktu 30menit c. Kebiasaan mengisi waktu senggang, hobi yang dilakukan: Klien mengatakan mengisi waktu senggang dengan jogging d. Kenyakinan tentang aktivitas dan olahraga: Klien mengatakan dengan berolahraga dapat meningkatkan kesehatan tubuh. e. Kemampuan untuk merawat diri sendiri: Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4 Makan dan minum x Mandi/ personal hygiene x Toileting x Berpakian x Berpindah x Ket: 0 = mandiri, 1 = menggunakan alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = dibantu orang lain dan alat, 4 = tergantung total 5. Pola istirahat dan tidur a. Kebiasaan tidur sehari-hari (jumlah, jam tidur dan bangun, ritual menjelang tidur, lingkungan tidur, tingkat kesegaran setelah tidur) klien megatakan tidur 6-7 jm setiap harinya



b. Penggunaan alat (musik) atau obat mempermudah tidur: Klien mengatakan sesekali menggunakan musik c. Jadwal istirahat dan relaksasi Klien mengatakan saat malam



d. Gejala gangguan pola tidur Klien mengatakan kuliah menjadi faktor untuk susah mengatur pola tidur



e. Faktor yang berhubungan ( nyeri, suhu, proses penuaan) Klien mengatakan tidak ada



6. Pola persepsi kognitif a. Kemampuan/fungsi dari panca indra, penggunaan alat bantu indra: klien menggunakan kacamata



b. Persepsi ketidaknyamanan nyeri: klin mengatakan kalau nyeri itu terasa sangat sakit dan menghalangi aktifitas



c. Kenyakinan budaya terhadap nyeri: tidak terkaji



d. Tingkat pengetahuan pasien terhadap nyeri, mengontrol, dan mengatasi nyeri: klien mengatakan tdiak tau



7. Pola Konsep Diri-Persepsi Diri a. Keadaan sosial: klien mengatakan tidak merasa minder dengan penyakitnya



b. Identitas personal: klien mengatakan dapat berlari 2,4 km dalam waktu 13 menit



c. Gambaran diri: klien mengatakan sangat menyukai rambutnya



d.



Harga Diri: klien mengatakan sangat percaya diri



e. Ancaman Terhadap Konsep Diri: tidak ada



f. Riwayat perubahan konsep diri yang berhubungan dengan masalah fisik atau psikologi tidak ada



8. Pola Hubungan-peran a. Gambaran tentang peran bverkaitan dengan keluarga, teman, pekerjaan klien mengatakan keluarga dan temanya dapat menerima klien dilingkungan tempat tinggal



b. Kepuasan



atau



ketidakpuasan



menjalani



mengatakan puas dengan peranya sekarang



c. Efek terhadap status kesehatan : tidak ada efek



peran



:



klien



d. Struktur dan dukungan keluarga : klien mengatakan keluarga sangat mendukung kesembuhan klien



e. Proses pengambilan keputusan keluarga : klien mengatakan ayah biasa yang mengambil keputusan



f. Pola asuh yang diterapkan dalam keluarga : klien mengatakan pola asuh dalam keluarga tidak terlalu keras



g. Hubungan dengan keluarga, orang lain yang terdekat dengan klien, klien tinggal dengan siapa : klien mengatakan orang terdekat adalah abangnya dan sekaang tinggal di kosan



9. Pola Reproduksi



a. Masalah terkait seksual : Klien mengatakan tidak ada b. Gambaran perilaku seksual : klien mengatakan tidak tau



c. Pengetahuan yang berhubungan seksual dan reproduksi : klien mengatakan tidak tau



d. Efek terhadap kesehatan : klien mengatakan tidak tau



e. Riwayat masalah fisik dan atau psikologi yang berhubungan dengan seksual : klien mengatakan tidak ada



10. Pola Toleransi Terhadap Stres dan Mekanisme Koping yang Digunakan a. Sifat pencetus stres yang direasakan akhir-akhir ini : klien mengatakan kaka kelas karena kaderisasi selama 1 tahun



b. Tingkat stres yang dirasakan : klien mengatakan sters ringan



c. Gambaran respon umum dan khussu terhadap stres: klin engatakan ijin pulang dan tidur



d. Strategi koping yang biasa digunakan: klien mengatakan mendengakan musik



e. Pengetahuan dan penggunaan teknik manajemen stres : klien mengatakan tidak tau



f. Hubungan antara manajemen stres dan keluarga: klien mengatakan tidak ada



11. Pola Kenyakinan-Nilai a. Latar belakang budaya/etnik Melayu - medan



b. Status ekonomi, perilaku kesehatan yang berkitan denagn kelompok budaya: klien sering membesuk temanya kalau sakit



c. Tujuan kehidupan bagi klien : klien mengatakan ingin membahagiakan orang tua dan menjadi interior disigner



d. Pentingnya agama : klien mengatakan agama sangat penting bagi kehidupan



e. Dampak



masalah



kesehatan



terhadap



spiritual



:



klien



mengatakan sampai sekarang belum solat



f. Kenyakinan dalam budaya (mitos, kepercayaan, larangan, adat) yamg dapat mempengaruhi kesehatan : klien mengatakan tidak ada



d. Data Biologis 1. Penampilan umum: Sakit sedang Infus dilengan kiri Urine berwarna kuning



2. TTV : TD : 130/90 mmhg, S : 37,3oC, N : 80x/mnt, 20x/mnt



3. Tinggi badan: 171 cm Berat badan: 59 kg IMT...20,34.......( klien dalam kategori.......ideal..............) 4. Pemeriksaan fisik a) Kepala : rambu bersih, tiak ada benjolan



b) Wajah : simetris



c) Mata : sclera tidak ikterik, konjungtifa tidak anemis



d) Hidung : septum ditengah, tidak ada cairan yang keluar, bersih



e) Telinga : simetris, tidak ada caian



f) Mulut dan tenggorokan : mukosa bibir lembab, tidak ada caries gigi



g) Leher : tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid



h) Dada : simetris , bunyi napas vesikuler



i) Abdomen : tidak ada nyeri tekan, bising usus 5x



j) Genitalia : tidak terkaji



k) Rectum : tidak terkaj



l) Ekstremita : ROM aktif



e. Data Psikologi Spiritual 1. Status emosi: dapat mengontrol emosi dengan baik



2. Gaya komunikasi: menggunakan bahasa indonesia



3. Kultur yang diikuti: medan/melayu



4. Kegiatan agama yang diikuti: mengikuti kysr



5. Pandangan klien tentang peran Tuhan dalam kehidupannya, peran doa dalam kehidupannya, kematian, dan relasi dengan Tuhan: klien mengatakan Tuhan sangat penting untuk kehidupan dan percaya Tuhan mendengar semua doanya. f. Data Penunjang a. Laboratorium: TBC : BTA 1-3,septum, microbiologi b. Radiologi : tidak ada c. EKG : tidak ada d. Terapi : vitamin k 3x1/hari (injeksi), racik caps 3x1/hari (oral) e. Diit : tidak ada



f. Acara infus : otsu d5 g. Mobilitas : tidak ada



2. Pengelolahan Data Data Subjektif 1. Klien mengatakan



batuk



Data Obyektif 1. Tampak sekret yang keluar



batuk



2. Klien tampak batuk, klien



dan keluar lendir 2. Klien



mengatakan



setelah makan dan kurang



tampak lemas



memahami penyakitnya 3. Klien mengatakan hanya makan ½ porsi dan jarang minum mengatakan sakit 60 kg



dan



klien



bb



sebelum



3. Tamapak 1/ makanan habis, bb : 59 kg



3. Analisa Data Data DS : Klien mengatakan



Etiologi Kuman di bronkus



batuk dan keluar lendir DO



: Tampak sekret yang



Masalah ketidakbersihan



jalan



napas b.d injeksi Proses peradanagan



keluar Akumulasi sekret DS : Klien mengatakan



kurang pengetahuan b.d



batuk setelah makan dan



proses infeksi



kurang memahami penyakitnya DO : klien tampak batuk, klien tampak lemas



DS : Klien mengatakan



Akumulasi sekret



hanya makan ½ porsi dan jarang minum dan klien mengatakan



bb



sebelum



nutrisi Mucus bronkus meningkat



sakit 60 kg DO : Tampak 1/2 makanan



Ketidakseimbangan



Bau mulut tidak sedap



habis, bb : 59 kg Anoreksia Intake kurang



kurang



kebutuhan



tubuh



proses infeksi



dari b.d



B. Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas Masalah 1. ketidakbersihan jalan napas b.d injeksi 2. kurang pengetahuan b.d proses infeksi 3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d proses infeksi