Laporan Kasus Rida PK2 [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN (INC) Tempat : Klinik Pratam Afiyah Tanggal pengkajian : 24 september 2021 Bidan : Foni Aria, Amd,Keb SKM Pukul : 23.30 WIB Mahasiswa : Rida Nurul Hasanah A. Subjektif 1. Biodata Nama ibu : Ny. D Nama Suami : Tn. A Umur : 24 tahun Umur : 27 tahun Agama : Islam Agama : Islam Pendidikan : Sarjana Pendidikan : Sarjaa Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Karyawan Swasta Alamat : Jl. Patin Alamat : Jl. Patin No. Hp : No. Hp : 0852 2517 3251 Alasan Kunjungan / Keluhan Utama : - Ibu mengatakan bahwa ia hamil 36-37 minggu - Ibu mengatakan sakit di perutnya semakin kuat dari pinggang menjalar sampai ke ari-ari - Ibu mengatakan keluar lendir bercampur darah dari vaginanya - Ibu rasa mau BAB 2. Riwayat Menstruasi HPHT : 10-01-2021 Siklus : 28 hari 3. Riwayat Perkawinan Perkawinan Ke :1 Lamanya Perkawinan : 1 tahun



Perkiraan Partus : 17-10-2021 Masalah : tidak ada Usia Saat Kawin : 23 Tahun



4. Riwayat Kehamilan, Persalinan, Nifas Yang Lalu Tgl/ Usia No Thn Kehamila Partus n



Jenis Tempat Persalina Partus n



Penolon g



Nifas



Anak JK/BB



Keadaa n Anak sekaran g



1



M



L



I



N



I



H



A



I



5. Riwayat Kehamilan Saat Ini Pertama kali memeriksakan kehamilan pada UK: 5 minggu Pemeriksaan ini yang ke : 7 Masalah yang pernah dialami : - Trimester I : Mual dan muntah. Ibu mengatakan bahwa keluhan yang dirasakan pada awal kehamilan merupakan hal yang wajar dan tidak mengganggu aktivitasnya sehari-hari.



- Trimester II : tidak ada - Trimester III : tidak ada Imunisasi : Lengkap Pengobatan/anjuran yang pernah diperoleh : Tablet Fe, Ondan, asam folat



6. Riwayat Kesehatan Ibu Ibu mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit seperti Asma, Hipertensi serta tidak pernah memiliki riwayat penyakit menular seperti TBC, Hepatitis dan HIV dan ibu mengatakan tidak memiliki riwayat operasi sebelumnya



7. Riwayat Penyakit Keluarga Ibu mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit keturunan seperti Diabetes Militus, Asma, Hipertensi serta tidak pernah memiliki riwayat penyakit menular seperti TBC, Hepatitis dan HIV



8. Pola Makan/ Minum / Eliminasi / Istirahat / Psikososial A. Makan terakhir : 20.15. WIB Jenis makanan : Nasi, ayam dan sayuran Minum terakhir : 20.15.WIB Jenis minuman : Air putih dan teh hangat B. Eliminasi : BAK Terkahir : 18.00 WIB BAB : Belum BAB C. Istirahat : Tidur Siang : 1-2 jam/hari Tidur Malam : 6-8 jam/hari Keluhan/Masalah : Tidak ada D. Psikososial : Ibu mengatakan sangat senang dengan kehamilannya saat ini Penerimaan klien terhadap kehamilan ini : sangat baik B. Objektif 1. Pemeriksaan Fisik Umum a. Keadaan Umum : Baik b. Kesadaran: Compos Mentis c. Sikap tubuh: Normal d. BB Sebelum Hamil : 52 Kg BB Sekarang : 60 Kg e. TB : 160 cm f. IMT Sebelum hamil : 20,31 g. Kenaikan BB : 8 kg h. LILA : 24,5 cm i. TTV : j.



- TD : 110/80 mmHg, S : 36,5oC, P : 18 x/menit, N : 80 x/menit Rambut/kepala: Bersih, Tidak rontok



k. Mata : Sklera putih, Konjungtiva merah muda, penglihatan baik, alat bantu tidak l. m. n. o. p. q.



ada Muka : Tidak ada Oedema dan Cloasmagravidarum Hidung : Tidak ada pengeluaran cairan dan penyumbatan Mulut : bersih, gigi tidak berlubang dan Tidak ada Carries gigi. Lidah bersih, Gusi tidak ada pembengkakkan Telinga : Tidak ada pengeluaran cairan Leher : Tidak ada pembesaran Kelenjar Tyroid danVena Jugularis Payudara : Puting susu menonjol, areola mammae tampak hiperpigmentasi, pengeluaran ASI belum ada.



2. Pemeriksaan Fisik Khusus - Inspeksi : Linea : Nigra - Striae : - Palpasi : Bagian atas : 4 Jari bawah px (27 cm) bo Bagian samping kiri : ekstremitas janin Bagian samping kanan : punggung janin Bagian Bawah : kepala janin His : 4x10’45” Perlimaan : 0/5 - DJJ : 142 x/menit - TFU : 30 cm - TBJ: (30-13) x 155 = 2.635 gram 3. Pemeriksaan Anogenetalia - Vulva : Tidak oedema dan varices - Pengeluaran pervaginam : terdapat lendir bercampur darah - Anus : Tidak ada hemoroid 4. Pemeriksaan Dalam - Tanggal/ Pukul : 04 Januari 2020 / 06.30 wib - Indikasi : His inpartu 3x10’30” - Portio : Konsistensi lunak - Pembukaan : lengkap - Penurunan : Hodge I/II - Ketuban : utuh (amniotomi jernih) C. Asesmen G 1 P 0 A0 H 0 UK 36-37 minggu in partu kala 1 Fase aktif K/U ibu baik Janin hidup, tunggal, intra uterin presentasi kepala, penurunan kepala dasar panggul K/U janin baik D. Plan



1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan bahwa ibu dan janin dalam keadaan baik dan pembukaan serviks lengkap, ibu mengerti 2. Ajarkan Ibu Teknik Relaksasi 3. Memberi asuhan sayang ibu berupa : - Panggil ibu sesuai namanya , hargai dan perlakukan ibu sesuai martabatnya - Jelaskan semua asuhan dan perawatan kepada ibu sebelum memulai asuhan tersebut - Jelaskan proses persalinan kepada ibu dan keluarganya - Anjurkan ibu untuk bertanya dan membicarakan rasa takut dan khawatir - Dengarkan dan tanggapi pertanyaa dan kekhawatiran ibu - Berikan dukungan , besarkan hatinya dan tentramkan hati ibu beserta anggota keluarganya - Menghadirkan pendamping saat proses persalinan. Ibu mengatakan suami yang akan menjadi pendamping dalam persalinan - Memenuhi kebutuhan nutrisi ibu, memberi ibu makanan berupa roti dan air minum teh hangat. - Hargai privasi ibu - Memenuhi kebutuhan eliminasi (BAB/BAK). - Mengajarkan ibu teknik relaksasi dengan cara menarik nafas panjang dari hidung dan mengeluarkan melalui mulut dan meminta suami dan keluarga untuk melakukan masase dipinggang untuk mengurangi rasa nyeri. Suami dan keluarga mengerti dan akan melakukannya. - Mengajarkan ibu cara meneran yang baik, jika ada his dan pembukaan sudah lengkap ibu bisa mengejan dengan cara menarik nafas panjang kemudia ejankan sambil melihat kearah jalan lahir seolah-olah melihat bayinya - Anjurkan ibu untuk memeluk bayinya sesegera mungkin , membantu memulai pemberian asi dalam satu jam pertama setelah bayi lahir 4. Mempersiapkan peralatan persalinan berupa partus set, hecting set, infus set, resusitasi set, pakaian ibu dan bayi. 5. Memantau kemajuan persalinan , kondisi ibu dan janin dengan partograf. (Partograf terlampir) 6. VT 2 jam lagi / indikasi



Tanggal/Puku l 1



SOAP



Catatan Perkembangan 2



25 september 2021 23:45 WIB



S



O



-



ibu mengeluh sakitnya semakin kuat dan ada rasa ingin meneran yang tidak bisa tertahankan lagi serasa ingin buang air besar.



1. 2. 3. 4. 5.



Keadaan umum : Baik His : 4x 10'45" Perlimaan : 0/5 DJJ : 138 x/menit Pemeriksaan dalam (VT) : - Portio : tidak teraba - Pembukaan : lengkap - Ketuban : Jernih ( Amniotomi 23.50 WIB ) - Presentasi : belakang kepala - Penurunan : di dasar panggul - Posisi : UUK di depan



Tampak tanda gejala kala II



-



A



P



Ibu mengatakan ada rasa ingin meneran Ibu merasa tekanan semakin kuat pada rektum/vagina Periuneum menonjol dan menipis Vulva dan sfingter ani membuka



G1P0A0H1 Parturien Kala II K/U ibu baik,Janin Tunggal hidup intrauterint , preskep, penurunan kepala di dasar panngul k/u janin baik 1. Memberitahu ibu dan suami bahwa ibu dan janin dalam keadaan baik dan pembukaan sudah lengkap, dan memberitahu ibu sudah boleh meneran jika ada kontraksi dan istirahat jika kontraksi berkurang. Ibu mengerti tentang intruksi yang diberikan. 2. Pastikan kelengkapan peralatan dan bahan 3. Pasang APD seperti celemek,topi dll. 4. Fiksasi Spuit , dan masukkan spuit ke bak instrument , patahkan ampul, cuci tangan di air klorin dan dtt selanjutnya pasang handscoon kanan, masukkan oksitosin, vulva hygiene 5. Melakukan pemeriksaan dalam untuk memastikan pembukaan lengkap



6. Celupkan sarung tangan ke dalam larutan klorin



0,5% buka dan rendam secara terbalik, kemudian cuci tangan efektif 7. Periksa DJJ informasikan hasil pemeriksaan pada ibu 8. Menyiapkan posisi meneran dengan kedua tangan ibu diletakkan di pangkal paha. Apabila kepala sudah tampak 5-6cm depan vulva, letakkan handuk kering dan bersih di atas perut ibu dan underpad dibawah bokong ibu 9. Buka partus set dan pastikan kelengkapan alat dan bahan 10. Setelah kepala Nampak depan vulva,lindungi perineum dengan tangan kanan 4 jari menggunakan duk agar tidak terjadi defleksi maksimal. 11. Kepala sudah Nampak anjurkan ibu bernafas dangkal dan cepat (membuka mulutnya) agar tidak terjadi robekan 12. Lap mulut dan hidung bayi dengan kassa 13. Periksa lilitan tali pusat dileher bayi, raba lilitan tali pusat 14. Tunggu hingga kepala bayi melakukan putaran paksi luat, pegang kepala bayi secara biparietal,lahirkan bahu depan dengan cara dorso kemudian disusul lahirkan bahu belakang secara kranial dan lakukan sangga susur



25 september 2021 00.05 WIB



S



O



Bayi lahir puk 00.03 ibu merasa senang atas kelahiran bayinya. 1. Bayi lahir spontan, menangis kuat,tonus otot bayi aktif 2. Keadaan Umum : Baik 3. TTV : TD : 115/80 mmHg N : 76 x/menit P : 20 x/menit S : 36.6 C 4. TFU : Setinggi pusat 5. Kontraksi uterus : Baik 6. Kandung kemih : Tidak penuh, 7. Plasenta : Belum lahir 8. Tali pusat : Belum di potong 9. Perdarahan : ± 100 ml



A P



P1A0H1, Parturien Kala III, keadaan ibu dan bayi baik. 1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan keadaan ibu dan bayi baik, mengatakan bahwa plasenta belum lahir, ibu mengerti dengan keadaannya. 2. Lakukan penilaian sepintas 3. Pastikan bayi diatas perut ibu 4. Keringkan bayi dari muka , kepala,badan kaki , kecuali telapak tangan. 5. Pastikan tidak ada janin kedua 6. Beritahu ibu akan disuntikkan oksitosin 7. Suntikkan oksitosin 10 IU IM,disepertiga paha atas bagian distal lateral 8. Ganti handuk pada bayi dengan handuk yang baru 9. Pasang klem pertama 3cm-5cm dari pusat lalu diurut ke arah ibu, pasang klem kedua 2cm dari klem pertana, potong tali pusat dengan melindungi pusat bayi, lalu ikat dengan umbilical cord. 10. Lakukan IMD, lalu selimuti ibu dan bayi dengan kain yang bersih , kering dan hangat dan pasang topi pada bayi 11. Pasang klem pertama 5-10cm dengan cara di urut ke arah ibu hingga berada di depan vulva , dan untuk klem yang pertama tetap berada di ujung plasenta. Letakkan satu tangan di atas sympihsis ibu untuk laukakan dorso kranial dan PTT 12. Setelah uterus berkontrakasi, tegangkan tali pusat kearah bawah sambil tangan yang lain mendorong uterus kearah dorso kranial secara hati hati untuk mencegah terjadinya inversio uteri 13. Lakukan PTT hingga ada tanda tanda pelepasan plasenta, setelah tampak tanda pelepasan plasenta , terik perlahan dengan arah sejajar kebawah dan kemudian keatas dan tetap melakukan dorso kraniak 14. Jika plasenta terlihat di intoritus vagina,kemudia lahirkan plasenta dengan cara diputar searah sampai plasenta lahir keseluruhan 15. Segera setelah plasenta lahir,lakukan massage uterus dengan meletakkan tangan difundus dan lakukan dengan gerakan melingkar secara lembut hingga uterus berkontraksi (fundus teraba kerasa) 16. Kemudiaan letakkan plasenta ke piring plasenta yang



sudah dilapisi plastik kemudian cek kelengkapan plasenta menggunakan kasa 17. Setelah pemeriksaan kelengkapan plasenta dilakukan segera lakukan pemeriksaan jalan lahir apakah ada rupture/tidak Plasenta lahir pukul 00: 25



25 september 2021 00: 30 WIB



S



O



A P



ibu senang persalinan telah selesai dan mengatakan perutnya mules 1. Plasenta lahir spontan, lengkap ( kotiledon lengkap, selaput ketuban dapat di satukan) 2. Keadaan Umum : Baik 3. TTV TD : 115/80 mmHg S : 36,6 o C P : 20 x/menit N : 78 x/menit 4. TFU : 2 jari dibawah pusat 5. Kontraksi uterus : Baik 6. Kandung kemih : tidak penuh, ± 5 ml 7. Anogenetalia : Perdarahan ± 100 ml,



P1A0H1, Parturient Kala IV k/u ibu baik dan k/u bayi baik 1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan bahwa ibu dalam keadaan baik. 2. Pastikan uterus berkontraksi dengan baik dan tidak terjadi perdarahan pervaginam 3. Melanjutkan pemantauan kala IV dengan memeriksa TTV, TFU, kontraksi uterus, kandung kemih,dan jumlah perdarahan setiap 15 menit pada 1 jam pertama dan 30 menit pada 1 jam berikutnya 4. Membersihkan ibu menggunakan air DTT, dan mengganti pakaian ibu. Ibu bersih dan pakaian sudah diganti. 5. Mendekontaminasi alat-alat persalinan. Alat sudah di dekontaminasi 6. Melengkapi dokumentasi dan partograf