Laporan Kasus SMOKER MELANOSIS [PDF]

Citation preview

SMOKER MELANOSIS



LAPORAN STUDI KASUS MINOR ILMU PENYAKIT MULUT



Disusun Oleh : Nunung Nursanti 160112180087



Pembimbing : drg. Indah Suasani Wahyuni, Sp.PM.



FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS PADJADJARAN BANDUNG 2019



ii



DAFTAR ISI DAFTAR ISI.................................................................................................................. ii BAB I PENDAHULUAN ............................................................................................... 1 BAB II LAPORAN KASUS ........................................................................................... 2 2.1



Status Klinik Ipm ...................................................................................................... 2



2.1.1.



Status Umum Pasien .........................................................................................2



2.1.2.



Anamnesa ..........................................................................................................2



2.1.3.



Riwayat Penyakit Sistemik ...............................................................................3



2.1.4.



Riwayat Penyakit Terdahulu .............................................................................3



2.1.5.



Kondisi Umum ..................................................................................................4



2.1.6.



Pemeriksaan Ekstra Oral ...................................................................................4



2.1.7.



Pemeriksaan Intra Oral......................................................................................5



2.1.8.



Status Gigi .........................................................................................................6



2.1.9.



Pemeriksaan Penunjang ....................................................................................6



2.1.10.



Diagnosa ...........................................................................................................6



2.1.11.



Rencana Perawatan Dan Perawatan ..................................................................7



2.2



Status Kontrol 1 Minggu ........................................................................................... 7



2.2.1



Anamnesa ..........................................................................................................7



2.2.2



Pemeriksaan Ekstra Oral ...................................................................................7



2.2.3



Pemeriksaan Intra Oral......................................................................................8



2.2.4



Pemeriksaan Penunjang ....................................................................................9



2.2.5



Diagnosa ...........................................................................................................9



2.2.6



Rencana Perawatan Dan Perawatan ..................................................................9



BAB III TINJAUAN PUSTAKA ......................................................................................... 10 3.1



Gingiva .................................................................................................................... 10



3.1.1



Anatomi Gingiva .............................................................................................10



3.1.2



Kondisi Normal Gingiva .................................................................................11



3.2



Lesi Pigmentasi pada Mukosa Oral ........................................................................ 12



3.3



Smoker’s Melanosis ................................................................................................ 14



3.3.1



Definisi ............................................................................................................14



3.3.2



Epidemiologi ...................................................................................................14



3.3.3



Etiologi dan Patofisiologi................................................................................15



3.3.4



Gambaran Klinis .............................................................................................17



3.4



Diagnosis Banding .................................................................................................. 18



3.5



Terapi ...................................................................................................................... 21



BAB IV PEMBAHASAN ............................................................................................ 23 BAB V SIMPULAN ..................................................................................................... 30 DAFTAR PUSTAKA ............................................................................................................ 31



BAB I PENDAHULUAN



Pigmentasi mukosa oral merupakan perubahan warna pada mukosa oral dan/atau gingiva. Penyebab pigmentasi ini dapat bersifat eksogen, seperti tato amalgam, toksisitas timah, obat anti malaria, dan rokok. Penyebab endogen dan sekunder akibat beberapa penyakit, seperti Addison’s disease dan infeksi HIV, serta karena genetik seperti pigmented mole atau pigmentasi fisiologis (Moravej-Salehi, 2015). Smoker’s melanosis muncul pada 25-31% perokok dan ditandai dengan munculnya makula kebanyakan di gingiva namun juga dapat ditemukan pada mukosa bukal, bibir dan palatum keras (Gondak, 2012). Gambaran klinis yang disebabkan rokok seperti ini pada dasarnya terhitung normal dan tidak memerlukan perawatan kecuali demi tujuan estetik (Monteiro, 2015). Makalah ini akan membahas laporan kasus mengenai smoker melanosis secara rinci pada pasien laki-laki berusia 25 tahun yang datang ke Rumah Sakit Gigi dan Mulut Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Padjadjaran dengan keluhan gusi berwarna



kehitaman



pada



rahang



1



atas



dan



rahang



bawah.



BAB II LAPORAN KASUS



2.1



Status Klinik Ipm



2.1.1. Status Umum Pasien



Tanggal Pemeriksaan : 09 Januari 2019 Nomor Rekam Medik



: 2018-00xxxx



Nama Pasien



: Tn. E.



Jenis Kelamin



: Laki-laki



Usia



: 25 Tahun



Pekerjaan



: Perawat



Alamat Rumah



: Jalan TB



Agama



: Islam



Status Perkawinan



: Menikah



2.1.2. Anamnesa Seorang pasien laki-laki berusia 25 tahun datang ke RSGM Unpad dengan keluhan gusi berwarna kehitaman pada rahang atas dan rahang bawah sejak 2 tahun yang lalu. Pasien tidak merasakan sakit, tetapi mengganggu



2



3



penampilan ketika tersenyum, sehingga pasien merasa tidak nyaman. Pasien memiliki kebiasaan merokok sejak 14 tahun yang lalu dan menghabiskan 1 bungkus rokok (16 batang) per hari. Tidak ada riwayat penyakit keluarga, tidak ada riwayat penyakit sistemik. Pasien ingin memeriksakan kondisi gusinya.



2.1.3. Riwayat Penyakit Sistemik



Penyakit jantung



: YA / TIDAK



Hipertensi



: YA / TIDAK



Diabetes Melitus



: YA / TIDAK



Asma/Alergi



: YA / TIDAK



Penyakit Hepar



: YA / TIDAK



Kelainan GIT



: YA / TIDAK



Penyakit Ginjal



: YA / TIDAK



Kelainan Darah



: YA / TIDAK



Hamil



: YA / TIDAK



Kontrasepsi



: YA / TIDAK



Lain-lain



: YA / TIDAK



2.1.4. Riwayat Penyakit Terdahulu Disangkal.



4



2.1.5. Kondisi Umum Keadaan Umum



: Baik



Kesadaran



: Compos mentis



Suhu



: Afebris



Tensi



: 110/80 mmHg



Pernafasan



: 21 x / menit



Nadi



: 69 x / menit



2.1.6. Pemeriksaan Ekstra Oral Kelenjar Limfe Submandibula Kiri



Submental



Servikal



Mata



: Teraba +/-



Lunak/Kenyal/Keras Sakit +/-



Kanan : Teraba +/-



Lunak/Kenyal/Keras Sakit +/-



Kiri



: Teraba +/-



Lunak/Kenyal/Keras Sakit +/-



Kanan : Teraba +/-



Lunak/Kenyal/Keras Sakit +/-



Kiri



: Teraba +/-



Lunak/Kenyal/Keras Sakit +/-



Kanan : Teraba +/-



Lunak/Kenyal/Keras Sakit +/-



: Pupil isokhor, konjungtiva nonanemis, sklera nonikterik



TMJ



: Clicking sebelah kiri dan kanan



Bibir



: T.A.K



Wajah



: Simetri / Asimetri



5



Sirkum Oral



: T.A.K



Lain-lain



:-



2.1.7. Pemeriksaan Intra Oral Diagnosa Kebersihan Mulut



baik/sedang/buruk



Plak + / - Kalkulus + / -



Stain + / -



Gingiva



: makula berwarna kehitaman dengan tepi irregular tersebar di hampir semua regio gingiva rahang atas dan rahang bawah.



Mukosa Bukal



: T.A.K



Mukosa Labial



: T.A.K



Gambar 2. 1. Gambaran makula berwarna kehitaman dengan tepi irregular tersebar di hampir semua regio gingiva rahang atas dan rahang bawah. (Dokumentasi Pribadi).



6



Palatum Durum



: T.A.K



Palatum mole



: T.A.K



Frenulum



: normal



Lidah



: T.A.K



Dasar Mulut



: T.A.K



2.1.8. Status Gigi



2.1.9. Pemeriksaan Penunjang Radiologi



:



TDL



Darah



:



TDL



Patologi Anatomi



:



TDL



Mikrobiologi



:



TDL



2.1.10. Diagnosa 1) D/



: Smoker Melanosis



DD/ : Physiologic Pigmentation 2) D/



: Susp. Temporomandibular Disorder



7



2.1.11. Rencana Perawatan Dan Perawatan 1. Pro Observasi 2. Pro OHI & DHE 3. Pro Kontrol 1 minggu



2.2 2.2.1



Status Kontrol 1 Minggu Anamnesa Seorang pasien laki-laki berusia 25 tahun datang kembali ke RSGM Unpad



untuk kontrol terhadap gusinya yang berwarna kehitaman di rahang atas dan rahang bawah. Pasien tidak mengeluhkan sakit selama 1 minggu ini. Pasien mengaku sudah mengurangi konsumsi rokoknya sesuai dengan edukasi yang sudah operator berikan pada saat kunjungan pertama.



2.2.2



Pemeriksaan Ekstra Oral Kelenjar Limfe Submandibula Kiri



Submental



Servikal



: Teraba +/-



Lunak/Kenyal/Keras Sakit +/-



Kanan : Teraba +/-



Lunak/Kenyal/Keras Sakit +/-



Kiri



: Teraba +/-



Lunak/Kenyal/Keras Sakit +/-



Kanan : Teraba +/-



Lunak/Kenyal/Keras Sakit +/-



Kiri



: Teraba +/-



Lunak/Kenyal/Keras Sakit +/-



Kanan : Teraba +/-



Lunak/Kenyal/Keras Sakit +/-



8



2.2.3



Bibir



: T.A.K



Wajah



: Simetri / Asimetri



Sirkum Oral



: T.A.K



Lain-lain



:-



Pemeriksaan Intra Oral Kebersihan Mulut



16



Debris Indeks 11 26



0 47



0 31



Kalkulus Indeks 16 11 26



1 37



0 47



0 31



0 37



OHI-S Baik/ sedang/ buruk Stain +/-



0 0 DI = 2/6



1 CI = 0/6



OHI-S = DI + CI = 2/6 = 0,3 Gingiva



3



0



0



baik



: makula berwarna kehitaman dengan tepi irregular tersebar di hampir semua regio gingiva rahang atas dan rahang bawah.



Mukosa Bukal



: TAK



Mukosa Labial



: TAK



9



Palatum Durum



: TAK



Palatum mole



: TAK



Lidah



: TAK



Dasar Mulut



:TAK



Gambar 2. 2.



Gambaran makula berwarna kehitaman dengan tepi irregular memanjang di hampir semua regio gingiva rahang atas dan rahang bawah (Dokumentasi Pribadi).



2.2.4



Pemeriksaan Penunjang



Tidak dilakukan 2.2.5



Diagnosa



D/



: Smoker Melanosis



2.2.6



Rencana Perawatan Dan Perawatan



1. OHI & DHE dilanjutkan



BAB III TINJAUAN PUSTAKA



3.1 Gingiva Gingiva merupakan bagian oral mukosa yang menutupi tulang alveolar dan merupakan bagian paling perifer dari jaringan periodontal. Jaringan gingiva yang sehat berwarna salmon atau coral pink namun dapat disertai pigmentasi berwarna lebih gelap pada orang-orang Kaucasia dan Oriental. Pigmentasi ini merupakan hasil dari sintesis melanin dari sel melanosit yang terletak pada stratum basal dari epithelium. Sel-sel melanosit inilah yang kemudian nampak kecoklatan (Rateitschak, 1985; Carranza, 2006)



Gambar 3.1 Gingiva Normal (Carranza, 2006)



3.1.1



Anatomi Gingiva



Gingiva dimulai dari garis mukogingival, melindungi permukaan prosesus alveolaris, dan berakhir sebagai free gingiva mengelilingi servikal gigi. Perlekatan



10



11



jaringan gingiva dengan gigi diatur oleh junctional epithelium. Gingiva terdiri dari free marginal gingiva dengan kedalaman berkisar 1,5 mm, attached gingiva yang memiliki beragam kedalaman dan interdental gingiva yang berada di antara gigi (Carranza, 2006).



Gambar 3.2 Anatomi gingiva (Carranza, 2006)



3.1.2



Kondisi Normal Gingiva



1. Warna Warna attached gingiva dan marginal gingiva yang sehat berwarna pink coral, warna ini tergantung dari derajat vaskularisasi, ketebalan epitel, derajat keratinisasi dan konsentrasi pigmen melanin (Carranza,2006). 2. Ukuran Ukuran gingiva sesuai dengan jumlah total massa seluler dan unsur intraseluler serta suplai pembuluh darah. Penyakit gingiva terjadi apabila terdapat peningkatan ukuran (Carranza,2006).



12



3. Kontur Kontur gingiva tergantung pada bentuk gigi dan keselarasan dalam lengkung, lokasi dan ukuran dari area kontak proksimal dan dimensi fasial dan lingual gingiva embrasures. Kontur marginal gingiva seperti collar (Carranza,2006). 4. Bentuk Interdental yang sehat berbentuk pyramidal/meruncing (Carranza,2006). 5. Konsistensi Konsistensi gingiva yang sehat yaitu kenyal. Secara konsistensi, gingiva normal itu kuat dan tidak bergerak pada struktur yang mendasarinya (Rateitschak, 1985; Carranza,2006). 6. Tekstur Permukaan gingiva berkeratin dan mungkin juga memperlihatkan tekstur menyerupai kulit jeruk yang disebut stippling. Tekstur permukaan gingiva dilihat dengan tes stippling di attached gingiva apabila stippling hilang menandakan penyakit periodontal (Rateitschak, 1985; Carranza,2006).



3.2 Lesi Pigmentasi pada Mukosa Oral Pigmentasi pada oral dan perioral dapat bersifat fisiologis atau patologis. Pigmentasi yang bersifat fisiologis biasanya berwarna coklat sedangkan pigmentasi yang bersifat patologis bermacam-macam warnanya seperti coklat, biru, abu-abu, dan hitam. Perubahan warna yang terjadi biasanya disebabkan karena deposisi, produksi,



13



atau meningkatnya akumulasi dari bermacam-macam substansi pigmen endogen atau eksogen. Walaupun suatu area tampak berubah warna, perubahan warna dapat terjadi tanpa disebabkan oleh pigmen yang sesungguhnya melainkan oleh deposisi atau akumulasi dari substansi organik atau anorganik seperti logam atau metabolit obat. Substansi yang menyebabkan pewarnaan dan manifestasi klinis dapat membedakan lesi pigmentasi pada mukosa oral (Greenberg, 2008). Substansi yang dapat menimbulkan lesi pigmentasi pada mukosa oral dibagi menjadi dua yaitu endogen dan eksogen. Hemoglobin, hemosiderin, dan melanin merupakan substansi endogen yang paling umum menyebabkan perubahan warna pada mukosa. Kumpulan hemoglobin atau hemosiderin pada submukosa, diproduksi oleh lisisnya sel darah merah, sehingga dapat memberikan penampilan warna merah, biru atau coklat. Sebaliknya, melanin yang disintesis oleh melanosit, dapat menimbulkan warna coklat, biru, atau hitam, dan hal ini umumnya bergantung pada jumlah melaninnya dan lokasinya pada jaringan (Greenberg, 2008). Lesi pigmentasi yang berasal dari substansi eksogen biasanya terdeposit secara traumatik dan langsung ke jaringan submukosa. Pada beberapa kasus, substansi tersebut dapat tertelan, diabsorpsi, didistribusikan secara hematogen, kemudian mengendap di jaringan ikat. Pada kasus lain, substansi tersebut juga dapat menstimulasi produksi melanin sehingga memicu perubahan warna. Bakteri chromogenic juga dapat menyebabkan pigmentasi pada mukosa oral khususnya di dorsal lidah. Pigmentasi eksogen juga dapat dipicu oleh makanan dan minuman tertentu (Greenberg, 2008).



14



3.3 Smoker’s Melanosis 3.3.1



Definisi



Smoker’s melanosis merupakan pigmentasi melanin jinak abnormal terbatas yang muncul pada mukosa oral (Laskaris, 2006). Pigmentasi ini umumnya terjadi pada attached gingiva dikarenakan kebiasaan merokok. Smoker’s melanosis muncul akibat produksi melanin oleh sel melanosit yang kemudian terdeposisi pada lapisan sel basal dan lamina propria (Monteiro, 2015). Pigmentasi melanin muncul tiga jam setelah kelahiran pada jaringan oral dan dalam kasus pada bagian tubuh. Hal tersebut diyakini bahwa area yang terpigmentasi ada ketika granul melanin disisntesis oleh melanosit dan berpidah ke keratinosit. Hubungan ini dikenal juga dengan unit epidermal-melanin (Moneim et al., 2017). Pada gambaran mikroskopis smoker’s melanosis hampir serupa dengan pigmentasi fisiologis atau makula melanosis. Perubahan ke arah normal dapat terjadi dalam beberapa bulan atau beberapa tahun bila diikuti penghentian konsumsi rokok. Gambaran klinis yang disebabkan rokok seperti ini pada dasarnya terhitung normal dan tidak memerlukan perawatan kecuali demi tujuan estetik (Gondak, 2012; Monteiro, 2015).



3.3.2



Epidemiologi



Smoker’s melanosis muncul pada 25-31% perokok dan ditandai dengan munculnya makula kecoklatan pada attached gingiva mandibular pada sisi labial.



15



Smoker’s melanosis ini ditandai dengan munculnya makula kebanyakan di gingiva namun juga dapat juga ditemukan pada mukosa bukal, bibir, dan palatum keras. Melanosis rongga mulut terjadi paling banyak di tahun pertama konsumsi rokok (Greenberg, 2008; Gondak, 2012). Perempuan akan lebih mudah terjangkit (Laskaris, 2006).



3.3.3



Etiologi dan Patofisiologi



Smoker’s melanosis disebabkan akibat efek secara langsung dari merokok pada mukosa oral. Rokok dapat menyebabkan perubahan pada mukosa akibat reaksi fisika (panas) dan kimia (kandungan nikotin). Penelitian menunjukkan bahwa frekuensi dan jumlah rokok yang dikonsumsi sehari memiliki korelasi dengan munculnya pigmentasi dalam rongga mulut (Moneim R.A.A et al, 2017). Warna gingiva ditentukan oleh ketebalan epitelium banyaknya keratinisasi, dan keberadaan serta banyaknya deposisi melanin, jaringan ikat di bawahnya, peraliran darah serta keberadaan pigmentasi lainnya seperti haemoglobin atau oxyhaemoglobin. Sel melanosit berada pada lapisan basal epitelium. Sel melanosit dengan bantuan dendrit melepaskan granul melanin ke bagian dalam keratinosist yang berdekatan. Melanin sendiri merupakan pigmen nonhaemoglobinic yang memberikan warna coklat atau kehitaman (eumelanin) pada kulit, mukosa, rambut, mata, atau kadang warna kuning kemerahan (pheomelain). Fungsi pigmen tersebut selain sebagai pewarnaan namun juga proteksi cahaya, melindungi DNA dari sinar UV (Monteiro, 2015).



16



Merokok dapat menyebabkan deposisi yang besar dari melanin pada lapisan epithelial mukosa mulut. Amina polisiklik seperti nikotin dan benzopirin yang dimiliki rokok dapat mengaktivasi sel melanosit untuk menghasilkan melanin. Hal ini dicurigai sebagai adaptasi perlindungan rongga mulut terhadap zat rokok (Monteiro, 2015). Melanin dibentuk oleh melanosit dengan enzim tirosinase memainkan peranan penting dalam proses pembentukannya. Sebagai akibat dari kerja enzim tironase, tiroksin diubah menjadi 3,4 dihidroksiferil alanin (DOPA) dan kemudian menjadi dopaquinone, yang kemudian dikonversi, setelah melalui beberapa tahap transformasi menjadi melanin. Enzim tirosinase dibentuk dalam ribosom, ditransfer dalam lumer retikulum endoplasma kasar, melanosit diakumulasi dalam vesikel yang dibentuk oleh kompleks golgi (Junquiera, 2003). Empat tahapan yang dapat dibedakan pada pembentukan granul melanin yang matang dibedakan menjadi empat tahapan, yaitu (Junquiera, 2003; Moneim R.A.A et al, 2017): 1. Tahap 1: Sebuah vesikel dikelilingi oleh membran dan menunjukkan awal proses dari aktivitas enzim tirosinase dan pembentukan substansi granul halus pada bagian perifernya. Untaian-untaian padat elektron memiliki suatu susunan molekul tirosinase yang rapi pada sebuah matrik protein. 2. Tahap 2: Vesikel (melanosom) berbentuk oval dan memperlihatkan pada bagian dalam filamen-filamen dengan jarak sekitar 10 nm atau garis lintang dengan jarak sama. Melanin disimpan dalam matriks protein.



17



3. Tahap 3: Peningkatan pembentukan melanin membuat struktur halus agak sulit lihat. 4. Tahap 4: Granul melanin matang dapat terlihat dengan mikroskop cahaya dan melanin secara sempurna mengisi vesikel.



Gambar 3.2 Makula Melanotik Menunjukan Peningkatan Pigmentasi Melanin pada Lapisan Sel Basal (Greenberg, 2008)



3.3.4



Gambaran Klinis



Smoker’s melanosis memiliki gambaran klinis berupa melanosis makular difus pada permukaan mukosa bukal, lateral lidah, palatum dan dasar mulut. Lesi yang dihasilkan biasanya berwarna coklat terang hingga gelap, datar, dan ireguler. Smoker’s melanosis dapat juga ditemukan dengan bentuk geografik atau seperti peta. Penelitian secara histologis menujukkan tidak adanya potensi keganasan dari lesi tersebut. Gejala ini kadang dapat disertai juga dengan gigi berwarna kecoklatan dan halitosis (Langlais, 2003; Greenberg, 2008).



18



Gambar 3.3 Gambaran Klinis Smoker’s Melanosis (Monteiro, 2015)



3.4 Diagnosis Banding Diagnosis banding dari smoker’s melanosis antara lain pigmentasi fisiologis, drug-induced pigmentation, dan Addison disease. 1. Pigmentasi Fisiologis Pigmentasi fisiologis merupakan pigmentasi difus yang umum terjadi pada jaringan mukosa oral. Individu ras kulit hitam, Asia dan Amerika Selatan, umumnya menunjukkan hiperpigmentasi pada jaringan mukosa oral. Umumnya pigmentasi terjadi hanya pada gingiva, namun dapat juga terjadi pada permukaan mukosa lainnya. Pigmentasi umumnya terlihat pada masa anak-anak dan tidak terbentuk berlebih pada dewasa. Apabila ada peningkatan pigmentasi difus pada mukosa saat dewasa secara tiba-tiba maka ada kemungkinan sumber lain sebagai penyebab pigmentasi (Greenberg, 2008). Secara mikroskopis, pigmentasi fisiologis memiliki peningkatan pigmen melanin pada stratum basal. Pigmentasi ini sendiri termasuk normal. Pada beberapa pasien,



19



pigmentasi yang berwarna kecoklatan dapat mengganggu estetik. Pendekatan bedah dapat dilakukan. Gingivektomi dan terapi laser dapat digunakan untuk membuang pigmentasi pada mukosa oral. Pigmentasi dapat terjadi kembali meskipun sudah dilakukan operasi. Penyebab pigmentasi kembali masih belum diketahui sampai sekarang (Greenberg, 2008).



Gambar 3.4 Pigmentasi Fisiologis (Greenberg, 2008)



2. Drug-induced Pigmentation Drug-induced pigmentation terjadi akibat penggunaan obat merupakan kondisi yang relatif umum ditemukan, disebabkan oleh meningkatnya produksi melanin atau deposisi metabolit obat. Etiologinya karena obat antimalarial, tranquilizer, minosiklin, azidotimidin, ketoconazole, phenolphthalein, juga beberapa obat lainnya yang menginduksi pigmentasi. Gambaran klinisnya dapat bervariasi berupa makula atau plak bewarna coklat atau hitam dengan tepi tidak teratur atau melanosis yang difus. Daerah yang sering terkena adalah mukosa pipi,lidah,palatum dan gingiva. Tidak ada perawatan yang diperlukan untuk pigmentasi karena obat (Laskaris,2006).



20



Gambar 3.5 Drug-induced Pigmentation (Laskaris,2006)



3. Addison Disease Addison disease merupakan insufisiensi hormon adrenal kortikosteroid yang langka. Etiologinya karena destruksi korteks adrenal biasanya disebabkan oleh penyakit autoimun, infeksi, tumor, amyloidosis. Manifestasi oralnya sering terjadi dan muncul lebih awal, berupa pigmentasi difus atau bercak berwarna coklat tua, akibat produksi pigmen melanin (Laskaris,2006). Pigmentasi mukosa oral yang berkaitan dengan Addison's disease berkembang saat dewasa biasanya disertai dengan manifestasi sistemik seperti keletihan, mual dan muntah, nyeri abdominal, konstipasi atau diare, berat badan menurun, dan tekanan darah rendah (Said, 2011). Daerah yang umumnya terlibat adalah mukosa pipi, palatum, bibir dan gingiva. Pemeriksaan laboratorium dilakukan pengukuran hormone adrenokortikotropik (ACTH) dalam plasma dan tingkat kortisol dalam serum. Untuk perawatannya dengan pemberian steroid (Laskaris,2006).



21



Gambar 3.6 Penyakit Addison (Laskaris,2006)



3.5 Terapi Terapi Smoker’s Melanosis dapat dilakukan dengan gingival surgical abrasions, scalpel gingivectomy, laser vaporization, cryosurgery, electrosurgery, metode kimia, dan gingival grafts. Laser dinyatakan sebagai metode paling efektif untuk menghilangkan pigmentasi melanin pada gingiva. Keuntungan laser ialah tidak perlu dilakukannya penjaitan serta lebih sedikitnya komplikasi paska tindakan seperti nyeri, odem, dan infeksi (Monteiro, 2015; Moneim R.A.A et al, 2017). Terapi pigmentasi gingiva pertama kali dilakukan pada tahun 1946 menggunakan metode exfoliat dengan 90% fenol. Sejak saat itu banyak teknik telah dikembangkan antara lain abrasi gingiva (pembuangan epitelium menggunakan highspeed handpiece dan



diamond



bur),



gingivektomi



(pembuangan



epitelium



gingiva



dengan



menggunakan skalpel), cryosurgery (menghilangkan sel nekrosis menggunakan pembekuan cepat), dan gingival grafts. Laser menyediakan penghilangan yang presisi dan juga visualisasi yang baik sehingga tidak memerlukan penjaitan. Jika



22



dibandingkan dengan bedah konvensional, laser memiliki resiko dan komplikasi yang lebih sedikit (Monteiro, 2015). Terapi yang dapat diberikan salah satunya adalah menggunakan agen terapeutik berupa dua miligram tablet nikotin secara sublingual. Terapi ini dapat digunakkan dalam program penghentian merokok. Walaupun demikian, menghentikan konsumsi rokok dipercaya lebih mampu menghilangkan pigmentasi dibandingkan terapi tablet dua miligram nikotin tersebut. Penghentian konsumsi rokok dapat menghilangkan pigmentasi secara perlahan dalam waktu 3 tahun (Nwhator S.O et al., 2014; Tarakji et al., 2014).



Gambar 3.7 Gambaran Klinis Gingiva Selama dan Sesudah Perawatan Laser (Monteiro, 2015)



23



BAB IV PEMBAHASAN Pada tanggal 9 Januari 2019, seorang pasien laki-laki usia 25 tahun datang ke RSGM Unpad dengan keluhan keluhan gusi berwarna kehitaman pada rahang atas dan rahang bawah sejak 2 tahun yang lalu. Pasien tidak merasakan sakit, tetapi mengganggu penampilan ketika tersenyum, sehingga pasien merasa tidak nyaman. Pasien memiliki kebiasaan merokok sejak 14 tahun yang lalu dan menghabiskan 1 bungkus rokok (16 batang) per hari. Tidak ada riwayat penyakit keluarga, tidak ada riwayat penyakit sistemik. Berdasarkan anamnesis hubungan sebab-akibat diduga terjadi antara merokok dan pigmentasi (Yadav, 2015). Smoker’s melanosis ini dapat mempengaruhi individu dewasa yang merupakan perokok berat. Perokok menunjukkan pigmentasi gingiva yang lebih besar dibandingkan dengan individu yang tidak merokok (Langlais, 2000; Kato, et al., 2017). Intensitas pigmentasi itu sendiri berhubungan dengan waktu dan dosis (Laskaris, 2006). Prevalensi dari pigmentasi gingiva secara signifikan lebih tinggi pada perokok yang mengkonsumsi lebih dari 10 batang rokok per hari (Kato, et al., 2017). Beberapa penelitian juga menunjukkan bahwa merokok dapat menyebabkan melanin pigmentasi oral pada populasi Eropa dan Asia. Hal berikut didukung oleh pernyataan (Shridharan, 2011) bahwa peningkatan pigmentasi dilaporkan pada 21,5% dari para perokok, dan intensitas pigmentasi itu terkait dengan jumlah rokok yang dikonsumsi.



24



Pada saat pemeriksaan intraoral terlihat 1 buah makula berwarna kehitaman dengan tepi irregular memanjang di hampir semua regio gingiva rahang atas dan rahang bawah. Pemeriksaan penunjang tidak dilakukan. Secara klinis, gambaran dari pasien dengan smoker’s melanosis adalah adanya beberapa daerah berpigmen coklat, pola ireguler, dan biasanya terletak di gingiva anterior bagian labial dari mandibula (Laskaris, 2006; Hassona, 2015). Daerah rawan lain termasuk mukosa bibir, palatum, lidah, dan dasar bibir. Mukosa yang berwarna kecoklatan disebabkan karena meningkatnya produksi melanin oleh melanosit dan letaknya dengan lapisan sel basal dan lamina propria, pigmentasinya bersifat reversible walaupun biasanya hilang setelah bertahun-tahun (Sekeon, dkk., 2016). Pigmentasi yang dikaitkan dengan merokok pipa terjadi mukosa bukal. Pada beberapa orang menggunakan rokok seperti rokok putih yang ditempatkan pada kavitas mulut, akan menunjukkan pigmentasi pada palatum keras. Pigmentasi pada mukosa mulut dapat diklasifikasikan secara klinis menjadi focal pigmentations, seperti oral melanotic macule, amalgam tattoo, melanocytic nevus,



melanoma,



dan



melanoacanthoma,



serta



multifocal/diffused



macula



pigmentations, seperti pigmentasi fisiologis (etnis), drug-induced melanosis, smoking-associated melanosis, heavy metal pigmentation, dan melanosis yang berhubungan dengan beberapa penyakit sistemik (Hassona, et al., 2015). Berdasarkan anamnesis dan juga pemeriksaan klinis, diagnosis pada kasus ini mengarah ke smoker’s melanosis. Smoker’s melanosis disebabkan muncul akibat produksi melanin



25



oleh sel melanosit yang kemudian terdeposisi pada lapisan sel basal dan lamina propria. Merokok dapat menyebabkan aktivasi melanosit untuk menghasilkan melanin (Greenberg, 2008; Monteiro, 2015). Paparan nikotin akibat merokok dikaitkan dengan berbagai konsekuensi pada kesehatan yang cenderung merugikan. Akumulasi yang jaringan yang mengandung melanin dari nikotin dan senyawa tembakau spesifik mungkin dapat menjadi perhatian bagi setiap individu yang secara langsung terpapar asap rokok (Shidharan, et al., 2011). Etiologi smoker’s melanosis berasal dari efek secara langsung kebiasaan merokok pada mukosa oral. Merokok dapat menyebabkan perubahan pada mukosa oral dikarenakan reaksi fisik akibat panas yang dihasilkan dari rokok dan kandungan bahan kimia seperti nikotin dan tar. Merokok dapat menyebabkan deposisi yang besar dari melanin pada lapisan mukosa epitel mulut. Melanin sendiri merupakan pigmen nonhaemoglobinic yang memberikan warna coklat atau kehitaman (eumelanin) pada kulit, mukosa, rambut, mata, atau kadang warna kemerahan (pheomelanin) (Monteiro, 2015). Derajat pigmentasi dipengaruhi oleh berbagai faktor beberapa di antaranya yang paling berpengaruh adalah durasi merokok dan jumlah rokok yang diisap seseorang dalam sehari (Yerger, 2006). Paparan asap rokok yang terusmenerus ditentukan oleh durasi merokok dan jumlah rokok yang diisap seseorang dalam sehari dan menyebabkan kecenderungan timbulnya pigmentasi smoker’s melanosis pada perokok khususnya perokok kretek. Penelitian yang dilakukan Susana dkk (2003) menunjukkan paling besar ditemukan nikotin pada jenis rokok kretek.



26



Karena pada rokok kretek tidak dilengkapi filter yang berfungsi mengurangi asap yang keluar dari rokok seperti yang terdapat pada jenis rokok putih. Timbulnya pigmentasi ini pada dasarnya karena materi stimulan pada asap rokok mencapai melanosit pada gingiva. Cara pertama melalui mukosa dan saliva, sedangkan cara kedua melalui rute sistemik yaitu muncul pada sirkulasi darah (Hajifattahi, 2010). Pada cara pertama, nikotin dan benzopirin mencapai melanosit pada gingiva melalui mukosa dan saliva. Asap rokok yang panas mengandung nikotin dan benzopirin merangsang melanosit untuk memproduksi lebih banyak melanosom, sehingga terjadi peningkatkan pigmen melanin pada lamina propria dan mengalami deposisi pada sel basal lapisan epitel mukosa mulut. Cara kedua adalah melalui rute sistemik. Sebagian besar asap memasuki sirkulasi darah karena perokok bernafas melalui hidung sehingga nikotin dan benzopirin ada dalam sirkulasi darah dan mempengaruhi melanosit secara tidak langsung. Gambaran klinis yang disebabkan rokok seperti ini pada dasarnya terhitung normal dan tidak memerlukan perawatan kecuali demi tujuan estetik. Perawatan yang dilakukan antara lain gingival surgical abrasions, scalpel gingivectomy, laser vaporization, cryosurgery, electrosurgery, metode kimia, dan gingival grafts. Laser dinyatakan sebagai metode paling efektif untuk menghilangkan pigmentasi melanin pada gingiva. Perawatan menggunakan laser memiliki keuntungan, yaitu tidak perlu dilakukannya penjaitan serta lebih sedikitnya komplikasi paska tindakan seperti nyeri, odem, dan infeksi Laser menyediakan penghilangan yang presisi dan juga visualisasi



27



yang baik sehingga tidak memerlukan penjahitan. Jika dibandingkan dengan bedah konvensional, laser memiliki resiko dan komplikasi yang lebih sedikit (Monteiro, 2015). Pada kunjungan pertama pada saat pemeriksaan, pasien telah dijelaskan bahwa perubahan warna gusi yang menjadi lebih gelap muncul akibat kebiasaan merokok pasien yang terbilang sudah cukup lama. Pasien diedukasi mengenai bahaya dari kebiasaan merokok tersebut, khususnya bagi kesehatan gigi dan mulut, dan diinstruksikan agar mengurangi atau menghilangkan kebiasan merokok. Pasien juga diberikan informasi mengenai terapi depigmentasi untuk menghilangkan perubahan warna gusi tersebut, akan tetapi dijelaskan pula kepada pasien bahwa terapi ini melibatkan bedah. Pemberian edukasi untuk menghindari rokok merupakan hal yang sangat penting, Dalam bidang kedokteran gigi, menjelaskan efek dan bahaya dari merokok bagi pigmentasi gingiva dirasa cukup efektif dalam mengedukasi pasien untuk mengurangi merokok (Kato, et al., 2017). Selanjutnya, pada saat kontrol 1 minggu kemudian dapat dilihat bahwa tidak ada perubahan berarti dari gambaran klinis yang dimiliki pasien dibandingkan dengan kunjungan pertama. Pasien mengaku sudah mengurangi konsumsi rokoknya sesuai dengan edukasi yang sudah operator berikan pada saat kunjungan pertama. Pasien juga mengaku tidak terdapat keluhan lain yang menyertai pada saat dilakukan kontrol. Smoker’s melanosis biasanya hilang dan kembali normal dalam waktu tiga



28



tahun setelah berhenti merokok. Biopsi harus dilakukan jika peningkatan permukaan atau peningkatan intensitas pigmen atau jika pigmentasi pada sisi yang tidak diduga.



BAB V SIMPULAN



Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan, dapat ditarik kesimpulan bahwa pasien mengalami Smoker’s Melanosis. Hal tersebut dapat terlihat pada pemeriksaan intraoral ditemukan 1 buah makula berwarna kehitaman dengan tepi irregular memanjang di hampir semua regio gingiva rahang atas dan rahang bawah. Smoker’s melanosis pada pasien ini disebabkan oleh kebiasaan merokok hingga 16 batang perhari yang berlangsung sejak lama. Pasien tidak diberikan terapi khusus, namun pasien diberikan penjelasan untuk mengurangi konsumsi rokok per hari dan penjelasan mengenai bahaya rokok itu sendiri. Gambaran klinis gingiva pada saat kontrol 1 minggu kemudian terlihat tidak adanya perubahan yang berarti. Pasien juga mengaku setelah diberi edukasi, pasien sudah mengurangi konsumsi rokoknya.



29



DAFTAR PUSTAKA



Carranza, F. A., Newman., M., & Takei, H. 2006. Clinical Periodontology, 10th ed. St. Louis: WB Saunders Co. Gondak, R., et al. 2012. Oral Pigmented Lesion: Clinicopathologic Features and Review of the Literature. Journal Section: Oral Medicine and Pathology. pp 919-923. Greenberg, M.S.; M.A. Glick, M. 2008. Burket’s Oral Medicine: Diagnosis and Treatment. 11th Ed. USA: J.B. Lippincott Company. Hajifattahi, F., Azarshab M, Haghgoo R, Lesan, S. 2010. Evaluation of the relationship between passive smoking and oral pigmentation in children. Journal of Dentistry of Tehran University of Medical Sciences (3):119-23. Hassona, Y., F. Sawair, O. Al-karadsheh, and C. Scully. 2015. Prevalence and Clinical Features of Pigmented Oral Lesions. International Journal of Dermatology 55 (9): 1-9. Junquiera L.C, Carneiro J, Kelley R.O. 2003. Basic Histology. 10th edition, Washington: Lange.



Kato, T., S. Mizutani, H. Takiuchi, S. Sugiyama, T. Hanioka, and T. Naiko. 2017. Gingival Pigmentation Affected by Smoking among Different Age Groups: A Quantitative Analysis of Gingival Pigmentation Using Oral Photographs. International Journal of Environmental Research and Public Health, 14 (8): 1-9. Langlais, R. P & Craig S. Miller. 2000. Color Atlas of Common Oral Disease. Laskaris, G. 2006. Pocket Atlas of Oral Disease 2nd ed. New York: Thieme



30



Moneim, R.A.A., Deeb, M.E., and Rabea A.A. 2017. Gingival Pigmentation (Cause, Treatment, and Histological Preview. Future Dental Journal. vol 3. Pp. 1-7. Monteiro, L. S., et al. 2015. Case Report Aesthetic Depigmentation of Gingival Smoker’s Melanosis Usin Carbon Dioxide Lasers. Case Reports in Dentistry. Nwhator, S.O, Winfunke S. K., Ayanbajedo P., and Jeboda SO. 2014. Smoker’s Melanosis in Nigerian Population: A Preliminary Study. The Journal of Contemporary Dental Practice. vol 5. no 5. Rateitschak, E. M., H. F. Wolf, and Thomas M. Hassell. 1985. Color Atlas of Periodontology. New York: Thieme Inc Sekeon, M. S., F. Wantania, dan C. N. Mintjelungan. 2016. Prevalensi Smoker’s Melanosis pada Laki-laki Perokok Ditinjau dari Lama Merokok di Desa Kanonang 1 Kecamatan Kawangkoan Barat. Jurnal Ilmiah Farmasi Unsrat, Vol. 5 No. 1, pp. 1-6. Shridharan, S., K. Ganiger, A. Satyanayarana, A. Rahul, and S. Shetty. 2011. Effect of Environmental Tobacco Smoke from Smoker Parents on Gingival Pigmentation in Children and Young Adults: A Cross-Sectional Study. Journal Periodontal, Vol. 82, No. 7, pp. 1-7. Susanna, D., Hartono B., dan Fauzan H. 2003. Penentuan Kadar Nikotin dalam Asap Rokok. Makara kesehatan 7(2):1-4. Tarakji, B et al. 2014. Diagnosis of Oral Pigmentation and Malignant Transformations. Singapore Dental Journal: Elsevier. vol 35. Yadav, R., V. Deo, P. Kumar, A. Heda. 2015. Influence of Enviromental Tobacco Smoke on Gingival Pigmentation in Schoolchildren. Oral Health & Preventive Dentistry, Vol. 13, No. 5, pp. 409. Yerger, V. B. and R. E. Malone. 2006. Melanin and nicotine: A review of the literature. Nicotine and Tobacco Research, Volume 8, Number 4, pp :487-498.



31



32