18 0 309 KB
LAPORAN KASUS ILMU PENYAKIT DALAM
Nama Mahasiswa
: Fauziah
NIM
: 030.07.090
Dokter Pembimbing
: Dr. Syaifun Niam, Sp.PD
I.
TandaTangan:
IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap
: Ny. Ismiatun
Jenis kelamin
: Perempuan
Usia
: 40 tahun
Suku bangsa
: Jawa
Status perkawinan
: Janda
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Karyawati
Alamat
: Tegal sari kecamatan Candi sari Tanggal masuk RS:22 Maret 2012
II.
Pendidikan
: SD
ANAMNESIS
Diambil dari autoanamnesis, tanggal 2 April 2012, Jam 14.00 WIB di ruang Yudistira Keluhan Utama
: sesak napas sejak 2 minggu SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang 1. Onset dan kronologis
: pasien mengeluh sesak napas sejak 2 minggu SMRS
2. Lokasi
: dada
3. Kualitas
: terus menerus
4. Kuantitas : pertama hanya sesak biasa, namun lama kelamaan sesak bertambah berat hingga tidak dapat melakukan aktivitas. 5. Faktor yang memperberat tiduran
: sesak bertambah berat jika melakukan aktifitas dan posisi
6. Faktor yang memperingan
: sesak berkurang jika posisi duduk
7. Gejala yang menyertai berat badan
: Batuk – batuk 1 bulan SMRS, pusing, lemas, penurunan
Kronologis Sejak 2 minggu SMRS, OS mengeluh sesak nafas ,sesak nafas yang dirasakan pasien timbul secara tibatiba, sesak dirasakan terus-menerus, awalnya pasien merasa sesak biasa namun lama kelamaan sesak bertambah berat hingga tidak dapat melakukan aktivitas. Sesak bertambah berat jika melakukan aktivitas dan posisi tiduran, sesak berkurang jika posisi duduk. Selain itu pasien juga mengeluh batuk sejak 1 bulan. Batuk disertai dahak yang bewarna kuning kehijauan dan kental, batuk sering timbul pada malam hari.Selain itu juga pasien sering keringat malam Pasien nyeri perut dirasakan dibagian perut kuadran kanan atas, nyeri perut timbul jika berubah posisi kearah kanan dan kearah kiri. Pasien juga mengeluh perut nya membesar sejak 4 bulan yang lalu dan perut semakin membesar sejak 1 minggu smrs. Selain itu pasien juga mengeluh jika makan banyak perut terasa kembung atau penuh, dan disertai mual. Selain itu pasien juga mengeluh nyeri kepala nyut-nyutan, pasien juga mengeluh kepala terasa berat di bagian belakang kepala . Pada perubahan posisi nyeri kepala bertambah berat. Pasien juga mengeluh kedua kaki membengkak. Tidak ada muntah. Pasien mengatakan tidak ada bintik-bintik merah pada lengan maupun tungkai. BAB normal 1x sehari, konsistensi lunak, warna agak pucat , tidak ada darah dan lendir. BAK bewarna teh pekat , tidak berpasir, tidak berdarah dan tidak keruh. 3 hari smrs pasien merasakan mual tetapi tidak disertai muntah. Karena mual pasien tidak nafsu makan, pasien juga mudah lelah dan lemas. Berat badan pasien juga menurun. 1 hari smrs pasien merasakan perutnya nyeri, kembung, perut terasa semakin membesar , masih terasa nyeri kepala dan mual. Oleh karena itu, pasien memutuskan untuk melakukan pengobatan di RSUD kota Semarang.
Riwayat penyakit dahulu Hipotensi (-) . Kencing manis (-). Hipertensi (-). Asma (-). Trauma (-).
Riwayat penyakit keluarga Riwayat penyakit DM, asma, dan HT di sangkal.
PEMERIKSAAN FISIK Kesadaran : CM Keadaan umum : tampak sakit sedang Tinggi badan : 165 cm Berat badan 45 kg Tanda Vital Tekanan rendah 90/60 mmHg Nadi : 84x/min S : 37 derajad C RR : 20x/min Keadaan gizi : cukup Pemeriksaan Regional Kepala : normocephali Mata : CP (+/+) SI (-/-) Leher : dalam batas normal. :
Thorax : Pulmo Inspeksi
Palpasi
Depan
Belakang
Bentuk dada normal
Pernapasan regular, tidak ada dinding dada yang tertinggal
Bentuk dada belakang normal
Bentuk scapula simetris
Tidak ditemukan bekas luka maupun be njolan
Perbandingan gerakan napas dan stem fremitus sama kuat dikedua lapang paru
Jenis pernapasan abdomino thorakal
Retraksi otot pernapasan (-)
Tidak teraba pembesaran getah bening
Stem fremitus sama kuat
adanya kelenjar
bagian
dikedua lapang paru
Perkusi
Auskultasi
Gerakan napas sama kuat dikedua lapang paru
Terdengar sonor kedua lapang paru
pada
Terdengar sonor kedua lapang paru
Batas paru-hepar pada ICS VI garis midclavicularis sinistra
Peranjakan diafragma setinggi 5 cm pada punggung kanan
Suara nafas vesikuler
Suara nafas vesikuler
Ronkhi (-/-)
Ronkhi (-/-)
Wheezing (-/-)
Wheezing (-/-)
dasar
pada
dasar
Cardiovaskular Inspeksi
pulsasi ictus cordis tidak terlihat.
Palpasi
iktus kordis teraba pada ICS V satu jari sebelah lateral midclavicula sinistra
Perkusi
batas kiri jantung terletak pada ICS V satu jari sebelah lateral midclavicula sinistra Batas atas terletak pada ICS III parasternal sinistra Batas kanan jantung pada ICS IV linea sternalis dextra.
Auskultasi
Bunyi jantung I dan II reguler . Murmur (-), Gallop (-)
Abdomen Inspeksi
perut terlihat rata , tidak terdapat striae, tidak terdapat tanda-tanda peradang dan hernia pada umbilica.
Auskultasi
bising usus(+) dan nomal, tidak terdengar bruit dan friction rub
Palpasi
supel, rigiditas muskuler (-), nyeri tekan (+) pada ulu hati dan RUQ. Hepar, lien dan kedua ginjal tidak teraba.
Perkusi
timpani pada keempat kuadran abdomen, Traube space (-), tidak ditemukan adanya ascites ; pekak sisi (+) normal, pekak alih (+)
Ekstremitas
Tidak terdapat edema Akral hangat pada keempat ekstremitas.
pada
keempat
Pemeriksaan penunjang Tanggal Pemeriksaan
22/10
26/10
Normal
Keterangan
Hb
12,4
11,5
13-16
Ht
35,8
33,0
40-54
Trombosit
429.000
419.000
150.000450.000
N
Lab Darah
Lab Darah
Kimia
GDS
118
75-115
SGOT
37,1