Laporan Kasus Meningitis TB [PDF]

Citation preview

LAPORAN KASUS 1.1. Identitas Pasien Nama



: Tn. I



Jenis kelamin



: Laki-laki



Usia



: 35 Tahun



Suku



: Sunda



Agama



: Islam



Alamat



: Kawali, Kab. Ciamis



Status



: Menikah



Pekerjaan



: Pedagang



Tgl masuk



: 16 Februari 2014



1.2 ANAMNESIS Secara autoanamnesa oleh istrinya Keluhan utama : Penurunan kesadaran sejak 3 hari SMRS. Riwayat penyakit sekarang : Seorang pasien datang dibawa oleh keluarganya ke UGD RSUD Banjar dengan penurunan kesadaran sejak 3 hari yang lalu SMRS. Penurunan kesadaran terjadi tiba-tiba, terjadi pertama kali pada hari sabtu pagi sewaktu pasien bangun tidur, pasien terlihat lemas dan ingin tidur terus-menerus, pasien di panggil oleh keluarganya tidak ada berespon untuk menjawab, tetapi pada malam minggu pasien mulai ada respon jika dipanggil, makan atau minum pasien masih bisa jika di suapi oleh istri pasien. Minggu pagi pasien terlihat masih sama dengan sebelumnya, ketika ditanya nama anak dan keluarga pasien masih ingat. Senin pagi pasien menggigil dan tiba-tiba kesadarannya mulai turun kembali. Pasien juga disertai dengan demam sejak ± 3 hari, demam terjadi pada malam hari dan menghilang jika pada pagi hari. Riwayat Kejang (-). Sejak 1 bulan yang lalu pasien mengeluhkan sakit pada kepalanya, sakit dirasakan hilang timbul, sakit kepala terasa pada bagian tengkuk/kepala bagian belakang. Sakit kepala terasa tertusuk-tusuk dan berat pada leher, pasien juga mengeluhkan adanya batukbatuk sejak > 3 minggu, batuk berdahak. Dahak berwarna keputihan, pada akhir bulan januari pasien pernah batuk berdarah, darah berwarna merah segar. Keluhan sesak



1



disangkal oleh keluarga. Batuk-batuk juga disertai dengan napsu makan yang munurun dan berat badan yang menurun juga. Riwayat penyakit dahulu : Pasien belum pernah mengeluhkan hal yang sama sebelumnya, riwayat demam tifoid (+), riwayat tuberkulosis (-), darah tinggi (-), kencing manis (-). Riwayat penyakit keluarga : Dikeluarga pasien tidak ada yang pernah mengeluhkan seperti ini, riwayat tuberkulosis, darah tinggi, kencing manis disangkal. Riwayat pengobatan : Pasien belum pernah berobat sebelumnya. Riwayat alergi: Alergi obat-obatan, makanan, debu disangkal. Riwayat psikososial : Sehari-hari pasien merokok 1 ½ bungkus rokok kretek/hari. Riwayat konsumsi alkohol disangkal. 1.3 PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum



: Tampak sakit berat



Kesadaran



: Sopor, GCS = 6 ( E=2 V=1 M=3)



Tanda vital



:



 Tekanan Darah



: 140/80 mmHg



 Nadi



: 88 x/m



 Frekuensi Nafas : 28 x/m  Temperatur



: 37,6˚c



Status generalis Kepala



: normocephal, rambut berwarna hitam, tidak mudah dicabut



Leher



: tidak ada pembesaran kelenjar tiroid



Mata



: konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil bulat, isokor, 4 mm



Hidung



: normotia, deviasi septum (-), sekret -/-, rhinore -/-



Telinga



: normotia, otore -/-, serumen -/2



Mulut



: caries (+), lidah kotor (+), tonsil T1-T1, faring tidak hiperemis



Kelenjar getah bening : Tidak ada pembesaran Thorak: Paru Inspeksi



: bentuk dada normochest. Pergerakan dinding dada simetris, skar (-)



Palpasi



: vokal fremitus paru kanan dan kiri simetris



Perkusi



: sonor dikedua lapang paru



Auskultasi



: vesikuler +/+, rhonki +/+, wheezing -/-



Jantung Inspeksi



: Iktus cordis tidak terlihat



Palpasi



: Iktus cordis teraba di ICS 5, pada garis midclavikularis sinistra



Perkusi



: Batas jantung kanan pada ICS IV linea parasternalis dextra Batas jantung kiri atas pada ICS IV linea parasternalis sinistra Batas kiri bawah pada ICS VI linea axilla anterior sinistra



Auskultasi



: Bunyi jantung reguler normal, murmur(-), gallop (-)



Abdomen: Inspeksi



: perut tampak datar



Palpasi



: hepar dan lien tidak teraba



Perkusi



: timpani pada keempat kuadran



Auskultasi



: Bising usus (+) normal



Ekstremitas atas : akar hangat +/+, edema -/-, RCT < 2 detik Ekstremitas bawah : akral hangat +/+, edema -/-, RCT < 2 detik 1.4 Status Neurologis Keadaaan umum



: tampak sakit berat



Kesadaran



: sopor



Rangsang meniengal Kaku Kuduk



: (+)



Tanda Kerniq



: (+)



Tanda Laseque



: (-)



Tanda brudzinski I



: (-)



Tanda brudzinski II



: (-) 3



Peningkatan tekanan intrakranial Muntah



: (-)



Sakit kepala



: (+)



Kejang



: (-)



Pemeriksaan Nervus Cranialis N. Olfactorius (I)



Meatus Nasi Dextra



Meatus Nasi Sinistra



Normosmia



: Sulit dinilai



Sulit dinilai



Anosmia



: Sulit dinilai



Sulit dinilai



Parosmia



: Sulit dinilai



Sulit dinilai



Hiposmia



: Sulit dinilai



Sulit dinilai



Okuli Dextra (OD)



Okuli Sinstra (OS)



: Sulit dinilai



Sulit dinilai



N. Opticus (II) Visus Lapangan Pandang 



Normal



: Sulit dinilai



Sulit dinilai







Menyempit



: Sulit dinilai



Sulit dinilai







Hemianopsia



: Sulit dinilai



Sulit dinilai



Fundus Okuli 



Warna



: Tdk dilakukan pemeriksaan Tdk dilakukan pemeriksaan







Batas



: Tdk dilakukan pemeriksaan Tdk dilakukan pemeriksaan







Ekskavasio



: Tdk dilakukan pemeriksaan Tdk dilakukan pemeriksaan







Arteri



: Tdk dilakukan pemeriksaan Tdk dilakukan pemeriksaan







Vena



: Tdk dilakukan pemeriksaan Tdk dilakukan pemeriksaan



N. Ocullomotorius, trochlearis, abdusens (III,IV,VI) Okuli Dextra (OD)



Okuli Sinistra (OS)



Gerakan bola mata



:



Sulit dinilai



Sulit dinilai



Nistagmus



:



Sulit dinilai



Sulit dinilai



Pupil 



Lebar



:



3 mm



3 mm







Bentuk



:



Bulat



Bulat 4







Reflex cahaya langsung







Reflex cahaya tdk lsg :







Doll’s eye



:



:



(+)



(+)



(+)



(+)



(+)



(+)



N. Trigeminus (V)



Kanan



Kiri



Motorik 



Membuka dan menutup mulut



: Sulit dinilai



Sulit dinilai







Palpasi otot masseter dan temporalis



: Sulit dinilai



Sulit dinilai







Kekuatan gigitan



: Sulit dinilai



Sulit dinilai



Sensorik 



Kulit



: Sulit dinilai



Sulit dinilai







Selaput lendir



: Mukosa basah



Mukosa Basah



Reflex Kornea 



Langsung



: (+)



(+)







Tidak langsung



: (+)



(+)



N. Fasialis (VII)



Kanan



Kiri



Motorik 



Mimik



: Sulit dinilai



Sulit



Kerut kening



: Sulit dinilai



Sulit



Menutup mata



: Sulit dinilai



Sulit



Meniup sekuatnya



: Sulit dinilai



Sulit



Memperlihatkan gigi



: Sulit dinilai



Sulit



Tertawa



: Sulit dinilai



Sulit



dinilai  dinilai  dinilai  dinilai  dinilai  dinilai 5



Sensorik 



Pengecapan 2/3 depan lidah



: Sulit dinilai







Produksi kelenjar ludah



: (+)



N.Vestibulocochlearis (VIII) Auditorius



Kanan



Kiri







Pendengaran



: Sulit dinilai



Sulit dinilai







Test Rinne



: Sulit dinilai



Sulit dinilai







Test Weber



: Sulit dinilai



Sulit dinilai



Vestibularis 



Nistagmus



: Sulit dinilai



Sulit dinilai







Vertigo



: Sulit dinilai



Sulit dinilai







Tinnitus



: Sulit dinilai



Sulit dinilai



N. Glossopharingeus, vagus (IX,X) Pallatum Mole



: Sulit dinilai



Uvula



: Sulit dinilai



Disfagia



: Sulit dinilai



Disartria



: Sulit dinilai



Disfonia



: Sulit dinilai



Reflex muntah



: Sulit dinilai



Pengecapan 1/3 belakang lidah



: Sulit dinilai



N. Asesorius (XI) Mengangkat bahu



Kanan



Kiri



: Sulit dinilai



Sulit dinilai



Fungsi otot Sternocleidomastoideus : Sulit dinilai



Sulit dinilai



N. Hypoglossus (XII) Lidah



6







Tremor



: (-)







Atropi



: (-)







Fasikulasi



: (-)



Ujung lidah sewaktu istirahat



: Sulit dinilai



Ujung lidah sewaktu dijulurkan



: Sulit dinilai



SISTEM MOTORIK Tropi



: Eutrofi



Tonus Otot



: Normotonus



Kekuatan otot



: Sulit dinilai



Sikap



: Berbaring



TEST SENSIBILITAS Eksteroseptif



: Sulit dinilai



Propioseptif



: Sulit dinilai



REFLEKS Refleks Fisiologis



Kanan



Kiri







Biceps



:



(+)



(+)







Triceps



:



(+)



(+)







Radioperiost



:



(+)



(+)







APR



:



(+)



(+)







KPR



:



(+)



(+)



Reflex Patologis 



Babinski



:



(-)



(-)







Oppenheim



:



(-)



(-)







Chaddock



:



(-)



(-)







Gordon



:



(-)



(-)







Schaefer



:



(-)



(-)







Hoffman-Tromner



:



(-)



(-) 7







Klonus lutut



:



(-)



(-)







Klonus kaki



:



(-)



(-)



Refleks Primitif



:



(-)



KOORDINASI Lenggang



: sulit dinilai



Bicara



: sulit dinilai



Menulis



: sulit dinilai



Percobaan apraksia



: sulit dinilai



Mimic



: sulit dinilai



Tes Telunjuk-telunjuk



: sulit dinilai



Tes Telunjuk-Hidung



: sulit dinilai



Tes Tumit-lutut



: sulit dinilai



Tes Romberg



: sulit dinilai



VEGETATIF Vasomotorik



: Tidak dilakukan pemeriksaan



Sudomotorik



: Tidak dilakukan pemeriksaan



Pilo-Erektor



: Tidak dilakukan pemeriksaan



Miksi



: Tidak dilakukan pemeriksaan



Defekasi



: Tidak dilakukan pemeriksaan



Potens dan Libido



: Tidak dilakukan pemeriksaan



TANDA PERANGSANGAN RADIKULER Laseque



: sulit dinilai



Cross Laseque



: sulit dinilai



FUNGSI LUHUR Kesadaran Kualitatif



: Sulit Dinilai



8



Ingatan Baru



: Sulit Dinilai



Ingatan Lama



: Sulit Dinilai



Orientasi 



Diri



: Sulit Dinilai







Tempat



: Sulit Dinilai







Waktu



: Sulit Dinilai



1.5 KESIMPULAN PEMERIKSAAN Seorang laki-laki usia 35 tahun datang ke RSUD Banjar dengan keluhan penurunan kesadaran yang dialami secara perlahan-lahan lebih kurang dalam 3 hari ini, disertai dengan rasa lemas. Demam tinggi dujumpai lebih kurang 3 hari ini. Riwayat nyeri kepala dan muntah (+) sejak 1 bulan yang lalu. Sejak > 3 minggu pasien juga terdapat batuk-batuk, berdahak, pernah batuk berdahak disertai dengan darah. Pemeriksaan fisik



Status Neurologis



Keadaan umum: tampak sakit berat



kesadaran : sopor



TD



: 140/80 mmHg



Pe↑ TIK



N



: 88x/m



Rangsang meningeal :Kaku Kuduk(+)



RR



: 28x/m



S



: 37,6˚C



: (+)



Kerniq (+)



N.Cranialis N.I



: Sulit Dinilai



N.II.III



: Reflek Cahaya +/+, Pupil Isokor, diameter 4mm



N.III.IV.VI



: Sulit dinilai



N.V



: Refleks kornea (+)



N.VII



: sulit dinilai



N.VIII



: sulit dinilai



9



N.IX.X



: Gag reflex (+)



N.XI



: Sulit dinilai



N.XII



: sulit dinilai



Refleks Fisiologis



Ka



Ki



Refleks Patologis



Ka



Ki



Biseps/Triseps



+/+



+/+



Hofman/Tromner



-/-



-/-



KPR/APR



+/+



+/+



Babinski



-/-



-/-



Kekuatan Motorik : Sulit dinilai I.VI DIAGNOSA Diagnosa Fungsional : Sopor Diagnosa Etiologik



: Infeksi



Diagnosa Anatomi



: Meningens



Diagnosa Kerja



: DD/ - Meningitis Tuberculosa - Meningitis Purulenta



1.6 PENATALAKSANAAN : - rencana diagnostik : 



Pemeriksaan darah rutin ( H2TL)



- lumbal pungsi







LED



- tes mantoux







Fungsi hati







Fungsi ginjal







Elektrolit







Profil lipid



10







Asam urat







Foto thoraks







CT- Scan kepala



-



Terapi nonformakologi: 



-



Diit tinggi KH, Protein, rendah lemak



Terapi farmakologi: 



O2 2-3L/m







IVFD Assering/8 jam







Citicholin 2x250mg







Ranitidin 2x1







Ceftriaxone 1x2gr







Dexamentasone 3x1amp







NGT-kateter



R/ konsul dokter spesialis paru 1.7 HASIL PEMERIKSAAN Pemeriksaan



Hasil



Satuan



Nilai normal



Hemoglobin



15



g/dL



11,7-15,5



Leukosit



16,9



/µL



3,6-11,0



Hematokrit



40.7



%



35-47



Trombosit



327



ribu/µL



130-440



Eritrosit



6.27



106/µL



4.76-6.95



LED



22



mm/jam