![Laporan MR [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/laporan-mr.jpg)
15 0 1 MB
LAPORAN TRIBULAN I KEGIATAN PENILAIAN RISIKO & FAILUR E MODES AND E FE CT A N A LY S IS (FMEA) PUSKESMAS PASREPAN KABUPATEN PASURUAN
TAHUN 2017
1
KATA PENGANTAR
Puji syukur kita panjatkan kehadirat Allah SWT, Tuhan Yang Maha Esa yang telah melimpahkan berkat dan rahmat-Nya sehingga penyusunan Laporan Tribulan Ikegiatan penilaian risiko &failure modes and efect analysis (fmea) Puskesmas Pasrepan Kabupaten Pasuruan tahun 2017dapat terselesaikan. KeberadaanLaporan Tribulan Ikegiatan penilaian risiko &failure modes and efect analysis (fmea)ini bagi Puskesmas Pasrepan sangat penting sekali karena akan memberikan panduan secara rinci terhadap seluruh gerak langkah yang terkait dengan Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas Pasrepan. Laporan Tribulan Ikegiatan penilaian risiko &failure modes and efect analysis (fmea)
ini
juga
merupakan
sebuah
persyaratan
yang
sangat
pentingbagi
pelaksanaan peningkatan mutu dan kinerjaPuskesmas Pasrepan.. Harapannya Laporan Tribulan Ikegiatan penilaian risiko &failure modes and efect analysis (fmea) ini bisa menjadi acuan untuk meningkatkan kinerja oleh seluruh penanggung
jawab
dan
unit/program
serta
pelaksana
terkait
pada
PuskesmasPasrepan Kabupaten Pasuruan.
Pasuruan, 30 September 2017 TIM MANAJEMEN RISIKO PUSKESMAS KETUA
drg. SHERMAN KERTIYASA HAKIM NIP. 198405242014121002
2
DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN.....................................................................................................4 BAB II HASIL PENILAIAN RISIKO DAN FMEA.............................................................6 BAB III PENUTUP............................................................................................................ 22
3
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Keselamatan Pasien sudah diakui sebagai suatu prioritas dalam pelayanan kesehatan, sejak tahun 2007, ketika Sir Liam
Donaldson,
Chairman WHO World Alliance For Patient Safety meresmikan “Nine Live Saving
Patient
Safety
Solution”.
Pada
perkembangannya,
dunia perumahsakitan di Indonesia melalui PERSI, KKPRS Nasional, KARS dan Departemen Kesehatan mensosialisasi program Keselamatan Pasien selama kurun waktu tahun 2006-2007 diberbagai kota di Indonesia. Proses perbaikan mutu dan pelayanan kesehatan di puskesmas Pasrepan adalah dengan mengidentifikasi faktor resiko Keselamatan Pasien yang mungkin terjadi, menganalisa dan kemudian menerapan solusi perbaikan dan tindak lanjutnya, diikuti dengan monitoring dan evaluasi dengan sistem. Puskesmas Pasrepan secara kontinyu melaksanakan perbaikan untuk selalu meningkatkan mutu dan keselamatan pasien. Untuk mengidentifikasi faktor resiko keselamatan pasien tim PMKP membentuk tim Manajemen Resiko yang terdiri dari beberapa staf layanan klinis maupun non klinis B. Tujuan 1. Tujuan Umum:
Menciptakan lingkungan kerja yang aman, sehat dan produktif untuk petugas Puskesmas, pasien, pengunjung/pengantar pasien, masyarakat dan lingkungan sekitar Puskesmas. 2. Tujuan Khusus: a. Membentuk kelompok kerja atau tim sebagai penanggung jawab
kegiatan Manajemen Risiko di Puskesmas b. Mengidentifikasi potensi bahaya/risiko dan cara pengendaliannya c. Menyusun rencana kerja Manajemen Risiko di Puskesmas d. Melaksanakan kegiatan Manajemen Risiko di Puskesmas
4
e. Melaksanakan monitoring dan evaluasi kegiatan Manajemen Risiko di
Puskesmas.
5
BAB II HASIL PENILAIAN RISIKO DAN FMEA
Pelaksanaan kegiatan penilaian risiko dan FMEA tribulanI ini di Puskesmas Pasrepan
Kabupaten
Pasuruan
sebagaimana
dalam
perencanaandilakukan
terhadap unit/program dengan hasil sebagai berikut; A.
Kegiatan Penilaian Risiko 1. Unit Laboratorium
No.
Kegiatan
1. Pengambilan
darah
Identifikasi Risiko Terjadinya
Analisa Pengambilan
Dalam pengambilan
hematom pada
darah yang tidak
darah
saat
tepat
pengambilan
menimbulkan
darah
perdarahan
Rencana Pencegahan harus
akan dilakukan
dengan
teknik yang benar. di Jadi petugas
bawah kulit dan
harus selalu
rasa nyeri
memperhatikan dan melaksanakan SOP dengan tepat.
2. Penulisan hasil
laboratorium
Kesalahan
Penulisan
dalam
laboratorium yang
penulisan hasil
salah
laboratorium
mengakibatkan terjadinya
hasil Selalu
melakukan
pengecekan
akan setelah mencatat
ulang selesai hasil
salah laboratorium. Apabila
diagnose dan
terjadi
obat pada pasien
petugas
kesalahan, harus
mendokumentasi.
6
2. Unit KIA / KB (UKM) No. 1.
Kegiatan Kelas Ibu
Identifikasi Risiko 1. Peserta / ibu
Hamil
Rencana Pencegahan Analisa hamil tidak Memastikan
Ibu
hamil banyak mengetahui jadwal undangan yang
sudah
tidak kelas ibu hamil / diterima semua ibu
hadir
undangan
tidak hamil, pada 1 hari
sampai
sebelum pelaksanaan
kelas
ibu hamil 2. Suasana
kelas
kurang Petugas / fasilitator
Petugas ibu bisa
menguasai harus
sering
hamil kurang audience
berlatih berinteraksi
menarik
dengan
peserta
kelas ibu 3. Unit Promkes (UKM)
No. 1.
Posyandu
Identifikasi Risiko Lingkungan
balita
tempat
membuang
sampah yang
posyandu
kapas bekas
cukup di posyandu
menjadi kotor
imunisasi
Kegiatan
Analisa 1. Ibu balita
sembarangan 2. Sisa makanan /
bungkus PMT dibuang sembarangan
7
Rencana Pencegahan Disediakantempat
4. Unit Kepegawaian No. 1.
Kegiatan pemberdayaan
Identifikasi Risiko . Petugas
Rencana Pencegahan
Analisa osialisasi tidak
Petugas pelaksana
terlaksana dengan
menyiapkan
masyarakat
pelaksana
dalam
program tidak baik
petugas lain yang
perencanaan
hadir
memiliki
dan pelaksana
kemampuan yang
program
sama untuk
puskesmas
menyampaikan . Surat yang didistribusika
Kesulitan mencari
Menyerahkan surat
orang yang dituju
dengan
n tidak
menggunakan
sampai pada
exspedisi
yang dituju 5. Unit Farmasi No. 1.
Kegiatan Menerima resep
Identifikasi Risiko 1. Kesalahan
Analisa
Kesalahan
Rencana Pencegahan
Konfirmasi
pembacaan
pembacaan
kepada dokter
resep
nama obat,
dan rekan
dosis obat
sejawat untuk pembahasan cara penulisan resep yang benar
Kesalahan
Melengkapi usia
identifikasi pasien
dan identitas
(penulisan
resep
kurang, usia, BB, tensi dan nomor identitas 2. Ruangan
8
Petugas sering
Ruangan
terlalu sempit dan
berdesakan
Penerimaan
loket obat
resep dan
hanya satu
pemberian obat
pintu
masih satu pintu
dimodifikasi sehingga terdapat dua pintu
6. Unit Loket No.
Kegiatan
Identifikasi Risiko Nomer antrian
Kadang pasien
pemberian
ambil nomer
pasien tidak
datang pagi-pagi
informasi untuk
antrian
sesuai
untuk ambil nomor
menyampaikan tata
antrian, tetapi
cara melakukan
dibawa pulang tidak
antrian
1. Pasien datang
Analisa
Rencana Pencegahan
segera diantrikan Rekam medis
Terlalu banyak
Penambahan
menyiapkan
tidak sesuai
pasien, sedangkan
petugas Rekam
rekam
(petugas
petugas rekam
Medis
medis bagi
salah ambil
medis hanya 1
pasien lama
rekam medis)
orang
Validitas data
Pasien tidak hafal
Petugas lebih
kurang
tgl lahir, dll
sering
untuk pasien
sehingga data
menyampaikan
baru
kurang valid
informasikepada
2. Petugas
3. Petugas
mendata
pasien agar membawa data yang valid dalam bentuk KK dan KTP
9
B. Kegiatan Faillure Modes and Effect Analysis (FMEA) a. Unit Laboratorium Indikator untuk No
Unit
Kegiatan
Modus-modus kegagalan/kesalahan
Penyebab terjadinya
mengukur
Akibatnya
OSDRPNSolusi keberhasilan
1
Laboratoriu Pemeriksaan Kesalahan
msampel
Petugas
dari solusi
terburu- Hasil tidak sesuai221
4
penulisan permintaan pemeriksaan buru menulis dengan
sampel
dari
permintaan
permintaan dokter
pemeriksaan
ataupoliyang merujuk
unit sampel
yang merujuk KetidakpahamanPasien
tidak Hasil pemeriksaan
pasienterhadap paham
dengan tidak akurat
instruksi
5
52
50
petugas penjelasan
mengakibatkanpetugas hasil yang tidak akurat
Pasien hematoma Petugas hati-hati
kurang Dapat
223
12
dalam menimbulkan
10
pengambilan
infeksi
sampel
petugas
baik maupun
pasien Pasien
pulang Pasien tidak sabar Hasil pemeriksaan2
sebelum menerimamenungguhasil tidak hasil pemeriksaan
22
8
diketahui
pasien
pemeriksaan Kesalahan
/ Pasien
keterlambatan
sehingga petugas belum masuk di
memasukkan hasil tidak pemeriksaan pada menulis buku
banyak Hasil pemeriksaan321 sempat buku di
register
buku laboratorium
register register
laboratorium
1
6
pengambilan sampel
infeksi
baik
petugas pasien
maupun
Pasien pulang Pasien tidak sabar Hasil pemeriksaan2 sebelum menerima menungguhasil tidak diketahui hasil pemeriksaan
22
8
pasien
pemeriksaan Kesalahan keterlambatan
/ Pasien
banyak Hasil pemeriksaan321
sehingga petugas belum masuk di
memasukkan hasil tidak
sempat buku
pemeriksaan pada menulis di
buku laboratorium
buku
6
register
register register
laboratorium
11
b. Unit KIA / KB (UKM)
No
1KIA
Unit
Kegiatan
Modus-modus kegagalan/kesalah an
Kelas Ibu Hamil Ibu
pendataan
tidak
hamil
saat
Penyebab terjadinya
Akibatnya
Bekerja di luar wilayah
Tidak
O
S
D
RPN
18
semua332
bumil terdata
berada di wilayah Tempat
kurang Tempat kurang Peserta
memadai
luas
tidak
3
2
2
12
nyaman
Petugas kurangPetugas grogi menguasai materi
221 Penyampaian materikurang maksimal
Ibu hamil banyak
Undangan tidak
Peserta
yang tidak hadir
sampai
lengkap
Fasilitator berhalangan hadir
Jadwal ganda / ada tugas lain
111 Penyampaian materikurang maksimal
1
tidak
5
4
2
2
20
1
Indikator untuk mengukur Solusikeberhasilan dari solusi
b. Unit KIA / KB (UKM)
No
1KIA
Unit
Kegiatan
Modus-modus kegagalan/kesalah an
Kelas Ibu Hamil Ibu
pendataan
tidak
hamil
saat
Penyebab terjadinya
Akibatnya
Bekerja di luar wilayah
O
S
D
18
semua332
Tidak
RPN
bumil terdata
berada di wilayah Tempat
kurang Tempat kurang Peserta
memadai
luas
tidak
3
2
2
12
nyaman
Petugas kurangPetugas grogi menguasai materi
221 Penyampaian materikurang maksimal
Ibu hamil banyak
Undangan tidak
Peserta
yang tidak hadir
sampai
lengkap
Fasilitator berhalangan hadir
Jadwal ganda / ada tugas lain
111 Penyampaian materikurang maksimal
tidak
5
4
2
2
20
1
12
Peserta
kurang Petugas kurang
responsive dalam
mampu
pelaksanaan
menguasai
kelas ibu hamil
prinsip BOD
Peserta
Prinsip BOD tidak
Suasana
kelas
diajak perkenalan
percaya diri
tidak hidup
Peserta ada yang
Permainan
Kelas ibu hamil
tidak
kurang menarik
terasa
penyegaran Evaluasi dilakukan
1
1
2
4
2
1
8
3
1
1
3
3
2
1
6
berjalan
malu Peserta kurang
mengikuti
2
membosankan tidak Petugas banyak kegiatan
Tidak
adanya
monitoring evaluasi
1
dan
Indikator untuk mengukur Solusikeberhasilan dari solusi
Peserta
kurang Petugas kurang
responsive dalam
mampu
pelaksanaan
menguasai
kelas ibu hamil
prinsip BOD
Peserta
Prinsip BOD tidak
Suasana
kelas
diajak perkenalan
percaya diri
tidak hidup
Peserta ada yang
Permainan
Kelas ibu hamil
tidak
kurang menarik
terasa
penyegaran Evaluasi
1
1
2
4
2
1
8
3
1
1
3
3
2
1
6
berjalan
malu Peserta kurang
mengikuti
2
membosankan tidak Petugas banyak
dilakukan
kegiatan
Tidak
adanya
monitoring
dan
evaluasi
13
c. Unit Promkes (UKM)
No
Unit
1 PromkesPosyandu balita
Kegiatan
Modus-modus kegagalan/kesalahan
Penyebab terjadinya
Akibatnya
OSDRPNSolusi
Perkembangan Ibu hamil / balita KMS / buku KIA gizidibawa balita setiap tidak membawa KMS hilang / bukuatau KIA lupa tidak
2
22
Indikator untuk mengukur keberhasilan dari solusi
8
bulantidak diketahui Hasil timbangan tidak valid
Balita tidak bisa Tidak bisa522 tenangsaat ditimbang mendiagnosa status dengan tepat gizi
Penulisan hasil timbangan tidak jelas
Kader menulis Penulisan hasil 4 hasil timbangan dengan timbangan tidak tepat tergesa-gesa
Ibu balita kurang memahami
Media penyuluhan
Persepsi balita
1
ibu221 berbeda
20
22
16
4
c. Unit Promkes (UKM)
No
Unit
Kegiatan
1 PromkesPosyandu balita
Modus-modus kegagalan/kesalahan
Penyebab terjadinya
Akibatnya
OSDRPNSolusi
Ibu hamil / balita KMS / buku KIA Perkembangan tidak membawa KMS hilang / bukuatau KIA lupa tidak gizidibawa balita setiap
2
22
Indikator untuk mengukur keberhasilan dari solusi
8
bulantidak diketahui Hasil timbangan tidak valid
Tidak bisa522 Balita tidak bisa tenangsaat ditimbang mendiagnosa status dengan tepat gizi
Penulisan hasil timbangan tidak jelas
Kader menulis Penulisan hasil 4 hasil timbangan dengan timbangan tidak tepat tergesa-gesa
Ibu balita kurang memahami
Media penyuluhan
Persepsi balita
20
22
16
ibu221
4
berbeda
14
penyuluhan yang diberikan
kurang
dengan
sudah
penyuluhan yang
oleh
disampaikan
kader Kapas
bekas
Ibu
balita
Lingkungan
6
1
1
6
imunisasi membuang tempat mengotori kapas sembaranganposyandu menjadi kotor lingkungan posyandu
d. Unit Kepegawaian Indikator untuk No
1
Unit
Kegiatan
Modus-modus kegagalan/kesalahan
kepegawaia pemberdayaa Petugas n
n masyarakat membuat
Penyebab terjadinya
Akibatnya
tidak Banyaknya Jadwal jadwal programyang tersedia dijalankan
dalam dan perencanaan merencanakan tempat pertemuan dan pelaksana
1
OSDRPNSolusi
tidak122
mengukur keberhasilan dari solusi
4
penyuluhan yang
kurang
dengan
sudah
diberikan
penyuluhan
oleh
yang
kader
disampaikan
Kapas
bekas
Ibu
balita
Lingkungan
6
imunisasi
membuang
tempat
mengotori
kapas
posyandu
lingkungan
sembarangan
menjadi kotor
1
1
6
posyandu d. Unit Kepegawaian Indikator untuk No
Unit
Modus-modus
Kegiatan
kegagalan/kesalahan
Penyebab terjadinya
mengukur
Akibatnya
OSDRPNSolusi keberhasilan
1 kepegawaia pemberdayaa Petugas n
tidak Banyaknya
n masyarakat membuat jadwal
program
dalam
dan
dijalankan
perencanaan
merencanakan
dan
tempat pertemuan
Jadwal
tidak
1
2
yang tersedia
pelaksana
15
program puskesmas Pelaksanaan
Kurangnya
Tidak
tidak
sesuai koordinasi antar terlaksananya
dengan
jadwal program
2
2
12
tidak
1
3
2
6
tidak
2
2
4
16
1
1
1
1
sosialisasi
yang ditentukan File hilang
3
program petugasnya lalai Suratnya atau
terarsip
pengarsipannya kurang baik Surat
yang
di Kesulitan
distribusikan tidak mencari sampai
Suratnya
orang tersampaikan
pada yang dituju
yang dituju Daftar hadir tidak Petugas terbuat
lupa Adminitrasi daftar
membuat daftar hadir hadir
memenuhi sasaran
16
tidak
2
dari solusi
4
program puskesmas Pelaksanaan tidak Kurangnya
Tidak
3
2
2
12
tidak
1
3
2
6
tidak
2
2
4
16
1
1
1
1
sesuai koordinasi antar terlaksananya jadwal program
dengan
sosialisasi program
yang ditentukan File hilang
petugasnya lalai Suratnya atau
terarsip
pengarsipannya kurang baik Surat
yang
di Kesulitan
distribusikan tidak mencari sampai
Suratnya
orang tersampaikan
pada yang dituju
yang dituju Daftar hadir tidak Petugas terbuat
lupa Adminitrasi daftar
membuat daftar hadir
tidak
hadirmemenuhi sasaran
16
Petugas
Petugas
Sosialisasi
pelaksana
pelaksana
terlaksana
program
tidak program
hadir
tidak
3
2
3
18
ada dengan baik
tugas lain
e. Unit Farmasi
No
1Farmasi
Unit
Kegiatan
Modus-modus kegagalan/kesalahan
PemberianPasien Obat
kepada mengambil
pasien pelabelan
Indikator untuk Penyebab terjadinya
OSDRPNSolusimengukur
Akibatnya
keberhasilan dari solusi
tidak Pasien
tidak Pasien
nomor paham
alur paham
16
tidak422 alur
dan urut dan tidak mau pengambilan obat pengambilan obat antri Resep tidak bisa Resep tidak bisa Tulisan tidak bisa terbaca
dengan terbaca
jelas
jelas
Obat pengganti
Obat
tidak tersedia
resep
1
1
3
3
4
3
2
24
dengan terbaca
sesuai Pengobatan tidak pasien
tersedia
optimal
1
tidak
Petugas
Petugas
Sosialisasi
pelaksana
pelaksana
terlaksana
program
tidak program
hadir
tidak
3
2
3
18
ada dengan baik
tugas lain
e. Unit Farmasi
No
1Farmasi
Unit
Modus-modus kegagalan/kesalahan
Kegiatan
PemberianPasien Obat
kepada mengambil
pasien pelabelan
Penyebab terjadinya
tidak Pasien
16
tidak422
tidak Pasien
nomor paham
Indikator untuk OSDRPNSolusimengukur keberhasilan dari solusi
Akibatnya
alur paham
alur
dan urut dan tidak mau pengambilan obat pengambilan obat antri Resep tidak bisa Resep tidak bisa Tulisan tidak bisa terbaca
dengan terbaca
jelas
jelas
Obat pengganti
Obat
tidak tersedia
resep
1
1
3
3
4
3
2
24
dengan terbaca
sesuai Pengobatan tidak pasien
tersedia
tidak
optimal
17
Obat rusak
222
Pasien menunggu
3
4
3
36
3
2
1
6
1
2
2
4
penerima
1
5
1
5
tidak obat tidak segera
6
2
4
48
6
2
1
12
Keadaan fisik obat Penyimpanan berubah, kadaluarsa
obat tidak standar
Terlalu
lama Minimnya
8
sesuai
meracik puyer
petugas
terlalu lama
Etiket kehabisan
Ketersediaan
Obat tidak diberi
etiket
tidak etiket
dikontrol Wadah tertukar
obat Wadah terbatas Mutu obat tidak terjaga dengan baik
Salah menulis Resep nama pasien terbaca jelas Pasien mendengar panggilan
tidak Salah dengan obat
tidak Panggilan
terdengar dengan diambil dari jelas
petugas Pasien memahami
tidak Bahasa tidak
petugas Pasien
dimengerti memahami
1
tidak cara
Obat rusak
222
Pasien menunggu
3
4
3
36
3
2
1
6
1
2
2
4
penerima
1
5
1
5
tidak obat tidak segera
6
2
4
48
6
2
1
12
3
4
2
24
Keadaan fisik obat Penyimpanan berubah,
obat tidak
kadaluarsa Terlalu
8
sesuai
standar lama Minimnya
meracik puyer
petugas
terlalu lama
Etiket kehabisan
Ketersediaan
Obat tidak diberi
etiket
tidak etiket
dikontrol Wadah tertukar
obat Wadah terbatas Mutu obat tidak terjaga dengan baik
Salah menulis Resep nama pasien terbaca jelas Pasien
tidak Panggilan
mendengar panggilan
tidak Salah dengan obat
terdengar dengan diambil dari jelas
petugas Pasien
tidak Bahasa
memahami
tidak
petugas Pasien
tidak
dimengerti memahami
cara
18
penjelasan petugas
pasien
penggunaan obat
Kesalahan
Minimnya
Pelayanan
petugas menulis
petugas
pada
resep obat
obat antrian
berikutnya lama
dengan
alur membaca
48
lama832
Pasien tidak faham Pasien tidak bisa Pasien
mendapatkan pelayanan obat
pengambilan obat
f. Unit Loket
No
1Loket
Unit
Kegiatan
Pendaftaran Pasien
Modus-modus kegagalan/kesalahan
Penyebab terjadinya
Akibatnya
Pasien tidak sabar Petugas terburu Kesalahan mengantri sesuai –buru
mencari identitas pasien
dengan prioritasberkas pasien
1
Indikator untuk OSDRPNSolusimengukur keberhasilan dari solusi
922
36
penjelasan
pasien
penggunaan obat
Kesalahan
Minimnya
Pelayanan
petugas menulis
petugas
pada
petugas
resep obat
obat
3
4
2
24
antrian
berikutnya lama lama832
Pasien tidak faham Pasien tidak bisa Pasien dengan
alur membaca
48
mendapatkan pelayanan obat
pengambilan obat
f. Unit Loket Indikator No
1Loket
Unit
Kegiatan
Modus-modus kegagalan/kesalahan
Penyebab terjadinya
Akibatnya
Pendaftaran
Pasien tidak sabar Petugas terburu Kesalahan
Pasien
mengantri sesuai –buru
untuk OSDRPNSolusimengukur keberhasilan dari solusi
922
36
mencari identitas pasien
dengan prioritasberkas pasien
19
Pasien
Penanganandi912
tidak Proses
mendengar dipanggil saat Pelayanan
tiap unit terlambat
terhambat
tidak Petugas
Pasien
18
Identitas
membawa identitas kartu kesulitan menulis tidak
pasien
1011
10
sesuai
identitas pasiendengan KTP/KK Pasien
tidak Pengambilan
membawa
kartu status
berobat
Pasien tidak sabar1021
20
pasien menunggu
lama
Petugasterlalu Pasien
Antrianpasien711
lama mencatat di menjawab
terlalu banyak
buku register
pertanyaan petugas kurang elas
2
7
Pasien
Penanganandi912
tidak Proses
mendengar dipanggil saat Pelayanan
tiap unit terlambat
terhambat
tidak Petugas
Pasien
18
Identitas
pasien
membawa identitas kartu kesulitan menulis tidak
1011
10
sesuai
identitas pasiendengan KTP/KK Pasien
tidak Pengambilan
membawa
kartu status
berobat
Pasien tidak sabar1021
20
pasien menunggu
lama
Petugasterlalu Pasien
Antrianpasien711
lama mencatat di menjawab
terlalu banyak
buku register
7
pertanyaan petugas kurang elas
20
BAB III PENUTUP
A. KESIMPULAN Dari hasil penilaian identifikasi resiko padatribulan I pada unit laboratorium yang ditindaklanjuti yaitu mengenai ketidakpahaman pasien terhadap instruksi petugas mengakibatkan hasil yang tidak akurat serta kegagalan pengambilan sampel darah yang bisa mengakibatkan pasien hematoma. Untuk KIA/KB pada kegiatan kelas ibu hamil yang ditindaklanjuti adalah ibu hamil banyak yang tidak hadir, ibu hamil saat pendataan tidak berada di wilayah, tempat kurang memadai serta peserta malu saat diajak perkenalan. Untuk unit promkes (UKM) yang ditindaklanjuti adalah peserta tidak fokus ke penyuluhan, perbedaan bahasa petugas dan peserta, sasaran dan metode tidak sesuai, media dan tempat penyuluhan kurang mendukung serta petugas kurang menguasai audience.
Untuk
pelaksana program
unit
kepegawaian
yang
ditindaklanjuti
adalah
petugas
BAB III PENUTUP
A. KESIMPULAN
Dari hasil penilaian identifikasi resiko padatribulan I pada unit laboratorium yang ditindaklanjuti yaitu mengenai ketidakpahaman pasien terhadap instruksi petugas mengakibatkan hasil yang tidak akurat serta kegagalan pengambilan sampel darah yang bisa mengakibatkan pasien hematoma. Untuk KIA/KB pada kegiatan kelas ibu hamil yang ditindaklanjuti adalah ibu hamil banyak yang tidak hadir, ibu hamil saat pendataan tidak berada di wilayah, tempat kurang memadai serta peserta malu saat diajak perkenalan. Untuk unit promkes (UKM) yang ditindaklanjuti adalah peserta tidak fokus ke penyuluhan, perbedaan bahasa petugas dan peserta, sasaran dan metode tidak sesuai, media dan tempat penyuluhan kurang mendukung serta petugas kurang menguasai audience.
Untuk
unit
kepegawaian
yang
ditindaklanjuti
adalah
petugas
pelaksana program tidak hadir, surat yang didistribusikan tidak sampai pada yang dituju serta pelaksanaan tidak sesuai dengan jadwal yang ditentukan. Untuk unit farmasi yang ditindaklanjuti adalah pasien tidak mendengar panggilan dari petugas, pasien tidak faham dengan alur pengambilan obat, terlalu lama meracik puyer, obat pengganti tidak tersedia, kesalahan petugas menulis resep obat serta pasien tidak mengambil nomor urut dan tidak mau antri. B. SARAN
Masing – masing unit / program pelaksana mohon untuk menindaklanjuti resiko, kesulitan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan serta masukan dari pelanggan (masyarakat). C. RENCANA TINDAK LANJUT 1. Koordinasi dengan Tim Mutu dan Kepala Puskesmas untuk membahas
rencana perbaikan kinerja berikutnya. 2. Meningkatkan koordinasi lintas sector dalam hal kegiatan yang melibatkan
masyarakat 2
3. Refresing petugas untuk meningkatkan kinerja petugas 4. Membuat usulan peralatan untuk menunjang pelaksanaan kegiatan
5. Melakukan entry data pasien di SIK
Pasuruan, 30 September 2017 Ketua Tim Manajemen Mutu
Ketua Tim Manajemen Risiko
dr. FITTRI FIDYANA NIP. 19820112 201412 2 002
drg. SHERMAN KERTIYASA HAKIM NIP. 198405242014121002
Mengetahui; Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas Pasrepan
dr. H. R. GATOT TRISILA NIP. 19650929 200701 1 008
2
