Laporan Pendahuluan CKD Dengan Etiologi Kelainan Ginjal [PDF]

Citation preview

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN CHRONIC KIDNEY DISSEASE (CKD) DENGAN PENYEBAB KELAINAN GINJAL DI POLI HEMODIALISA RS. DR. SOEBANDI JEMBER



Laporan Pendahuluan



oleh Mukhammad Syafi’udin S. Kep NIM 142311101162



PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER 2016



LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH PADA KLIEN DENGAN CHRONIC KIDNEY DISSEASE (CKD) DENGAN PENYEBAB KELAINAN GINJAL DI POLI HEMODIALISA RSD dr. SOEBANDI JEMBER 1. Kasus Chronic Kidney Dissease (CKD) e.c Kelainan ginjal 2. Proses Terjadinya Masalah a. Anatomi Ginjal Ginjal terletak di belakang peritoneum parietal (retro-peritoneal), pada dinding abdomen posterior. Ginjal juga terdapat pada kedua sisi aorta abdominal dan vena kava inferior. Hepar menekan ginjal kanan ke bawah sehingga ginjal kanan lebih rendah daripada ginjal kiri. Ginjal adalah sepasang organ retroperitoneal yang integral dengan homeostasis



tubuh



dalam



mempertahankan



keseimbangan,



termasuk



keseimbangan fisika dan kimia. Ginjal menyekresi hormon dan enzim yang membantu pengaturan produksi eritrosit, tekanan darah, serta metabolisme kalsium dan fosfor. Ginjal membuang sisa metabolisme dan menyesuaikan ekskresi air dan pelarut. Ginjal mengatur volume cairan tubuh, asiditas, dan elektrolit sehingga mempertahankan komposisi cairan yang normal. Ginjal terletak pada dinding posterior abdomen terutama didaerah lumbal, disebelah kanan dan kiri tulang belakang, dibungkus lapisan lemak yang tebal dibelakang pritonium. Kedudukan gijal dapat diperkirakan dari belakang, mulai dari ketinggian vertebra torakalis terakhir sampai vertebra lumbalis ketiga. Dan ginjal kanan sedikit lebih rendah dari ginjal kiri karena tertekan oleh hati (Pearce dan Wilson, 2006).



Gambar 1. Anatomi Ginjal



Setiap ginjal panjangnya antara 12 cm sampai 13 cm, lebarnya 6 cm dan tebalnya antara 1,5 cm sampai 2,5 cm, pada orang dewasa berat ginjal antara 140 gram sampai 150 gram. Bentuk ginjal seperti kacang dan sisi dalamnya atau hilus menghadap ketulang belakang, serta sisi luarnya berbentuk cembung. Pembuluh darah ginjal semuanya masuk dan keluar melalui hilus. Diatas setiap ginjal menjulang kelenjar suprarenal. Setiap ginjal dilingkupi



kapsul



tipis



dan



jaringan



fibrus



yang



membungkusnya, dan membentuk pembungkus yang halus serta didalamnya terdapat struktur-struktur ginjal. Struktur ginjal warnanya ungu tua dan terdiri dari bagian kapiler disebelah luar, dan medulla disebelah dalam. Bagian medulla tersusun atas 15 sampai 16 bagian yang berbentuk piramid, yang disebut sebagai piramid ginjal. Puncaknya mengarah ke hilus dan berakhir di kalies, kalies akan menghubungkan dengan pelvis ginjal.



Gambar 2. Potongan vertikal ginjal Struktur mikroskopik ginjal tersusun atas banyak nefron yang merupakan satuan fungsional ginjal, dan diperkirakan ada 1.000.000 nefron dalam setiap ginjal. Setiap nefron mulai membentuk sebagai berkas kapiler (Badan Malpighi/Glomerulus) yang erat tertanam dalam ujung atas yang lebar pada unineferus. Tubulus ada yang berkelok dan ada yang lurus. Bagian pertama tubulus berkelok-kelok dan kelokan pertama disebut tubulus proksimal, dan sesudah itu terdapat sebuah simpai yang disebut simpai henle. Kemudian tubulus tersebut berkelok lagi yaitu kelokan kedua yang disebut tubulus distal, yang bergabung dengan tubulus penampung yang berjalan melintasi kortek dan medulla, dan berakhir dipuncak salah satu piramid ginjal.



Gambar 3. Bagian microscopic ginjal Selain tubulus urineferus, struktur ginjal juga berisi pembuluh darah yaitu arteri renalis yang membawa darah murni dari aorta abdominalis ke ginjal dan bercabang-cabang di ginjal dan membentuk arteriola aferen (arteriola aferentes), serta masing-masing membentuk simpul didalam salah satu glomerulus. Pembuluh eferen kemudian tampil sebagai arteriola eferen (arteriola eferentes), yang bercabang-cabang membentuk jaring kapiler disekeliling tubulus uriniferus. Kapiler-kapiler ini kemudian bergabung lagi untuk membentuk vena renalis, yang membawa darah kevena kava inferior. Maka darah yang beredar dalam ginjal mempunyai dua kelompok kapiler, yang bertujuan agar darah lebih lama disekeliling tubulus urineferus, karena fungsi ginjal tergantung pada hal tersebut. (Pearce dan Wilson, 2006) Fungsi ginjal antara lain (Sloane, 2003): 1. Pengeluaran zat sisa organik. Ginjal mensekresi urean, asam urat, kreatinin, dan produk penguraian hemoglobin dan hormon. 2. Pengaturan konsentrasi ion-ion penting. Ginjal mensekresi ion kalian, natrium, kalsium, magnesium, sulfat, dan fosfat. Ekskresi ion-ion ini seimbang dengan asupan dan ekskresinya melalui rute



lain, seperti pada saluran



gastrointestinan atau kulit. 3. Pengaturan keseimbangan asam basa tubuh. Ginjal mengandalikan ekskresi ion hydrogen (H+), bikarbonat (HCO3-), dan ammonium (NH4+), serta memproduksi urin asam atau basa, bergantung pada kebutuhan tubuh. 4. Pengaturan produksi sel darah merah. Ginjal melepas eritropoietin yang mengatur produksi sel darah merah dalam susmsum tulang. 5. Pengaturan tekanan darah. Ginjal mengatur volume cairan yang esensial bagi pengaturan tekanan darah, dan juga memproduksi enzim renin. Renin adalah komponen penting dalam mekanisme renin angiotensin aldosterone, yang meningkatkan tekanan darah dan retensi air. 6. Pengendalian terbatas terhadap konsentrasi glukosa darah dan asam amino darah. Ginjal melalui ekskresi glukosa dan asam amino berlebih bertanggung jawab atas konsentrasi nutrien dalam darah. 7. Pengeluaran zat beracun. Ginjal mengeluarkan polutan, zat tambah makanan, obat-obatan, atau zat kimia asing lain dari tubuh



b. Fisiologi Perkemihan 1) Ultrafiltrasi Filtrasi adalah proses ginjal dalam menghasilkan urine. Filtrasi plasma terjadi ketika darah melewati kapiler dari glomerulus. Dari proses ultrafiltrasi ini, filtrat glomerular kira-kira 180 liter per hari. Volume ini, 99% direabsorpsi oleh ginjal. Oleh karena kemampuan ginjal yang luar biasa untuk mengabsorpsi, rata-rata haluaran urine per hari (orang dewasa) hanya 1-2 liter dari volume filtrat glomerular yang berjumlah 180 liter per hari. Ultrafiltrasi diukur sebagai laju filtrasi glomerulus (glomerular filtration rate, GFR). Secara klinis, GFR diartikan sebagai jumlah filtrat glomerular yang dihasilkan dalam satu menit. GFR pada orang dewasa kira-kira 125 ml per menit (7,5 liter per jam). Kedua ginjal menerima sekitar 20% dari curah jantung yang dapat membuat kecepatan aliran darah ginjal sebanyak 1200 ml per menit. Aliran darah yang sangat cepat ini memang melampaui kebutuhan oksigen dan metabolik ginjal, tetapi diperlukan karena memperlancar ekskresi sisa metabolik. Oleh karena itu, gangguan curah jantung yang berat atau berlangsung lama, atau gangguan perfusi ginjal dapat mempengaruhi pembentukan urine dan kelangsungan hidup sel yang berfungsi mempertahankan keseimbangan lingkungan internal tubuh. Kemampuan ginjal untuk mempertahankan air dan elektrolit (melalui reabsorpsi) juga sangat penting dalam kelangsungan hidup seseorang. Tanpa kemampuan ini, seseorang dapat mengalami kekurangan air dan elektrolit dalam 3-4 menit. Tubulus kontortus proksimal mereabsorpsi 85-90% air yang ada dalam ultrafiltrat, 80% dari natrium; sebagian besar kalium, bikarbonat, klorida, fosfat, glukosa, dan asam amino. Tubulus kontortus distal dan tubulus koligentes menghasilkan urine.



Gambar 4. Mekanisme pembentukan urine dan proses filtrasi, reabsorpsi, dan sekresi di nefron Mekanisme lain yang dapat mencegah berkurangnya air dan elektrolit adalah endokrin atau respons hormonal. Hormon antidiuretik (ADH) adalah contoh klasik bagaimana hormon mengatur keseimbangan air dan elektrolit. ADH adalah hormon yang dihasilkan oleh hipotalamus, disimpan dan dikeluarkan oleh kelenjar hipofisis sebagai respons terhadap perubahan dalam osmolalitas plasma. Osmolaritas adalah konsentrasi ion dalam suatu larutan. Dalam hal ini, larutannya adalah darah. Apabila asupan air menjadi kurang atau air banyak yang hilang, ADH akan dikeluarkan sehingga membuat ginjal menahan air. ADH mempengaruhi nefron bagian distal untuk memperlancar permeabilitas air



sehingga lebih banyak air yang direabsoprsi dan dikembalikan ke dalam sirkulasi darah. Tabel 1. Bagian dan fungsi utama nefron Bagian dan fungsi utama nefron Kapsula Bowman



Tubulus proksimal



kontortus Obligatory rearbsorption (66% dari filtrat glomeruli): natrium, kalium, klorida, bikarbonat, dan elektrolit. Lainnya: glukosa, asam amino, air, dan urea. Sekresi: ion hidrogen, obat, dan toksin



Ansa Henle Tubulus distal



Filtrasi: ultrafiltrasi dan plasma masuk ke dalam kapsula Bowman dan mengalir ke tubulus kontortus proksimal



Reabsorpsi (25% dari filtrat glomeruli): klorida, natrium, ion kalsium, air, dan urea kontortus Facilitatory rearbsorption (9% dari filtrat glomeruli): natrium, klorida, bikarbonat, air, dan urea. Sekresi: hidrogen, kalium, dan amonia



Duktus koligentes



Facilitatory rearbsorption: air dan urea



2) Keseimbangan elektrolit Sebagian besar elektrolit yang dikeluarkan dari kapsula Bowman direabsorpsi dalam tubulus proksimal. Konsentrasi elektrolit yang telah direabsorpsi diatur dalam tubulus distal di bawah pengaruh hormon aldosteron dan ADH. Mekanisme yang membuat elektrolit bergerak menyebrangi membran tubula adalah mekanisme aktif dan pasif. Gerakan pasif terjadi apabila ada perbedaan konsentrasi molekul. Molekul bergerak dari area yang berkonsentrasi tinggi ke area yang berkonsentrasi rendah. Gerakan aktif memerlukan energi dan dapat membuat molekul bergerak tanpa memperhatikan tingkat konsentrasi molekul. Dengan gerakan aktif dan pasif ini, ginjal dapat mempertahankan keseimbangan elektrolit yang optimal sehingga menjamin fungsi normal sel. 3) Pemeliharaan keseimbangan asam-basa Agar sel dapat berfungsi normal, perlu juga dipertahankan pH plasma 7,35 untuk darah vena dan pH 7,45 untuk darah arteria. Keseimbangan ini dapat



dicapai dengan mempertahankan rasio darah bikarbonat dan karbon dioksida pada 20:1. Ginjal dan paru-paru bekerja lama untuk mempertahankan rasio ini. Paru-paru bekerja dengan menyesuaikan jumlah karbon dioksida dalam darah. Ginjal menyekresi atau menahan bikarbonat dan ion hidrogen sebagai respons terhadap pH darah. 4) Eritropoiesis Ginjal mempunyai peranan yang sangat penting dalam produksi eritrosit. Ginjal memproduksi enzim yang disebut faktor eritropoietin yang mengaktifkan eritropoietin, hormon yang dihasilkan hepar. Fungsi eritropoietin adalah menstimulasi sumsum tulang untuk memproduksi sel darah, terutama sel darah merah. Tanpa eritropoietin, sumsum tulang pasien penyakit hepar atau ginjal tidak dapat memproduksi sel darah merah. 5) Regulasi kalsium dan fosfor Salah satu fungsi penting ginjal adalah mengatur kalsium serum dan fosfor. Kalsium sangat penting untuk pembentukan tulang, pertumbuhan sel, pembekuan darah, respons hormon, dan aktivitas listrik selular. Ginjal adalah pengatur utama keseimbangan kalsium-fosfor. Ginjal melakukan hal ini dengan mengubah vitamin D dalam usus (dari makanan) ke bentuk yang lebih aktif, yaitu 1,25dihidrovitamin D3. Ginjal meningkatkan kecepatan konversi vitamin D jika kadar kalsium atau fosforus serum menurun. Vitamin D molekul yang aktif (1,25dihidrovitamin D3), bersama hormon paratiroid dapat meningkatkan absorpsi kalsium dan fosfor oleh usus. 6) Regulasi tekanan darah Ginjal mempunyai peranan aktif dalam pengaturan tekanan darah, terutama dengan mengatur volume plasma dipertahankan melalui reabsorpsi air dan pengendalian komposisi cairan ekstraselular (mis., terjadi dehidrasi). Korteks adrenal mengeluarkan aldosteron. Aldosteron membuat ginjal menahan natrium yang dapat mengakibatkan reabsorpsi air. 7) Ekskresi sisa metabolik dan toksin



Sisa



metabolik



diekskresikan



dalam



filtrat



glomerular.



Kreatinin



diekskresikan ke dalam urine tanpa diubah. Sisa yang lain seperti urea, menagalami reabsorpsi waktu melewati nefron. Biasanya obat dikeluarkan melalui ginjal atau diubah dulu di hepar ke dalam bentuk inaktif, kemudian diekskresi oleh ginjal. 8) Miksi Miksi (mengeluarkan urine) adalah suatu proses sensori-motorik yang kompleks. Urine mengalir dari pelvis ginjal, kemudian kedua ureter dengan gerakan peristalsis. Rasa ingin berkemih akan timbul apabila kandung kemih berisi urine sebanyak 200-300 ml. Saat dinding kandung kemih mengencang, baroseptor (saraf sensori yang distimulasi oleh tekanan) akan membuat kandung kemih berkontraksi. Otot sfingter eksternal berelaksasi dan urine keluar. Otot sfingter eksternal dapat dikendalikan secara volunter sehingga urine tetap tidak keluar walaupun dinding kandung kemih sudah berkontraksi (Baradero, 2008). c.



Definisi CKD Chronic Kidney Disease (CKD) atau Gagal Ginjal Kronik (GGK) adalah



gangguan fungsi ginjal yang menahun bersifat progresif dan irevesibel dimana kemampuan tubuh ginjal untuk mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan dan elektrolit, menyebabkan uremia (retensi urea dan sampah nitrogen lain dalam darah). Graber, Toth, dan Herting (2006) menjelaskan bahwa sindrom klinis gangguan ginjal kronik digolongkan dalam tiga kelompok utama, yaitu cadangan ginjal yang tidak mencukupi ditandai dengan ketidakmampuan mengkompensasi pembebanan atau kehilangan cairan atau zat terlarut yang ekstrim, insufisiensi ginjal yang ditandai dengan peningkatan kadar BUN dan berkurangnya kemampuan mengatasi fluktuasi zat terlarut dan air tetapi dapat mempertahankan homeostasis, dan gagal ginjal ditandai dengan peningkatan progresif BUN sampai menyebabkan uremia serta ketidakseimabangan cairan dan elektrolit (GFR 150 mg% kebutuhan cairan harus adekuat supaya jumlah diuresis mencapai 2 liter per hari. 4. Kebutuhan elektrolit dan mineral Kebutuhan jumlah mineral dan elektrolit bersifat individual tergantung dari GFR dan penyakit ginjal dasar (underlying renal disease). b. Terapi simtomatik 1. Asidosis metabolik Asidosis metabolik harus dikoreksi karena meningkatkan serum kalium (hiperkalemia). Untuk mencegah dan mengobati asidosis metabolik dapat diberikan suplemen alkali. Terapi alkali (sodium bikarbonat) harus segera diberikan intravena bila pH ≤ 7,35 atau serum bikarbonat ≤ 20 mEq/L. 2. Anemia Transfusi darah misalnya Paked Red Cell (PRC) merupakan salah satu pilihan terapi alternatif, murah, dan efektif. Terapi pemberian transfusi darah harus hati-hati karena dapat menyebabkan kematian mendadak. 3. Keluhan gastrointestinal Anoreksia, cegukan, mual dan muntah, merupakan keluhan yang sering dijumpai pada CKD. Keluhan gastrointestinal ini merupakan keluhan utama (chief complaint) dari CKD. Keluhan gastrointestinal yang lain



adalah ulserasi mukosa mulai dari mulut sampai anus. Tindakan yang harus dilakukan yaitu program terapi dialisis adekuat dan obat-obatan simtomatik. 4. Kelainan kulit Tindakan yang diberikan harus tergantung dengan jenis keluhan kulit. 5. Kelainan neuromuskular Beberapa terapi pilihan yang dapat dilakukan yaitu terapi Hemodialisa reguler



yang



adekuat,



medikamentosa,



atau



operasi



subtotal



paratiroidektomi. 6. Hipertensi dengan pemberian obat-obatan anti hipertensi. 7. Kelainan sistem kardiovaskular Tindakan yang diberikan tergantung dari kelainan kardiovaskular yang diderita. c. Terapi pengganti ginjal Terapi pengganti ginjal dilakukan pada penyakit ginjal kronik stadium 5, yaitu pada GFR kurang dari 15 ml/menit. Terapi tersebut dapat berupa Hemodialisa, dialisis peritoneal, dan transplantasi ginjal (Suwitra, 2006). 1. Hemodialisa Tindakan terapi dialisis tidak boleh terlambat untuk mencegah gejala toksik azotemia dan malnutrisi. Tetapi terapi dialisis tidak boleh terlalu cepat pada pasien CKD yang belum tahap akhir akan memperburuk faal ginjal (GFR).



Gambar 6. Hemodialisa 2. Dialisis peritoneal



Ditanamkan sampai 2 liter larutan glukosa isotonik atau hipertonik dalam rongga peritoneal pasien melalui membran peritoneal seluas 2 m2 dengan darah di kapiler peritoneum. Setelah beberapa jam cairan yang mengandung sisa buangan toksik ditarik keluar. Prosedur ini diulangi tiga atau empat kali sehari. Kelebihan cairan diambil oleh larutan hipertonik. Komplikasi utama adalah peritonitis, biasanya akibat Staphylococcus epidermidis atau S. Aureus.



Gambar 7. Dialisis peritoneal 3. Transplantasi ginjal Transplantasi ginjal merupakan terapi pengganti ginjal (anatomi dan faal). Pertimbangan program transplantasi ginjal, yaitu sebagai berikut.  Cangkok ginjal (kidney transplant) dapat mengambil alih seluruh (100%) faal ginjal, sedangkan Hemodialisa hanya mengambil alih 70  



80% faal ginjal alamiah. Kualitas hidup normal kembali. Masa hidup (survival rate) lebih lama. Komplikasi (biasanya dapat diantisipasi) terutama berhubungan dengan







obat imunosupresif untuk mencegah reaksi penolakan. Biaya lebih murah dan dapat dibatasi



Gambar 8. Transplantasi ginjal k. Pencegahan Upaya pencegahan terhadap penyakit ginjal kronik sebaiknya sudah mulaidilakukan pada stadium dini penyakit ginjal kronik. Berbagai upaya pencegahan yang telah terbukti bermanfaat dalam mencegah penyakit ginjal dan kardiovaskular yaitu sebagai berikut (National Kidney Foundation, 2002). a. Pengobatan hipertensi (makin rendah tekanan darah makin kecil risiko b. c. d. e.



penurunan fungsi ginjal) Pengendalian gula darah, lemak darah, dan anemia Penghentian merokok Peningkatan aktivitas fisik Pengendalian berat badan



PATHWAY Diabetes Mellitus Tipe 1



Sel Langerhans rusak



Diabetes Mellitus tipe 2



Diabetes Tipe Lain



Insensitivitas reseptor insulin



Kegagalan produksi insulin Reseptor insulin tidak mampu berikatan dengan insulin Glukosa tidak dapat masuk sel Glukosa terjebak dalam vaskuler Peningkatan kadar glukosa (Hiperglikemia) Peningkatan pengeluaran glukosa dalam urin Penebalan membran basal Pelebaran glomerulus Lesi sklerotik dalam glomerulus Menghambat aliran darah Merusak nefron ginjal



Diabetes Gestasional



4. Asuhan Keperawatan a. Pengkajian 1) Pengkajian a. Demografi Penderita CKD kebanyakan berusia diantara 30 tahun, namun ada juga yang mengalami CKD dibawah umur tersebut yang diakibatkan oleh berbagai hal seperti proses pengobatan, penggunaan obat-obatan dan sebagainya. CKD dapat terjadi pada siapapun, pekerjaan dan lingkungan juga mempunyai peranan penting sebagai pemicu kejadian CKD. Karena kebiasaan kerja dengan duduk / berdiri yang terlalu lama dan lingkungan yang tidak menyediakan cukup air minum atau mengandung banyak senyawa/zat logam dan pola makan yang tidak sehat. b. Keluhan utama Keluhan utama yang didapat biasanya bervariasi, mulai dari urine output sedikit sampai tidak dapat BAK, gelisah sampai penurunan kesadaran, tidak selera makan (anoreksia), mual muntah, mulut terasa kering, rasa lelah, napas berbau (urea) dan gatal pada kulit c. Riwayat penyakit sekarang Kaji onset penurunan urin output, penurunan kesadaran, perubahan pola napas, kelemahan fisik, adanya perubahan kulit, adanya napas berbau ammonia dan perubahan pemenuhan nutrisi. Kaji sudah kemana saja klien meminta pertolongan untuk mengatasi masalahnya dan mendapat pengobatan apa d. Riwayat penyakit dahulu Kaji adanya riwayat penyakit gagal ginjal akut, hipertensi, infeksi saluran kemih, payah jantung, penggunaan obat-obat nefrotoksik, benign prostatic hyperplasia (BPH) dan prostatektomi, penyakit batu saluran kemih, infeksi sistem perkemihan yang berulang, penyakit diabetes melitus, dan penyakit terdahulu yang dapat menjadi penyebab GGK



e. Pemeriksaan fisik (B1-B6) Setelah melakukan anamnesa yang mengarah pada keluhan klien, pemeriksaan fisik sangat berguna untuk mendukung data dari pengkajian anamnesis. Pemeriksaan fisik dilakukan secara persistem (B1-B6) yang terarah dan dihubungkan dengan keluhan-keluhan dari pasien (Muttaqin, 2009). Keadaan umum pasien lemah dan terlihat sakit berat. Tingkat kesadaran menurun sesuai dengan tingkat uremia dimana dapat mempengaruhi sistem saraf pusat. Pada TTV sering didapatkan adanya perubahan RR meningkat dan tekanan darah terjadi perubahan dari hipertensi ringan sampai berat. B1 (Breathing) Pasien bernapas dengan bau urine (fetor uremik) sering didapatkan pada fase ini. Respon uremia didapatkan adanya pernapasan Kussmaul. Pola napas cepat dan dalam merupakan upaya untuk melakukan pembuangan karbondioksida yang menumpuk di sirkulasi. B2 (Blood) Pada kondisi uremia berat, saat auskultasi akan ditemukan adanya friction rub yang merupakan tanda khas efusi perikardial, terdapat tanda dan gejala gagal jantung kongestif, TD meningkat, akral dingin, CRT >3 detik, palpitasi, nyeri dada atau angina, sesak napas, gangguan irama jantung, edema penurunan perfusi perifer sekunder dari penurunan curah jantung akibat hiperkalemi, dan gangguan konduksi elektrikal otot ventrikel. Pada sistem hematologi sering didapatkan adanya anemia. Anemis sebagai akibat dari penurunan produksi eritropoetin, lesi gastrointestinal uremik, penurunan usia sel darah merah dan kehilangan darah, biasanya dari saluran GI, kecenderungan mengalami perdarahan sekunder dari trombositopenia. B3 (Brain) Didapatkan penurunan tingkat kesadaran, disfungsi serebral, seperti perubahan proses pikir dan disorientasi. Pasien sering didapatkan adanya kejang, adanya neuropati perifer, burning feet syndrome, restless leg syndrome, kram otot, dan nyeri otot. B4 (Bladder)



Penurunan urin output