Laporan Pendahuluan CKD [PDF]

Citation preview

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN CKD (Chronic Kidney Disease) Dengan Kebutuhan Dasar Gangguan Cairan Dan Elektrolit PRAKTEK KEPERAWATAN DASAR RSUD PASAR MINGGU



Diajukan untuk memenuhi tugas Praktik Klinik Keperawatan Dasar I Dosen Pembimbing : Ns. Lima Florencia, S.Kep, M.Kes



Disusun Oleh : Widiya Astuti



2010711026



PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL VETERAN JAKARTA 2021



DAFTAR ISI DAFTAR ISI...............................................................................................................................................2 BAB I..........................................................................................................................................................3 Kebutuhan Dasar Cairan dan Elektrolit.......................................................................................................3 BAB II.........................................................................................................................................................5 Konsep Penyakit..........................................................................................................................................5 2.1 Definisi CKD.....................................................................................................................................5 2.2 Anatomi Fisiologi..............................................................................................................................6 2.3 Etiologi...........................................................................................................................................10 2.4 Klasifikasi.......................................................................................................................................10 2.5 Tanda Dan Gejala............................................................................................................................11 2.6 Patofisiologi....................................................................................................................................11 2.7 Pemeriksaan Penunjang..................................................................................................................14 2.8 Penatalaksanaan Klinis...................................................................................................................15 BAB III......................................................................................................................................................18 ASKEP CKD.............................................................................................................................................18 3.1 pengkajian.......................................................................................................................................18 3.2 Diagnosa keperawatan.....................................................................................................................23 3.3 Intervensi Keperawatan...................................................................................................................24 3.4 Rasionalisasi tindakan keperawatan................................................................................................31 BAB IV.....................................................................................................................................................33 DAFTAR PUSTAKA................................................................................................................................33 2



BAB I Kebutuhan Dasar Ciran dan Elektrolit Cairan tubuh adalah larutan yang terdiri dari air (pelarut) dan zat tertentu (zat terlarut). Elektrolit adalah zat kimia yang menghasilkan partikel-partikel bermuatan listrik yang disebut ion jika berada dalam larutan. Cairan dan elektrolit masuk ke tubuh melalui makanan, minuman, dan cairan intravena (IV) dan di distribusikan ke seluruh tubuh (Haswita, Reni Sulistyowati, 2017). Keseimbangan cairan dan elektrolit merupakan salah satu faktor yang diatur dalam homeostatis. Keseimbangan cairan sangat penting karena diperlukan untuk kelangsungan hidup organisme. Keseimbangan diperlukan oleh tubuh adalah dimana input=output. (jurnal f.k unad, 2017). Berdasarkan perhitungan energy expenditure rata-rata pada pasien yang dirawat di rumah sakit didapatkan kebutuhan cairan perhari sebagai berikut: - Bayi 1 hari = 50 ml H2O/kgBB/hari - Bayi 2 hari = 75 ml H2O/kgBB/hari - Bayi ≥ 3 hari = 100 ml H2O/kgBB/hari - Berat badan 10 kg pertama = 100 ml H2O/kgBB/hari - Berat badan 10 kg kedua =1000 ml H2O/kgBB/hari - Berat badan ≥ 20 kg = 1500 ml H2O/kgBB/hari (Hari Kushartono, 2006) 1. Volume Dan Distribusi Cairan Tubuh a. Volume cairan tubuh Total jumlah volume cairan tubuh(TBW) kira-kira 60% dari berat badan pria dan 50% dari berat badan wanita. b. Distribusi cairan Cairan tubuh di distribusikan diantara dua kompartemen, yaitu pada intraseluler dan ekstraseluler, cairan intraseluler (CIS) kira-kira 2/3 atau 40% dari BB, sedangkan cairan ekstraseluler (CES) 20% dari BB. (Tarwoto dan Wartonah,2010). 3



2. Komponen Cairan Tubuh Cairan tubuh mengandung: a. Oksigen yang berasal dari paru-paru b. Nutrisi yang berasal dari saluran pencernaan c. Produk metabolisme seperti karbon dioksida d. Ion-ion yang merupakan bagian dari senyawa atau moloekul atau disebut juga elektrolit. (Tarwoto dan Wartonah,2010). 3. Fungsi Cairan a. Mempertahankan panas tubuh dan pengaturan temperature tubuh. b. Transportasi nutrisi ke sel. c. Transport hasil sisa metabolisme d. Transpor hormone. e. Pelumas antar organ f. Mempertahankan tekanan hidrostatik dalam sistem kardiovaskular. (Tarwoto dan Wartonah,2010). 4. Keseimbangan Cairan dan elektrolit Keseimbangan cairan dan elektrolit ditentukan oleh intake atau masukan cairan dan output atau pengeluaran cairan. Kebutuhan cairan pada anak setiap hari antara 1800-2500ml/hari. (Tarwoto dan Wartonah,2010). 5. Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Keseimbangan Cairan Dan Elektrolit a. Usia Variasi usia berkaitan dengan luas permukaan tubuh, metabolisme yang diperlukan dan berat badan. b. Temperature lingkungan Panas yang berlebihan menyebabkan berkeringat. Seseorang dapat kehilangan NaCl melalui keringat sebanyak 15-3- gram/hari. 4



c. Diet Pada saat tubuh kekurangan nutrisi, tubuh akan memecah cadangan energy, proses ini menimbulkan pergerakan cairan dari interstial ke intraseluler. d. Stress Stress dapat menimbulkan peningkatan metabolisme sel, konsentrasi darah dan glikosis otot, mekanisme ini dapat menimbulkan retensi sodium dan air. e. Sakit Keadaan pembedahan, trauma jaringan, kelainan ginjal, dan jantung, gangguan hormon akan mengganggu keseimbangan cairan. (Tarwoto dan Wartonah,2010). 8. Cara Pengeluaran Cairan Pengeluran cairan menurut (Tarwoto dan Wartonah,2010). terjadi melalui organ-organ seperti: a. Ginjal



b. Kulit



c. Paru-paru



d. gastrointestina



BAB II Konsep Penyakit 2.1 Definisi CKD Gagal Ginjal Kronik merupakan suatu kondisi dimana organ ginjal sudah tidak mampu mengangkut sampah sisa metabolik tubuh berupa bahan yang biasanya dieliminasi melalui urin dan menumpuk dalam cairan tubuh akibat gangguan ekskresi renal dan menyebabkan gangguan fungsi endokrin dan metabolik, cairan, elektrolit, serta asam basa (Abdul, 2015) Sedangkan menurut Black (2014) Gagal Ginjal Kronik (GGK) adalah gangguan fungsi ginjal yang progresif dan tidak dapat pulih kembali, dimana tubuh tidak mampu memelihara metabolisme dan gagal memelihara keseimbangan cairan dan elektrolit yang berakibat pada peningkatan ureum. Pada pasien gagal ginjal kronis mempunyai karakteristik bersifat menetap, 5



tidak bisa disembuhkan dan memerlukan pengobatan berupa, trensplantasi ginjal, dialysis peritoneal, hemodialysis dan rawat jalan dalam waktu yang lama (Desfrimadona, 2016). Chronic Kidney Disease (CKD) adalah sindrom klinis yang umum pada stadium lanjut dari semua penyakit ginjal kronik yang ditandai oleh uremia (Depkes RI, 1996 : 61 di dalam Haryono, 2013 ). CKD adalah kerusakan ginjal yang bersifat progresif dan irevesible sehingga fungsi ginjal menghilang (Lyndo, 2014). Berdasarkan dari beberapa pengertian menurut para ahli diatas dapat diambil kesimpulan bahwa CKD adalah kerusakan ginjal yang progresif dan irreversibel. Sehingga fungsi ginjal tidak optimal dalam mempertahankan metabolisme tubuh dan keseimbangan cairan dan elektrolit dan menyebabkan uremia. Diperlukan terapi yang membantu kinerja ginjal serta dalam beberapa kondisi diperlukan transplantasi ginjal. 2.2 Anatomi Fisiologi Anatomi ginjal menurut price dan wilson (2005) dan Smeltzer dan Bare (2001), ginjal merupakan organ berbentuk seperti kacang yang terletak pada kedua sisi kolumna veterbralis. Ginjal kanan sedikit lebih rendah di bandingkan ginjal kiri karena tekanan kebawah oleh hati. Apabila dilihat melalui potongan longitudinal, ginjal terbagi menjadi dua bagian yaitu korteks bagian luar dan medula bagian dalam. Medula terbagi-bagi menjadi biji segitiga yang disebut piramid, piramid-piramid tersebut diselingi oleh bagian korteks yang disebut kolumna bertini. Piramid-piramid tampak bercorak karena tersusun oleh sekmen sekmen tubulus dan duktus pengumpul nefron. Papila (apeks) dari piramid membentuk duktus papilaris belini dan masuk kedalam perluasan ujung pevis ginjal yang disebut kaliks minor dan bersatu membentuk kaliks mayor. Bentuk ginjal menyerupai kacang dengan sisi cekungnya menghadstruktur pembulu darah, sistem limfatik, sistem syaraf dan ureter menuju dan meninggalkan ginjal.



6



Sumber Gambar: Anatomi ginjal tampak dari samping. (Adam. com) Ginjal terletak di rongga abdomen ,retroperitoneal primer kiri dan kanan kolumna vertebralis yang dikelilingi oleh lemak dan jaringan ikat di belakang peritoneum. Batas atas ginjal kiri setinggi iga ke- 11 dan ginjal kanan setingi iga ke- 12 dan batas bawah ginjal kiri setinggi vertebra lumbalis ke-3. Setiap ginjal memiliki panjang 11- 25cm, lebar 5-7 cm, dan tebal 2,5 cm.ginjal kiri lebih panjang dari ginjal kanan. Berat ginjal pada pria dewasa150-170 gram dan pada wanita dewasa 115-155 gram dengan bentuk seperti kacang, sisi dalamnya menghadap ke vertebra thorakalis, sisi luarnya cembung dan di atas setiap ginjal terdapat kelenjar suprarenal. (Setiadi,2007) Struktur ginjal, setiap ginjal dilengkapi kapsul tipis dari jaringan fibrus yang dapat membungkusnya ,dan membentuk pembungkus yang halus. Didalamnya terdapat struktur ginjal, warnanya ungu tua dan terdiri atas bagian korteks di sebelah luar,dan bagian medulla di sebelah dalam. Bagian medulla ini tersusun atas lima belas sampai enam belas massa berbentuk piramid,yang disebut piramid ginjal. Puncakpuncaknya langsung mengarah ke helium dan berakhir di kalies.kalies ini menghubungkan ke pelvis ginjal.



7



Anatomi nefron. (Tambayong, 2001) Nefron, Struktur halus ginjal terdiri aatas banyak nefron yang merupakan satuan – satuan fungsional ginjal, diperkirakan ada 1000.000 nefron dalam setiap ginjal. Setiap nefron mulai berkas sebagai kapiler (badan maphigi atau glumelurus) yang serta tertanam dalamujung atas yang lebar pada urineferus atau nefron. Dari sisi tubulus berjalan sebagian berkelok – kelok dan dikenal sebagai kelokan pertama atau tubula proximal tubula itu berkelok – kelok lagi, disebut kelokan kedua atau tubula distal, yang bersambung dengan tubula penampung yang berjalan melintasi kortek atau medulla, untuk berakhir dipuncak salah satu piramidis. Pembuluh darah, Selain tubulus urineferus,struktur ginjal mempunyai pembulu darah. Arteri renalis membawa darah murni dari aorta abdominalis keginjal cabang-cabangnya beranting banyak,didalam ginjal dan menjadi arteriola (artriola afferents), dan masing- masing membentuk simpul dari kapiler- kapiler didalam, salah satu badan Malpighi, inilah glumelurus. Pembuluh eferen kemudian tampil sebagai arterial aferen(arteriola afferents) yang bercabang- cabang membentuk jaringan kapiler sekeliling tubulus uriniferus. Kapiler - kapiler ini kemudian bergabung lagi membentuk vena renalis,yang membawa darah dari ginjal kevena kava inferior (Evelyn, 2000). 8



Fisiologi a. Berbagai fungsi ginjal anatara lain adalah fungsi ginjal Menurut Prince dan Wilson (2005). Ginjal mempunyai beberapa macam fungsi yaitu ekresi dan fungsi non-ekresi. Fungsi ekresi antara lain : 1. Mengekresikan sebagian terbesar produk akhir metabolisme tubuh( sisa metabolisme dan obat obatan). 2. Mengontrol sekresi hormon- hormon aldosteron dan ADH dalam mengatur jumlah cairan tubuh. 3.



Mengatur metabolisme ion kalsium dan vitamin D.



4. Menghasilkan beberapa hormon antara lain. 



Eritropoetin yang berfungsi sebagai pembentukan sel darah merah.







Renin yang berperan dalam mengatur tekanan darah serta hormon prostaglandin.(Setiadi,2007)



b. Proses pembentukan urine Ada 3 tahap proses pembentukan urine : 1. Proses filtrasi : Terjadi di glumelurus, proses ini terjadi karena permukaan aferent lebih besar dari permukan aferent maka terjadi penyerapan darah, sedangkan bagian yang tersaring adalah bagian cairan darah kecuali protein, cairan yang tertampung oleh simpai bowmen yang terdiri dari glukosa air sodium klorida sulfat bikarbonat dll, diteruskan ke tubulus ginjal. 2. Proses reabsobsi : Pada proses ini penyerapan kembali sebagian besar dari glukosa, sodium, klorida,fosfat dan beberapa ion bikarbonat. Prosesnya terjadi secara pasif yang dikenal dengan obligator reabsopsi terjadi pada tubulus atas. Sedangkan pada tubulus ginjal bagian bawah terjadi kembali penyerapan dari sodium dan ion bikarbonat , bila diperlukan akan diserap kembali ke dalam tubulus bagian bawah, penyerapanya terjadi secara aktif dikenal dengan reabsorpsi fakultatif dan sisanya dialirkan pada papil renalis. 3. Proses sekresi : Sisanya penyerapan kembali yang terjadi pada tubulus dan diteruskan ke piala ginjal selanjutnya diteruskan ke luar (Syaefudin, 2006).



9



2.3 Etiologi Penyebab Gagal Ginjal Kronik bermacam-macam dan yang memegang peranan penting dalam perjalanan klinis dan penanggulangannya. Adapun penyakit-penyakit yang dapat menyebabkan Gagal Ginjal Kronik adalah: a. Glomerulonefritis Glomerulonefritis adalah penyakit inflamasi atau non inflamasi pada glomerulus yang menyebabkan perubahan permeabilitas, perubahan struktur, dan fungsi glomerulus. (Sudoyo, 2014) b. Ginjal polikistik Penyakit ginjal polikistik adalah gangguan turun temurun dimana kistik seperti anggur berisi cairan serosa, darah, atau urine menggantikan jaringan ginjal normal. (Black, 2014) c. Nefropati diabetik Nefropati diabetik ditandai dengan adanya mikroalbuminuria (30 mg/hari, atau 2μg/ menit) tanpa adanya gangguan ginjal, disertai dengan peningkatan tekanan darah sehinggga mengakibatkan menurunnya filtrasi glomerulus dan akhirnya menyebabkan gagal ginjal tahap akhir. (Sudoyo, 2014) d. Hipertensi Hipertensi didefinisikan sebagai tekanan darah sistolik 140 mmHg atau lebih atau tekanan diastolik 90 mmHg atau lebih, berdasarkan rata-rata tiga kali pengukuran atau lebih yang diukur secara terpisah. (Priscilla LeMone, 2015) e. Obstruksi oleh karena batu Batu ginjal merupakan keadaan tidak normal didalam ginjal, dan mengandung komponen kristal serta matriks organik. (Sudoyo, 2014) 2.4 Klasifikasi Menurut Suwitra (2006) dan Kydney Organizazion (2007) tahapan CKD dapat ditunjukan dari laju filtrasi glomerulus (LFG), adalah sebagai berikut : a. Tahap I adalah kerusakan ginjal dengan LFG normal atatu meningkat > 90 ml/menit/1,73 m2. b. Tahap II adalah kerusakan ginjal dengan penurunan LFG ringan yaitu 60-89 ml/menit/1,73 m2. 10



c. Tahap III adalah kerusakan ginjal dengan penurunan LFG sedang yaitu 30-59 ml/menit/1,73 m2. d. Tahap IV adalah kerusakan ginjal dengan penurunan LFG berat yaitu 15-l/menit/1,73 m2. e. Tahap V adalah gagal ginjal dengan LFG < 15 ml/menit/1,73 m2. 2.5 Tanda Dan Gejala Menurut perjalanan klinisnya (Corwin, E (2009): 1. Menurunnya cadangan ginjal pasien asimtomatik, namun GFR dapat menurun hingga 25% dari normal. 2. Insufisiensi ginjal, selama keadaan ini pasien mengalami polyuria dan nokturia, GFR 10% hingga 25% dari normal, kadar kreatinin serum dan BUN sedikit meningkat diatas normal. 3. Penyakit ginjal stadium akhir (ESRD) atau sindrom uremik (lemah, letargi, anoreksia, mual muntah, nokturia, kelebihan volume cairan, neuropati perifer, pruritus, uremic frost, pericarditis, kejang-kejang sampai koma), yang ditandai dengan GFR kurang dari 5-10 ml/menit, kadar serum kreatinin dan BUN meningkat tajam, dan terjadi perubahan biokimia dan gejala yang komplek. 2.6 Patofisiologi Gagal ginjal kronik disebabkan oleh berbagai kondisi, seperti gangguan metabolic (DM), infeksi (Pielonefritis), Obstruksi Traktus Urinarius, Gangguan Imunologis, Hipertensi, Gangguan tubulus primer (nefrotoksin) dan Gangguan kongenital yang menyebabkan GFR menurun. Pada waktu terjadi kegagalan ginjal sebagai nefron (termasuk glomerulus dan tubulus) diduga utuh sedangkan yang lain rusak (hipotesa nefron utuh). Nefron-nefron yang utuh hipertrofi dan memproduksi volume filtrasi yang meningkat disertai reabsorbsi walaupun dalam keadaan penurunan GFR/daya saring. Metode adaptif ini memungkinkan ginjal untuk berfungsi sampai ¾ dari nefron-nefron rusak. Beban bahanyang harus dilarut menjadi lebih besar daripada yang bisa di reabsorbsi berakibat dieresis osmotic disertai poliuri dan haus. Selanjutnya karena jumlah nefron yang rusak bertambah banyak timbul disertai retensi produk sisa. Titik dimana timbulnya gejala-gejala pada pasien menjadi lebih jelas dan muncul gejala11



gejala pada pasien menjadi lebih jelas dan muncul gejala-gejala khas kegagalan ginjal bila kirakira fungsi ginjal telah hilang 80%-90%. Pada tingkat ini fungsi renal yang demikian lebih rendah itu. (Barbara C Long). Fungsi renal menurun, produk akhir metabolism protein (yang normalnya diekskresikan ke dalam urin) tertimbun dalam darah. Terjadi uremia dan mempengaruhi setiap system tubuh. Semakin banyak timbunan produk sampah maka gejala akan semakin berat.



12



(Sumber: Brunner&Sudart, 2013 dan SDKI, 2016)



13



2.7 Pemeriksaan Penunjang a. Urin Volume: biasanya berkurang dari 400ml/24jam (oliguria)/anuria. Warna: secara abnormal urin keruh,mungkin disebabkan oleh pus, bakteri, lemak, partikel koloid, fosfat lunak, sedimen kotor, kecoklatan menunjukan adanya darah, Hb, mioglobulin, forffirin. Berat jenis: < 1,051 (menetap pada 1.010 menunjukan kerusakan ginjal berat). Osmolaritas: < 350 Mosm/kg menunjukkan kerusakan mubular dan rasio urin/sering 1:1. Kliren kreatinin: mungkin agak menurun Natrium: > 40 ME o /% karena ginjal tidak mampu mereabsorbsi natrium. Protein: derajat tinggi proteinuria (3-4+) secar bulat, menunjukkan kerusakan glomerulus jika SDM dan fagmen juga ada. pH, kekeruhan, glukosa, SDP dan SDM. b. Darah BUN: Urea adalah produksi akhir dari metabolise protein, peningkatan BUN dapat merupakan indikasi dehidrasi, kegagalan prerenal atau gagal ginjal. Kreatinin: produksi katabolisme otot dari pemecahan kreatinin otot dan kreatinin posfat. Bila 50% nefron rusak maka kadar kr eatinin meningkat. Elektrolit: natrium, kalium, kalsium dan posfat. Hematology: Hb, thrombosit, Ht dan leukosit. c. Pielografi intravena Menunjukkan abnormalitas pelvis ginjal dan ureter, pielografi retrograde dilakukan bila dicurigai ada obstruksi yang reversible arteriogram ginjal. Mengkaji sirkulasi ginjal dan mengidentifikasi ekstravaskuler massa. d. Sistouretrogram Menunjukkan ukuran kandung kemih, refluks ke dalam ureter, retensi. e. Ultrasonografi ginjal Menunjukkan ukuran kandung kemih, dan adanya massa, kista, obstruksi pada saluran perkemihan bagian atas.



14



f. Biopsi ginjal Mungkin dilakukan secara endoskopi untuk menentukan sel jaringan untuk diagnosis histologist. g. Endoskopi ginjal nefroskopi Dilakukan untuk menentukan pelvis ginjal, keluar batu, hematuria dan pengangkatan tumor selektif. h. EKG Mungkin abnormal menunjukkan ketidakseimbangan elektrolit dan pengangkatan tumor selektif 2.8 Penatalaksanaan Klinis Menurut Reni Yuli (2015) pada umumnya keadaan sudah sedemikian rupa sehingga etiologi tidak dapat diobati lagi. Usaha harus ditunjukkan untuk mengurangi gejala, mencegah kerusakan/pemburukan faal ginjal yang terdiri: a. Pengaturan minum Pengaturan minum dasarnya adalah memberikan cairan sedemikian rupa sehingga dicapai diurisis maksimal. Bila cairan tidak dapat diberikan per oral maka diberikan per parenteral. Pemberian yang berlebihan dapat menimbulkan penumpukan didalam rongga badan dan dapat membahayakan seperti hipervolemia yang sangat sulit diatasi. b. Pengendalian hipertensi Tekanan darah sedapat mungkin harus dikendalikan. Pendapat bahwa penurunan tekanan darah selalu memperburuk faal ginjal, tidak benar. Dengan obat tertentu tekanan darah dapat diturunkan tanpa mengurangi faal ginjal, misalnya dengan beta bloker, alfa metildopa, vasodilator. Mengurangi intek garam dalam rangka ini harus hati – hati karena tidak semua renal fairule disertai retensi Natium. c. Pengendalian K Pengendalian kalium darah sangat penting, karena peninggian K dapat menimbulkan kematian mendadak. Yang pertama harus diingat adalah jangan menimbulkan hiper kalemia karena tindakkan kita sendiri seperti obat–obatan, diet buah dan lain–lain. Selain dengan pemeriksaan darah, hiperkalemia juga dapat didiagnosa dengan EEG dan EKG.



15



Bila terjadi hiperkalemia maka pengobatannya dengan mengurangi intek K, pemberian Na Bikarbonat dan pemberian infus glukosa. d. Penanggulangan anemia Anemia merupakan masalah yang sulit ditanggulangi pada Gagal Ginjal Kronik. Usaha pertama harus ditunjukan mengatasi faktor defisiensi, kemudian mencari apakah ada perdarahan yang mungkin dapat diatasi. Pengendalian gagal ginjal pada keseluruhan akan dapat meningkatkan Hb. Transfusi darah hanya dapat diberikan bila ada indikasi yang kuat, misalnya ada insufisiensi koroner. e. Penanggulangan asidosis Pada umumnya asidosis baru bergejala pada taraf lebih lanjut. Sebelum memberi pengobatan yang khusus faktor lain harus diatasi dulu, khususnya dehidrasi. Pemberian asam melalui makanan dan obat–obatan harus dihindari. Natrium bikarbonat dapat diberikan per oral atau parenteral. Pada permulaan 100 mEq natrium bikarbonat diberi intravena perlahan–lahan, kalau perlu diulang. Hemodialisis dan dialisis peritoneal dapat juga mengatasi asidosis. f. Pengobatan dan pencegahan infeksi Ginjal yang sakit lebih mudah mengalami infeksi dari pada biasanya. Pasien Gagal Ginjal Kronik dapat ditumpangi pyelonefritis di atas penyakit dasarnya. Adanya pyelonefritis ini tentu memperburuk lagi faal ginjal. Obat–obat anti mikroba diberi bila ada bakteri uria dengan perhatian khusus karena banyak diantara obat–obat yang toksik terhadap ginjal atau keluar melalui ginjal. Tindakkan yang mempengaruhi saluran kencing seperti kateterisasi sedapat mungkin harus dihindarkan. Infeksi ditempat lain secara tidak langsung dapat pula menimbulkan permasalahan yang sama dan pengurangan faal ginjal. g. Pengurangan protein dalam makanan Protein dalam makanan harus diatur. Pada dasarnya jumlah protein pada makanan dikurangi, tapi tindakkan ini jauh lebih menolong juga bila protein tersebut dipilih. Diet dengan rendah protein yang mengandung asam aminoesensial, sangat menolong bahkan dapat dipergunakan pada pasien GGK terminal untuk mengurangi jumlah dialisis.



16



h. Pengobatan neuropati Neuropati timbul pada keadaan yang lebih lajut. Biasanya neuropati ini sukar diatasi dan merupakan salah satu indikasi untuk dialisis. Pada pasien yang sudah dialisis pun neuropati masih dapat timbul. i. Dialisis Dasar dialisis adalah adanya darah yang mengalir dibatasi selaput semipermiabel dengan suatu cairan (cairan dialisis) yang dibuat sedemikian rupa sehingga kompisisi elektrolitnya sama dengan darah normal. Dengan demikian diharapkan bahwa zat–zat yang tidak diinginkan dari dalam darah akan berpindah ke cairan dialisis dan kalau perlu air juga dapat ditarik ke cairan dialisis. Tindakan dialisis ada 2 macam yaitu Hemodialisis dan Peritoneal dialisis yang merupakan tindakkan pengganti fungsi faal ginjal sementara yaitu faal pengeluaran atau sekresi, sedangkan fungsi endokrinnya tidak ditanggulangi. j. Transplantasi Dengan pencangkokan ginjal yang sehat ke pembuluh darah pasien Gagal Ginjal Kronik maka seluruh faal ginjal diganti oleh ginjal yang baru. Ginjal yang sesuai harus memenuhi beberapa persyaratan dan persyaratan yang utama adalah bahwa ginjal tersebut diambil dari orang/mayat yang ditinjau dari segi imunologi sama dengan pasien. Pemilihan dari segi imunologi ini terutama dengan pemeriksaan HLA.



17



BAB III ASKEP CKD 3.1 pengkajian Pengkajian merupakan tahapan awal dari proses keperawatan. Disini, semua data dikumpulkan secara sistematis guna menentukan status kesehatan saat ini. Pengkajian harus di lakukan secara komperehensif terkait dengan aspek biologis, psikologis, sosial maupun spiritual klien. (Nursalam, 2010) Pengkajian keperawatan pada Gagal Ginjal Kronik menurut NANDA NIC NOC 2015, sebagai berikut: a. Identitas Gagal Ginjal Kronik terjadi terutama pada usia lanjuut (50-70 tahun), usia muda, dapat terjadi pada semua jenis kelamin tetapi 70% pada pria. b. Keluhan utama Kencing sedikit, tidak udapat kencing, gelisah, tidak selera makan (anoreksia), mual, muntah, mulut terasa kering, rasa lelah, nafas berbau (Ureum), gatal pada kulit. c. Riwayat penyakit sekarang Diare, muntah, perdarahan, luka bakar, reakasi anafilaksis, renjatan kardiogenik. d. Riwayat penyakit dahulu Riwayat penyakit gagal ginjal akut, infeksi saluran kemih, payah jantung, hipertensi, penggunaan obat-obat nefrotoksisk, Benigna prostatic hyperplasia, prostatektomi. e. Riwayat penyakit keluarga Adanya penyakit keturunan diabetes melitus (DM). f. Pemeriksaan fisik 1. Keadaan umum Keadaan umum klien dengan gagal ginjal kronik biasanya lemah. 2. Tanda vital 18



Peningkatan suhu tubuh, nadi cepat dan lemah, hipertensi, nafas cepat dan dalam (kussmaul), dyspnea. 3. Pemeriksaan body systems a) Pernafasan (B 1 : Breathing) Gejala: Nafas pendek, dispnoe nocturnal, paroksismal noctural dispnoe, batuk dengan atau tanpa sputum kental dan banyak. Tanda: Takhipnoe, dyspnoe, peningkatan frekuensi, batuk produktif dengan/tanpa sputum, pernafasan kusmaul, apneu, edema pulmonal, pneumonia, effusi pleura, hiperventilasi. b) Cardiovasculer (B 2 : Bleeding) Gejala: Riwayat hipertensi lama atau berat, palpitasi nyeri dada atau angina, gangguan irama jantung, edema, peningkatan tekanan darah, nyeri dada dan sesak nafas. Tanda: Hipertensi, nadi kuat, edema jaringan umum, piting pada kaki dan telapak tangan, disritmia jantung, nadi lemah halus, hipotensi ortostatik, perikardial friction rub, pucat, kulit coklat kehijauan, kuning kecenderungan perdarahan, anemia (normocronic, normostitik), gangguan fungsi trombosit, trombositemia, gangguan leukosit, gagal jantung kongestif, dysrhytmia, cardiomegali, atheroskelosis. c) Persyarafan (B 3 : Brain) Gejala: Disorientasi, gangguan tingkat kesadaran (somnolent sampai koma), perubahan dalam fungsi berfikir dan perilaku, sakit kepala, gelisah, apatis, letargi, insomnia. Tanda: Miopati, ensefalopati metabolik, burning feet syndrome, restles sleg syndrome, neuropathy perifer, nocturial leg cramping (kram kaki pada malam hari). d) Endokrin dan metabolik Gangguan toleransi glukosa, gangguan metabolisme lemak, gangguan seksual, libido, fertilisasi dan eksresi menurun pada laki-laki, gangguan metabolisme vitamin D, peningkatan BUN dan serum kreatinin, peningkatan asam urat, gangguan pemecahan insulin, hypertriglyceridemia, asidosis, tetani. e) Perkemihan-Eliminasi Urin (B 4 : Bladder) 19



Gejala: Penurunan frekuensi urin, oliguria (produksi urin kurang dari 400 cc/24 jam), anuria (produksi urin kurang dari 100 cc/24 jam). Tanda: Perubahan warna urin (pekat, merah, coklat, berawan), sedimen urin mengandung : RBC (Red Blood Cells), granular, hialyn. f) Pencernaan-Eliminasi Alvi (B 5 : Bowel) Gejala: Anoreksia, nausea, vomiting. Tanda: Fektor uremicum, gastritis erosiva, abdomen kembung, diare atau konstipasi. g) Tulang-Otot-Integumen Gejala: Nyeri panggul, nyeri tulang, nyeri sendi, sakit kepala, kram otot, nyeri kaki (memburuk saat malam hari), kulit gatal, ada/berulangnya infeksi. Tanda: Pruritus, demam (sepsis, dehidrasi), ptekie area akimosis pada kulit, fraktur tulang, defosit fosfat kalsium pada kulit dan jaringan lunak, keterbatasan gerak sendi, kulit berwarna pucat, gatal-gatal dengan eksoriasis, echymosis, urea frost, bekas garukan karena gatal, peningkatan alkaline phospatase, renal osthedistropy. g. Pola aktivitas sehari-hari 1) Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat Pada pasien gagal ginjal kronik terjadi perubahan persepsi dan tatalaksana hidup sehat karena kurangnya pengetahuan tentang dampak Gagal Ginjal Kronik sehinga menimbulkan persepsi yang negatif terhadap dirinya dan kecenderungan untuk tidak mematuhi prosedur pengobatan dan perawatan yang lama, oleh karena itu perlu adanya penjelassan yang benar dan mudah dimengerti. 2) Pola nutrisi dan metabolisme Anoreksi, mual, muntah dan rasa pahit pada rongga mulut, intake minum yang kurang dan mudah lelah. Keadaan tersebut dapat mengakibatkan terjadinya gangguan nutrisi dan metabolisme yang dapat mempengaruhi status kesehatan klien. Gejala: a) Peningkatan berat badan cepat (edema) b) Penurunan berat badan (malnutrisi) c) Anoreksia (nafsu makan kurang/tidak ada) d) Nyeri ulu hati e) Mual muntah 20



f) Bau mulut (amonia) g) Stomatitis h) Metalic taste (rasa pengecapan seperti logam) i) Hematemisis dan melena j) Esofagitis Tanda: a) Gangguan status mental b) Ketidakmampuan berkomunikasi c) Kehilangan memori, kacau d) Penurunan tingkat kesadaran e) Kejang f) Rambut tipis g) Kuku rapuh 3) Pola eliminasi (urine-alvi) Gejala: a) Penurunan frekuensi urin, oliguria, anuria (gagal tahap lanjut) b) Abdomen kembung, diare atau konstipasi Tanda: a) Perubahan warna urin (pekat, merah, coklat, berwarna) b) Oliguria atau anuria 4) Pola tidur dan istirahat Gelisah, cemas, gangguan tidur 5) Pola aktivitas dan latihan Klien mudah mengalami kelelahan dan lemas menyebabkan klien tidak mampu melaksanakan aktifitas sehari-hari secara maksimal. Gejala: Kelelahan ekstermitas, malaise Tanda: Kelemahan otot, kehilangan tonus, penurunan rentang gerak. 21



6) Pola hubungan dan peran Kesulitan menentukan kondisi (tidak mampu bekerja, mempertahankan fungsi peran). 7) Pola sensori dan kognitif Klien dengan gagal ginjal kronik cenderung mengalami neuropati/mati rasa pada luka sehingga tidak peka terhadap adanya trauma. Klien mampu melihat dan mendengar dengan baik/tidak, klien mengalami disorientasi/tidak. 8) Pola persepsi dan konsep diri Adanya perubahan fungsi dan struktur tubuh akan menyebabkan penderita akan mengalami gangguan pada gambaran diri. Lamanya perawatan, banyaknya biaya perawatan dan pengobatan menyebabkan pasien mengalami kecemasan dan gangguan peran pada keluarga (self estem). 9) Pola seksual dan reproduksi Angiopati dapat terjadi pada sistem pembuluh darah di organ reproduksi sehingga menyebabkan gangguan potensi seksual (impotensi), gangguan kualitas maupun ereksi, serta memberi dampak pada proses ejakulasi serta orgasme. Gejala: Penurunan libido, amenorea, infertilitas, gynecomastia. 10) Pola mekanisme/penanggualangan sterss dan koping Lamanya waktu perawatan, perjalanan penyakit yang kronik, faktor stress, perasaaan tidak berdaya, tak ada harapan, tak ada kekuatan, karena ketergantungan menyebabkan reaksi psikologis yang negatif berupa marah, kecemasan, mudah tersinggung dan lain-lain, dapat menyebabkan klien tidak mampu menggunakan mekanisme koping yang konstruktif/adaptif.



22



Gejala: Faktor stress, perasaan tak berdaya, tak ada harapan, tak ada kekuatan. Tanda: Ansietas, takut, marah, mudah terangsang, perubahan kepribadian. 11) Pola tata nilai dan kepercayaan Adanya perubahan status kesehatan dan penurunan fungsi tubuh serta Gagal Ginjal Kronik dapat menghambat klien dalam melaksanakan ibadah maupun mempengaruhi pola ibadah klien.



3.2 Diagnosa keperawatan Diagnosis keperawatan merupakan suatu penilaian klinis mengenai respons pasien terhadap masalah kesehatan atau proses kehidupan yang dialaminya baik yang berlangsung aktual maupun potensial. diagnosis keperawatan dibagi menjadi dua jenis, yaitu diagnosis negatif dan diagnosis positif . diagnosis negatif menunjukkan bahwa pasien dalam kondisi sakit atau beresiko mengalami sakit sehingga penegakan diagnosis ini akan mengarahkan pemberian intervensi keperawatan yang bersifat penyembuhan, pemulihan dan pencegahan. Diagnosis ini terdiri atas Diagnosis Aktual dan Diagnosis Resiko. Sedangkan diagnosis positif menunjukkan bahwa pasien dalam kondisi sehat dan dapat mencapai kondisi yang lebih sehat dan optimal. Diagnosis ini disebut juga dengan Diagnosis Promosi Kesehatan (ICNP, 2015) Pada diagnosis aktual, indikator diagnostiknya terdiri atas penyebab dan tanda/gejala. Pada diagnosis resiko tidak memiliki penyebab dan tanda/gejala, hanya memiliki faktor resiko. Diagnosa keperawatan ditegakkan atas dasar data pasien. Kemungkinan diagnosa keperawatan dari orang dengan kegagalan ginjal kronis adalah sebagai berikut (Brunner&Sudart, 2013 dan SDKI, 2016): 



D.0003 Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan ventilasiperfusi, perubahan membran alveoluskapiler







D.0019 Defisit nutrisi b.d kurangnya asupan makanan



23







D.0122 Hipervolemia b.d gangguan mekanisme regulasi, kelebihan asupan cairan, kelebihan asupan natrium







D.0056 Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen







D.0129 Gangguan integritas kulit b.d kelebihan volume cairan, sindrom uremia



3.3 Intervensi Keperawatan NO.



Diagnosa (SDKI)



Tujuan & Kriteria Hasil (SLKI)



Intervensi (SIKI)



24



1.



D.0003 Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan ventilasi-perfusi, perubahan membran alveolus-kapiler. Gejala dan tanda mayor Subjektif: 1. Dispnea Objektif: 1. PCO2 meningkat/me nurun 2. PO2 menurun 3. Takikardia 4. pH arteri meningkat/me nurun 5. Bunyi napas tambahan Gejala dan tanda minor Subjektif: 1. Pusing 2. Penglihatan kabur Objektif: 1. Sianosis 2. Diaforesis 3. Gelisah 4. Napas cuping hidung 5. Pola napas abnormal (cepat/lambat,reguler/ ireguler,dalam/dangkal ) 6. Warna kulit abnormal (mis. pucat, kebiruan) 7. Kesadaran menurun



L.01003 Pertukaran Gas Ekspektasi: meningkat Kriteria hasil : - Tingkat kesadaran meningkat - Dispnea menurun - Bunyi napas tambahan menurun - Pusing menurun - Penglihatan kabur menurun - Diaforesis menurun - Gelisah menurun - Napas cuping hidung menurun - PCO2 membaik - PO2 membaik - Takikardia membaik - pH arteri membaik - Sianosis membaik - Pola napas membaik - Warna kulit membaik



I.01014 Pemantauan Respirasi Observasi - Monitor frekuensi, irama kedalaman dan upaya napas - Monitor pola napas (seperti bradipnea, takipnea, hiperventilasi, Kussmaul, CheyneStokes, Biot, ataksik) - Monitor kemampuan batuk efektif - Monitor adanya produksi sputum - Monitor adanya sumbatan jalan napas - Palpasi kesimetrisan ekspansi paru - Auskultasi bunyi napas - Monitor saturasi oksigen - Monitor nilai AGD - Monitor hasil x-ray toraks Terapeutik - Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien - Dokumentasikan hasil pemantauan Edukasi - Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan - Informasikan hasil pemantauan, jika perlu I.01026 Terapi Oksigen Observasi - Monitor kecepatan aliran oksigen - Monitor posisi alat terapi oksigen - Monitor aliran oksigen secara periodik dan pastikan fraksi yang diberikan cukup - Monitor kemampuan melepaskan oksigen saat makan - Monitor tanda-tanda hipoventilasi - Monitor tanda dan gejala toksikasi oksigen dan atelaktasis - Monitor tingkat kecemasan akibat terapi oksigen - Monitor integritas mukosa hidung akibat pemasangan oksigen Terapeutik - Bersihkan sekret pada mulut, hidung dan trakea, jika perlu - Pertahankan kepatenan jalan napas - Siapkan dan atur peralatan pemberian oksigen - Berikan oksigen tambahan, jika perlu - Tetap berikan oksigen saat pasien ditransportasi - Gunakan perangkat oksigen yang sesuai 25



dengan tingkat mobilitas pasien Edukasi - Ajarkan pasien dan keluarga cara menggunakan oksigen di rumah Kolaborasi - Kolaborasi penentuan dosis oksigen - Kolaborasi penggunaan oksigen saat aktivitas dan/atau tidur 2.



D.0019 Defisit nutrisi berhubungan dengan kurangnya asupan makanan. Gejala dan tanda mayor Subjektif: (tidak tersedia) Objektif: 1. Berat badan menurun minimal 10% di bawah rentang ideal Gejala dan tanda minor Subjektif: 1. Cepat kenyang setelah makan 2. Kram/nyeri abdomen 3. Nafsu makan menurun Objektif: 1. Bising usus hiperaktif 2. Otot pengunyah lemah 3. Otot menelan lemah 4. Membran mukosa pucat 5. Sariawan 6. Serum albumin turun 7. Rambut rontok berlebihan 8. Diare



I.03030 Status Nutrisi Ekspektasi: membaik Kriteria hasil: - Porsi makanan yang dihabiskan meningkat - Kekuatan otot pengunyah meningkat - Kekuatan otot menelan meningkat - Serum albumin meningkat - Verbalisasi keinginan untuk meningkatkan nutrisi meningkat - Pengetahuan tentang pilihan makanan yang sehat meningkat - Pengetahuan tentang pilihan minuman yang sehat meningkat - Pengetahuan tentang standar asupan nutrisi yang tepat meningkat - Penyiapan dan penyimpanan makanan yang aman meningkat - Penyiapan dan penyimpanan minuman yang aman meningkat - Sikap terhadap makanan/minuman



I.03119 Manajemen Nutrisi Observasi - Identifikasi status nutrisi - Identifikasi alergi dan intoleransi makanan - Identifikasi makanan yang disukai - Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrient - Monitor asupan makanan - Monitor berat badan - Monitor hasil pemeriksaan laboratorium Teraupetik - Lakukaoral hygiene sebelum makan, jika perlu - Fasilitasi menentukan pedooman diet (mis. Piramida makanan) - Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai - Berikan makanantinggi serat untuk mencegah konstipasi - Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein - Berikan makanan rendah protein Edukasi - Anjurkan posisi dusuk, jika mampu - Anjurkan diet yang diprogramkan Kolaborasi - Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan (mis. Pereda nyeri, antiemetic), jika perlu - Kolaborasi dengan ahli gizi menentukan jumlah kalori dan jenis nutrient yang dibutuhkan, jika perlu I03136 Promosi Berat Badan Observasi - Identifikasi kemungkinan penyebab BB kurang - Monitor adanya mual muntah - Monitor jumlah kalori yang dikonsumsi seharihari - Monitor berat badan 26



3.



D.0022 Hipervolemia berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi, kelebihan asupan cairan, kelebihan asupan natrium. Gejala dan tanda mayor Subjektif: 1. Ortopnea 2. Dispnea 3. Paroxysmal Nocturnal dyspnea (PND) Objektif: 1. Edema Anasarka dan/atau edema perifer 2. Berat badan meningkat dalam waktu singkat



sesuai dengan tujuan kesehatan meningkat - Perasaan cepat kenyang menurun - Nyeri abdomen menurun - Sariawan menurun - Rambut rontok menurun - Diare menurun - Berat badan membaik - Indeks Massa Tubuh (IMT) membaik - Frekuensi makan membaik - Nafsu makan membaik - Bising usus membaik - Tebal lipatan kulit trisep membaik - Membran mukosa membaik



- Monitor albumin, limfosit, dan elektrolit serum



L.03020 Keseimbangan Cairan Ekspektasi: meningkat Kriteria hasil: - Asupan cairan meningkat - Haluaran urin meningkat - Kelembaban membran mukosa meningkat - Asupan makanan meningkat - Edema menurun - Dehidrasi menurun - Asites menurun - Konfusi menurun - Tekanan darah membaik - Denyut nadi radial membaik



.03114 Manajemen Hipervolemia Observasi - Periksa tanda dan gejala hipervolemia (mis. Ortopnea, dispnea, edema, JVP/CVP meningkat, refleks hepatojugular positif, suara npas tambahan) - Identifikasi penyebab hipervolemia - Monitor status hemodinamik (mis. frekuensi jantung, tekanan darah, MAP, CVP, PAP, PCWP, CO, CI), jika tersedia - Monitor intake dan output cairan - Monitor tanda hemokonsentrasi (mis. kadar natrium, BUN, hematokrit, berat jenis urine) - Monitor tanda peningkatan tekanan onkotik plasma (mis. kadar protein dan albumin meningkat) - Monitor keceptan infus secara ketat - Monitor efek samping diuretik (mis. Hipotensi ortostatik, hipovolemia, hipokalemia, hiponatremia)



Teraupetik - Berikan perawatan mulut sebelum pemberian makan, jika perlu - Sediakan makanan yang tepat sesuai kondisi pasien (mis. Makanan dengan tekstur halus, makanan yang diblender, makanan cair yang diberikan melalui NGT atau gastrostomy, total parenteral nutrition sesuai indikasi) - Hidangkan makanan secara menarik - Berikan suplemen, jika perlu - Berikan pujian pada pasien/keluarga untuk peningkatan yang dicapai Edukasi - Jelaskan jenis makanan yang bergizi tinggi, namun tetap terjangkau - Jelaskan peningkatan asupan kalori yang Dibutuhkan



Terapeutik - Timbang berat badan setiap hari pada waktu 27



3. Jugular Venous Pressure (JVP) dan/atau Central Venous Pressure (CVP)



4.



D.0056 Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen Gejala dan tanda mayor Subjektif: 1. Mengeluh lelah Objektif: 1. Frekuensi jantung meningkat >20% dari kondisi istirahat Gejala dan tanda Minor Subjektif: 1. Dispnea saat/setelah aktivitas 2. Merasa tidak Nyaman setelah beraktivitas 3. Merasa lemah Objektif: 1. Tekanan darah berubah >20% dari kondisi istirahat 2. Gambaran EKG Menunjukkan aritmia



- Tekanan arteri ratarata membaik - Membran mukosa membaik - Mata cekung membaik - Turgor kulit membaik - Berat badan membaik



L.05047 Toleransi Aktivitas Ekspektasi: meningkat Kriteria hasil: - Frekuensi nadi Meningkat - Saturasi oksigen meningkat - Kemudahan dalam melakukan aktivitas sehari-hari meningkat - Kecepatan berjalan meningkat - Jarak berjalan meningkat - Kekuatan tubuh bagian atas meningkat - Kekuatan tubuh bagian bawah meningkat - Toleransi dalam menaiki tangga meningkat - Keluhan lelah - Dipsnea saat aktivitas menurun - Dipsnea setelah aktivitas menurun



yang sama - Batasi asupan cairan dan garam - Tinggikan kepala tempat tidur 30-40° Edukasi - Anjurkan melapor jika haluaran urin < 0,5 mL/kg/jam dalam 6 jam - Anjurkan melapor jika BB bertambah > 1 kg dalam sehari - Ajarkan cara mengukur dan mencatat asupan dan haluaran cairan - Ajarkan cara membatasi cairan Kolaborasi - Kolaborasi pemberian diuretik - Kolaborasi penggantian kehilangan kalium akibat diuretik - Kolaborasi pemberian continous renal replacement therapy (CRRT), jika perlu I.05178 Manajemen Energi Observasi - Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan - Monitor kelelahan fisik dan emosional - Monitor pola dan jam tidur - Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan aktivitas Terapeutik - Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus (mis. cahaya, suara, kunjungan) - Lakukan latihan rentang gerak pasin dan/atau aktif - Berikan aktivitas distraksi yang menenangkan - Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika tidak dapat berpindah atau berjalan Edukasi - Anjurkan tirah baring - Anjurkan melakukkan aktivitas secara bertahap - Anjurkan menghubungi perawat jika tanda dan gejala kelelahan tidak berkurang - Ajarkan strategi koping untuk mengurangi Kelelahan Kolaborasi - Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan asupan makanan 28



saat/setelah aktivitas 3. Gambaran EKG Menunjukkan iskemia 4. Sianosis



- Perasaan lemah menurun - Aritmia saat beraktivitas menurun - Aritmia setelah beraktivitas menurun - Sianosis menurun - Warna kulit membaik - Tekanan darah membaik - Frekuensi napas membaik - EKG Iskemia membaik



I.05186 Terapi Aktivitas Observasi - Identifikasi defisit tingkat aktivitas - Identifikasi kemampuan berpartisipasi dalam aktivitas tertentu - Identifikasi sumber daya untuk aktivitas yang diinginkan - Identifikasi strategi meningkatkan partisipasi dalam aktivitas - Identifikasi makna aktivitas rutin (mis. bekerja) dan waktu luang - Monitor respons emosional, fisik, sosial, dan spiritual terhadap aktivitas Terapeutik - Fasilitasi fokus pada kemampuan, buka defisit yang dialami - Sepakati komitmen untuk meningkatkan frekuensi dan rentang aktivitas - Fasilitasi memilih aktivitas dan tetapkan tujuan aktivitas yang konsisten sesuai kemampuan fisik, psikologis, dan sosial - Koordinasikan pemilihan aktivitas sesuai usia - Fasilitasi makna aktivitas yang dipilih - Fasilitasi transportasi untuk menghadiri aktivitas, jika sesuai - Fasilitasi pasien dan keluarga dalam menyesuaikan lingkungan untuk mengakomodasi aktivitas yang dipilih - Fasilitasi aktivitas fisik rutin (mis. Ambulasi, mobilisasi, dan perawatan diri), sesuai kebutuhan - Fasilitasi ativitas pengganti saat mengalami keterbatasan waktu, energi, atau gerak - Fasilitasi aktivitas motorik kasar untuk pasien hiperaktif - Tingkatan aktivitas fisik untuk memelihara berat badan, jika sesuai - Fasilitasi aktivitas motorik untuk merelaksasi otot - Fasilitasi aktivitas dengan komonen memori implisit dan emosional (mis. Kegiatan keagamaan khusus) untuk pasien demensia - Libatkan dalam permainan kelompok yang tidak kompetitif, terstruktur, dan aktif - Tingkatkan keterlibatan dalam aktivitas rekreasi dan diversifikasi untuk menurunkan kecemasan (mis. vocal group, bola voli, tenis meja, jogging, berenang, tugas sederhana, permainan sederhana, tugas rutin, tugas rumah 29



tangga, perawatan diri, dan teka-teki dan kartu) - Libatkan keluarga dalam aktivitas, jika perlu - Fasilitasi mengembangkan motivasi dan penguatan diri - Fasilitasi pasien dan keluarga memantau kemajuannya sendiri untuk mencapai tujuan - Jadwalkan aktvitas dalam rutinitas seharihari - Berikan penguatan positif atas partisipasi dalam aktivitas Edukasi - Jelaskan metode aktivitas fisik sehari-hari, jika perlu - Ajarkan cara melakukan aktivitas yang dipilih - Anjurkan melakukan aktivitas fisik, sosial, spiritual, dan kognitif dalam menjaga fungsi dan kesehatan - Anjurkan terlibat dalam aktivitas kelompok atau terapi, jika sesuai - Anjutkan keluarga untuk memberi penguatan positif atas partisipasi dalam aktivitas Kolaborasi - Kolaborasi dengan terapi okupasi dalam merencanakan dan memonitor program aktivitas, jika sesuai - Rujuk pada pusat atau program aktivitas komunitas, jika perlu 5.



D.0129 Gangguan integritas kulit berhubungan dengan kelebihan volume cairan, sindrom uremia. Gejala dan tanda mayor Subjektif: (tidak tersedia) Objektif: 1. Kerusakan jaringan dan/atau lapisan kulit Gejala dan tanda minor Subjektif: (tidak tersedia) Objektif: 1. Nyeri



L.14125 Integritas Kulit dan Jaringan Ekspektasi: meningkat Kriteria hasil: - Elastisitas meningkat - Hidrasi meningkat - Perfusi jaringan meningkat - Kerusakan jaringan menurun - Kerusakan lapisan kulit menurun - Nyeri menurun - Perdarahan menurun - Kemerahan menurun - Hematoma



I.11353 Perawatan Integritas Kulit Observasi - Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit (mis. perubahan sirkulasi, perubahan status nutrisi, penurunan kelembaban, suhu lingkungan ekstrem, penurunan mobilitas) Terapeutik - Ubah posisis tiap 2 jam jika tirah baring - Lakukan pemijatan pada area penonjolan tulang, jika perlu - Bersihkan perineal dengan air hangat, terutama selama periode diare - Gunakan produk berbahan petrolium atau minyak pada kulit kering - Gunakan produk berbahan ringan/alami dan hipoalergik pada kulit sensitif - Hindari produk berbahan dasar alkohol pada kulit kering 30



2. Perdarahan 3. Kemerahan 4. Hematoma



menurun - Pigmentasi abnormal menurun - Jaringan parut menurun - Nekrosis menurun - Abrasi kornea menurun - Suhu kulit membaik - Sensasi membaik - Tekstur membaik - Pertumbuhan rambut membaik



Edukasi - Anjurkan menggunakan pelembab (mis. lotion, serum) - Anjurkan minum air yang cukup - Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi - Anjurkan meningkatkan asupan buah dan sayur - Anjurkan menghindari terpapar suhu ekstrem - Anjurkan menggunakan tabir surya SPF minimal 30 saat berada di luar rumah - Anjurkan mandi dan menggunakan sabun secukupnya



3.4 Rasionalisasi tindakan keperawatan No. Diagnosa



Rencana tindakan



Rasional



Dx 2



1) Monitor status nutrisi 2) Timbang berat badan tiap hari sebelum sarapan 3) Bantu perawatan mulut sebelum dan sesudah makan 4) Berikan makanan porsi kecil dan berikan kudapan diantara makanan 5) Kolaborasi dengan ahli gizi dalam pemenuhan nurisi sesuai diit 6) Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian antiemetic



1) Pemonitoran secara ketat berguna untuk menentukan kecukupan asupan 2) Menimbang berat badan memberikan pengukuran yang paling akurat 3) Perawatan mulut dapat memperbaiki selera 4) Makanan porsi kecil kemungkinan kurang menyebabkan mual dan membantu memperbaiki asupan makanan 5) Memberikan makanan dalam batasan mengingkatkan asupan 6) Antiemetik mengurangi mual dan resiko muntah



Dx 3



1) Monitor status hidrasi 2) Monitor tanda-tanda vital dan timbang berat badan setiap hari 3) Monitor intake dan output cairan 4) Batasi cairan sesuai instruksi 5) Kolaborasi dengan doker: - Terapi hemodialisa



1) Intervensi ini memberikan data penting untuk mengidentifikasi perubahan dalam volume cairan 2) Untuk mengetahui balance cairan klien 3) Ketika fungsi ginjal menurun, kemampuan untuk mengeliminasi 31



- Berikan antihipertensi



kelebihan cairan rusak 4) Untuk mengeluarkan toksik dalam darah dan mencegah kelebihan cairan 5) Penatalaksanaan hipertensi adalah faktor penting dalam memperlambat perkembangan CKD



Dx 4



1. Monitor tanda tanda vital 2. Pantau kemampuan aktivitas klien 3. Berikan dorongan untuk melakukan aktifitas/perawatan diri bertahap jika dapat ditoleransi. 4. Berikan bantuan sesuai kebutuhan



1) Menyebutkan parameter membantu dalam mengkaji respon fisiologi 2) Mngetahui perkembangan aktivitas klien 3) Kemampuan aktifitas bertahap membantu mencegah peningkatan kerja jantung tiba-tiba 4) Memberikan bantuan hanya sebatas kebutuhan akan mendorong kemandirian dalam melakukan aktifitas



Dx 5



1. Inspeksi kulit terhadap perubahan warna, turgor kulit, vaskularitas 2. Pantau masukan cairan dan hidrasi kulit dan membran mukosa 3. Inspeksi area yang gatal 4. Ubah posisi dengan sering 5. Berikan perawatan kulit dengan memberikan lotion 6. Anjurkan klien kompres lembab dan dingin untuk memberikan tekanan pada area pruritus 7. Anjurkan menggunakan pakaian katun longgar



1) Menandakan area sirkulasi buruk 2) Mendeteksi adanya dehidrasi/hidrasi 3) Gatal dapat terjadi karena kulit adalah rute eksresi untuk produk sisa 4) Menurunkan tekanan pada kulit dan menurunkan iskemia 5) Untuk menghilangkan kering dan robekan kulit 6) Menghilangkan ketidaknyamanan dan menurunkan resiko cidera dermal 7) Mencegah iritasi dermal langsung



32



BAB IV DAFTAR PUSTAKA Jeklin, A. (2016). 済無No Title No Title No Title. July, 1–23. Nurraini, D. W. I. (2016). Program d iii keperawatan fakultas ilmu keperawatan universitas muhammadiyah jakarta 2016. Oktaviani, M. (2017). ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN CHRONIC KIDNEY DISEASE (CKD) DI IRNA NON BEDAH PENYAKIT DALAM WANITA RSUP Dr. M. DJAMIL PADANG. Paulo. (2019). No Tit‫ילי‬le. ペインクリニック学会治療指針２, 1–9. Ramadhani, W. (2017). Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Ckd Di Ruang Penyakit Dalam Pria.



33