LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN ANAK 2 Difteri [PDF]

Citation preview

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN.J DENGAN MASALAH PRIORITAS DIFTERI



DEPARTEMEN KEPERAWATAN ANAK PROFESI



Oleh : YOGA ADY PRATAMA 40220031



PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN INSTITUT ILMU KESEHATAN BHAKTI WIYATA KEDIRI 2020



LAPORAN PENDAHULUAN A. Konsep difteri 1. Definisi Difteri adalah penyakit yang diakibatkan oleh serangan bakteri yang bersumber dari Corynebacterium Diphtheriae. Difteri merupakan penyakit yang mengerikan dimana telah menyebabkan ribuan kematian, dan masih mewabah di daerah-daerah dunia yang belum berkembang. Orang yang selamat dari penyakit ini menderita kelumpuhan otot-otot tertentu dan kerusakan permanen pada jantung dan ginjal. Anak-anak yang berumur satu sampai sepuluh tahun sangat peka terhadap penyakit ini (Jurnal Pediatri, 2017). Dalam Jurnal Pasarpolis (2017) Penyakit difteri didefinisikan sebagai penyakit yang menyerang saluran pernafasan terutama pada bagian laring, amandel, atau tonsil, dan tenggorokan. Ketika saluran pernafasan terinfeksi oleh virus ini, membran atau lapisan lengket yang berwarna abu-abu akan berkembang di area tenggorokan sehingga menyebabkan batuk disertai sesak nafas akut yang akan berujung kepada kematian. Kemudian ada juga resiko langsung berupa kerusakan jantung dan syaraf (neuro-damage). Bakteri induk Difteri ini juga menghasilkan racun yang berbahaya jika menyebar ke bagian tubuh yang lain. Sudoyo (2009) mendefinisikan difteri sebagai suatu penyakit infeksi yang sangat menular yang terjadi secara lokal pada mukosa saluran pernapasan atau kulit, yang disebabkan oleh basil gram positif Corynebacterium Diphtheriae, ditandai oleh terbentuknya eksudat yang berbentuk membran pada tempat infeksi, dan diikuti oleh gejala-gejala umum yang ditimbulkan oleh eksotoksin yang diproduksi oleh basil. Ciri yang khusus pada difteri ialah terbentuknya lapisan yang khas selaput lendir pada saluran nafas, serta adanya kerusakan otot jantung dan saraf. Dari beberapa definisi di atas dapat diartikan bahwa difteri adalah penyakit infeksi menular berbahaya pada saluran pernafasan yang disebabkan oleh bakteri Corynebacterium Diphtheriae. Orang-orang yang beresiko terkena penyakit ini: a) Tidak mendapat imunisasi atau imunisasinya tidak lengkap b) Immunocopromised, seperti: sosial ekonomi yang rendah, pemakai obat imunosupresif, penderita HIV, diabetes mellitus, pecandu alcohol dan narkotika. c) Tinggal pada tempat-tempat padat, seperti: rumah tahanan, tempat penampungan. d) Sedang melakukan perjalanan (travel) kedaerah-daerah yang sebelumnya merupakan daerah edemik difteri. 2. Etiologi Penyebab penyakit difteri adalah jenis bakteri yang diberi nama Cornyebacterium Diphteriae. Bakteri ini bersifat polimorf, tidak bergerak dan tidak membentuk spora, aerobik dan dapat memproduksi eksotoksin (Sudoyo, 2009). Uji schick merupakan pemeriksaan untuk mengetahui apakah seseorang telah memiliki antitoksin (Mansjoer, Suprohaita, Wardhani, & Setiowulan, 2007). Terdapat tiga jenis basil, yaitu bentuk gravis, mitis, dan intermedius. Basil dapat membentuk (Mansjoer et al.,



2007) : 1. Pseudomembrane yang sulit diangkat, mudah berdarah, dan berwarna putih keabu-abuan yang meliputi daerah yang terkena; terdiri dari fibrin, leukosit, jaringan nekrotik, dan basil 2. Eksotoksin yang sangat ganas dan dapat meracuni jaringan setelah beberapa jam diabsorbsi dan memberikan gambaran perubahan jaringan yang khas terutama pada otot jantung, ginjal, dan jaringan saraf. Minimum Lethal Dose (MLD) toksin ini adalah 0,02 ml. 3. Klasifikasi difteri secara klinis menurut lokasinya (Sudoyo, 2009): 1. Infeksi ringan, jika pseudomembrane hanya terdapat pada mukosa hidung dengan gejala hanya pilek dan nyeri waktu menelan. 2. Infeksi sedang, jika pseudomembrane telah menyerang sampai faring dan laring sehingga keadaan pasien terlihat lesu dan agak sesak. 3. Infeksi berat, jika terjadi sumbatan nafas yang berat dan adanya gejala-gejala yang ditimbulkan oleh eksotoksin seperti miokarditis, paralisis, dan nefritis. 4. Patofisiologi Kuman masuk melalui mukosa/kulit, melekat serta berbiak pada permukaan mukosa saluran nafas bagian atas dan mulai memproduksi toksin yang merembes ke sekeliling serta selanjutnya menyebar ke seluruh tubuh melalui pembuluh limfe dan darah. Setelah melalui masa inkubasi selama 2-4 hari kuman difteri membentuk racun atau toksin yang mengakibatkan timbulnya panas dan sakit tenggorokan. Kemudian berlanjut dengan terbentuknya selaput putih di tenggorokan akan menimbulkan gagal nafas, kerusakan jantung dan saraf. Difteri ini akan berlanjut pada kerusakan kelenjar limfe, selaput putih mata, vagina. Komplikasi lain adalah kerusakan otot jantung dan ginjal (Sudoyo, 2009). 5. Manifestasi Klinis Gejala diphtheria (Sudoyo, 2009): 1. Demam, suhu tubuh meningkat sampai 38o Celcius 2. Batuk dan pilek yang ringan 3. Sakit dan pembengkakan pada tenggorokan 4. Mual, muntah , sakit kepala 5. Adanya pembentukan selaput di tenggorokan berwarna putih ke abu abuan kotor 6. Rinorea, berlendir kadang-kadang bercampur darah Keluhan serta gejala lain tergantung pada lokasi penyakit diphtheria (Sudoyo, 2009) : 1. Diphtheria Hidung Pada permulaan mirip common cold, yaitu pilek ringan tanpa atau disertai gejala sistemik ringan. Sekret hidung berangsur menjadi serosanguinous dan kemudian mukopurulen mengadakan lecet pada nares dan bibir atas. Pada pemeriksaan tampak membran putih pada daerah septum nasi. 2. Diphtheria Tonsil-Faring Gejala anoroksia, malaise, demam ringan, nyeri menelan. dalam 1-2 hari timbul membran yang melekat, berwarna putih-kelabu dapat menutup tonsil dan dinding faring, meluas ke uvula danpalatum molle atau ke distal ke laring dan trachea. 3. Diphtheria Laring Pada diphtheria laring primer gejala toksik kurang nyata, tetapi lebih berupa gejala obstruksi saluran nafas atas. 4. Diphtheria Kulit, Konjungtiva, Telinga



Diphtheria kulit berupa tukak di kulit, tepi jelas dan terdapat membran pada dasarnya. Kelainan cenderung menahun. Diphtheria pada mata dengan lesi pada konjungtiva berupa kemerahan, edema dan membran pada konjungtiva palpebra. Pada telinga berupa otitis eksterna dengan sekret purulen dan berbau. 6. Komplikasi Racun difteri dapat menyebabkan kerusakan pada jantung, sistem saraf, ginjal ataupun organ lainnya (Mansjoer et al., 2007): 1. Saluran nafas : obstruksi jalan nafas, bronkopneumonia, atelektasis paru 2. Kardiovaskular : miokarditis akibat toksin kuman 3. Urogenital : nefritis 4. Susunan saraf : paralisis/paresis palatum mole (minggu I dan II), otot mata (minggu III), dan umum (setelah minggu IV) 7. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan Penunjang Penyakit Difteri (widoyono, 2012) 1. Bakteriologik. Preparat apusan kuman difteri dari bahan apusan mukosa hidung dan tenggorokan (nasofaringeal swab) 2. Darah rutin: hb, leukosit, hitung jenis, eritrosit, albumin 3. Urin lengkap: aspek, protein dan sedimen 4. Enzim cpk, segera saat masuk rs 5. Ereum dan kreatinin (bila dicurigai ada komplikasi ginjal) 6. Ekg secara berkala untuk mendeteksi toksin basil menyerang sel otot jantung dilakukan sejak hari 1 perawatan lalu minimal 1x seminggu, kecuali bila ada indikasi biasa dilakukan 2-3x seminggu. 7. Mengecek pemeriksaan radiografi toraks untuk mengecek adanya hiperinflasi. 8. Tes schick 8. Penatalaksanaan Penatalaksanaan Penyakit Difteri (sumarmo, 2011) Tindakan umum 1. Perawatan tirah baring selama 2 minggu dalam ruang isolasi 2. Memperhatikan intrake cairan dan makanan. Bentuk makanan disesuaikan dengan toleransi, untuk hal ini dapat diberikan makanan lunak, saring/cair, bila perlu sonde lambung jika ada kesukaran menelan (terutama pada paralisis palatum molle dan otot-otot faring) 3. Pastikan kemudahan defekasi. Jika perlu berikan obat-obat pembantu defekasi (klisma, laksansia, stool softener) untuk mencegah mengedan berlebihan. 4. Bila anak gelisah beri sedative berupa diazepam/luminal 5. Aspirasi secret secara periodik terutama untuk difteri laring. 6. Bila ada tanda-tanda obstruksi jalan napas segera berikan oksigen atau trakeostomi. Tindakan spesifik



1. Serum anti difteri (sad) Dosis diberikan berdasarkan atas luasnya membran dan beratnya penyakit. Dosis 40.000 iu untuk difteri sedang. Yakni luas membran menutupi sebagian/seluruh tonsil secara unilateral/bilateral. Dosis 80.000 iu untuk difteri berat, yakni luas membran menutupi hingga melewati tonsil, meluas ke uvula, palatum molle dan dinding faring. Dosis 120.000 iu untuk difteri sangat berat, yakni ada bull neck, kombinasi difteri laring dan faring. Komplikasi berupa miokarditis, kolaps sirkulasi dan kasus lanjut. Sad diberikan dalam dosis tunggal melalui IV dengan cara melarutkannya dalam 200 cc NaCl 0,9%. Pemberian selesai dalam waktu 2 jam (sekitar 34 tetes/menit). 2. Antibiotik Penicillin prokain diberikan 100.000 iu/kgBB selama 10 hari, maksimal 3 gram/hari. Eritromisin (bila alergi pp) 50 mg/kgBB secara oral 3-4 kali/hari selama 10 hari. 3. Kortikosteroid Diindikasikan pada difteri berat dan sangat berat (membrane luas, komplikasi bull neck). Dapat diberikan prednison 2 mg/kgBB/hari selama 3 minggu atau deksametason 0,5-1 mg/kgBB/hari secara IV (terutama untuk toksemia).



9. WOC



B. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN 1. Pengkajian



b. Pengumpulan data Pengumpulan data yang akurat dan sistematis akan membantu dalam menentukan status kesehatan dan pola pertahanan penderita , mengidentifikasikan, kekuatan dan kebutuhan penderita yang dapat diperoleh melalui anamnese, pemeriksaan fisik, pemerikasaan laboratorium serta pemeriksaan penunjang lainnya. a) Anamnese 1) Identitas penderita Meliputi nama, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan, pekerjaan, alamat, status perkawinan, suku bangsa, nomor register, tanggal masuk rumah sakit dan diagnosa medis. a. Keluhan Utama dan riwayat kesehatan sekarang Pasien mengeluh sakit kepala, pusing, tidak bisa tidur, badan terasa lemas, gelisah, mual dan muntah. b. Riwayat kesehatan dahulu Penyakit hipertensi yang dialami pasien sudah lama. c. Riwayat kesehatan keluarga Pasien mengatakan keluarganya juga ada yang memiliki riwayat penyakit yang sama dengan yang diderita pasien. d. Riwayat psikososial Meliputi informasi mengenai prilaku, perasaan dan emosi yang dialami penderita sehubungan dengan penyakitnya serta tanggapan keluarga terhadap penyakit penderita. b) Pemeriksaan fisik 1) Status kesehatan umum Meliputi keadaan penderita, kesadaran, suara bicara, tinggi badan, berat badan dan tanda – tanda vital. 1. Pemeriksaan fisik a. Kulit, rambut, dan kuku Inspeksi



: Warna kulit, jaringan parut, lesi, dan vaskularisasi. Amati adanya pruritus dan abnormalitas lainnya.



Palpasi



: Palpasi kulit untuk mengetahui suhu, turgor, tekstur, edema, dan massa.



b. Kepala Inspeksi



: Kesimetrisan muka, tengkorak, kulit kepala (lesi dan massa)



Palpasi



: Dengan cara merotasi dengan lembut ujung jari ke bawah dari tengah garis kepala ke damping. Untuk mengetahui adanya bentuk kepala, pembengkakan, massa, dan nyeri tekan, kekuatan akar rambut.



c. Mata Inspeksi



: Kelopak



mata,



perhatikan



bentukdan



kesimetrisannya.Amati daerah orbital adanya tidaknya edema, kemerahan atau jaringan lunak dibawah bidang



orbital, amati konjungtiva dan sclera ( untuk mengetahui adanya anemis atau tidak) dengan menarik / membuka kelopak mata. Perhatikan warna, edema dan lesi.Inspeksi kornea (kejernihan dan tekstur kornea) dengan berdiri disamping klien dengan menggunakan sinar cahaya tidak langsung.Inspeksi pupil dan iris. Palpasi



: Ada tidaknya pembekakan pada orbital dan kelenjar lakrimal.



d. Hidung Inspeksi



: Kesimetrisan bentuk, adanya deformitas atau lesi dan cairan yang keluar.



Palpasi



: Bidang dan jaringan lunak hidung, adanya nyeri, massa, dan penyimpangan abnormal.



e. Telinga Inspeksi



: Amati kesimetrisan bentuk dan letak telinga, warna dan lesi.



Palpasi



: Kartilago telinga untuk mengetahui jaringan lunak, tulang telinga, ada nyeri atau tidak.



f. Mulut dan faring Inspeksi



: Warna dan mukosa bibir, lesi dan kelainan kongenital, kebersihan mulut dan faring.



g. Leher Inpeksi



: Bentuk



leher,



kesimetrisan,



warna



kulit,



adanya



pembekakan, jaringan parut atau massa Palpasi



: Kelenjar limfa / kelenjar getah bening, kelenjar tiroid.



h. Thorak dan tulang belakang Inspeksi



: Kelainan bentuk thorak, kelainan bentuk tulang belakang, pada wanita (inspeksi payudara, bentuk dan ukuran ).



Palpasi



: Ada tidaknya krepitus pada kusta, pada wanita ( palpasi payudara, massa).



i. Paru posterior, lateral, interior Inspeksi



: Kesimetrisan paru, ada tidaknya lesi.



Palpasi



: Dengan meminta klien menyebutkan angka missal 7 7 7 7, bandingkan paru kanan dan kiri. Pengembangan paru dengan meletakkan kedua ibu jari tangan ke prosesus xifoideus dan meminta klien bernafas panjang.



Perkusi



: Dari puncak paru kebawah ( suprasapularis/3-4 jari dari pundak sampai dengan torakal 10).Catat suara perkusi sonor/hipersonor/redup.



Auskultasi



: Bunyi paru saat inspirasi dan akspirasi (vesikuler, branchovesikuler, bronchialtracheal, suara abnormal : wheezing, ronchi, krekels).



j. Jantung dan pembuluh darah



Inspeksi



: Titik implus maksimal, denyutan apical



Palpasi



: Area aorta pada intercosta ke-2 kiri dan pindah jari-jari ke intercosta 3 dan 4 kiri daerah trikuspidalis, dan mitral pada intercosta 5 kiri. Kemudian pindah jari dari mitral 57 cm ke garis midklavikula kira.



Perkusi



: Untuk menentukan batas jantung, perkusi dilakukan dari arah lateral ke medial.Perubahan antara bunyi sonor dari paru-paru ke redup relative kita tetapkan sebagai batasan jantung kiri. Dengan cara mendapatkan tempat iktus yaitu normal pada ruang interkosta V kiri agak ke medial dari linea midklavikula sinistra dan agak di atas batas paruhepar ini merupakan batas kiri bawah jantung. Sedangkan batas bawah kanan jantung adalah di sekitar ruang interkosta III / IV kanan, diline parasternalis kanan.Sedangkan batas atasnya di ruang interkosta II kanan linea parasternalis dekstra.



Auskultasi



: Bunyi jantung I dan II untuk mengetahui adanya bunyi jantung tambahan



k. Abdomen Inspeksi



: Ada tidaknya asites, datar, cekung, kebersihan umbilicus.



Palpasi



: Epigastrium, lien, hepar, ginjal.



Perkusi



: 4 kuadran ( timpani, hipertimpani, pekak).



Auskultasi



: kuadran ( peristaltic usus diukur dalam ! menit, bising usus).



l. Genetalia Inspeksi



: Inspeksi anus ( kebersihan,lesi, massa, perdarahan) dan lakukan tindakan rectal touch ( khusus laki-laki untuk mengetahui pembesaran prostat), perdarahan, cairan, dan bau.



Palpasi



: Skrotum dan testis sudah turun atau belum.



m. Ekstermitas Inspeksi



: Inspeksi kesimetrisan, lesi, massa.



Palpasi



: Tonus otot, kekuatan otot. Kaji siekulasi : akral hangat / dingin, warna. CRT.



2) Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan pemeriksaan



penunjang



hematokrit,



pada penderita



kalium



serum,



hipertensi



kreatinin



dapat



serum,



melalui urinalisa,



elektrokardiogram. 2) Diagnosa Keperawatan 1) Ketidak efektifan pola napas b.d edema laring 2) Gangguan menelan b.d abnormalitas jalan napas atas, laring, orofaring, gangguan neuromaskular



3) Kelebihan volume cairan b.d gangguan mekanisme regulasi 4) Resiko infeksi b.d proses penyakit



PRODI PENDIDIKAN PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN INSTITUT ILMU KESEHATAN BHAKTI WIYATA KEDIRI



PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK Pengkajian tanggal Tanggal MRS Ruang/Kelas



: :15-10-2020 :melati



Jam No. RM Dx. Masuk



:08.00 :223115 :difteri



I. IDENTITAS Identitas anak Nama Tanggal lahir Jenis kelamin Diagnosa medis Sumber informasi Alamat



: AN. J : 05-10-2017 :L :difteri : :



Identitas Orang Tua Nama ayah / ibu :Tn p Pekerjaan ayah / ibu :swasta Pendidikan ayah / ibu :sma Agama :islam Suku / bangsa :indonesia Alamat :



II. RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN Keluhan utama : Klien marasakan demam yang tidak terlalau tinggi, lesu, pucat, sakit kepala, anoreksia, lemah Riwayat penyakit saat ini : Klien mengalami demam yang tidak terlalu tinggi, lesu, pucat, sakit kepala, anoreksia Riwayat kesehatan sebelumnya : Klien mengalami peradangan kronis pada tonsil, sinus, faring, laring, dan saluran nafas atas dan mengalami pilek dengan sekret bercampur darah Penyakit yang pernah diderita : Demam Kejang Batuk pilek Mimisan Lain-lain :Operasi : Ya Tidak Tahun : ………………………… Alergi : Makanan Obat Udara Debu Lainnya, sebutkan. Imunisasi : BCG(umur 1 bln) Polio 1x (umur 1) DPT 1x (umur 2 bln) Campak (umur 9 bln) Hepatitis x (umur 0 bln) Riwayat kesehatan keluarga : Penyakit yang pernah diderita keluarga : tidak ada ................................................................................................................................. Lingkungan rumah dan komunitas : ....................................................................... ................................................................................................................................. ................................................................................................................................. ................................................................................................................................. Perilaku yang mempengaruhi kesehatan : .............................................................. ................................................................................................................................. ................................................................................................................................. ................................................................................................................................. Persepsi keluarga terhadap penyakit anak : ........................................................... ................................................................................................................................. ................................................................................................................................. .................................................................................................................................



Riwayat nutrisi : Nafsu makan Pola makan Minum



Menu makanan



Sebelum MRS Baik Tidak 3x/hari Jenis : susu Jumlah800cc/hari Nasi, sayur dan lauk



Selama MRS Baik Tidak 2x/hari Jenis : susu Jumlah400cc/hari Susu ,air



Pantangan makanan : tidak ada Riwayat pertumbuhan : BB saat ini : 14Kg TB : 111cm LK : 46cm LLA : ……cm BB lahir : 3500gram BB sebelum sakit : 16Kg Panjang lahir : 42cm Keterangan : .................................................................................................................. Riwayat perkembangan : Pengkajian perkembangan DDST :....................................................................... Tahap perkembangan psikososial :....................................................................... Tahap perkembangan psikoseksual :....................................................................... Masalah keperawatan : .................................................................................................. III. PENGKAJIAN NEONATUS Riwayat kesehatan / kehamilan : ........................................................................................................................................ Nilai APGAR skor : ........................................................................................................................................ Tindakan pertolongan bayi baru lahir : ........................................................................................................................................ Penampilan umum : Fontanela : Anterior : Posterior : Palatum : Bibir : Warna kulit :sawo matang Ekstremitas : Genitalia : Kelainan yang lain : ...................................................................................................... ........................................................................................................................................ Masalah keperawatan : .................................................................................................. IV. REVIEW OF SYSTEM Keadaan umum : Baik Sedang Lemah Kesadaran : Compos mentis Apatis Somnolen Sopor Koma Tanda vital : TD :100/70mmHg N : 89x/mn S : 38oC RR : 33x/mnt Masalah keperawatan : .................................................................................................. IV. B1 (BREATH) Bentuk dada : Normal Tidak normal, jenis : …… Pola nafas : Teratur Tidak teratur Jenis : Dispnoe Kusmaul Ceyne Stokes Lain-lain : ............................................................................. Suara nafas : Vesikuler Wheezing Stridor Ronchi Lain-lain : Sesak : Ya Tidak



Batuk : Ya Tidak Produktif : Ya Tidak Bentuk dada : Silinder Funnel chest Pigeon chest Retraksi otot bantu nafas : Ada Tidak ada ICS Supraklavikular Suprasternal Substernal Intraklavikula Alat bantu pernafasan : Ada Tidak ada Nasal Masker Respirator Flow : 3 Lpm Lain-lain : ...................................................................................................................... Masalah keperawatan : ketidak efektifan pola nafas V. B2 (BLOOD) Irama jantung : S1/S2 tunggal : Bunyi jantung : CRT : Akral :



Reguler Ireguler Ya Tidak Normal Gallop Murmur Lain-lain : < 3 dtk > 3 dtk Hangat Dingin Kering Basah Merah Pucat Lain-lain : ...................................................................................................................... Masalah keperawatan : .................................................................................................. VI. B3 (BRAIN) GCS : Eye :4 Verbal :5 Motorik :6 Total :15 Refleks fisiologis : Menghisap Menoleh Menggenggam Moro Patella Triseps Biseps Lain-lain : Refleks patologis : Kaku kuduk Babinsky Budzinsky Kernig Lain-lain : Istirahat / tidur :5-6 jam/hari Gangguan tidur : sesak nafas Kebiasaan sebelum tidur : Minum susu Cerita/dongeng Mainan Penglihatan (mata): Pupil : Isokor Anisokor Lain-lain : Strabismus Sclera/konjungtiva : Anemis Ikterus Lain-lain : .......................................................................................................... Pendengaran (telinga): Gangguan pendengaran : Ya Tidak Jelaskan : ... ......................................................................................................... Penciuman (hidung): Bentuk : Normal Tidak Jelaskan : Gangguan penciuman : Ya Tidak Jelaskan : Lain-lain: ........................................................................................................................ Masalah keperawatan : .................................................................................................. VII. B4 (BLADDER) Kebersihan : Bersih Kotor Urin : Jumlah :450 cc/hari khas Alat bantu (kateter, dll) : Kandung kemih : Membesar : Ya Tidak Nyeri tekan : Ya Tidak Bentuk alat kelamin : Normal Uretra : Normal Gangguan : Anuria Inkontinensia



Warna :kuning



Tidak normal, jelaskan : Hipospadia/Epispadia Oliguria Retensi Nokturia Lain-lain :



Bau :



Lain-lain : ...................................................................................................................... Masalah keperawatan : ................................................................................................... VIII. B5 (BOWEL) Nafsu makan : Baik Menurun Frekuensi 2x/hari Mual Muntah (Warna : Konsistensi : Jumlah : ) Porsi makan : Habis Tidak habis Keterangan : Minum :susu Jumlah : 400cc/hr Jenis : cair Mulut dan tenggorokan : Mulut : Bersih Kotor Berbau Mukosa : Lembab Kering Stomatitis Tenggorokan : Sakit menelan/nyeri tekan Kesulitan menelan Pembesaran tonsil Lain-lain : ........................................................................................... Abdomen : Tegang Kembung Asites Nyeri tekan, Lokasi : Peristaltik usus : …….x/menit Pembesaran hepar : Ya Tidak Pembesaran lien : Ya Tidak Buang air besar : Teratur : Ya Tidak Frekuensi :1x/hr Konsistensi :lembek Bau :khas Warna :kuning Lain-lain : ...................................................................................................................... Masalah keperawatan : .................................................................................................. IX. B6 (BONE) Kemampuan pergerakan sendi : Kekuatan otot :



4 4



Kepala Kulit Warna



: : :



Bebas



Terbatas



4 4



Chepal hematome Ikterus Pucat Baik Ada



Caput susedanum



Sianosis Kemerahan Hiperpigmentasi Sedang Jelek Tidak ada Lokasi



Turgor : Odema: : Lain-lain : ...................................................................................................................... Masalah keperawatan : ................................................................................................... X. ENDOKRIN Tyroid : Membesar : Ya Tidak Hiperglikemi : Ya Tidak Hipoglikemi : Ya Tidak Luka Gangren : Ya Tidak Lain-lain : ...................................................................................................................... Masalah keperawatan : .................................................................................................. XI. PERSONAL HYGIENE Mandi : 2 x/hr Sikat gigi -x/hr Keramas : 2 x/mmg Memotong kuku : 2mmg 1x Ganti pakaian 1x/hr Masalah keperawatan : ..................................................................................................



XII. PSIKO-SOSIO-SPIRITUAL Ekspresi afek dan emosi : Senang Sedih Menangis Cemas Marah Diam Takut Lain-lain : Hubungan dengan keluarga : Akrab Kurang akrab Dampak hospitalisasi bagi anak : .................................................................................. Dampak hospitalisasi bagi orang tua : .......................... ............................................... Masalah keperawatan : .................................................................................................. XIII. DATA PENUNJANG (LAB, FOTO, USG, DLL) ........................................................................................................................................ .................................................................................................................................... XIV. TERAPI / TINDAKAN LAIN ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ DAFTAR PRIORITAS MASALAH 1. Ketidak efektifan pola napas b.d edema laring



oktober , ..2020



( yoga ady pratama



)



ANALISA DATA N O



DATA DS :- keluarga klein mengatakan anaknya demam, batuk pilek dan mengeluarkan sekret -keluarga klien mengatakan anaknya susah tidur karena sesak



ETIOLOGI Kuman c.diftheriae Masuk melalui mukosa dan kulit



dipermukaan mukosa saluran nafas bagian atas Memproduksi taksin Lokal Menghambat pembentukan protein



1.



Ketidak efektifan pola napas b.d edema laring



Berkembang biak DO:- klien tampak lemas -Klien tampak terpasang alat bantu nafas (masker) 3 LPM TD:100/70 mmhg N: 89x/m RR:33x/m S:38C



MASALAH



dalam sel Sel mati respon inflasi lokal Pseude membran Udem softissue Obtruksi saluran pernapasan Menyumbat jlan napas Ketidak efektifan jalan nafas



INTERVENSI KEPERAWATAN No . 1.



Diagnosa



Tujuan dan kriteria hasil



Keperawatan Ketidak efektifan



Tujuan



pola napas b.d edema



Setelah dilakukan asuhan



laring



keperawatan 2x24 jam,



Intervensi



- Observasi 1. Monitor pada pola nafas



diharapkan bersihan jalan nafas



(frekuensi, kedalam, usaha



dapat teratasi dengan



nafas)



kriteria hasil :



2. Monitor bunyi nafas tambahan



1. Batuk efektif meningkat



(gurgling, mengi, wheezing,



2. Produksi sputum menurun



ronkhi)



3. Dispnoe menurun 4. Wheezing menurun 5. Gelisah menurun 6. Frekuensi napas membaik 7. Pola nafas membaik



3. Monitor sputum (jumlah warna aroma). - Terapeutik 1. Pertahankan kepatenan jalan nafas 2. Posisikan semi fowler atau fowler 3. Berikan minum hangat - Edukasi 1. Anjurkan asupan cairan 2000ml/hari 2. Ajarkan teknik batuk efektif - Kolaborasi Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik



IMPLEMENTASI KEPERAWATAN Nama klien



: An. J



Dx Medis



:difteri



No rekam Medis: Tanggal



:02-10-2020



N O TGL DX 1. 16-10-2020



IMPLEMENTASI - Observasi 4. memonitor pada pola



EVALUASI S: Keluarga klien mengatakan



nafas (frekuensi,



anaknya masih demam,



kedalam, usaha nafas)



batuk pilek, dan sesak



5. memonitor bunyi nafas tambahan (gurgling, mengi, wheezing, ronkhi)



O: k/u cukup GCS 4,5,6 td:100/ m70mhg S: 38 C



6. memonitor sputum (jumlah warna aroma). - Terapeutik



RR33x/m N: 89x/m A: Masalah belum teratasi



4. mempertahankan kepatenan jalan nafas 5. memposisikan semi



P: Lanjutkan intervensi



fowler atau fowler 6. memberikan minum hangat - Edukasi 3. menganjurkan asupan cairan 2000ml/hari 4. mengajarkan teknik batuk efektif - Kolaborasi berkolaborasi



pemberian



bronkodilator,



ekspektoran,



mukolitik



17-10-2020 - Observasi



S:



7. memonitor pada pola



Keluarga klien mengatakan



nafas (frekuensi,



anaknya masih batuk pilek,



kedalam, usaha nafas)



dan sesak



8. memonitor bunyi nafas tambahan (gurgling, mengi, wheezing, ronkhi) 9. memonitor sputum (jumlah warna aroma). - Terapeutik 7. mempertahankan kepatenan jalan nafas 8. memposisikan semi fowler atau fowler 9. memberikan minum hangat - Edukasi 5. menganjurkan asupan cairan 2000ml/hari 6. mengajarkan teknik batuk efektif - Kolaborasi berkolaborasi pemberian



O: k/u cukup GCS 4,5,6 td:100/ m70mhg S: 37,4 C RR33x/m N: 89x/m A: Masalah belum teratasi P: Lanjutkan intervensi



bronkodilator, ekspektoran, mukolitik - Observasi



S:



10. memonitor pada pola



Keluarga klien mengatakan



nafas (frekuensi,



anaknya masih batuk pilek,



kedalam, usaha nafas)



O:



11. memonitor bunyi nafas tambahan (gurgling, mengi, wheezing, ronkhi) 12. memonitor sputum (jumlah warna aroma). 10. mempertahankan kepatenan jalan nafas 11. memposisikan semi fowler atau fowler 12. memberikan minum hangat - Edukasi 7. menganjurkan asupan cairan 2000ml/hari 8. mengajarkan teknik batuk efektif - Kolaborasi berkolaborasi



pemberian



bronkodilator,



ekspektoran,



mukolitik



td:100/ m70mhg S: 37,4 C RR30x/m N: 84x/m A: Masalah belum teratasi P:



- Terapeutik



18-10-2020



k/u cukup GCS 4,5,6



Lanjutkan intervensi