Laporan Pendahuluan Hematemesis Melena [PDF]

Citation preview

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN TN.T DENGAN MELENA



OLEH : NAMA : Muhammad Jihant Khudzaifah NIM



: IPA19008



STIKES GRIYA HUSADA SUMBAWA PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN TAHUN AKADEMIK 2021



LEMBAR PENGESAHAN LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.T DENGAN MELENA



Telah Disetujui Dan Disahkan



Hari



:



Tanggal



:



Oleh :



Nama



: Muhammad Jihant Khudzaifah



Nim



: IPA19008



Sumbawa Besar,………………......



Pembimbing Lahan



…….)



Pembimbing Institusi



(……………….. (……........................)



BAB I PENDAHULUAN



A. Latar Belakang Hematemesis adalah muntah darah atau darah kehitaman dan Melena adalah pengeluaran feses atau tinja yang berwarna hitam seperti ter yang disebabkan oleh adanya perdarahan saluran makan bagian atas Warna Hematemesis tergantung pada lamanya hubungan atau kontak antara darah dengan asam lambung dan besar kecilnya perdarahan, sehingga dapat berwarna seperti kopi atau kemerah-merahan dan bergumpalgumpal (Padila, 2013). Biasanya terjadi Hematemesis bila ada perdarahan di daerah Proksimal Jejunun dan Melena dapat terjadi tersendiri atau bersama-sama dengan Hematemesis Paling sedikit terjadi perdarahan sebanyak 50-100 ml, baru dijumpai keadaan Melena. Banyaknya darah yang keluar selama Hematemesis atau Melena sulit dipakai sebagai patokan untuk menduga besar kecilnya perdarahan saluran makan bagian atas Hematemesis dan Melena merupakan suatu keadaan yang gawat dan memerlukan perawatan segera di rumah sakit. Penyebab dari Hematemesis melena salah satunya adalah karena varises esovagus.



BAB II LANDASAN TEORI A.



Definisi Hematemesis adalah muntah darah dan melena adalah pengeluaran feses atau tinja yang berwarna hitam seperti teh yang disebabkan oleh adanya perdarahan saluran makan bagian atas. Warna hematemesis tergantung pada lamanya hubungan atau kontak antara darah dengan asam lambung dan besar kecilnya perdarahan, sehingga dapat berwarna seperti kopi atau kemerahmerahan dan bergumpal-gumpal (Sjaifoellah Noor Dkk, 2013). Melena adalah keluarnya tinja yang lengket dan hitam seperti aspal, lengket yang menunjukkan perdarahan saluran pencernaan bagian atas serta dicernanya darah pada usus halus. Warna merah gelap atau hitam berasal dari konversi Hb menjadi hematin oleh bakteri setelah 14 jam. Sumber perdarahannya biasanya juga berasal dari saluran cerna atas. (Sylvia, A Price. 2014).



B.



Etiologi Hematemesis melena terjadi bila ada perdarahan di daerah proksimal jejenum dan melena dapat terjadi tersendiri atau bersamasama dengan hematemesis. Paling sedikit terjadi perdarahan sebanyak 50-100 ml, baru dijumpai keadaan melena. Banyaknya darah yang keluar selama hematemesis atau melena sulit dipakai



sebagai patokan untuk menduga besar kecilnya perdarahan saluran makan bagian atas. Hematemesis melena merupakan suatu keadaan yang gawat dan memerlukan perawatan segera dirumah sakit. (Sjaifoellah Noor Dkk, 2013). Etiologi yang biasa terjadi pada hematemesis melena adalah: a.



Kelainan Esofagus: Varises, Esofagitis



b.



Kelainan lambung: Tukak lambung



c.



Penyakit darah: Leukimia, dll



d.



Penyakit sistemik lainnya: Uremik, dll



e.



Pemakaian obat-obatan, alkohol, dll



Penting sekali menentukan penyebab dan tempat asal perdarahan saluran makan bagian atas karena terdapat perbedaan usaha penanggulangan setiap macam perdarahan saluran makan bagian atas. Penyebab saluran makan bagian atas yang terbanyak dijumpai di Indonesia adalah pecahnya varises esophagus dengan rata-rata 45-50% seluruh perdarahan saluran makan bagian atas (Hilmy, 2010). C.



Manifestasi klinis Tanda gejala terjadi akibat perubahan morfologi dan lebih menggambarkan



beratnya



kerusakan



yang



terjadi



etiologinya. Didapatkan tanda dan gejala sebagai berikut: a. Anoreksia, mual, muntah, diare b. Demam, berat badan turun, lekas lelah



daripada



c. Edema d. Ikterus, kadang-kadang urine menjadi lebih tua warnanya atau kecoklatan e. Hematomegali, bila terjadi lebih lanjut hati bisa mengecil karena fibrosis. f.



Kelainan pembuluh darah seperti kolateral-kolateral didinding. Koput medusa, wasir, dan varises esophagus.



g. Kelainan endokrin D. Patofisiologi Penyebab terjadinya hematemesis melena salah satunya yaitu stress, rokok, asam lambung dan penyakit lainnya yang dapat mengakibatkan erosi pada mukosa lambung sampai mencapai mukosa muskularis disertai dengan kerusakan kemampuan mukosa untuk mensekresi muskus sebagai pelindung. Hal ini akan menimbulkan peradangan pada sel yang akan menjadi granulasi dan akhirnya



menjadi ulkus dan



dapat mengakibatkan



hemoragi



gastrointestinal. Penyebab hematemesis melena yang lainnya adalah alkohol dan hipertensi portal berat dan berkepanjangan yang dapat menimbulkan suara kolateral bypass: melalui vena koronaria lambung ke dalam vena esophagus dan akan menjadi varises pada vena esophagus. Vena yang melebar dan berkeluk-keluk terutama terletak di submucosa esophagus distal dan lambung proksimal,



disertai penonjolan tidak teratur mukosa diatasnya ke dalam lumen. Dapat mengalami ulserasi superficial yang menimbulkan radang, beku darah yang melekat dan kemungkinan rupture, mengakibatkan hemoragi gastrointestinal. Gagal hepar sirosis kronik, kematian sel dalam hepar termasuk



penyebab



hematemesis



melena



yang



dapat



mengakibatkan peningkatan tekanan vena porta. Sebagai akibatnya terbentuk saluran kolateral pada dinding abdominal anterior. Dengan meningkatnya tekanan dalam vena ini, maka vena tersebut menjadi mengembang oleh darah dan membesar. Pembuluh yang berdilatasi ini disebut varises dan dapat pecah, mengakibatkan hemoragi gastrointestinal.       



Hemoragi gastrointestinal dapat menimbulkan hematemesis



melena. Hematemesis biasanya bersumber di atas ligamen Treitz (pada jungsi denojejunal). Dari hematemesis akan timbul muntah darah. Muntah dapat berwarna merah terang atau seperti kopi, tergantung dari jumlah kandungan lambung pada saat perdarahan dan lamanya darah telah berhubungan dengan sekresi lambung. Asam lambung mengubah hemoglobin merah terang menjadi hematin coklat dan menerangkan tentang warna seperti kopi drainase yang dikeluarkan. Cairan lambung yang berwarna merah marun atau merah terang diakibatkan dari perdarahan hebat dan sedikit kontak dengan asam lambung. Sedangkan melena terjadi



apabila darah terakumulasi dalam lambung dan akhirnya memasuki traktus intestinal. Feses akan seperti ter. Feses ter dapat dikeluarkan bila sedikitnya 60 ml darah telah memasuki traktus intestinal.



Pathway Terbentuknya varises esophagus, lambung, pembesaran limfe dan asites



Sesak



Pembuluh ruptur



Penurunan ekspansi paru



Perdarahan dilambung Muntah dan berak darah



Hb menurun>anemis



Pola nafas tidak efektif



Mual, muntah, dan nafsu makan menurun



Kelemahan



Kurangnya pengetahuan tentang perawatan



Plasma darah menurun Intoleransi aktifitas Resiko syok. Resiko Perdarahan Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan gastrointestinal



Cemas Kebutuhan nutrisi kurang dari kebuuhan tubuh



E. Pemeriksaan penunjang a.      Laboratorium a.



Cek darah



b.



SGOT, SGPT



c.



Albumin



d.



Pemeriksaan CHE



e.



Pemeriksaan kadar elektrolit



f.



Pemeriksaan Kadar gula darah



b.      Radiologik a.



USG



b.



Esofagus



c.



Angiograpi



F. Penatalaksanaan Keperawatan dan Medis a.



Istirahat cukup di tempat tidur



b.



Diet rendah protein, rendah garam



c.



Antibiotik



d.



Memperbaiki keadaan gizi, bila perlu dengan pemberian asam amino esensial berantai cabang dan glukosa



e.



Vitamin B kompleks



G. Komplikasi 1) Tukak Peptik Tukak peptik atau bisul pada perut adalah salah satu komplikasi yang dapat menyebabkan melena. Hal ini adalah penyebab paling umum yang membuat seseorang mengalami perdarahan ketika buang air besar. Hal ini terjadi ketika terdapat luka yang pada lapisan perut dan bagian atas usus kecil. Hal ini dapat disebabkan oleh asam lambung yang merusak lapisan pencernaan dan menyebabkan luka. 2) Sindrom Mallory-Weiss Hal ini terjadi ketika terdapat luka di lapisan tabung



yang



menghubungkan



tenggorokan



ke



perut



atau



kerongkongan. Gangguan ini dapat menyebabkan banyak pendarahan ketika terjadi. Perdarahan ini paling umum terjadi pada orang yang minum alkohol secara berlebihan. 3) Varises Esofagus Komplikasi melena lainnya yang dapat terjadi adalah varises esofagus. Gangguan ini terjadi karena vena yang abnormal dan membesar di esofagus. Kondisi ini paling sering terjadi pada orang dengan penyakit hati yang serius. 4) Esofagitis Peradangan pada esofagus atau esofagitis paling sering disebabkan oleh penyakit refluks gastroesofageal (GERD). Gangguan ini dapat menyebabkan rasa sakit dan kesulitan untuk menelan, serta keluarnya darah yang bersamaan dengan tinja.



2. Konsep Asuhan Keperawatan A. Pengkajian 1). Identitas Pasien 



Nama







Umur







Jenis kelamin







Suku bangsa







Pekerjaan







Pendidikan







Alamat







Tanggal MRS







Diagnosa medis



2). Identitas Penanggung Jawab 



Nama







Umur







Jenis kelamin







Suku bangsa







Pekerjaan







Pendidikan







Alamat







Hubungan dengan pasien



3). Keluhan Utama Biasanya keluhan utama klien adalah muntah darah atau berak darah yang datang secara tiba-tiba. 4). Riwayat Kesehatan a. Riwayat Kesehatan Sekarang Keluhan utama klien adalah muntah darah atau berak darah yang dating secara tiba-tiba. b. Riwayat Kesehatan Dahulu Biasanya klien mempunyai riwayat penyakit hepatitis kronis, sirosis hepatitis, hepatoma, ulkus peptikum, kanker saluran pencernaan bagian atas, riwayat penyakit darah (misal : DM), riwayat penggunaan obat ulserorgenik, kebiasaan/gaya hidup (alkoholisme, gaya hidup/kebiasaan makan). c. Riwayat Kesehatan Keluarga Biasanya apabila salah satu anggota keluarganya mempunyai kebiasaan makan yang dapat memicu terjadinya hematemesis melena, maka dapat mempengaruhi anggota keluarga yang lain.



5). Pengkajian Fungsi Kesehatan Pengkajian pada klien Hematemesis Melena yang merujuk pada kasus Perdarahan Gastrointestinal atas menurut Doenges (2000) : a. Aktivitas/istirahat a) Gejala : 



Kelemahan







Kelelahan



b) Tanda : 



Takikardia







Takipnea/hiperventilasi (respon terhadap aktivitas)



b. Sirkulasi 



Gejala :







Hipotensi (termasuk postural)







Takikardia, disritmia (hipovolemia/hipoksemia)







Kelemahan/nadi perifer lemah







Pengisian kapiler lambat/perlahan (vasokonstriksi)







Warna kulit pucat, sianosis (tergantung pada jumlah kehilangan







darah)







Kelembaban



kulit/membrane



mukosa



:



berkeringat



(menunjukkan status syok, nyeri akut, respon psikologik) c. Integritas ego a) Gejala : 



Faktor stress akut atau kronis (keuangan, hubungan, kerja)







Perasaan tak berdaya.



b) Tanda : Tanda ansietas (gelisah, pucat, berkeringat, perhatian menyempit, gemetar, suara gemetar). d. Eliminasi a) Gejala : 



Riwayat perawatan di rumah sakit sebelumnya karena perdarahan GI atau masalah yang berhubungan dengan GI, misalnya luka peptic atau gaster, gastritis, bedah gaster, iradiasi area gaster.







Perubahan pola defekasi/karakteristik feses.



b) Tanda : 



Nyeri tekan abdomen, distensi







Bunyi usus : sering hiperaktif selama perdarahan, hipoaktif setelah perdarahan. Karakter feses : diare, darah warna gelap,



kecoklatan



atau



kadang-kadang



merah



cerah,



berbusa, bau busuk (steatorea). Konstipasi dapat terjadi (perubahan diet, penggunaan antasida).







Keluaran urin : menurun, pekat.



e. Makanan/cairan a) Gejala : 



Anoreksia, mual, muntah (muntah yang memanjang diduga







obstruksi pilorik bagian luar sehubungan dengan luka







duodenal).







Masalah menelan : cegukan







Nyeri ulu hati, sendawa bau asam, mual/muntah.







Tidak toleran terhadap makanan, contoh makanan pedas,







coklat : diet khusus untuk penyakit ulkus sebelumnya.







Penurunan berat badan



b) Tanda : 



Muntah : warna kopi gelap atau merah cerah, dengan atau







tanpa bekuan darah.







Membrane mukosa kering, penurunan produksi mukosa,







turgor kulit buruk (perdarahan kronis).







Berat jenis urin meningkat



f. Neurosensori a) Gejala :







Rasa



berdenyut,



pusing/sakit



kepala



karena



sinar,



kelemahan. 



Status mental : tingkat kesadaran dapat terganggu, rentang







dari agak cenderung tidur, disorientasi/bingung, sampai pingsan



dan



koma



(tergantung



pada



volume



sirkulasi/oksigenasi). g. Nyeri/kenyamanan a) Gejala : 



Nyeri, digambarkan sebagai tajam, dangkal, rasa terbakar,







perih : nyeri hebat tiba-tiba dapat disertai perforasi.







Rasa



ketidaknyamanan/distress



samar-samar



setelah



makan 



banyak dan hilang dengan makan (gastritis akut).







Nyeri epigastrium kiri sampai tengah/menyebar ke punggung







terjadi 1-2 jam setelah makan dan hilang dengan antasida







(ulkus gaster).







Nyeri epigastrium terlokalisir di kanan terjadi kurang lebih 4







jam setelah makan bila lambung kosong dan hilang dengan







atau antasida (ulkus duodenal).







Tak ada nyeri (varises esophageal atau gastritis).







Factor pencetus : makanan, rokok, alcohol, penggunaan obatobat tertentu (salisilat, reserpin, antibiotic, ibuprofen),







stressor psikologis.



b) Tanda : Wajah berkerut, berhati-hati pada area yang sakit, pucat, berkeringat, perhatian menyempit. h. Keamanan 



Gejala : Alergi terhadap obat/sensitive, misalnya ASA.







Tanda : Peningkatan suhu. Spider angioma, eritema palmar (menunjukkan sirosis/hipertensi portal).



6. Pemeriksaan Fisik a. Keadaan Umum Keadaan umum klien Hematomesis Melena akan terjadi ketidakseimbangan nutrisi akibat anoreksia, intoleran terhadap makanan / tidak dapat mencerna, mual, muntah, kembung. b. Sistem Respirasi Akan terjadi sesak, takipnea, pernafasan dangkal, bunyi nafas tambahan hipoksia, ascites. c. Sistem Kardiovaskuler Riwayat perikarditis, penyakit jantung reumatik, kanker (malfungsi hati menimbulkan gagal hati), distritnya, bunyi jantung (S3, S4).



d. Sistem Gastrointestinal Nyeri tekan abdomen / nyeri kuadran kanan atas, pruritus, neuritis perifer.



e. Sistem Persyarafan Penurunan kesadaran, perubahan mental, bingung halusinasi, koma, bicara lambat tak jelas. f. Sistem Geniturianaria/Eliminasi Terjadi flatus, distensi abdomen (hepatomegali, splenomegali. asites), penurunan / tak adanya bising usus, feses warna tanah liat, melena, urin gelap pekat, diare / konstipasi.



2. Analisa Data No 1 DS:



Data Fokus



Problem Penurunan Ekspansi



Etiologi Pola Nafas Tidak



Paru



Efektif



3. Menggunakan otot pernafasan DS:-



Perdarahan



Resiko



DO:



dilambung



Hipovolemik



Pasien biasanya mengatakan sesak nafas DO: 1. Pasien biasanya tampak sesak 2. Nafas Pendek 2



Syok



1. Tampak biasanya ada batuk dengan sputum berdarah 2. Tingkat kesadaran menurun 3



3. Biasanya tampak lemah DS: Pasien



biasanya



Mual,



muntah



mengatakan nafsu



dan Ketidakseimbangan



makan nutrisi kurang dari



lemas



menurun



DO:



(ketidakmampuan



kebutuhan



1. Biasanya pasien tampak lemas memproses makan) 4



2. Penurunan nafsu makan DS: Pasien



biasanya



mengatakan



lemah dan cepat lelah



Kelemahan



Intoleransi Aktifitas



DO: 1.



Biasanya



pasien



tampak



lemah 2. Perubahan tekanan darah 3. Penurunan kekuatan otot 5.



4. ADLs dibantu DS: Pasien



Kurangnya



biasanya



Ansietas



mengatakan pengetahuan tentang



khawatir akan penyakitnya



peraawatan



DO:



penyakitnya



1. Biasanya tampak gelisah 2. Nafsu makan berkurang 3.



Membran



mukosa



dan



konjungtiva pucat



Diagnose keperawatan yang mungkin muncul : 1) Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan Penurunan ekspansi paru 2) Resiko syok hipovolemik dengan faktor Perdarahan dilambung 3) Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan



Mual,



muntah



dan



nafsu



makan



menurun



(ketidakmampuan memproses makan) 4) Intoleransi aktifitas berhubungan dengan Kelemahan 5) Ansietas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang perawatan penyakitnya



3. Intervensi Intervensi Diagnosa



Tujuan dan kriteria hasil



keperawatan



(Nursing outcome)



keperawatan (Nursing intervention



1. Pola nafas



Setelah dilakukan tindakan



classication) Airway



tidak efektif b.d



keperawatan selama 3 x 24



management



Penurunan



jam, diharapkan pola nafas



1.   Buka



ekspansi paru



efektif.



nafas,



Kriteria hasil



teknik



Respiratory Status:



atau



Airway Patency



bila perlu



indikator 1. Frekuensi



jalan gunakan chin



jaw



thrust



I



E



2.   Posisikan



R



R



pasien



untuk



memaksimalkan



pernafasan



ventilasi



sesuai yang



3.   Lakukan



diharapkan



fisioterapi dada



2. Irama nafas



lift



4.   Keluarkan



sesuai yang



secret



diharapkan



batuk atau suction



3. Kedalaman inspirasi 4. Ekspansi dada



dengan



5.   Auskultasi suara nafas, catat adanya



suara



nafas tambahan



6.   Berikan



simetris 5. Bernafas



perlu



mudah 6. Pengeluara n



sputum



pada



jalan



nafas 7. Bersuara secara adekuat 8. Ekspulsi udara 9. Tidak menggunak an



bronkodilator jika



otot



bantu pernafasan 10. Tidak didapatkan suara nafas tambahan abnormal Keterangan: 1.



Keluhan ekstrim



2.



Keluhan berat



3.



Keluhan sedang



4.



Keluhan ringan



5.



Tidak ada keluhan



7.   Monitor respirasi status O2



dan



2.



Resiko



syok Setelah dilakukan tindakan



hipovolemik



keperawatan selama 3 x 24



dengan



faktor jam, diharapkan syok



Syok prevention 1.   Monitor status sirkulasi



BP,



Perdarahan



teratasi



warna kulit, suhu



dilambung



Kriteria hasil:



kulit, dan TTV



Syok prevention



2.   Monitor tanda



indikator



I R



1. Nadi dalam



ER



inadekuat oksigenasi jaringan



batas yang



3.   Monitor



diharapkan



dan pernafasan



2. Irama



4.   Pantau



suhu nilai



jantung



labor



dalam batas



5.   Monitor tanda



yang



dan gejala asites



diharapkan



6.   Monitor tanda



3. Frekuensi



awal syok



nafas masih



7.   Berikan



dalam



vasodilator



rentang



tepat



yang



8.   Ajarkan



diharapkan



keluarga



Keterangan: 1. Keluhan ekstrim 2. Keluhan berat 3. Keluhan sedang 4. Keluhan ringan 5. Tidak ada keluhan



pasien tanda



yang



dan tentang dan



gejalany adatangnya syok



3.



Setelah dilakukan tindakan



Nutritional



Ketidakseimbang



keperawatan selama 3 x 24



management



an nutrisi kurang jam, diharapkan



1.   Kaji



dari



alergi makanan



kebutuhan keseimbangan nutrisi dapat



adanya



b.d Mual, muntah dipertahankan, dengan



2.   Kolaborasi



dan nafsu makan Kriteria hasil:



dengan ahli gizi



menurun



untuk menetukan



Nutritional status



(ketidakmampuan



indikator



memproses



I R



1.



makan)



2. 3.



4.



\



ER



jumlah kalori an nutrisi



yang



Adanya



dibutukan pasien



peningkata



3.   Anjurkan



n BB



pasien



sesuai



meningkatkan



dengan



asupan Fe



tujuan



4.   Anjurkan



BB sesuai



pasien



dengan TB



meningkatkan



Mampu



konsumsi protein



mengidenti



dan Vit.C



fikasi



5.   Berikan



kebutuhan



substansi gula



nutrisi



6.   Monitor



Tidak



jumlah nutrisi dan



terjadi



kandungan kalori



penurunan



7.   Berikan



BB yang



informasi tentang



berarti



kebutuhan nutrisi



untuk



untuk



Keterangan: 1. Keluhan ekstrim 2. Keluhan berat 3. Keluhan sedang 4. Keluhan ringan 4.Intoleransi aktifitas Kelemahan



5. Tidak ada keluhan Setelah dilakukan tindakan b.d keperawatan selama 3 x 24



Activity therapy 1.   Bantu



klien



jam, diharapkan aktifitas



untuk



pasien meningkat



mengidentifikasi



Kriteria hasil:



aktivitas



Activity tolerance



mampu dilakukan



indikator



I R



1. Tanda-tanda



ER



yang



2.   Bantu



untuk



mengidentifikasik an



dan



vital dalam



mendapatkan



batas



sumber



normal



sesuai



2. EKG dalam



dengan



kemampuan fisik,



batas



psikolog



normal



social



3. Langkah berjalan 4. Jarak berjalan



yang



dan



3.   Sediakan penguatan positif bagi



yang



aktif



beraktivitas



5. Kuat



4.   Bantu pasien



6. Laporan



untuk



ADLs 7. Kemampuan



mengembangkan motivasi diri dan



bicara saat



penguatan



latihan



5.   Monitor



respon fisik,emosi, sosial dan spiritual Keterangan: 1. Keluhan ekstrim 2. Keluhan berat 3. Keluhan sedang 4. Keluhan ringan 5.



Ansietas



5. Tidak ada keluhan b.d Setelah dilakukan tindakan



Anxiety



kurangnya



keperawatan selama 3 x 24



reduction



pengetahuan



jam, diharapkan



1.   Gunakan



tentang



kecemasan pasien



pendekatan yang



perawatan



berkurang



menenangkan



penyakitnya



Kriteria hasil:



2.   Dengarkan



Anxiety Control



dengan



indikator 1. Monitor



penu



I



E



perhatian



R



R



3.   Identifikasi tingkat



intensitas



kecemasan



kecemasan



4.   Bantu pasien



2. Menyingkirka



mengenal situasi



n tanda



yang



kecemasan



menimbulkan



3. Menurunkan



kecemasan



stimulus



5.   Dorong pasien



lingkungan



untuk



ketika cemas



mengungkapkan



4. Mencari informasi



perasaan, ketakutan,



untuk



persepsi



menurunkan



6.   Berikan



kecemasan



untuk mengurangi



5. Melaporkan



obat



kecemasan



tidak adanya gangguan persepsi sensori Keterangan: 1. Tidak pernah menunjukkan 2. Jarang menunjukkan 3. Kadang-kadang menunjukkan 4. Selalu menunjukkan 5. Sering menunjukkan



D. Implementasi Implementasi



Keperawatan



Implementasi



adalah



tindakan



keperawatan yang dilakukan sesuai rencana yang telah di baut. Jenis tindakan keperawatan tersebut antara lain independent, defendent, dan interdependent. Interdependent adalah tindakan keperawatan yang dilakukan sendiri tanpa ada ketergantungan dengan tim kesehatan lain seperti mengukut tanda-tanda vital, mengkaji pola makan. dependent adalah tindakan keperawatan yang dilakukan dengan kolaborasi dengan tim kesehatan lainya seperti dokter, analis dan dokter gigi. Sedangkan interdependent adalah tindakan keperawatan yang dilakukan dengan



kolaborasi dengan tim kesehatan yang terlibat dalam keperawatan klien seperti konsultasi tentang kesehatan klien dengan dependent lain seperti penyakit dalam, bedah dan lain-lain.



E. Evaluasi Keperawatan Pada tahap akhir yang dilakukan dalam proses keperawatan yaitu evaluasi, evaluasi dilakukan dengan mengidentifikasi sejauh mana tujuan tercapai. Dan kesimpulan dari evaluasi menentukan apakah intervensi keperawatan dihentikan atau dimodifikasi. Evaluasi menggunakan format SOAP yaitu subyckaif, obycktif, analisa, planning.



DAFTAR PUSTAKA Doenges M.E. at al. (2015). Nursing Care Plans, F.A. Davis Company, Philadelphia Hernomo O.K. (2013). Hematemisis dan Melena dalam Penanggulangan gawat darurat.Edisi 6.EGC:Jakarta Hudak



C.M.



(2010).



Critical



Care



Nursing,



Lippincort



Company,



Philadelphia. Soeparman. (2014). Ilmu Penyakit Dalam, Balai Penerbit FKUI.EGC: Jakarta.