Laporan Pendahuluan Hematemesis Melena [PDF]

Citation preview

LAPORAN PENDAHULUAN HEMATEMESIS MELENA Stase KDP



NAMA : USWATUN HASANAH NPM : JP 020.02.023



CI INSTITUSI



PROGRAM STUDI PROFESI NERS ANGKATAN VIII SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA JAYA PALU TAHUN 2021



LAPORAN PENDAHULUAN HEMATEMESIS MELENA



A. Pengertian Hematemesis adalah muntah darah atau darah kehitaman (“coffee grounds”) menunjukkan pendarahan proksimal dari ligament Treitz, dan Melena adalah pengeluaran tinja yang berwarna hitam (>100 ml darah) seperti Ter yang mengandung darah dari pencernaan (fauci, Braunwald). Warna hematemesis tergantung pada lamanya hubungan atau kontak antara darah dengan asam lambung dan besar kecilnya pendarahan, sehingga dapat berwarna seperti kopi atau kemerah-merahan dan bergumpal-gumpal (Nanda, 2015). B. Etiologi Hematemesis Melena terjadi bila ada perdarahan di daerah proksimal jejenum dan melena dapat terjadi tersendiri atau bersama-sama dengan hematemesis. Paling sedikit terjadi perdarahan sebanyak 50-100 ml, baru dijumpai keadaan melena. Banyaknya darah yang keluar selama hematemesis melena sulit dipakai sebagai patokan untuk menduga besar kecilnya perdarahan saluran makan bagian atas. Hematemesis dan melena merupakan suatu keadaan yang gawat dan memerlukan perawatan segera di rumah sakit. (Sjaifoellah Noer, dkk, 1996). Etiologi dari Hematemesis melena adalah: a. Kelainan esophagus: varise, esofagitis, keganasan. b. Kelainan lambung dan duodenum: tukak lambung dan duodenum, keganasan dan lain-lain. c. Penyakit darah : leukemia, DIC (disseminated intravascular coagulation). purpura trombositopenia dan lain-lain. d. Penyakit sistemik lainnya: uremik, dan lain-lain. e. Permakaian obat-obatan yang ulserogenik: golongan salisilat, kortikosteroid, alkohol, dan lain-lain.



Penting sekali menentukan penyebah dan tempat asal perdarahan saluran makan bagian atas, karena terdapat perbedaan usaha penanggulangan setiap macam perdarahan saluran makan bagian atas. (NANDA, 2015). C. Anatomi dan fisiologis lambung lambung dalam bahasa medisnya yaitu gaster, lambung merupakan salah satu organ Pencernaan yang terdapat dalam tubuh manusia. untuk lebih jelasnnya apa itu lambung atau gaster, aku akan membahas anatomi lambung terlebih dahulu. tidak hanya anatomi lambung, disini aku juga akan membahas fisiologi lambung atau lebih komplitnya aku akan membahas Anatomi dan Fisiologi Lambung. anatomi dan fisiologi lambung yang aku bahas di sini meliputi: lapisan lambung, persarafan dan aliran darah pada lambung, fungsi motorik dari lambung, fungsi pencernaan dari lambung, fungsi sekresi dari lambung, Proses pencernaan makanan di lambung, serta enzim dan hormon yang berperan dalam pencernaan di lambung. lanjung aja yah anda baca di bawah ini mengenai anatomi fisiologi lambung. Anatomi Lambung (Gaster)



Gaster terletak di bagian atas abdomen, terbentang dari permukaan bawah arcus costalis sinistra sampai regio epigastrica an umbilicalis. Sebagian besar gaster terletak di bawah costae bagian bawah. Secara kasar gaster berbentuk huruf J dan mempunyai dua lubang, ostium cardiacum dan ostium pyloricum; dua curvatura, curvatura major dan curvatura minor; dan dua dinding, paries anterior dan paries posterior. Secara umum lambung di bagi menjadi 3 bagian: 1. kardia/kelenjar jantung ditemukan di regia mulut jantung. Ini hanya mensekresi mucus 2. fundus/gastric terletak hampir di seluruh corpus, yang mana kelenjar ini memiliki tiga tipe utama sel, yaitu :  Sel zigmogenik/chief cell, mesekresi pepsinogen. Pepsinogen ini diubah menjadi pepsin dalam suasana asam. Kelenjar ini mensekresi lipase dan renin lambung yang kurang penting.  Sel parietal, mensekresi asam hidroklorida dan factor intrinsic. Faktor intrinsic diperlukan untuk absorbsi vitamin B12 dalam usus halus.  Sel leher mukosa ditemukan pada bagian leher semua kelenjar lambung. Sel ini  mensekresi barier mukus setebal 1 mm dan melindungi lapisan lambung terhadap kerusakan oleh HCL atau autodigesti. 3. pilorus terletak pada regia antrum pilorus. Kelenajr ini mensekresi gastrin dan mukus, suatu hormon peptida yang berpengaruh besar dalam proses sekresi lambung.



Lapisan Lapisan Lambung



Lambung terdiri atas empat lapisan : 1. Lapisan peritoneal luar atau lapisan serosa yang merupakan bagian dari peritoneum viseralis. Dua lapisan peritoneum visceral menyatu pada kurvatura minor lambung dan duodenum, memanjang kearah hati membentuk omentum minus. Lipatan peritoneum yang kelaur dari organ  satu menuju organ lain disebut ligamentum. Pada kurvatura mayor peritoneum terus kebawah membentuk omentum mayus.



2. Lapisan berotot yang terdiri atas tiga lapis:  serabut longitudinal, yang tidak dalam dan bersambung dengan otot esofagus,  serabut sirkuler yang paling tebal dan terletak di pilorus serta membentuk otot sfingter; dan berada di bawah lapisan pertama, dan  serabut oblik yang terutama dijumpai pada fundus lambung dan berjalan dari orifisium kardiak, kemudian membelok ke bawah melalui kurvatura minor (lengkung kecil). 3. Lapisan submukosa yang terdiri atas jaringan areolar berisi pembuluh darah dan saluran limfe. Lapisan mukosa yang terletak di sebelah dalam, tebal, dan terdiri atas banyak kerutan atau rugue, yang hilang bila organ itu mengembang karena berisi makanan. 4. Membran mukosa dilapisi epitelium silindris dan berisi banyak saluran limfe. Semua sel-sel itu mengeluarkan sekret mukus. Permukaan mukosa ini dilintasi saluran-saluran kecil dari kelenjar-kelenjar lambung. Semua ini berjalan dari kelenjar lambung tubuler yang bercabang-cabang dan lubang-lubang salurannya dilapisi oleh epithelium silinder. Epithelium ini bersambung dengan permukaan mukosa dari lambung. Epithelium dari bagian kelejar yang mengeluarkan sekret berubah-ubah dan berbeda-beda di beberapa daerah lambung. Persarafan dan Aliran Darah Pada Lambung Persarafan pada lambung umumnya bersifat otonom. Suplay saraf parasimpatis untuk lambung di hantarkan ke dan dari abdomen melalui saraf vagus. Trunkus vagus mencabangkan ramus gastric, pilorik, hepatic dan seliaka.



Persarafan simpatis melalui saraf splangnikus mayor dan ganglia seliakum. Serabut-serabut afferent simpatis menghambat pergerakan dan sekresi lambung. Pleksus auerbach dan submukosa ( meissner ) membentuk persarafan intrinsic dinding lambung dan mengkoordinasi aktivitas motorik dan sekresi mukosa lambung. Suplai darah dilambung berasal dari arteri seliaka. Dua cabang arteri yang penting dalam klinis adalah arteri duodenalis dan pankreas tikoduodenalis (retroduodenalis) yang berjalan sepanjang bulbus posterior duodenum. Tukak dinding posterior duodenum dapat mengerosi arteri itu menyebabkan perdarahan. Darah vena dari lambung dan duodenum serta berasal dari pankreas, limpa dan bagian lain saluran cerna berjalan ke hati melalui vena porta. Fisiologi Lambung Secara umum gaster memiliki fungsi motorik dan fungsi pencernaan & sekresi, berikut fungsi Lambung: 1. Fungsi motorik  Fungsi reservoir Menyimpan makanan sampai makanan tersebut sedikit demi sedikit dicernakan dan bergerak ke saluran pencernaan. Menyesuaikan peningkatan volume tanpa menambah tekanan dengan relaksasi reseptif otot polos yang diperantarai oleh saraf vagus dan dirangsang oelh gastrin.  Fungsi mencampur Memecahkan



makanan



menjadi



partikel-partikel



kecil



dan



mencampurnya dengan getah lambung melalui kontraksi otot yang mengelilingi lambung.



 Fungsi pengosongan lambung Diatur oleh pembukaan sfingter pylorus yang dipengaruhi oleh viskositas, volume, keasaman, aktivitas osmotis, keadaan fisisk, emosi, obat-obatan dan kerja. Pengosongan lambung di atur oleh saraf dan hormonal 2. Fungsi pencernaan dan sekresi  Pencernaan protein oleh pepsin dan HCL  Sintesis dan pelepasan gastrin. Dipengaruhi oleh protein yang di makan, peregangan antrum, rangsangan vagus  Sekresi factor intrinsik. Memungkinkan absorpsi vitamin B12 dari usus halus bagian distal.  Sekresi mucus. Membentuk selubung yang melindungi lambung serta berfungsi sebagai pelumas sehingga makanan lebih mudah untuk diangkut. Proses Pencernaan Makanan Di Lambung 1. MEKANIK Beberapa menit setelah makanan memasuki perut, gerakan peristaltik yang lembut dan berriak yang disebut gelombang pencampuran (mixing wave) terjadi di perut setiap 15-25 detik. Gelombang ini merendam makanan dan mencampurnya dengan hasil sekresi kelenjar lambung dan menguranginya menjadi cairan yang encer yang disebut chyme. Beberapa mixing wave terjadi di fundus, yang merupakan tempat penyimpanan utama. Makanan berada di fundus selama satu jam atau lebih tanpa tercampur dengan getah lambung. Selama ini berlangsung, pencernaan dengan air liur tetap berlanjut. Selama pencernaan berlangsung di perut, lebih banyak mixing wave yang hebat dimulai dari tubuh dan makin intensif saat mencapai pilorus.



Pyloric spinchter hampir selalu ada tetapi tidak seluruhnya tertutup. Saat makanan mencapai pilorus, setiap mixing wave menekan sejumlah kecil kandungan lambung ke duodenum melalui pyloric spinchter. Hampir semua makanan ditekan kembali ke perut. Gelombang berikutnya mendorong terus dan menekan sedikit lagi menuju duodenum. Pergerakan ke depan atau belakang (maju/mundur) dari kandungan lambung bertanggung jawab pada hampir semua pencampuran yang terjadi di perut. 2. KIMIAWI Prinsip dari aktivitas di perut adalah memulai pencernaan protein. Bagi orang dewasa, pencernaan terutama dilakukan melalui enzim pepsin. Pepsin memecah ikatan peptide antara asam amino yang membentuk protein. Rantai protein yang terdiri dari asam amino dipecah menjadi fragmen yang lebih kecil yang disebut peptide. Pepsin paling efektif di lingkungan yang sangat asam di perut (pH=2) dan menjadi inaktif di lingkungan yang basa. Pepsin disekresikan menjadi bentuk inaktif yang disebut pepsinogen, sehingga tidak dapat mencerna protein di sel-sel zymogenic yang memproduksinya. Pepsinogen tidak akan diubah menjadi pepsin aktif sampai ia melakukan kontak dengan asam hidroklorik yang disekresikan oleh sel parietal. Kedua, sel-sel lambung dilindungi oleh mukus basa, khususnya setelah pepsin diaktivasi. Mukus menutupi mukosa untuk membentuk hambatan antara mukus dengan getah lambung. Enzim lain dari lambung adalah lipase lambung. Lipase lambung memecah trigliserida rantai pendek menjadi molekul lemak yang ditemukan dalam susu. Enzim ini beroperasi dengan baik pada pH 5-6 dan memiliki peranan terbatas pada lambung orang dewasa. Orang dewasa sangat bergantung pada enzim yang disekresikan oleh pankreas (lipase pankreas) ke dalam usus halus untuk mencerna lemak. Lambung



juga mensekresikan renin yang penting dalam mencerna susu. Renin dan Ca bereaksi pada susu untuk memproduksi curd. Penggumpalan mencegah terlalu seringnya lewatnya susu dari lambung menuju ke duodenum (bagian pertama dari usus halus). Rennin tidak terdapat pada sekresi lambung pada orang dewasa. D. Manifestasi Klinis Gejala terjadi akibat perubahan morfologi dan lebih menggambarkan beratnya kerusakan yang terjadi dari pada etiologinya. Didapatkan gejala dan tanda sebagai berikut : a. Gejala-gejala intestinal yang tidak khas seperti anoreksia, mual, muntah dan diare. b. Demam, berat badan turun, lekas lelah. c. Ascites, hidratonaks dan edemo. d. Ikterus, kadang-kadang urin menjadi lebih tua warnanya atau kecoklatan. e. Hematomegali, bila telah lanjut hati dapat mengecilkarena fibrosis. Bila secara klinis didapati adanya demam, ikterus dan asites, dimana demam bukan oleh sebab-sebab lain, ditambahkan sirosis dalam keadaan aktif. Hati-hati akan kemungkinan timbulnya prekoma dan koma hepatikum. f. Kelainan pembuluh darah seperti kolateral-kolateral didinding, koput medusa, wasir dan varises esofagus. g. Kelainan endokrin yang merupakan tanda dari hiperestrogenisme yaitu: 1) Impotensi, atrosi testis, ginekomastia, hilangnya rambut axila dan pubis. 2) Amenore, hiperpigmentasi areola mamae 3) Spider nevi dan eritema h. Jari tabuh



(NANDA, 2015). E. Patofisiologi Pada gagal hepar sirosis kronis, kematian sel dalam hepar mengakibatkan peningkatan tekanan vena porta. Sebagai akibatnya terbentuk saluran kolateral dalam submukosa esofagus dan rektum serta pada dinding abdomen anterior untuk mengalihkan darah dari sirkulasi splenik menjauhi hepar. Dengan meningkatnya tekanan dalam vena ini, maka vena tersebut menjadi mengembang dan membesar (dilatasi) oleh darah (disebut varises). Varises dapat pecah, mengakibatkan perdarahan gastrointestinal masif. Selanjutnya dapat mengakibatkan kehilangan darah tiba-tiba, penurunan arus balik vena ke jantung, dan penurunan curah jantung. Jika perdarahan menjadi berlebihan, maka akan mengakibatkan penurunan perfusi jaringan. Dalam berespon terhadap penurunan curah jantung, tubuh melakukan mekanisme kompensasi untuk mencoba mempertahankan perfusi. Mekanisme ini merangsang tanda-tanda dan gejala-gejala utama yang terlihat pada saat pengkajian awal. Jika volume darah tidak digantikan, penurunan perfusi jaringan mengakibatkan disfungsi seluler. Sel-sel akan berubah menjadi metabolisme anaerob, dan terbentuk asam laktat. Penurunan aliran darah akan memberikan efek pada seluruh sistem tubuh, dan tanpa suplai oksigen yang mencukupi sistem tersebut akan mengalami kegagalan. F. Pathway



G. Penatalaksanaan medis Pengobatan penderita perdarahan saluran makan bagian atas harus sedini mungkin dan sebaiknya diraat di rumah sakit  untuk mendapatkan pengawasan yang teliti dan pertolongan yang lebih baik. Pengobatan penderita perdarahan saluran makan bagian atas menurut meliputi : 1. Pengawasan dan pengobatan umum a. Penderita harus diistirahatkan mutlak, obat-obat yang menimbulkan efek



sedatif



morfin,



meperidin



dan



paraldehid



sebaiknya



dihindarkan. b. Penderita dipuasakan selama perdarahan masih berlangsung dan bila perdarahan berhenti dapat diberikan makanan cair. c. Infus cairan langsung dipasang & diberilan larutan garam fisiologis slama belum ada darah. d. Pengawasan tekanan darah, nadi, kesadaran penderita dan bila perlu dipasang CVP monitor. e. Pemeriksaan kadar hemoglobin dan hematokrit perlu dilakukan untuk mengikuti keadaan perdarahan. f. Transfusi darah diperlukan untuk menggati darah yang hilang dan mempertahankan kadar hemoglobin 50-70 % harga normal. g. Pemberian obat hemostatik seperti vitamin K, 4 x 10 mg/hari, karbasokrom (Adona AC), antasida dan golongan H2 reseptor antagonis (simetidin atau ranitidin) berguna untuk menanggulangi perdarahan. h. Dilakukan klisma atau lavemen dgn air biasa disertai pemberian antibiotika yg tidak diserap oleh usus, sebagai tindadakan sterilisasi usus.



Tindakan



ini



dilakukan



untuk



mencegah



terjadinya



peningkatan produksi amoniak oleh bakteri usus, dan dapat menimbulkan ensefalopati hepatik.



2. Pemasangan pipa naso-gastrik Tujuan pemasangan pipa naso gastrik adalah untuk aspirasi cairan lambung, lavage (kumbah lambung) dengan air , dan pemberian obatobatan. Pemberian air  pada kumbah lambung akan menyebabkan vasokontriksi lokal sehingga diharapkan terjadi penurunan aliran darah di mukosa lambung, dengan demikian perdarahan akan berhenti. Kumbah lambung ini akan dilakukan berulang kali memakai air sebanyak 100150 ml sampai cairan aspirasi berwarna jernih dan bila perlu tindakan ini dapat diulang setiap 1-2 jam. Pemeriksaan endoskopi dapat segera dilakukan setelah cairan aspirasi lambung sudah jernih. 3. Pemberian pitresin (vasopresin) Pitresin mempunyai efek vasokoktriksi, pada pemberian pitresin per infus akan mengakibatkan kontriksi pembuluh darah dan splanknikus sehingga menurunkan tekanan vena porta, dengan demikian diharapkan perdarahan varises dapat berhenti. Perlu diingat bahwa pitresin dapat menrangsang otot polos sehingga dapat terjadi vasokontriksi koroner, karena itu harus berhati-hati dengan pemakaian obat tersebut terutama pada penderita penyakit jantung iskemik. Karena itu perlu pemeriksaan elektrokardiogram dan anamnesis terhadap kemungkinan adanya penyakit jantung koroner/iskemik. 4. Pemasangan balon SB Tube Dilakukan pemasangan balon SB tube untuk penderita perdarahan akibat pecahnya varises. Sebaiknya pemasangan SB tube dilakukan sesudah penderita tenang dan kooperatif, sehingga penderita dapat diberitahu dan dijelaskan makna pemakaian alat tersebut, cara pemasangannya dan kemungkinan kerja ikutan yang dapat timbul pada waktu dan selama pemasangan. Beberapa peneliti mendapatkan hasil yang baik dengan pemakaian SB tube ini dalam menanggulangi perdarahan saluran makan bagian atas



akibat pecahnya varises esofagus. Komplikasi pemasangan SB tube yang berat seperti laserasi dan ruptur esofagus, obstruksi jalan napas tidak pernah dijumpai. 5. Pemakaian bahan sklerotik Bahan sklerotik sodium morrhuate 5 % sebanyak 5 ml atau sotrdecol 3 % sebanyak 3 ml dengan bantuan fiberendoskop yang fleksibel disuntikan dipermukaan varises kemudian ditekan dengan balon SB tube. Tindakan ini tidak memerlukan narkose umum dan dapat diulang beberapa kali. Cara pengobatan ini sudah mulai populer dan merupakan salah satu pengobatan yang baru dalam menanggulangi perdarahan saluran makan bagian atas yang disebabkan pecahnya varises esofagus. 6. Tindakan operasi Bila usaha-usaha penanggulangan perdarahan diatas mengalami kegagalan dan perdarahan tetap berlangsung, maka dapat dipikirkan tindakan operasi . Tindakan operasi yang basa dilakukan adalah : ligasi varises esofagus, transeksi esofagus, pintasan porto-kaval. Operasi efektif dianjurkan setelah 6 minggu perdarahan berhenti dan fungsi hari membaik. Selain cara-cara tersebut diatas, adapula metode lain untuk menghentikan perdarahan varises esophagus, antara lain : a) Cyanoacrylate glue injection, memakai semacam lem jaringan (Histoacryl R) yang langsung disuntikkan intravena. b) Endoscopic band ligator Sedangkan pada perdarahan non variceal, dapat dilakukan tindakantindakan sebagai berikut : a) Laser photo coagulation b) Diathermy coagulation c) Adrenalin injection d) Sclerotheraphy injection. (I Made Bakta, 2013)



H. Pemeriksaan penunjang 1. Pemeriksaan Radiologik Pemeriksaan radiologik dilakukan dengan pemeriksaan esofagogram untuk daerah esofagus dan diteruskan dengan pemeriksaan double contrast pada lambung dan duodenum. emeriksaan tersebut dilakukan pada berbagai posisi terutama pada daerah 1/3 distal esofagus, kardia dan fundus lambung untuk mencari ada/tidaknya varises. Untuk mendapatkan hasil yang diharapkan, dianjurkan pemeriksaan radiologik ini sedini mungkin, dan sebaiknya segera setelah hematemesis berhenti. 2. Pemeriksaan endoskopik Dengan adanya berbagai macam tipe fiberendoskop, maka pemeriksaan secara endoskopik menjadi sangat penting untuk menentukan dengan tepat tempat asal dan sumber perdarahan. Keuntungan lain dari pemeriksaan endoskopik adalah dapat dilakukan pengambilan foto untuk dokumentasi, aspirasi cairan, dan biopsi untuk pemeriksaan sitopatologik. Pada perdarahan saluran makan bagian atas yang sedang berlangsung, pemeriksaan endoskopik dapat dilakukan secara darurat atau sedini mungkin setelah hematemesis berhenti. 3. Pemeriksaan ultrasonografi dan scanning hati Pemeriksaan dengan ultrasonografi atau scanning hati dapat mendeteksi penyakit hati kronik seperti sirosis hati yang mungkin sebagai penyebab perdarahan saluran makan bagian atas. Pemeriksaan ini memerlukan peralatan dan tenaga khusus yang sampai sekarang hanya terdapat dikota besar saja. (Nettina, Sandra M. 2012) I. Komplikasi 1. Syok hipovolemik Disebut juga dengan syok preload yang ditandai dengan menurunnya volume intravaskuler oleh karena perdarahan. dapat terjadi karena kehilangan cairan tubuh yang lain. Menurunnya volume intravaskuler



menyebabkan penurunan volume intraventrikel. Pada klien dengan syok berat, volume plasma dapat berkurang sampai lebih dari 30% dan berlangsung selama 24-28 jam. 2. Gagal Ginjal Akut Terjadi sebagai akibat dari syock yang tidak teratasi dengan baik. Untuk mencegah gagal ginjal maka setelah syock, diobati dengan menggantikan volume intravaskuler. 3. Penurunan kesadaran Terjadi



penurunan



transportasi



O2



ke



otak,



sehingga



terjadi



penurunan kesadaran. 4. Ensefalopati Terjadi akibat kersakan fungsi hati di dalam menyaring toksin di dalam darah. Racun-racun tidak dibuang karena fungsi hati terganggu. Dan suatu kelainan dimana fungsi otak mengalami kemunduran akibat zat-zat racun di dalam darah, yang dalam keadaan normal dibuang oleh hati (Sylvia, A Price. 2015)



KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN A. PENGKAJIAN Asuhan keperawatan berdasarkan (Muttaqin, Arif. 2014) adalah suatu metode yang sistematik dan terorganisir yang difokuskan pada reaksi atau respon manusia yang unik pada suatu kelompok atau perorangan terhadap gangguan kesehatan yang dialami baik actual maupun potensial. Tahap-tahap melakukan asuhan keperawatan antara lain pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan, implementasi, dan evaluasi. Pada tahap ini dilakukan pengumpulan data melalui wawancara, observasi, pemeriksaan fisik pada sasaran yang dituju. Selain itu pengumpulan data dapat diperoleh dari klien, keluarga, tenaga kesehatan, catatan medis, medical record, dan literature. Hal-hal yang dikaji pada klien antara lain : Adapun pengkajian pada pasien hematemesis melena antara lain : 1. Aktivitas / Istirahat Gejala : kelemahan, kelelahan, kebutuhan untuk tidur dan istirahat lebih banyak. 2. Sirkulasi Gejala : riwayat kehilangan darah darah kronis, mis : GI kronis, ektremitas pucat pada kulit dan membran mukosa, pengisian kapiler melambat. 3. Eliminasi Gejala : hematemesis, feses dengan darah segar, melena, distensi abdomen. 4. Makanan / cairan Gejala : anoreksia, mual. 5. Neurosensori Gejala : penurunan kesadaran, sakit kepala.



6. Nyeri Gejala : nyeri abdomen, sakit kepala. 7. Pernafasan Gejala : pernafasan pendek pada istirahat dan aktivitas. 8. Integumen Gejala : kulit dingin, kering dan pucat, pengisian kapiler ≥3 detik. B. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1.



Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis infalamasi yang di tandai dengan data mayor dan minor



2.



Pola napas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya napas (mis, nyeri saat bernapas, kelemahan otot pernapasan) yang di tandai dengan data mayor dan minor



3.



Perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan kekurangan volume cairan yang di tandai dengan data mayor dan minor



4.



Resiko pendarahan dibutikan dengan gangguan gstrointenstinal (mis, ulkus, lambung,popil,varises)



DAFTAR PUSTAKA Nettina, Sandra M. 2012. Pedoman Praktik Keperawatan. Edisi 4.Jakarta : EGC Noc-Nic. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis jilid 3. Yogyakarta:Mediaction Mansjoer, Arif 2014. Kapita Selekta Kedokteran Jilid 1(3rd ed.). Jakarta: Media. Aesculapius.  Muttaqin, Arif. 2014. Buku Ajar Asuhan Keperawatan. Jakarta : Salemba Medika. SDKI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Jakarta: Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia. PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI. PPNI. 2018. Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.