Laporan PKL Baru (Revisi) [PDF]

Citation preview

LAPORAN PRAKTIK KERJA LAPANGAN II UNIT REKAM MEDIS DI PUSKESMAS SERPONG 2



Disusun Oleh : 1. Clarissa Ananda Lydia Prameswari 2. Daniel Dita Dodok



DIII REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN STIKES KHARISMA PERSADA 2021



LEMBAR PENGESAHAN LAPORAN PRAKTIK KERJA LAPANGAN II



Judul Praktik Alamat Praktik



: Praktik Kerja Lapangan di Puskesmas Serpong 2 : Jl. Cendekia Kel. Ciater Kec. Serpong – Kota Tangerang



Identitas Peserta Didik



Selatan. Banten



: Clarissa Ananda Lydia Prameswari Daniel Dita Dodok



Dosen Pembimbing



(Sucipto, SKM, M.Kes) NIDN : 0319037103



Pembimbing Lapangan



(Anis Haerunissa, Amd. RMIK)



Mengetahui, Ketua Prodi D III Rekam Medis dan Informasi Kesehatan



(Sucipto, SKM, M.Kes) NIDN : 0319037103



LAPORAN PRAKTIK KERJA LAPANGAN KOMPETENSI MATA AJAR MIK



Disusun Oleh : 1. Clarissa Ananda Lydia Prameswari 2. Daniel Dita Dodok



Pernyataan Persetujuan, Tangerang Selatan, Maret 2021 Menyetujui, Pembimbing Lapangan



(Anis Haerunissa, Amd. RMIK)



KATA PENGANTAR Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa yang telah melimpahkan rahmat dan karunia Nya, sehingga kami dapat menyelesaikan Laporan Praktik Kerja Lapangan (PKL) II yang berisi mengenai Sistem dan Pengelolaan Rekam Medis dan Informasi Kesehatan di Puskesmas Serpong 2. Laporan ini disusun untuk memenuhi tugas Praktik Kerja Lapangan II program studi D III Rekam Medis dan Informasi Kesehatan STIKes Kharisma Persada. Adapun maksud dan tujuan kami menyusun laporan ini juga sebagai bukti tertulis dari hasil pelaksanaan Praktik Kerja Lapangan yang telah kami laksanakan Dalam kesempatan ini, penulis mengucapkan banyak terima kasih kepada pihak – pihak yang telah memberikan banyak dukungan, yakni : 1. Dr. (H.C), H. Darsono, selaku Ketua Yayasan Kharisma Persada. 2. Dr. H. M. Hasan, SKM, M.Kes, selaku Ketua STIKes Kharisma Persada. 3. Sucipto, SKM, M.Kes., selaku Ketua Program Studi Rekam Medis dan Informasi Kesehatan STIKes Kharisma Persada. 4. Apt. Neneng Sri Purwaningsih, S.Farm.,MM selaku Sekertaris Program Studi Rekam Medis dan Informasi Kesehatan STIKes Kharisma Persada. 5. Muhada Castra Dypura, SKM, M.Si selaku Kepala UPT Puskesmas Serpong 2. 6. Inani Puspita, SKM. MKKK selaku Kepala Tata Usaha UPT Puskesmas Serpong 2



7. Seluruh Dosen dan Staff di STIKes Kharisma Persada Program Studi D III Rekam Medis dan Informasi Kesehatan yang telah memberikan bimbingan dan ilmu pengetahuan. 8. Anis Haerunissa, Amd. RMIK selaku Koordinator Unit Rekam Medis Puskesmas Serpong 2 sekaligus pembimbing lapangan yang telah berkenan memberikan ilmu kepada kami. 9. Seluruh Staff dan Pegawai di Puskesmas Serpong 2 yang telah membimbing dan membantu kami selama kegiatan praktek kerja rekam medis. 10. Kedua Orang tua serta keluarga yang selalu memberikan dukungan, semangat, dan do’a kepada kami Akhirnya penyusun dapat menyelesaikan laporan praktik kerja lapangan II ini dengan baik. Penyusun mohon maaf apabila dalam penulisan laporan ini masih terdapat banyak kekurangan. Oleh karena itu, penyusun mengharap kritik dan saran yang bersifat membangun demi penyempurnaan penyusun laporan ini. Semoga laporan ini dapat bermanfaat bagi pembaca dan juga dapat meningkatkan mutu profesi Rekam Medis



Tangerang Selatan, Maret 2021



Penyusun



DAFTAR ISI LEMBAR PENGESAHAN....................................................................................i LEMBAR PERSETUJUAN................................................................................. ii KATA PENGANTAR..........................................................................................iii DAFTAR ISI ..........................................................................................................v BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang..............................................................................................1 B. Rumusan Masalah.........................................................................................3 C. Tujuan Praktik Kerja Rekam Medis..............................................................4 1. Tujuan Umum ......................................................................................... 4 2. Tujuan Khusus ........................................................................................ 4 D. Manfaat Praktik Kerja Rekam Medis............................................................5 1. Bagi Mahasiswa.....................................................................................5 2. Bagi Institusi Pendidikan.......................................................................5 3.



Bagi Puskesmas.....................................................................................5



E. Ruang Lingkup ........................................................................................... 5 BAB II GAMBARAN UMUM A. Profil Puskesmas Serpong 2 .........................................................................6 B. Visi dan Misi Puskesmas .............................................................................8 C. Sarana Pelayanan Kesehatan dan UKBM ....................................................9



BAB III PELAKSANAAN PRAKTEK KERJA REKAM MEDIS A. Waktu dan Tempat Praktik ........................................................................10 1. Waktu Kegiatan ......................................................................................10 2. Tempat Kegiatan ....................................................................................10 B. Materi Kegiatan Pokok...............................................................................10 1. Aturan dan tatacara kodefikasi penyakit dan tindakan pada sistem penginderaan serta sistem saraf dan gangguan mental perilaku di puskesmas ..........................................................................................10 2. Isi dan Struktur Rekam Medis ............................................................16 3. Prinsip Desain Rekam Medis .............................................................17 4. Media Dokumen Rekam Medis .........................................................18 5. Sistem Pelaporan di Puskesmas .........................................................21 6. SIMPUS (Sistem Informasi Puskesmas) ............................................22 7. Statistik Data Adminitrasi ..................................................................23 BAB IV HASIL PRAKTIK DAN PEMBAHASAN A. Aturan dan tatacara kodefikasi penyakit dan tindakan pada sistem penginderaan serta sistem saraf dan gangguan mental perilaku di puskesmas .................................................................................................25 B. Isi dan Struktur Rekam Medis ..................................................................26



C. Prinsip Desain Rekam Medis ....................................................................26 D. Media Dokumen Rekam Medis ................................................................26 E. Sistem Pelaporan di Puskesmas ................................................................27 F. SIMPUS (Sistem Informasi Puskesmas)....................................................27 G. Statistik Data administrasi di puskesmas ..................................................28 BAB V PENUTUP A. Kesimpulan.................................................................................................31 B. Saran............................................................................................................31 DAFTAR PUSTAKA ..........................................................................................33 LAMPIRAN .........................................................................................................34



BAB I PENDAHULUAN A.



Latar Belakang Departemen Kesehatan RI (2007) mengemukakan bahwa Pusat



Kesehatan Masyarakat (Puskesmas) merupakan bagian dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota sebagai unit pelaksana teknis yang bertanggung jawab menyelenggarakan pembangunan kesehatan di suatu wilayah kerjanya. Puskesmas dan jaringannya berperan sebagai institusi penyelenggara pelayanan kesehatan di jenjang pertama yang terlibat langsung dengan masyarakat.  Tanggung



jawab



Puskesmas



dalam



menyelenggarakan



pembangunan kesehatan di wilayah kerjanya diantaranya adalah meningkatkan kesadaran, kemauan, dan kemampuan hidup sehat bagi setiap orang yang bertempat tinggal di wilayah kerjanya agar terwujudnya derajat



kesehatan



yang



setinggi-tingginya. Puskesmas



memberikan



pelayanan kesehatan secara komprehensif dan terpadu kepada masyarakat di wilayah kerjanya dalam bentuk kegiatan pokok serta puskesmas Puskesmas merupakan kesatuan organisasi fungsional yang menyelenggarakan upaya kesehatan yang bersifat menyeluruh, terpadu, merata dapat diterima dan terjangkau oleh masyarakat dengan peran serta aktif



masyarakat



dan



menggunakan



hasil



pengembangan



ilmu



pengetahuan dan teknologi tepat guna, dengan biaya yang dapat dipikul



oleh pemerintah dan masyarakat luas guna mencapai derajat kesehatan yang optimal, tanpa mengabaikan mutu pelayanan kepada perorangan (Depkes, 2009). Sudah banyak dasar hukum yang dikeluarkan pemerintah untuk mengatur penyelenggaraan rekam medis, diantaranya yaitu PERMENKES No.269/ MENKES/ PER/ III/ 2008 tentang rekam medis yang berbunyi “Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identifikasi pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien”. Pengelolaan rekam medis menjadi hal yang sangat penting diPuskesmas dikarenakan segala informasi yang berguna baik bagi pasien atau dokter bahkan bagi pihak manajemen Puskesmas pun tersedia didalam berkas rekam medis. Rekam medis harus dikelola dengan baik karena memiliki banyak nilai guna dalam Puskesmas salah satunya adalah menunjang tertib administrasi. Pengelolaan rekam medis terdiri dari penerimaan pasien, analisis, assembling, indeksing, penyimpanan rekam medis, pengambilan berkas rekam medis, retensi dan pemusnahan berkas rekam medis, pelaporan serta medikolegal. Sejalan dengan arah pembangunan kesehatan yaitu untuk lebih meningkatkan mutu serta kualitas pelayanan kesehatan perlu didukung oleh sumber daya tenaga kesehatan. Sumber daya tenaga kesehatan yang ditekankan dalam hal peningkatan sistem informasi pelayanan kesehatan adalah tenaga profesional perekam medis dan informasi kesehatan.



Pada Praktik Kerja Lapangan (PKL) II ini, mahasiswa program studi rekam medis dan infromasi kesehatan diharapkan bisa terlatih dalam melakukan



pekerjaan



seorang



perekam



medis



profesional



yaitu



pengelolaan rekam medis dan informasi kesehatan dan dapat melihat langsung situasi serta lingkungan pekerjaan tersebut. Puskesmas Serpong 2 merupakan salah satu fasilitas pelayanan kesehatan yang berupaya untuk meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan salah satunya melalui perbaikan dalam pengelolaan rekam medis dan informasi kesehatan. Oleh karena itu penulis ingin memaparkan proses pengelolaan rekam medis dan informasi kesehatan di Puskesmas Serpong 2. B.



Rumusan Masalah



1. Bagaimana aturan dan tatacara kodefikasi penyakit dan tindakan pada sistem penginderaan serta sistem saraf dan gangguan mental perilaku di Puskesmas? 2. Bagaimana isi dan struktur rekam medis di Puskesmas? 3. Bagaimana prinsip desain rekam medis yang diterapkan di Puskesmas? 4. Apa media dokumen rekam medis yang di terapkan di Puskesmas? 5. Bagaimana sistem pelaporan di Puskesmas? 6. Bagaimana penerapan SIMPUS di Puskesmas? 7. Bagaimana statistik data administrasi di Puskesmas?



C.



Tujuan Praktik Kerja Rekam Medis



1. Tujuan Umum Setelah mengikuti kegiatan Program Pembelajaran Praktik Kerja Lapangan II (PKL II) ini mahasiswa diharapkan dapat meningkatkan wawasan pengetahuan, sikap dan keterampilan klinik sehingga dapat memberikan layanan sesuai dengan program pendidikannya. 2. Tujuan Khusus Setelah melaksanakan Praktik Kerja Lapangan II (PKL II), mahasiswa rekam medis dan informasi kesehatan diharapkan mampu menguasai dasar-dasar penyelenggaraan rekam medis meliputi : a. Mengetahui aturan dan tatacara kodefikasi penyakit dan tindakan pada sistem penginderaan serta sistem saraf dan gangguan mental perilaku di Puskesmas b. Mengetahui isi dan struktur rekam medis di Puskesmas Serpong 2 c. Mengetahui prinsip desain rekam medis yang di terapkan di Puskesmas d. Mengetahui media dokumen rekam medis yang di terapkan di Puskesmas e. Mengetahui sistem pelaporan di Puskesmas f. Mengetahui penerapan SIMPUS di Puskesmas g. Mengetahui statistik data administrasi di Puskesmas



D.



Manfaat Praktik Kerja Rekam Medis 1. Bagi Mahasiswa Laporan ini sebagai salah satu bahan pembelajaran bagi penulis khususnya untuk pengetahuan serta keterampilan mengenai sistem serta pengelolaan rekam medis dan informasi kesehatan. 2. Bagi Institusi Pendidikan Laporan ini sebagai bahan masukan pengajaran untuk institusi pendidikan dalam hal peningkatan dan pengembangan ilmu pengetahuan serta keterampilan mahasiswanya. 3. Bagi Puskesmas Laporan ini dapat dijadikan sebagai bahan pertimbangan dalam rangka peningkatan mutu pelayanan Puskesmas terutama bagi pihak rekam medis dan manajemen informasi kesehatan Puskesmas Serpong 2



E. Ruang Lingkup Ruang lingkup dalam Praktik Kerja Lapangan (PKL) meliputi Manajemen Rekam Medis dan Informasi Kesehatan di Puskesmas Serpong 2.



NOTES : 1. UNTUK PERUMUSAN MASALAH CUKUP SEPERTI INI Bagaimana



Manajemen



Pelayanan



Rekam



Medis



serta



Pengolahan Rekam Medis di Puskesmas ? 2. UNTUK HALAMAN, HANYA YANG TERDAPAT TAJUK BAB



ADA



DI



BOTTOM



CENTER.



SETELAHNYA ADA DI UPPER RIGHT



UNTUK



HALAM



BAB II GAMBARAN UMUM A. Profil Puskesmas Serpong 2 UPT Puskesmas Serpong 2 merupakan Puskesmas dengan tempat perawatan yang beroperasi sejak Tahun 2011. Berdasarkan surat keputusan



Walikota



Tangerang



Selatan



Nomor:



445.4/0028-



DPMPTSP /OL/2019 tentang Izin Operasional UPT Puskesmas Serpong 2 pada Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan. Walikota Tangerang Selatan menetapkan member izin Operasional kepada UPT Puskesmas Serpong 2 pada Dinas kesehatan Kota Tangerang Selatan Jalan Raya Serpong Puspiptek RT 005/004 Kelurahan Serpong Kecamatan Serpong Kota Tangerang Selatan, dimana Izin operasional tersebut berlaku 5 tahun, tanggal 30 April 2019 sampai dengan 30 April 2023. Puskesmas Serpong 2 merupakan bagian dari kecamatan serpong, dimana Kecamatan Serpong terdapat 9 Kelurahan dan memiliki 4 puskesmas yaitu UPT Puskesmas Serpong 1, UPT Puskesmas Serpong 2, UPT Puskesmas Rawa Buntu dan UPT Puskesmas Lengkong Wetan. Kecamatan Serpong merupakan wilayah perbatasan dengan Kabupaten Tangerang dan Kabupaten Bogor, yang menjadi kecamatan yang bersifat kecamatan urbanisasi karena termasuk wilayah perkotaan dengan karakteristik penduduk yang heterogen. wilayah binaan puskesmas Serpong 2 yaitu Kelurahan Buaran dan Serpong.



Wilayah kelurahan Serpong berada di kecamatan Serpong, Kota Tangerang Selatan dan mempunyai luas wilayah 1.98 km², dengan batas wilayah sebagai berikut : 1. Sebelah Barat : Kelurahan Cilenggang 2. Sebelah Timur : Kelurahan Kademangan 3. Sebelah Utara : Kelurahan Rawa Buntu 4. Sebelah Selatan : Kelurahan Kademangan Wilayah Kelurahan Buaran berada di Kecamatan Serpong, Kota Tangerang Selatan, dan mempunyai luas wilayah 3.79 km², dengan batas wilayah sebagai berikut : 1. Sebelah Barat : Kelurahan Ciater 2. Sebelah Timur : Kelurahan Babakan 3. Sebelah Utara : Kelurahan Pondok Benda 4. Sebelah Selatan : Kelurahan Rawa Buntu



B. Visi dan Misi Puskesmas Visi



: "Terwujudnya Tangsel kota cerdas, berkualitas dan berdaya saing berbasis teknologi dan inovasi"



Misi : 1. Meningkatkan akses pelayanan kesehatan yang merata, berkualitas dan terjangkau 2. mengembangkan sumber daya kesehatan yang profesional dan berkesinambungan 3. mendorong



kemandirian



pemberdayaan



kesehatan



masyarakat individu,



melalui



keluarga,



peningkatan



masyarakat



dan



lingkungan mempererat kemitraan dengan seluruh pelaku bidang kesehatan C. Sarana Pelayanan Kesehatan dan UKBM UPT Puskesmas Serpong 2 Tahun 2020 No.



Fasilitas Kesehatan



Jumlah



1



Rumah Sakit Umum / Swasta



1



2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13



Rumah Sakit Jiwa Rumah Sakit Bersalin/RSIA Rumah Sakit Khusus Lainnya Puskesmas Posyandu Posbindu Lansia Posyandu Remaja Posyandu PTM Rumah Bersalin/BPS Balai Pengobatan/Klinik Apotik Toko Obat



0 0 0 2 27 10 1 2 10 9 11 3



14



Praktek Dokter Perorangan -Dokter Umum -Dokter Gigi -Dokter Spesialis



1 3 1 0



NOTES : SETIAP ADA TABEL, GAMBAR DAN BAGAN WAJIB DIBERI PETUNJUK CONTOH : Tabel 2.1 Jumlah Tenaga Kesehatan



SELALU DILETAKAN DIATAS TABEL/GAMBAR/BAGAN. 2 ARTINYA MENUNJUKAN BAB 1 MENUNJUKAN ITU TABEL KE BERAPA



BAB III PELAKSANAAN PRAKTEK KERJA REKAM MEDIS A. Waktu dan Tempat Praktik 1. Waktu Kegiatan Praktik Kerja Lapangan dimulai pada hari selasa 16 Febuari 2021 s/d 03 Maret 2021. Dilaksanakan hanya dengan satu shift yaitu dimulai dari jam 08:00 s/d 14:00 WIB 2. Tempat Kegiatan Praktik Kerja Lapangan bertempat di Puskesmas Serpong 2 Jl. Cendekia Kel. Ciater Kec. Serpong – Kota Tangerang Selatan. Banten B. Materi Kegiatan Pokok 1. Aturan dan tatacara kodefikasi penyakit dan tindakan pada sistem penginderaan serta sistem saraf dan gangguan mental perilaku di puskesmas a. Ketentuan Pemanfaatan Sistem ICD-10 1) Buku ICD 10 mempunyai 3 buku yakni: a) Tabulasi List (Vol 1), b) Instruction Manual (Vol 2), yaitu manual pengenalan dan instruksi cara penggunaan buku 1 dan 3, disertai panduan terkait sertifikasi dan rules pengkodean morbiditas dan mortalitas, statistik kesehatan, lampiran



daftar kode yang tidak mungkin sebagai sebab kematian 2) Buku Alphabetical Index terdiri dari 3 seksi yakni: a) Alphabetical Index to diseases and Nature of Injury (Seksi1) b) External Causes of Injury c) Table of Drug and Chemicals 3) Mencari diagnosis atau Istilah medis melalui buku ICD 10 volume 3 kemudian mencari detail istilah medis pada buku Tabulasi ICD 10 volume 1. a) pengkode harus mengikuti semua prosedur dengan menentukan mana yang utama, mana yang tambahan, mana yang co-morbid, mana yang komplikasi b) sesuai aturan pengkodean (ICD-WHO). Perhatikan instruksi pada setiap blok seperti exclude dan include c) Perhatikan Note yang memberi keterangan khusus pada blok tersebutd) d) Jika terdapat instruksi Use additional external cause code (Chapter XX), if desired, to identify ........., seperti to identify drug, to identify druf, if drug induce, to identify toxic agent, to identify cause (Harap memberikan detail alasan pemberian kode tersebut)



e) Lihat lampiran bab ini untuk Chapter XX, buat lebih



rinci dari instruksi poin f) dengan tambahan Place of Occurance Code dan Activity Code f) Konvensi tentang tanda baca dapat dilihat pada modul KKPMT 1, antara lain, kode yang berasterix (*), Dagger (†) b. Langkah – Langkah dalam Menentukan Kode Prosedur / Tindakan



1. Identifikasi Procedure phrase yang akan dikode 2. Putuskan Lead Term 3. Lihat Lead term pada Alphabetic indeks 4. Lokasikan setiap modifiers 5. Cek kode yang diberikan pada indeks di Tabular List 6. Cek istilah Inclusion and Exclusion 7. Beri Kode c. Kodefikasi penyakit sistem penginderaan ICD 10 1) Penyakit Indera Penglihatan Mata dan Adnexa/Diseases of the eye and adnexa (H00–H59) 2) Penyakit Indera Pendengaran/Diseases of the Ear and Mastoid Process (H60–H95) 3) Penyakit Indera Penciuman (Hidung/Nose/Nasal)







J33 Nasal polyp







J34 Other disorders of nose and nasal sinuses



4) Penyakit Indera Pengecap (Lidah/Glosso/Tongue)  K14 Diseases of tongue 5) Penyakit indera perasa (kulit)  L22 Diaper [napkin] dermatitis  L23 Allergic contact dermatitis  L24 Irritant contact dermatitis  L25 Unspecified contact dermatitis  L26 Exfoliative dermatitis  L27 Dermatitis due to substances taken internally  L55 Sunburn  L56 Other acute skin changes due to ultraviolet radiation  L57 Skin changes due to chronic exposure to nonionizing radiation d. Kodefikasi Penyakit Sistem Saraf ICD 10 BAB 6 “Diseases of the Nervous System” (G00-G99) Bab ini dibagi dalam blok:  G00-G09 penyakit-2 Inflamasi sistem saraf pusat  G10-G13 atropi sistemik primer menyerang system saraf pusat  G20-G26 gangguan ekstra piramidal dan gerak  G30-G32 penyakit-2 degeneratif lain sistem saraf



 G35-G37 penyakit demyelinating sistem saraf pusat  G40-G47 gangguan-2 episodik dan paroksismal  G50-G59 Gangguan saraf, akar & pleksus saraf  G60-G64 Polineuropati-2 dan gangguan-2 lain sistem saraf tepi  G70-G73 Penyakit-2 myoneural junction & otot  G80-G83 Cerebral palsy & sindroma paralitik lain  G90-G99 Gangguan-2 lain sistem saraf. Ada 16 kategori dengan (*) : G01* , G02* , G05* , G07* , G13*, G22* , G26* , G32* , G46* , G53* , G55* , G59* , G63*, G73* , G94* dan G99* e.



Prosedur Medis pada Gangguan Jiwa dan Perilaku Prosedur medis atau intervensi medis atau bedah yang dilakukan terhadap pasien dengan tujuan untuk diagnostik ataupun terapetik, meliputi : a) radiologi eksplorasi fungsional, b) intervensi bedah, c) prosedur umum untuk tujuan diagnostik/terapetik. Prosedur medis didefinisikan sebagai setiap prosedur terapetik atau diagnostik utama dengan menggunakan berbagai instrumen atau dengan memanipulasi bagian atau beberapa bagian dari tubuh dan pada umumnya dilakukan dengan bantuan anastetik. Prosedur medis non-operasi merupakan prosedur



investigatif dan terapetik lain yang tidak melibatkan bedah, misalnya radiologi, laboratorium, fisik, dan sebagainya Berikut ini adalah beberapa cara untuk menangani anggota keluarga yang menderita gangguan jiwa dan kode ICD-9CM : 



Psikofarmakologi







Psikoterapi



Terapi.



Penelusuran



kode



Psikoterapi



berdasarkan ICD-9 CM tahun 2010 yaitu Psychotherapy NEC 94.39 



Terapi Psikososial







Terapi Psikoreligius







Rehabilitasi. Kode untuk rehabilitasi berdasarkan ICD-9 CM tahun 2010 adalah Rehabilitation programs NEC 93.89







Terapi Kejang Listrik. Kode ECT berdasarkan ICD-9 CM tahun 2010 adalah Electroconvulsive therapy (ECT) 94.27







Electroencephalography (EEG). Kode EEG berdasarkan ICD-9 CM tahun 2010 adalah yaitu Electroencephalogram (EEG) 89.14







Pencitraan Otak. Kode CT Scan berdasarkan ICD-9 CM tahun 2010 adalah Scan, scanning C.A.T. (computerized axial tomography) 88.38







Teknik-teknik Fungsional







Lobotomi. Kode lobotomy ICD-9 CM tahun 2010 adalah Lobotomy, brain 01.32



2. Isi dan Struktur Rekam Medis Isi rekam medis dibagi menjadi data administratif dan data klinis. Keseluruhan isi ini masih dipengaruhi pula oleh bentuk pelayanan kesehatan yang terdiri dari Ambulatory care, Hospital Acute Care, Long Term Care. Data



administratif



meliputi



data



demografi,



(financial) dan data/informasi lain yang



keuangan



berhubungan



dengan



pasien, misalnya tentang pernyataan pasien untuk menerima atau menolak suatu rencana medis, pernyataan pasien tentang pemberian hak kuasa (autorisasi), dan juga pernyataan tentang kerahasiaan (konfidensialitas) informasi medis pasien. Data demografi selain sebagai sumber informasi untuk menghubungi sebagai



dan



basis



mengenali pasien,



data



untuk



dapat



kebutuhan



juga



statistik,



digunakan riset



dan



perencanaan manajemen. Data



klinis



dapat



diartikan



sebagai



data



yang



diperoleh dari hasil pemeriksaan, pengobatan, perawatan, dan tindakan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan dan penunjang medis terhadap pasien.



3. Prinsip Desain Rekam Medis a. Formulir harus mudah diisi/dilengkapi b. Tercantum instruksi pengisian dan penggunaan formulir tersebut c. Pada formulir terdapat heading yang mencakup judul dan tujuan yang jelas d. Nama dan alamat Rumah sakit harus tercantum pada setiap halaman formulir e. Nama, nomor RM dan informasi lain tentang pasien seharusnya tercantum pada setiap halaman formulir. (bar coding) f. Bar coding juga mencakup indeks formulir g. Nomor dan tanggal revisi formulir dicantumkan agar dapat dipastikan penggunaan formulir terkini h. Mengurangi penggunaan formulir yang tidak terpakai lagi (outdated) i. Layout formulir secara fisik harus logis j. Data pribadi dan alamat serta informasi lain yang terkait satu dengan yang lainnya dikelompokkan menjadi satu kesatuan k. Seleksi jenis huruf yang terstandar. Beberapa pakar menyarankan semua dengan huruf l. Margin (batas tepi) disediakan yang cukup untuk kepentingan hole punches



m. Garis digunakan untuk memudahkan entry data dan memisahkan area pada formulir n. Shading digunakan untuk memisahkan dan penekanan area-area formulir o. Check boxes digunakan untuk menyediakan ruang pengumpulan data. 4. Media Dokumen Rekam Medis Berdasarkan sejarah tersebut konsep dasar dokumen rekam medis mengacu pada perkembangan paradigma rekam medis. Permenkes 269 tahun 2008 tentang Rekam Medis pada pasal 2 yaitu: 1.



Rekam medis harus dibuat secara lengkap tertulis dan jelas atau secara elektronik.



2.



Penyelengaraan teknologi



rekam



informasi



medis



dengan



menggunakan



elektronik diatur lebih lanjut dengan



peraturan sendiri. 3.



Dengan permenkes tersebut yang menyatakan bahwa rekam medis dapat berupa rekam medis konvensional maupun sacara elektronik.



a) Media DRM Kertas (Paper Based) Secara umum komponen rekam medis terdiri dari : 1. Formulir Rekam Medis



Rekam



Medis



terdiri



dari



banyak



formulir



yang



semuanya digunakan sesuai tujuan tertentu.



Beberapa hal penting terkait dengan formulir rekam medis adalah : a. Semua formulir seharusnya dibuat dengan ukuran yang sama, biasanya kertas ukuran A4. b. Nama dan nomor rekam medis rekam medis pasien, serta judul formulir seharusnya ditempatkan pada posisi yang sama pada setiap formulir. c. Hanya formulir yang disetujui oleh komite rekam medis yang boleh dimasukkan dalam rekam medis. 2. Clip atau Fastener Formulir Formulir rekam medis (kertas) seharusnya disatukan dalam dengan clip-atau fastener dan penambahan formulir tidak dapat dilakukan dengan mudah. 3. Pembatas Rekam medis yang baik adalah memberikan pembatas pada setiap kunjungan pasien ke sarana pelayanan kesehatan agar dengan mudah diidentifikasi kunjungan pasien. 4. Folder (sampul) Rekam Medis Hal yang harus dperhatikan dalam merancang folder atau sampul rekam medis yaitu:



a. Semua rekam medis seharusnya disimpan dalam folder rekam medis. Folder sebaiknya terbuat dari kertas yang lebih tebal misalnya kertas manila. b. Folder rekam medis sebaiknya disimpan " on their spine", pada bagian lidah folder yaitu bagian dari folder yang memiliki bagian yang lebih menonjol ke arah luar dibandingkan bagian yang lain sehingga nomor rekam medis jelas terlihat oleh petugas filing. c. Setiap



sarana



menganggarkan



pelayanan



kesehatan



seharusnya



pembelian perlengkapan rekam medis



setiap tahun. d. Selain itu pada setiap folder rekam medis seharusnya tercantum nama



pasien, nomor rekam medis, dan tahun



kunjungan terakhir b. Media DRM Elektronik (Computer Based) Rekam medis elektronik (EMR) adalah versi dari rekam medis kertas yang dibuat menjadi elektronik, yang memindahkan catatan-catatan atau formulir yang tadinya ditulis diatas kertas ke dalam



bentuk



elektronik.



Rekam



medis



elektronik



tidak



disertai dengan peringatan (warning), kewaspadaan (alertness) serta tidak memiliki system penunjang keputusan (Decision Suport System (DSS).



Rekam Medis elektronik merupakan catatan Rekam Medis pasien seumur hidup pasien dalam



format



elektronik tentang



informasi kesehatan seseorang yang dituliskan oleh satu atau lebih



petugas



kesehatan



secara



terpadu



dalam



tiap



kali



pertemuan antara petugas kesehatan dengan klien. Rekam Medis elektronik bisa diakses dengan computer dari suatu jaringan dengan tujuan utama menyediakan atau meningkatkan perawatan serta pelayanan kesehatan yang efesien dan terpadu (Potter& Perry, 2009). 5. Sistem Pelaporan di Puskesmas Sistem Pencatatan dan Pelaporan Terpadu Puskesmas (SP2TP) merupakan kegiatan pencatatan dan pelaporan puskesmas secara menyeluruh (terpadu) dengan konsep wilayah kerja puskesmas. Melalui SP2TP, Puskesmas diwajibkan mengumpulkan data transaksi pelayanan baik pelayanan Unit Kesehatan Perorangan (UKP) dan Unit Kesehatan Masyarakat (UKM) secara rutin. Melalui semua program yang ada di Puskesmas, diwajibkan membuat laporan bulanan ke dinas kesehatan melalui format Laporan Bulanan (LB) yang berisi data pasien selama sebulan. Untuk berbagai data yang dikumpulkan melalui Sistem Pencatatan dan Pelaporan Puskesmas digunakan Formulir standar yang terdiri dari 6 jenis laporan sebagai berikut yaitu : a) Laporan LB 1 : Laporan Bulanan mengenai Data Kesakitan



b) Laporan LB 3 : Laporan Bulanan Program KIA/KB, Gizi, dan Pemberantasan Pencegahan Penyakit c) Laporan LB 4 : Laporan Bulanan Kegiatan Puskesmas d) Laporan LSD 1 : Laporan Tahunan Sumber Daya mengenai data fasilitas dan data kesehatan lainnya serta data lingkungan kedinasan Puskesmas dan Jejaringnya e) Laporan LSD 2 : Laporan Tahunan Sumber Daya mengenai tenaga di Puskesmas baik dengan perawatan maupun tanpa perawatan dan Puskesmas Pembantu. f)



Laporan LSD 3 : Laporan Tahunan Sumber Daya mengenai Jumlah dan Jenis Peralatan di Puskesmas baik dengan perawatan maupun tanpa perawatan, Puskesmas Pembantu dan lain-lain.



6. SIMPUS (Sistem Informasi Puskesmas) Sistem Informasi Manajemen Puskesmas (SIMPUS) adalah sebuah sistem Informasi yang terintegrasi dan di desain multi user yang disiapkan untuk menangani keseluruhan proses manajemen puskesmas. SIMPUS ini terdiri atas berbagai modul yaitu Admin Sistem (manajemen user), Loket, Poli BP/umum, Poli Gigi, Lab/Raadiologi, Apotek, Poli KIA, UGD, Rawat Inap, Kegiatan Luar Gedung/UKM, Pojok Gizi, Pelayanan KB, Manajemen Aset, dan Kepegawaian. Memungkinkan koneksi online Dinas Kesehatan ke Puskesmas secara real time. 7. Statistik data administrasi di Puskesmas



a) Pengertian Sensus Harian Sensus harian adalah cara untuk mengetahui jumlah pasien yang



masuk



dirawat,



pasien



keluar,



lahir/meninggal



dan



perpindahan pasien antar ruangan, kapasitas TT tersedia dan yang terisi di suatu RS. (Taufuk:1986) Sensus harian dilakukan untuk mengetahui jumlah layanan yang diberikan kepada pasien selama 24 jam. (Huffman:1994) Sensus harian menjadi dasar dalam pelaksanaan pembuatan laporan rumah sakit yang kegiatannya dihitung mulai jam 00.00 sampai dengan 24.00 setiap harinya. (Departemen Kesehatan RI:1997) b) Tujuan dan Kegunaan Sensus Harian Tujuan sensus harian adalah untuk memperoleh informasi, mengenai identitas pasien, cara kunjungan, asal pasien, keadaan pasien, cara pembayaran dari setiap pasien rawat jalan yang di layani di masing-masing unit pelayanan selain dari pada hal tersebut sensus harian juga mempunyai kegunaan antara lain : 1) Untuk mengetahui jumlah kunjungan pasien, pasien keluar puskesmas 2) Untuk informasi mengenai diagnosa, penyakit, jumlah kunjungan pasien datang dan keluar. 3) Untuk



menghitung



penyediaan



fasilitas



pelayanan



kesehatan. 4) Sebagai sumber data untuk melaksanakan sistem pelaporan puskesmas 5) Sebagai sarana untuk menentukan kebijaksanaan pemimpin. 6) Sebagai arsip rawat jalan atau poliklinik yang harus di simpan di setiap poliklinik rawat jalan. c) Sensus rawat inap Kegiatan pencacahan atau penghitungan pasien rawat inap yang dilakukan setiap hari pada suatu ruang rawat inap,



berisi Mutasi Keluar Masuk Pasien selama 24 jam mulai pukul 00:01 sampai dengan pukul 23:59. Sensus rawat inap biasanya dilakukan pada waktu tengah malam (pukul 24:00 atau 00:00) atau kapan saja sepanjang waktunya konsisten pada semua unit atau setiap unit melakukan sensus pada saat bersamaan. d) Perhitungan hari perawatan Pengukuran layanan yang diterima oleh semua pasien rawat inap dalam periode 24 jam (waktu antara jam dua kali sensus berturut-turut). Periode pelaporan biasanyadimulai pada pukul 00:01 dan berakhir pada pukul 24:00(tengah malam). Selain itu, satu hari perawatan harus dihitung untuk setiap pasien rawat inap yang masuk dan keluar pada hari yang sama.



BAB IV HASIL PRAKTIK DAN PEMBAHASAN



A. Mengetahui aturan dan tatacara kodefikasi penyakit dan tindakan pada sistem penginderaan serta sistem saraf dan gangguan mental perilaku di Puskesmas Serpong 2 Tidak mempraktikan tentang aturan dan tatacara kodefikasi penyakit tindakan pada sistem penginderaan serta sistem saraf dan gangguan mental perilaku karena di Puskesmas Serpong 2 tidak memiliki dokter spesialist untuk melakukan tindakan atau pun menerima pasien tersebut. Hanya saja kami mengkode penyakit sistem penginderaan serta sistem saraf dan gangguan mental perilaku untuk membuat surat rujukan lanjutan ataupun surat rujukan baru yang mempunyai BPJS, yang dimana jika rujukan baru pasien akan diarahkan petugas untuk berkonsultasi dengan dokter di poli umum terlebih dahulu. Namun dalam praktek nya untuk pengkodean penyakit masih sering kali bukan petugas yang memiliki kompetensi dan sesuai lulusannya. Hal ini menjadi penting karena pemberian kode diagnosa penyakit harus dikerjakan oleh petugas yang mengerti dibidang pengkodingan. Akan menjadi sulit jika dilakukan oleh petugas yang kurang mengerti kompetensinya. SECARA



PENULISAN



HASIL



SEBENARNYA



SUDAH



MENGARAH PADA YANG DIDAPATKAN. HANYA SAYA MINTA



JANGAN MENGGUNAKAN KAMI. KAIDAH PENULISAN UNTUK BAB 4 SAYA NOTES DI BAWAH.



B. Identifikasi Isi dan Struktur Rekam Medis di Puskesmas Serpong 2 Untuk pengisian dan struktur rekam medis Puskesmas Serpong 2 sudah sangat sesuai, hanya saja untuk data medis terkadang perawat tidak lengkap dalam pengisian tinggi badan dan berat badan pasien sehingga informasi yang dihasilkan kurang maksimal dan membingungkan petugas rekam medis saat akan input data di SIMPUS. C. Prinsip Desain Formulir Rekam Medis di Puskesmas Serpong 2 Formulir Rekam Medis adalah suatu lembaran kertas yang berisikan keterangan baik yang tertulis maupun yang terekam tentang identitas pasien, anamnesa, pemeriksaan fisik, laboratorium, diagnosa, segala pelayanan dan tindakan medis yang dipergunakan pada pasien baik pasien rawat inap, rawat jalan, maupun pasien gawat darurat. Untuk desain formulir rekam medis yang digunakan di Puskesmas Serpong 2 sudah memenuhi standar yang ada. D. Media Dokumen Rekam Medis di Puskesmas Serpong 2 Di Puskesmas Serpong 2 media dokumen rekam medis yang diterapkan adalah rekam medis berbasis kertas (Paper Based). Semua pencatatan ditulis dalam selembar kertas formulir dan dijadikan satu folder rekam medis menggunakan map yang licin agar



mudah saat pengambilannya.



E.



Sistem Pelaporan di Puskesmas Serpong 2 Untuk sistem pelaporan di Puskesmas Serpong 2 LB 3 Laporan Bulanan Program KIA/KB, Gizi, dan Pemberantasan Pencegahan Penyakit. Terhitung dari tanggal 26 bulan sebelumnya dan tanggal 25 tutup buku



di bulan selanjutnya. Misalnya untuk



laporan di bulan Febuari terhitung dari 26 Januari – 25 Febuari. Untuk data LB 3 kami tidak dapat mengakses materi karena hanya karyawan puskesmas saja yang dapat mengakses nya. F. Pelaksanaan



SIMPUS



(Sistem



Informasi



Puskesmas)



di



Puskesmas Serpong 2 Setiap puskesmas yang terletak di Kota Tangerang Selatan sudah



menggunakan



sistem



dalam



menjalankan



pelayanan



kesehatan. Puskesmas Serpong 2 juga sudah menggunakan SIMPUS. Puskesmas Serpong 2 menggunakan SIMPUS untuk pendaftaran pasien



baru/lama,



riwayat



penyakit



pasien,



pelaporan,



dan



pembayaran. Di halaman utama SIMPUS menunjukan banyaknya kunjungan dalam satu hari. Berikut alur petugas dalam menginput data pasien dari pasien datang hingga pasien pulang : 1. Pasien mendaftar ke petugas TPPRJ, jika pasien lama petugas



akan meminta KIB jika pasien tidak membawa KIB petugas akan meminta identitas pasien baik itu KTP/KK dan mencari nomor rekam medis ataupun nama pasien yang sesuai dengan NIK di SIMPUS. Sedangkan untuk pasien baru, petugas akan menginput



identitas



pasien



sesuai



dengan



formulir



pendaftaran yang diisi pasien terlebih dahulu. 2. Setelah petugas selesai menginput data pasien, petugas TPPRJ menulis tanggal/bulan dan tahun, waktu pasien datang, nama, nomor rekam medis, umur pasien di kertas resep setelah itu petugas akan meminta pasien untuk menunggu antrian namanya dipanggil sesuai poli yang dituju, jika pasien tersebut adalah pasien poli umum akan diminta menunggu namanya dipanggil sesuai nomor urutan di ruang tunggu poli umum untuk di tensi terlebih dahulu sedangkan jika pasien adalah pasien poli KIA/KB dan Poli gigi pasien akan diminta masuk ke dalam puskesmas di ruang tunggu nya untuk menunggu namanya dipanggil memasuki poli yang dituju. Untuk menjalankan SIMPUS diperlukan jaringan internet dan tenaga listrik yang memadai. Puskesmas Serpong 2 telah menyediakan jaringan internet di dalam puskesmas.



G. Statistik Data Administrasi di Puskesmas 1) Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) di Puskesmas Serpong 2 TARGET No .



JENIS KEGIATAN



SATUA N



SASARA N



CAPAIA N



(T)



(H)



CAKUPAN SUB VARIABE VARIABE L L ( SV ) (V)



1



Pelayanan Pendaftaran



Orang



20072



20072



100,00



 



2



Pelayanan Pemeriksaan Umum



Orang



14831



14831



100,00



 



Orang



1247



1247



100,00



 



Orang



2110



2110



100,00



 



Orang



1296



1296



100,00



 



3



4



5



Pelayanan Gigi dan Mulut Pelayanan Kesehatan Ibu, Anak dan KB Pelayanan Gawat Darurat



6



Pelayanan Persalinan



Orang



45



45



100,00



 



7



Pelayanan Rawat Inap



Orang



80



80



100,00



 



8



Pelayanan Laboratoriu m



Orang



7981



7981



100,00



 



9



Pelayanan Farmasi



Resep



12159



12159



100,00



 



10



Pelayanan konseling gizi



Orang



44



44



100,00



 



2) Rawat Jalan Dari tabel rata – rata kunjungan tiap bulan adalah 20.072 orang, capaian ini berkurang dari tahun lalu dikarenakan adanya social distancing selama masa pandemi covid 19. Dan juga UPT Puskesmas Serpong 2 yang baru berdiri dan membutuhkan Promosi ke seluruh wilayah kerja UPT Puskesmas Serpong 2. Berikut



jumlah



rujukan



berdasarkan



jenis



jaminan



kesehatan UPT Puskesmas Serpong 2 Tahun 2020 yy Bula n



Jumlah Kunjunga n e-ktp



Total



6.835



Jumlah Kunjunga n Umum (Bayar) 830



Jumlah Kunjungan Seluruhny a 7.665



Jumlah Rujukan e-ktp



Jumlah Rujukan Umum



284



0



Jumlah Rujukan Seluruhny a 284



Dari tabel di atas jumlah kunjungan e-ktp sebanyak 6.835, jumlah ini berkurang dari tahun sebelumnya dikarenakan wabah covid 19. Pembatasan pasien mengurangi penyebaran penyakit semakin meluas 3) Jenis pelayanan di Puskesmas Serpong 2 tahun 2020



Jenis Pelayanan



Jumlah Kunjungan (Jiwa)



1



Pelayanan Rawat Jalan



6835



2



Pelayanan Home Care



580



3



Pelayanan UGD



1296



4



Persalinan



45



5



Pelayanan One Day Care



0



6



Pelayanan Rawat Inap



80



No.



NOTES : UNTUK PENULISAN DI BAB 4 ADALAH : YANG PERTAMA SEDIKIT SAJA TEORI INTI YANG KEDUA HASIL YANG DIDAPATKAN YANG KETIGA INDIKATOR/ TEORI PENGUAT YANG KAMU TULIS DI BAB 3 UNTUK MENYATAKAN BAHWA HASIL KAMU BISA DIPERTANGGUNG JAWABKAN CONTOH : Menurut Sugiyono (2015), disttibusi rekam medis adalah pengelolaan rekam medis dengan mendistribusikan atau menyalurkan berkas rekam medis sesuai dengan poliklinik tujuan pasien. Distribusi rekam medis yang dterapkan di Puskesmas Serpong 2 dilakukan oleh petugas rekam medis. Berkas rekam medis di antar ke bagian tensi untuk poli umum. Sedangkan untuk poli gigi, poli tbc dan KIA langsung didistrubsikan ke poli tujuan. Distribusi rekam medis dilakukan dengan rentang waktu 8 menit. Berdasarkan hasil yang didapat, diketahui bahwa distribusi rekam lmedis yang diterapkan puskesmas serpong 2 sudah sesuai dengan Permenkes 129 tahun 2008 yang menyatakan bahwa penyediaan berkas rekam medis untuk rawat jalan adalah