Lembar Audit Ppi [PDF]

Citation preview

FORMULIR AUDIT KEPATUHAN PENANGANAN LIMBAH BENDA TAJAM RUMAH SAKIT BERI TANDA ( √ ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK NO



PERNYATAAN



1



Tidak menutup kembali jarum suntik bekas pakai



2



Tidak memberikan benda tajam habis pakai keorang lain



3



Jika harus memberikan benda tajam keorang lain gunakan kontainer



4



Limbah benda tajam dimasukan kedalam kotak khusus ( tahan tusuk dan tahan air )



5



Kotak limbah benda tajam jika ¾ penuh ditutup rapat atau disegel dan di buang ketempat penyimpanan sampah senentara



TOTAL JUMLAH : YA ( A ) …………………………………………… X 100 TOTAL YA DAN TIDAK ( A dan B )



YA



TIDAK



KETERANGAN



LEMBAR AUDIT KEPATUHAN PEMBUANGAN LIMBAH RUMAH SAKIT BERI TANDA ( √ ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK NO



PERNYATAAN



1



Pemisahan limbah dilakukan segera oleh penghasil limbah



2



Limbah infeksius dimasukan ke dalam kantong plastik kuning



3



Limbah non infeksius dimasukan kedalam kantong plastic hitam



4



Limbah cytotatika ke dalam Kantong plastik ungu



5



Limbah setelah ¾ penuh diikat



6



Limbah segera di bawa ketempat pembuangan sementara rumah sakit Tempat sampah dalam kondisi bersih



7 8



Pembersihan tempat sampah menggunakan desinfektan setiap hari



9



Pembersihan tempat penampungan sementara dengan menggunakan desinfektan



TOTAL JUMLAH



YA ( A )



…………………………………………… X 100 TOTAL YA DAN TIDAK ( A dan B )



YA



TIDA K



KETERANGAN



LEMBAR AUDIT FASILITAS PEMBUANGAN LIMBAH RUMAH SAKIT BERI TANDA ( √ ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK NO



PERNYATAAN



1



Ada kebijakan pembuangan limbah rumah sakit Tersedia tempat sampah dengan kamtong plastic kuning Tersedia tempat sampah dengan kantong plastic hitam Tersedia tempat sampah dengan kantong plastic ungu Tersedia poster atau petunjuk pembuangan limbah Tersedia tempat trolley besar untuk pengangkutan sampah dari unit kepenampungan sementara Tersedia tempat penampungan sampah sementara



2 3 4 5 6 7



TOTAL JUMLAH YA ( A ) …………………………………………… X 100 TOTAL YA DAN TIDAK ( A dan B )



YA



TIDAK



KETERANGAN



LEMBAR AUDIT KEPATUHAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI ( APD ) SARUNG TANGAN RUMAH SAKIT BERI TANDA ( √ ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK NO



PERNYATAAN



1



Memandikan pasien



2



Vulva /Penis Hygiene



3



Menolong BAB



4



Menolong BAK



5



Oral Hygiene



6



Pengisapan lendir



7



Mengambil darah vena



8



Perawatan luka mayor



9



Perawatan luka minor



10



Perawatan luka infeksius



11



Mengukur TTV



12



Melakukan penyuntikan



13



Pemasangan CVC line



14



Intubasi



15



Memasang Infuse



16



Memasang Dawer Catheter



17



Melap meja, monitor, syring pump di pasien Membersihka peralatan habis pakai



18



YA



TIDA K



KETERANGAN



19



Transportasi pasien



LEMBAR AUDIT KEPATUHAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI ( APD ) MASKER RUMAH SAKIT BERI TANDA ( √ ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK NO



PERNYATAAN



1



Memandikan pasien



2



Vulva /Penis Hygiene



3



Menolong BAB



4



Menolong BAK



5



Oral Hygiene



6



Pengisapan lendir



7



Mengambil darah vena



8



Perawatan luka mayor



9



Perawatan luka minor



10



Perawatan luka infeksius



11



Mengukur TTV



12



Melakukan penyuntikan



13



Pemasangan CVC line



14



Intubasi



15



Memasang Infuse



16



Memasang Dawer Catheter



17



Melap meja, monitor, syring pump di pasien Membersihka peralatan habis pakai



18



YA



TIDA K



KETERANGAN



19



Transportasi pasien



LEMBAR AUDIT KEPATUHAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI ( APD ) TOPI RUMAH SAKIT BERI TANDA ( √ ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK NO



PERNYATAAN



1



Memandikan pasien



2



Vulva /Penis Hygiene



3



Menolong BAB



4



Menolong BAK



5



Oral Hygiene



6



Pengisapan lendir



7



Mengambil darah vena



8



Perawatan luka mayor



9



Perawatan luka minor



10



Perawatan luka infeksius



11



Mengukur TTV



12



Melakukan penyuntikan



13



Pemasangan CVC line



14



Intubasi



15



Memasang Infuse



16



Memasang Dawer Catheter



17



Melap meja, monitor, syring pump di pasien Membersihka peralatan habis pakai



18



YA



TIDA K



KETERANGAN



19



Transportasi pasien



LEMBAR AUDIT KEPATUHAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI ( APD ) GAUN RUMAH SAKIT BERI TANDA ( √ ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK NO



PERNYATAAN



1



Memandikan pasien



2



Vulva /Penis Hygiene



3



Menolong BAB



4



Menolong BAK



5



Oral Hygiene



6



Pengisapan lendir



7



Mengambil darah vena



8



Perawatan luka mayor



9



Perawatan luka minor



10



Perawatan luka infeksius



11



Mengukur TTV



12



Melakukan penyuntikan



13



Pemasangan CVC line



14



Intubasi



15



Memasang Infuse



16



Memasang Dawer Catheter



17



Melap meja, monitor, syring pump di pasien Membersihka peralatan habis pakai



18



YA



TIDA K



KETERANGAN



19



Transportasi pasien



LEMBAR AUDIT FASILITAS ALAT PELINDUNG DIRI (APD ) RUMAH SAKIT BERI TANDA ( √ ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK NO



PERNYATAAN



1



Ada kebijakan pembuangan limbah rumah sakit Tersedia masker di ruang perawatan ,intensif,tindakan sesuai dengan kebutuhan Tersedia sarung tangan on steril dan steril di ruangan ,intensifdan ruang tindakan sesuai dengan kebutuhan Tersedia topi di ruang perawatan ,intensif dan ruang tindakan sesuai dengan kebutuhan Tersedia gaun di ruang tindakan sesuai dengan kebutuhan Tersedia sndal yangtertutup bagian depan di ruang tindakan



2 3 4 5 6



TOTAL JUMLAH YA ( A ) …………………………………………… X 100 TOTAL YA DAN TIDAK ( A dan B )



YA



TIDAK



KETERANGAN



LEMBAR AUDIT FASILITAS KEBERSIHAN TANGAN RUMAH SAKIT BERI TANDA ( √ ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK NO



PERNYATAAN



1



Ada kebijakan tentang kebersihan tangan di RS Ada handrub berbasis alcohol di setiap pintu masuk ruang perawatan Ada handrub di nurse station ruang perawatan Ada handrub di setiap trolley tindakan



2 3 4 5



11



Ada handrub disetiap tempat tidur pasien ICU Ada handrub di setiap tempat tidur ruang intermediate Ada wastafel dengan air mengalir di setiap ruang perawatan Ada wastafel setiap 6 tempat tidur ruang intensif Ada wastafel disetiap kamar mandi umum Ada poster kebersihan tangan di setiap wastafel Ada antiseptic sabun setiap wastafel



11



Ada handuk kertas di setiap wastafel



6 7 8 9 10



TOTAL JUMLAH YA ( A ) …………………………………………… X 100 TOTAL YA DAN TIDAK ( A dan B )



YA



TIDAK



KETERANGAN



LEMBAR AUDIT KEPATUHAN MELAKUKAN KEBERSIHAN TANGAN RUMAH SAKIT BERI TANDA ( √ ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK NO



PERNYATAAN



1



Malakukan kebersihan tangan setiap datang ke rumah sakit Melakukan kebersihan tangan sebelum kepasien Melakukan kebersihan tangan sebelum tindakan invasif Melakukan kebersihan tangan setelah melakukan tindakan invasif Melakukan kebersihan tangan sebelum menggunakan sarung tangan Melakukan kebersihan tangan sesudah melepas sarung tangan Melakukan kebersihan tangan sesudah menyentuh darah dan cairan tubuh pasien Melakukan kebersihan sebelum menyentuh pasien Melakukan kebersihan tangan setelah menyentuh pasien Melakukan kebersihan tangan sebelum menyentuh permukaan lingkungan yang ada di sekitar pasien Melakukan kebersihan tangan setelah menyentuh permukaan lingkungan yang ada di sekitar pasien Mellakukan kebersihan tangan diantara dua pasien dan dua tindakan



2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12



TOTAL JUMLAH YA ( A )



YA



TIDAK



KETERANGAN



…………………………………………… X 100 TOTAL YA DAN TIDAK ( A dan B )