LEMBAR OBSERVASI IGD Fix [PDF]

Citation preview

No. RM : Nama : Tanggal Lahir :



P1



P2



P3



ALERGI :



INFEKSI / NON - INFEKSI LEMBAR OBSERVASI IGD



Diagnosis Kerja :



Anamnesis :



Rencana Terapi IGD:



Pemeriksaan Fisik :



Lab Penunjang : Rencana Diet: Tgl



Jam



GCS



Tekanan Darah



Nadi



RR



Temp



SpO2



Tindakan IGD



LEMBAR TRANSFER PASIEN



Tgl Masuk :



jam:



WIB



Tgl Pindah:



Jam:



WIB



Ruang Rawat Asal :



DPJP :



DPJP Lain (Raber/Konsul):



Ruang Rawat Selanjutnya : Diagnosis : 1. 2. 3. 4. 5. Dst. Keluhan Sebelum Pindah :



Kondisi Sebelum Pemindahan : Kondisi Umum: GCS: Kesadaran: Tekanan Darah: Nadi: Laju Nafas: Temperatur: SpO2 :



Kondisi Saat diterima: Kondisi Umum: GCS: Kesadaran: Tekanan Darah: Nadi: Laju Nafas: Temperatur: SpO2 :



Pengkajian Nyeri : Ada/ Tidak VAS : Resiko Jatuh : Ada / Tidak Alergi : -Khusus Pasien Operasi : Makan/minum terakhir : Informed consent Pembedahan : sudah / Belum Penandaan Lokasi Operasi : Sudah . Belum Tindakan Medis Terpasang: o IV line Nomor Terpasang Tgl : Jam: o Folley Kateter Nomor Terpasang Tgl : Jam: o NGT Nomor : Terpasang Tgl : Jam: o Alat Lain : Terpasang Tgl : Jam:



Pengkajian Nyeri : Ada/ Tidak Resiko Jatuh : Ada / Tidak Alergi :



VAS :



Tranprotasi: Korsi Roda Brankart Jalan Lainnya ……….



o o o o



Gelang Identitas : Terpasang / Tidak di……



Pasien/ keluarga mengetahui diagnosis dan alas an dipindah ke ruangan : Ya / Tidak Apabila pemberi persetujuan keluarga, lengkapi data berikut : Nama: Hub. Keluarga: Umur: Lk/Pr No. Telp : Tanda Tangan



(



)



Seluruh proses pemindahan pasien telah selesai dan dilakukan sesuai standart prosedur operasional yang diterapkan Tgl : Jam : Petugas Yang Mengirim :



Probolinggo,……../…./…. Dokter yang memberikan Instruksi Pemindahan:



( ) Petugas yang Menerima:



(



(



)



)