16 0 237 KB
Lembar NCP/PAGT FORMULIR ASUHAN GIZI No RM Nama Alamat
: : :
L/P Agama : Umur/Tgl Lahir : Pekerjaan :
/
FORMULIR ASUHAN GIZI Tanggal Pengamatan : Diagnosa Medis : ASSESMEN GIZI Antropometri Kode IDNT
Kesimpulan: Biokimia Kode IDNT
Data Lab
Nilai dan (Tinggi/Rendah/Normal)
Kesimpulan: Klinik/Fisik Kode Nilai dan (Tinggi/Rendah/Normal) IDNT Kesimpulan: Riwayat Gizi Alergi Makanan/Pantangan Makan Ya Tidak Telur Susu sapi dan olahannya Kacang kedelai/tanah Gluten/gandum Udang Ikan Lain-lain…………………………………………………………………………………………… Riwayat Makan Kode 1. Riwayat Makan Dahulu (sesuaikan dengan skenario kasus) IDNT a. Data Kuantitatif Tabel Hasil SQ-FFQ Zat Gizi
Hasil SQFFQ
Kebutuhan
Energi (kkal) Protein (g) Lemak (g) Karbohidrat (g) Bila diperukan dapat ditambah cairan/ zat gizi mikro… Perhitungan Kebutuhan Energi dan Zat Gizi :
% Asupan
Intepretasi
b. Data Kualitatif → berisi pola makan, kebiasaan makan dst.
2.
Riwayat Makan Sekarang (sesuaikan dengan skenario kasus) Tabel Hasil 24-h Recall Zat Gizi
Hasil 24-h Recall
Kebutuhan
% Asupan
Energi (kkal) Protein (g) Lemak (g) Karbohidrat (g) 3. Kesimpulan: Riwayat Personal Kode IDNT
Kesimpulan:
DIAGNOSIS GIZI Kode IDNT untuk Problem (Penulisan dengan P-E-S)
INTERVENSI GIZI Tuliskan Intervensi Gizi yang Direncanakan ND. E/C RC a) Tujuan Intervensi b) ND Pemberian Diet (Makanan/Minuman, Nutrisi Enteral/Nutrisi Parenteral) 1) Tujuan Diet 2) Prinsip Diet 3) Syarat Diet 4) Perhitungan Kebutuhan Energi dan Zat Gizi 5) Preskripsi Diet Jenis Diet : Bentuk Makanan : Makanan Biasa/ Lunak/ Saring/ Cair Rute Pemberian : Oral/ Tube/ Infus-Parenteral Frekuensi Pemberian: c) E/C- Edukasi Gizi/Konseling Gizi 1) Tujuan Edukasi/ Konseling Gizi
2) Materi 3) Media
Intepretasi
4) Sasaran d) RC
Parameter Antropometri Kode IDNT… Parameter … Biokimia Kode IDNT… Parameter … Fisik dan Klinis Kode IDNT… Parameter … Asupan Zat Gizi Kode IDNT… Parameter …
Edukasi/Konseling Kode IDNT… Parameter …
MONITORING EVALUSI GIZI Target
Waktu Pelaksanaan
FORMAT LAPORAN STUDI KASUS
ASUHAN GIZI PADA PASIEN di Ruang/ Bangsal
Oleh : ______________________(NIM : ________________)
JURUSAN ILMU GIZI FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN 20..(tahun)
Daftar Isi Daftar Tabel Daftar Gambar Daftar Lampiran Bab I. Skrining Gizi Bab II. Proses Asuhan Gizi Terstandar A. ASESMEN GIZI 1. Riwayat Personal Pasien (CH) Data Client History (CH) Contoh : Umur
Kesimpulan
Kode
Hasil
:
2. Antropometri (AD) Data Antropometri (AD)
Standar Pembanding
Kode
Hasil
Kode
Hasil
Standar Pembanding
Kode
Hasil
Standar Pembanding
Contoh : Berat Badan
Kesimpulan
:
3. Biokimia (BD) Data Biokima (BD)
Kesimpulan
:
4. Data Klinis (PD) Data klinis (PD)
Kesimpulan 5. Dietary (FH)
:
Data Dietary (FH)
Kode
Hasil
Standar Pembanding
Kesimpulan 6. Interaksi Obat dan Makanan No.
Nama Obat/Infus
Kegunaan, Efek Samping dan Interaksi dengan Makanan
Pembahasan (maksimal 2 halaman) Integrasi Data B.
DIAGNOSIS GIZI PROBLEM
ETIOLOGI
SIGN / SYMPTOMS
dengan kode (NI, NB, NC) ……berkaitan dengan ……. ditandai oleh …….
C. INTERVENSI GIZI 1. Perencanaan Intervensi dan Monitoring a. Tujuan Intervensi b. Rencana Intervensi Diet 1) Tujuan Diet 2) Prinsip Diet 3) Syarat Diet 4) Perhitungan Kebutuhan energi dan zat gizi 5) Preskripsi Diet/ Pemesanan Diet c. Rencana Intervensi Edukasi/ Konseling Gizi 1) Tujuan Edukasi/ Konseling Gizi 2) Sasaran 3) Waktu dan tempat pelaksanaan 4) Media (sebutkan media dan judul yang digunakan) 5) Materi d. Koordinasi/ Kolaborasi Asuhan Gizi No. Tenaga Kesehatan yang akan diajak Bentuk Kolaborasi koordinasi/ kolaborasi
e. Rencana Monitoring dan Evaluasi Parameter
Target
Antropometri Contoh: AD-1.1 Komposisi Tubuh (Berat Badan) Biokimia Contoh: BD-1.11 Profil Protein (Albumin) Fisik dan Klinis Contoh: PD-1.1 Pemeriksaan Fisik/ Klinis (Suhu) Asupan Zat Gizi Contoh : FH-1.1.1.1 Asupan energi Edukasi/Konseling Contoh : FH-4.1 Pengetahuan dan Keterampilan terkait Makanan dan Gizi 2. Implementasi a. Diet Kajian Rekomendasi Jenis Diet : Bantuk Makanan :
Energi (kal)
Cara Pemberian :
Protein (gr)
Lemak (gr)
KH (gr)
Rekomendasi Infus Diet RS % Asupan Implementasi Diet RS (sesuaikan dengan skenario kasus)
Standar Diet RS
Rekomendasi Standar Diet (Kebutuhan)
Makan Pagi Selingan Pagi Makan Siang Selingan Siang Makan Malam Pemesanan Diet : b. Edukasi/ Konseling Leaflet/modul, dll *(cukup dituliskan terlampir dan dilampirkan dalam laporan) c. Koordinasi Asuhan Gizi d. Pembahasan Intervensi : (menjelaskan secara singkat Implementasi yang dilakukan maksimal 1 halaman)
D. MONITORING EVALUASI GIZI Ha ri
Antropometri
Biokimia
Fisik dan Klinis
Asupan Zat Gizi
Edukasi/ Konseling
Target
Evaluasi Target
1 2 Pembahasan monitoring dan evaluasi. Maksimal 1 halaman
Bab III . Kesimpulan
Daftar Pustaka (menggunakan sistem penulisan Harvard Style) Lampiran (berisi form asuhan gizi rumah sakit, form skrining, analisis zat gizi hasil anamnesis atau rekomendasi, media edukasi, serta data lain yang diperlukan)
Keterangan : Ditulis dengan font Times New Roman ukuran 11 spasi 1,5. Tabel spasi 1
Rencana Tindak Lanjut