16 0 16 KB
INSTALASI BEDAH SENTRAL RSUD SEKARWANGI
SURAT KETERANGAN Nama
:……………………………………………………………
NIP
:……………………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………………..
Menerangkan bahwa pasien dengan identitas : Nama : ………………………………………………………….. Umur
:……………………………………………………………
No RM/CM
:……………………………………………………………
Ruangan
:……………………………………………………………
Diagnosa
:……………………………………………………………
Telah dilakukan pemotongan anggota bagian tubuh …………….………………. …………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… ……............................................ Di ruang operasi RSUD Sekarwangi, dan telah diseraterimakan kepada keluarganya
Cibadak, ………………………..20
Yang Menerima Menyerahkan
Yang
(……………………………………..) (……………………………………..)