LK Anc [PDF]

Citation preview

FORMAT PENGKAJIAN ANTENATAL KEPERAWATAN MATERNITAS Nama Mahasiswa : Nova Rizkiliana



NIM : G1B221028



Tempat Praktik



Tgl : 06 Desember 2021



: Ruang KIA PKM Pakuan Baru



A. DATA UMUM KLIEN 1. Inisial Klien



: Ny.D



2. Usia



: 28 th



3. Status perkawinan



: Menikah



4. Pekerjaan



: Swasta



5. Pendidikan terakhir



: S1



B. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN YANG LALU No



Tahun



Jenis



Penolong



Kelamin



Keadaan



Masalah



Bayi



Kehamilan



BBL



1.



2020



Laki-laki



dokter



Meninggal



Perdarahan



-



2.



2021



-



-



-



-



-



(Saat ini) C. RIWAYAT GINEKOLOGI 1. Masalah ginekologi : klien mengatakan tidak ada masalah ginekologi 2. Riwayat KB



: klien mengatakan tidak mempunyai riwayat KB



D. RIWAYAT KEHAMILAN SAAT INI 1. HPHT



: 30-07-2021



2. Taksiran Partus



: 06-04-2022



3. BB Sebelum Hamil : 80 kg 4. TD Sebelum



: 120/80



Tanggal



TD



TB/BB



TFU



Presentasi



DJJ



Janin 06-12-



132/78 158cm/



2 jari Belum teraba



2021



mmHg 85kg



diatas



Usia



Data



Gestasi



Lain



150x/i 17-18 minggu



pusat



Mual (+), Muntah (+)



E. DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI 1. Status obsentri



: G2P1A0



2. Keadaan umum



: Sehat



3. Kesadaran



: Compos mentis



4. Tanda vital



: TD: 132/78 mmHg Nadi: 88 x/i Suhu: 36,60C



TB: 158cm



BB: 85 kg



RR: 21 x/menit



5. Kepala dan Leher: a. Kepala



: Kepala simetris, tidak terdapat nyeri tekan, tidak ditemukan massa, edema, dan trauma



b. Mata



: Konjungtiva anemis, Sclera an ikterik, pupil isokor, tidak ada masalah penglihatan



c. Hidung



: Normal, simetris, tidak ada masalah penciuman, tidak ada polip /sekret



d. Mulut



: Mukosa lembab, tidak memakai gigi palsu, tidak ada masalah pengecapan



e. Telinga



: Normal, tidak ada masalah pendengaran



f. Leher



: Normal, tidak ada peningkatan vena jugularis, tidak ada nyeri



g. Dada: a. Jantung



: S1 S2 normal, bentuk dada tampak simetris



b. Paru



: Vesikular, pengembangan dada simetris



c. Payudara



: Payudara simetris, tidak ada nyeri tekan, areola menghitam



d. Puting susu



: puting susu menonjol



e. Pengeluaran ASI: belum mengeluarkan ASI h. Eliminasi: a. Urin: kebiasaan BAK ± 5x sehari b. BAB: kebiasaan BAB 1-2x sehari i. Istirahat dan kenyamanan: a. Pola tidur: kebiasaan tidur baik, lama tidur malam ±8jam dan tidur siang ±2jam b. Pola tidur saat ini: kebiasaan tidur baik c. Keluhan ketidaknyamanan: tidak ada j. Mobilisasi dan latihan a. Tingkat mobilisasi: dapat melakukan aktivitas dengan baik tanpa menggunakan alat bantu / bantuan dari orang lain. b. Latihan senam: klien mengatakan tidak mengikuti latihan senam k. Nutrisi dan cairan: a. Asupan nutrisi : klien mengatakan nafsu makan baik, klien makan 3x sehari dengan satu porsi habis, jenis makanan yang dikonsumsi bervariasi seperti lauk, sayur-sayuran, dan buah-buahan b. Asupan cairan : klien mengatakan sering minum air putih ±8 gelas sehari l. Keadaan mental: a. Adaptasi psikologis: klien mengatakan takut dan cemas pada kehamilan kedua ini karena pengalaman persalinan pertama yang gagal b. Penerimaan terhadap kehamilan: klien mengatakan kehamilan saat ini merupakan kehamilan yang sangat dinantikan karena anak pertama klien meninggal disaat usia kehamilan 5bulan m. Abdomen: a. Uterus 1) Kontraksi: ada 2) Leopold I: 2 jari diatas pusat, teraba bulat dan lunak, diperkirakan bokong



3) Leopold II: belum teraba puka/puki 4) Leopold III: bagian bawah teraba keras dan bulat diperkirakan bagian kepala 5) Leopold IV: belum masuk PAP (pintu atas pinggul) b. Pigmentasi 1) Linea nigra: tidak terdapat linea nigra 2) Striae: tidak terdapat striae 3) Fungsi pencernaan: tidak ada masalah pada fungsi pencernaan n. Perineum dan genitalia a. Vagina: tidak varises b. Kebersihan : klien mengatakan menjaga kebersihan c. Keputihan: klien mengatakan tidak mengalami keputihan 1) Jenis/Warna: 2) Konsistensi: 3) Bau:4) Hemorhoid: o. Ekstremitas: a. Ekstremitas atas: 1) Edema: tidak ada edema 2) Varises: tidak ada varises b. Ekstremitas bawah 1) Edema: tidak ada 2) Varises: tidak ada F. PEMERIKSAAN PENUNJANG a. Hemoglobin



: 12,4 (normal)



b. Gol.darah



: B+



c. Protein urin



: negatif



d. Sifilis, HIV, HbsAg



: Negatif



e. Malaria



: Negatif



G. KESIMPULAN Pasien datang untuk pemeriksaan kehamilan dengan keluhan mual (+) muntah (+) dengan status G2P1A0. Usia kehamilan 18 minggu, TD : 132/78 mmHg, BB : 85kg, TFU: 2jari diatas pusar, DJJ : 150x/i janin tunggal hidup, letak janin PAP. Klien mengatakan takut dan cemas pada kehamilan kedua ini karena pengalaman persalinan pertama yang gagal. Kunjungan berikutnya 18-12-2021 DATA FOKUS Data subjektif



Data Objektif



1. Klien mengatakan tidak tau tentang kondisi saat kehamilan 2. Klien sering bertanya dengan keadaan kehamilannya saat ini 3. Klien mengatakan takut dan cemas melahirkan karena pengalaman kehamilan sebelumnya yang gagal



1. Klien tampak cemas



ANALISA DATA Data DS: 1. Klien mengatakan tidak tau tentang kondisi saat kehamilan 2. Klien sering bertanya dengan keadaan kehamilannya saat ini 3. Klien mengatakan takut dan cemas melahirkan karena ini merupakan kehamilan anak pertama DO: - Klien tampak cemas



Penyebab Kurang terpapar informasi tentang kehamilan



Masalah Keperawatan Defisit pengetahuan



No Tanggal 1 Senin 06-12-2021



DIAGNOSA KEPERAWATAN Diagnosa Defisit Pengetahuan b.d Kurang Terpapar informasi tentang kehamilan



INTERVENSI KEPERAWATAN No 1.



Diagnosa Keperawatan Defisit Pengetahuan b.d Kurang Terpapar informasi tentang kehamilan



Perencanaan Keperawatan Tujuan / Kriteria Hasil Intervensi Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor TTV keperawatan 1x1 jam diharapkan 2. Bangun hubungan pengetahuan klien meningkat saling percaya dan dengan kriteria hasil : perhatian 1. Klien mengkomunikasikan 3. Ajarkan klien semua keperluan yang tentang kebutuhan diketahui gizi seimbang untuk 2. Klien menyatakan atau ibu hamil mendemostrasikan 4. Edukasi tanda pemahaman tentang apa bahaya kehamilan yang telah diajarkan 5. Kolaborasi dengan bidan untuk pemberian vitamin ibu hamil



IMPLEMENTASI KEPERAWATAN Tgl/jam Senin / 06-12-2021



Diagnosa Implementasi Keperawatan Defisit 1. Memonitor TTV Pengetahuan TD; 132/78 mmHg b.d Kurang N: 88x/i Terpapar RR: 21x/i informasi S: 36,6 0C tentang 2. Membangun hubungan saling kehamilan percaya dan perhatian 3. Mengajarkan klien tentang kebutuhan gizi seimbang untuk ibu hamil



TTD



- Nasi 6 porsi/hari 1 porsi : 100gr - Protein hewani 4 porsi/hari (ikan,



telur, ayam) - Protein nabati 4 porsi/hari ( tempe dan tahu) - Sayur-sayuran 4 porsi/hari 1 porsi 100 gr sayur matang tanpa kuah - Buah-buahan 4 porsi/hari (pisang dan pepaya) - Minyak/lemak 5 porsi/hari 1 posri 5gr (makanan yang digoreng, ditumis dan bersantan) - Gula 2 porsi/hari 1 porsi : 10 gr 4. Mengedukasi tanda bahaya kehamilan - Muntah terus menerus dan tidak nafsu makan - Janin dirasakan kurang bergerak dibandingkan sebelumnya - Air ketuban keluar sebelum waktunya - Pendarahan pada kehamilan - Bengkak kaki, tangan dan wajah atau sakit kepala disertai kejang 5. Kolaborasi dengan bidan untuk pemberian vitamin ibu hamil: SF, BC, K, dan C