![LK Gangguan Personal [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/lk-gangguan-personal.jpg)
16 0 271 KB
ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK DENGAN PASIEN HYPERTENSI
DOSEN PEMBIMBING : Dini Mei W, S.Kep.,Ns, M.Kep
Nama : Chanif Sugiarto 1821007
PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH SURABAYA TAHUN AJARAN 2020-2021
Tim Keperawatan Gerontik | 1
FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK STIKES HANG TUAH SURABAYA ADAPTASI TEORI MODEL CAROL A. MILLER Nama Wisma : Griya Werdha Jambangan Surabaya 1. IDENTITAS KLIEN
2.
3.
Tanggal Pengkajian: 02 Agustus 2019
:
Nama
: Ny. J
Umur
: 70 tahun
Agama
: Islam
Alamat asal
: Kota Surabaya
Suku
: Jawa
Tingkat Pendidikan
: Tidak sekolah
Status
:
Sumber Pendapatan
: Tidak ada
Riwayat Pekerjaan
: Tidak ada
Tanggal datang
: 14 Februari 2018 Lama Tinggal di Panti : ± 1 thn 5 bulan
Sistem Pendukung
:
DATA KELUARGA
:
Nama
: Ny. M
Hubungan
: Adik Ny. J
Pekerjaan
: Wiraswasta
Alamat
: Surabaya
Telp : 08xxxxxx
STATUS KESEHATAN SEKARANG : Klien mengatakan nyeri kepala dengan skala 5 dri 10, terasa dicengkram dan hilang Keluhan utama: timbul, di bagian tengkuk kepala, nyeri kepala timbul saat klien melakukan aktivitas Keluhan 3 balan terakhir:
Klien mengatakan sering mengalami sakit kepala dan sulit tidur karena sering terbangun untuk buang air kecil
Riwayat Penyakit:
Hypertensi
Pengetahuan, usaha yang dilakukan untuk mengatasi keluhan: Klien mengatakan saat nyeri kepalanya timbul maka klien tidur untuk mengurangi rasa nyeri kepala Klien mengatakan pernah berobat ke dokter dan diberikan obat Amlodipin 10 ml diminum saat sebelum tidur Obat-obatan: Riwayat Alergi: 4.
Tidak ada
AGE RELATED CHANGES (PERUBAHAN TERKAIT PROSES MENUA) : FUNGSI FISIOLOGIS 1.
Kondisi Umum Kelelahan
Ya √
:
Tidak
Perubahan BB
:
√
Perubahan nafsu makan
:
√
Masalah tidur
:
Kemampuan ADL
: aktivitas dilakukan sebentar : 36.4 °C
Suhu Tekanan Darah KETERANGAN
√ BB : 48 Nadi
TB : 155 : 80x/ mnt
: 170/110 mmhg Repirasi : 20x/ mnt : Klien mengatakan sulit tidur karena sering terbangun saat malam hari untuk bak Tim Keperawatan Gerontik | 2
2.
Integumen Ya Lesi / luka
:
Tidak √
Tim Keperawatan Gerontik | 3
3.
Pruritus
:
Perubahan pigmen
:
Memar
:
√
Lembab
:
√
Pola penyembuhan lesi
:
√
KETERANGAN
:
√ √
Kulit klien tampak ada bintik-bintik hitam karena proses penuaan
Hematopoetic Ya Perdarahan abnormal
:
Pembengkakan
:
Tidak √ √
Anemia
:
√
KETERANGAN
:
kel.
Limfe Tidak ada keluhan
4. Kepala Ya √ √
Tidak
Sakit kepala
:
Pusing
:
Gatal pada kulit kepala
:
√
Rambut Rontok
:
√
KETERANGAN
: Klien merasakan sakit kepala dan pusing
5. Mata Perubahan
:
Ya √
Tidak
penglihatan (kabur) :
√
Sklera (Ikterik)
:
√
Pakai kacamata
:
Strabismus
:
√
Kekeringan mata
:
√
Nyeri
:
√
Gatal
:
√
Photobobia
:
√
Diplopia
:
√
Riwayat infeksi
:
√
Riwayat katarak
:
√
Konjungtiva (Anemis)
√
KETERANGAN : Klien mengatakan sulit membaca dan melihat jarak jauh sehingga terkadang harus menggunakan kacamata. 6.
Telinga Ya
Tidak
Penurunan pendengaran
√
Discharge
√
Tinitus
√
Vertigo
√
Alat bantu dengar
:
Riwayat infeksi
:
Kebiasaan membersihkan telinga
:
Dampak pada ADL
: : Tidak ada keluhan
KETERANGAN 7.
√ √ √
Hidung sinus Rhinorrhea
:
Ya Discharge
:
Tidak √ √
Epistaksis
:
√
Obstruksi
:
√
Snoring
:
√
Alergi
:
√
Riwayat infeksi
:
√
Gangguan
:
√
Penciuman
8.
√
Bentuk (Simetris)
:
KETERANGAN
: Tidak ada keluhan
Mulut, tenggorokan Ya Nyeri telan Kesulitan
Tidak √ √
: menelan
/ :
mengunyah Lesi
:
√
Perdarahan gusi
:
√
Caries
:
√
Perubahan rasa
:
√
Gigi palsu
:
Riwayat Infeksi
:
Mukosa (Lembab)
:
Pola sikat gigi
: Klien mengatakan sikat gigi 2x sehari
KETERANGAN
: Klien mengatakan giginya mulai lepas satu persatu sehingga membuatnya menggunakan gigi palsu agar lebih mudah untuk mengunyah makanan.
√ √ √
9. Leher Kekakuan
:
Ya Nyeri tekan
:
Tidak √ √
Massa
:
√
Pembesaran
:
√
Kelenjar Thyroid KETERANGAN : Tidak ada keluhan 10.
Pernafasan Ya
Tidak
Batuk
:
√
Nafas pendek
:
√
Hemoptisis
:
√
11.
12.
Wheezing
:
Ronchi
:
√ √
Asma
:
√
Retraksi
:
√
KETERANGAN
: Tidak ada keluhan
Kardiovaskuler Chest pain
:
Palpitasi
:
Ya √ √
Tidak
Dipsnoe
:
√
Paroximal nocturnal
:
√
Orthopnea
:
√
Murmur
:
√
Edema
:
√
KETERANGAN
: Klien mengatakan mempunyai riwayat penyakit hypertensi
Gastrointestinal Ya
13.
Disphagia
:
Nausea / vomiting
:
Tidak √ √
Hemateemesis
:
√
Perubahan nafsu makan
:
√
Massa
:
√
Jaundice
:
√
Perubahan pola BAB
:
√
Melena
:
√
Hemorrhoid
:
√
Pola BAB
: Klien mengatakan setiap pagi klien BAB
KETERANGAN
: Tidak ada keluhan
Perkemihan Ya :
Frekuensi
:
Hesitancy
:
Urgency
:
√ √
Hematuria
:
√
Poliuria
:
√
Oliguria
:
√
Nocturia
:
√
Inkontinensia
:
√
Nyeri berkemih
:
√
Pola BAK
: Klien mengatakan 6-8 kali sehari : Tidak ada keluhan
KETERANGAN 14.
Tidak √
Dysuria
Reproduksi (laki-laki) Ya Lesi
:
Tidak
Disharge
:
Testiculer pain
:
Testiculer massa
:
Perubahan gairah sex
:
Impotensi
: Tidak terkaji
Reproduksi (perempuan)
15.
Lesi
:
√
Discharge
:
√
Postcoital bleeding
:
√
Nyeri pelvis
:
√
Prolap
:
√
Riwayat menstruasi
:
Aktifitas seksual
:
Pap smear
:
KETERANGAN
: Tidak ada keluhan
√
Muskuloskeletal Ya √
Tidak
Nyeri Sendi
:
Bengkak
:
Kaku sendi
:
Deformitas
:
√
Spasme
:
√
Kram
:
√
Kelemahan otot
:
√
Masalah gaya berjalan
:
√
Nyeri punggung
:
Pola latihan Postur Tulang Belakang
: Klien berjalan sanatai dipagi hari namun tidak terlalu lama karena kakinya akan terasa gemetar saat terlalu lama bejalan : sedikit bungkuk
Dampak ADL
: Aktivitas dilakukan sebentar
Ekstremitas
: Kekuatan Otot : mulai melemah Rentang Gerak : terbatas :
Penggunaan Alat Bantu Refleks KETERANGAN 16.
Klien mengatakan manstruasi pada usia 50 tahun √
√ √
√
Tremor : Edema kaki :
: Bicep : + Knee : + Tricep : + Achiles : + Klien mengalami nyeri sendi, kesemutan dan keram karena : kelemahan otot dan gaya berjalan yang berubah
Persyarafan Ya √
Tidak
Headache
:
Seizures
:
√
Syncope
:
√
Tic/tremor
:
√
Paralysis
:
√
Paresis
:
√
Masalah memori
:
KETERANGAN
: Klien mengatakan ingatannya mulai menurun sebab faktor usia
√
5.
POTENSI PERTUMBUHAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL : Psikososial
YA √
Tidak
Cemas
:
Depresi
:
√
Ketakutan
:
√
Insomnia
:
Kesulitan dalam mengambil keputusan
:
√
Kesulitan konsentrasi
:
√
Mekanisme koping
:
√
Klien merasa cemas sehingga membuatnya sulit tidur
Persepsi tentang kematian : klien mengatakan bahwa kematian adalah takdir yang tidak bisa untuk dihindari dan jika suatu saat nanti klien akan pergi maka klien sudah siap untuk meninggalkan semuanya Dampak pada ADL : klien tampak menguap Spiritual
Aktivitas ibadah : klien rajin beribadah denagn solat 5 waktu
Hambatan : saat salat klien tidak mampu untuk berdiri sehingga membutuhkan kursi untuk salat
Aktivitas Rekreasi : Aktivitas Interaksi : klien suka berinteraksi dengan teman seusianya
6.
LINGKUNGAN :
Kamar : bersih dan rapih Pencahayaan kamar baik, saat siang pencahayaan dari matahar dan
jika malam dengan lampu listrik, jenis perabotan terbuat dari kayu, ventilasi baik, luas kamar 3x4 meter, jarak akamar dengan kamar mandi sekitar ±2 meter, tidak ada pegangan lansia atau fasilitas lansia di dalam kamar.
Kamar mandi : Kamar mandi tampak bersih, menggunakan WC jongkok, bak mandi
berukuran 1x1,5 meter, tidak ada pegangan untu lansia di dalam kamar mandi, lantai terbuat dari semen, ada keset di luar kamar mandi.
Dalam rumah.wisma : Pencahayaan dalam rumah baik, lantai dari keramik, pemanfaatan
ruang cukup baik dan teratur terlihat rapi, tidak ada fasilitas/ perabotan pendukung lansia Luar rumah : Jarak rumah klien dengan tetngga sekitar 1 – 2 meter, sanitasi air baik, belakang
rumah terdapat rumah tetangga , kanan rumah terdapat kandang ayam, kiri rumah rmah tetangga, depan rumah terdapat halaman dengan banyak pepohonan dan jalan kampung, ukuran rumah sekita 6x 10 m2.
8.
NEGATIVE FUNCTIONAL CONSEQUENCES 1. Kemampuan ADL Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari (Indeks Barthel) No
Kriteria
Dengan Bantuan
Mandiri
Skor Yang Didapat
1
Pemeliharaan Kesehatan Diri
0
5
0
2
Mandi
0
5
5
3
Makan
5
10
10
4
Toilet (Aktivitas BAB & BAK)
5
10
10
5
Naik/Turun Tangga
5
10
5
6
Berpakaian
5
10
10
7
Kontrol BAB
5
10
10
8
Kontrol BAK
5
10
10
9
Ambulasi
10
15
10
10
Transfer Kursi/Bed
5-10
15
15
Interpretasi: 0-20 21-61 62-90 91-99 100
: Ketergantungan Penuh : Ketergantungan Berat : Ketergantungan Sedang : Ketergantungan Ringan : Mandiri
2. Aspek Kognitif MMSE (Mini Mental Status Exam) No 1
Aspek Kognitif Orientasi
Nilai maksimal 5
Nilai Klien 2
2
Orientasi
5
5
3
Registrasi
3
3
4
Perhatiandankalkulasi
5
3
5
Mengingat
3
3
6
Bahasa
9
8
Kriteria Menyebutkan dengan benar : Tahun : Hari: senin Musim : kemarau Bulan: Tanggal :Dimana sekarang kita berada ? Negara:Indonesia Panti : werdha Propinsi: jawa timur Wisma :mawar Kabupaten/kota : surabaya
Sebutkan 3 nama obyek (misal : kursi, meja, kertas), kemudian ditanyakan kepada klien, menjawab : 1) Kursi 2). Meja 3). Kertas Meminta klien berhitung mulai dari 100 kemudian kurangi 7 sampai 5 tingkat. Jawaban : 1). 93 2). 86 3). 79 4). 72 5). 65 Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek pada poin ke- 2 (tiap poin nilai 1) Menanyakan pada klien tentang benda (sambil menunjukan benda tersebut). 1). kursi 2). meja
3). Minta klien untuk mengulangi kata berikut : “ tidak ada, dan, jika, atau tetapi ) Klien menjawab : Tidak ada dan jika, atau tetapi
Minta klien untuk mengikuti perintah berikut yang terdiri 3 langkah. 4). Ambil kertas ditangan anda 5). Lipat dua 6). Taruh dilantai. Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila aktifitas sesuai perintah nilai satu poin. 7). “Tutup mata anda” 8). Perintahkan kepada klien untuk menulis kalimat dan 9). Menyalin gambar 2 segi lima yang saling bertumpuk
24 Total nilai 30 Interpretasi hasil : 24 – 30 : tidak ada gangguan kognitif 18 – 23 : gangguan kognitif sedang 0 - 17 : gangguan kognitif berat Kesimpulan :tidak ada gangguan kognitif
3. Tingkat Kerusakan Intelektual Dengan menggunakan SPMSQ (short portable mental status quesioner) Ajukan beberapa pertanyaan pada daftar dibawah ini : Benar
Salah √
√ √ √ √ √ √ √ √ √
Nomor 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Pertanyaan Tanggal berapa hari ini ? Hari apa sekarang ? Apa nama tempat ini ? Dimana alamat anda ? Berapa umur anda ? Kapan anda lahir ? Siapa presiden Indonesia ? Siapa presiden Indonesia sebelumnya ? Siapa nama ibu anda ? Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka baru, secara menurun
JUMLAH : 5 Intrepretasi : Berdasarkan hasil pengkajian didapatkan salah= 0,fungsi intelektual utuh Interpretasi : Salah 0 – 3 : Fungsi intelektual utuh Salah 4 – 5 : Fungsi intelektual kerusakan ringan Salah 6 – 8 : Fungsi intelektual kerusakan sedang Salah 9 – 10 : Fungsi intelektual kerusakan berat Ket : a) Bisa dimaklumi bila lebih dari satu kesalahan bila subjek hanya berpendidikan sekolah dasar b) Bisa dimaklumi bila kurang dari satu kesalahan bila subjek mempunyai pendidikan di atas sekolah menengah atas c) Bisa dimaklumi bila lebih dari satu kesalahan untuk subjek kulit hitam dengan menggunakan ktriteria pendidikan yang sama 4. Tes Keseimbangan Time Up Go Test No Tanggal Pemeriksaan Hasil TUG (detik) 1 19 Juni 2019 20 detik 2 3 Rata-rata Waktu TUG
20 detik
Interpretasi hasil
Resiko tinggi jatuh
Interpretasi hasil: Apabila hasil pemeriksaan TUG menunjukan hasil berikut: >13,5 detik >24 detik
Resiko tinggi jatuh Diperkirakan jatuh dalam kurun waktu 6 bulan >30 detik Diperkirakan membutuhkan bantuan dalam mobilisasi dan melakukan ADL (Bohannon: 2006; Shumway-Cook,Brauer & Woolacott: 2000; Kristensen, Foss & Kehlet: 2007: Podsiadlo & Richardson:1991) 5. Kecemasan, GDS Pengkajian Depresi No
Pertanyaan
Jawaban Ya
Tdk
Hasil
1.
Anda puas dengan kehidupan anda saat ini
0
1
0
2.
Anda merasa bosan dengan berbagai aktifitas dan kesenangan
1
0
1
3.
Anda merasa bahwa hidup anda hampa / kosong
1
0
0
4.
Anda sering merasa bosan
1
0
0
5.
Anda memiliki motivasi yang baik sepanjang waktu
0
1
1
8.
Anda takut ada sesuatu yang buruk terjadi pada anda
1
0
0
7.
Anda lebih merasa bahagia di sepanjang waktu
0
1
0
8.
Anda sering merasakan butuh bantuan
1
0
0
9.
Anda lebih senang tinggal dirumah daripada keluar melakukan
1
0
1
sesuatu hal 10.
Anda merasa memiliki banyak masalah dengan ingatan anda
1
0
0
11.
Anda menemukan bahwa hidup ini sangat luar biasa
0
1
0
12.
Anda tidak tertarik dengan jalan hidup anda
1
0
0
13.
Anda merasa diri anda sangat energik / bersemangat
0
1
0
14.
Anda merasa tidak punya harapan
1
0
0
15.
Anda berfikir bahwa orang lain lebih baik dari diri anda
1
0
0
Jumlah
3
(Geriatric Depressoion Scale (Short Form) dari Yesafage (1983) dalam Gerontological Nursing, 2006) Interpretasi : Jika Diperoleh skore 5 atau lebih, maka diindikasikan depresi 6. Status Nutrisi Pengkajian determinan nutrisi pada lansia: No
Indikators
score
Pemeriksaan
1.
Menderita sakit atau kondisi yang mengakibatkan perubahan jumlah dan jenis makanan yang dikonsumsi
2
1
2.
Makan kurang dari 2 kali dalam sehari
3
0
3.
Makan sedikit buah, sayur atau olahan susu
2
0
4.
Mempunyai tiga atau lebih kebiasaan minum minuman beralkohol setiap harinya
2
0
5.
Mempunyai masalah dengan mulut atau giginya sehingga tidak dapat makan makanan yang keras
2
1
6.
Tidak selalu mempunyai cukup uang untuk membeli makanan
4
0
7.
Lebih sering makan sendirian
1
0
8.
Mempunyai keharusan menjalankan terapi minum obat 3 kali atau lebih setiap harinya
1
0
9.
Mengalami penurunan berat badan 5 Kg dalam enam bulan terakhir
2
0
10.
Tidak selalu mempunyai kemampuan fisik yang cukup untuk belanja, memasak atau makan sendiri
2
1 3
Total score (American Dietetic Association and National Council on the Aging, dalam Introductory Gerontological Nursing, 2001) Interpretasi: 0 – 2 : Good 3 – 5 : Moderate nutritional risk 6≥
: High nutritional risk
(Yang di centang aja yang dijumlah) 7. Hasil pemeriksaan Diagnostik/ Penunjang No Jenis pemeriksaan Diagnostik Tanggal Pemeriksaan 1 Laboratorium -
Hasil -
2
Radiologi
-
-
3
ECG
-
-
4
USG
-
-
5
CT-Scan
-
-
6
Lainnya - TD
01 agustus 2019
1170/ 110 mmhg
8. Fungsi sosial lansia APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA Alat Skrining yang dapat digunakan untuk mengkaji fungsi sosial lansia NO
URAIAN
FUNGSI
1.
Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga (teman-teman) saya untuk membantu pada waktu sesuatu menyusahkan saya
ADAPTATION
SKORE 1
2.
Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman)saya membicarakan sesuatu dengan saya dan mengungkapkan masalah dengan saya
PARTNERSHIP
2
3.
Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya menerima dan mendukung keinginan saya untuk melakukan aktivitas / arah baru
GROWTH
2
4.
Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya mengekspresikan afek dan berespon terhadap emosi-emosi saya seperti marah, sedih/mencintai
AFFECTION
1
5.
Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya meneyediakan waktu bersama-sama
RESOLVE
2
Kategori Skor: Pertanyaan-pertanyaan yang dijawab: 1). Selalu : skore 2 2). Kadang-kadang : 1 3). Hampir tidak pernah : skore 0 Intepretasi: < 3 = Disfungsi berat 4 - 6 = Disfungsi sedang > 6 = Fungsi baik Smilkstein, 1978 dalam Gerontologic Nursing and health aging 2005
TOTAL
PENGKAJIAN PERILAKU TERHADAP KESEHATAN Kebiasaan merokok (1) > 3 batang sehari (2) < 3 batang sehari (3) Tidak merokok (√) Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari Pola pemenuhan kebutuhan nutrisi Frekwensi makan (1) 1 kali sehari (2) 2 kali sehari (3) 3 kali sehari (√) (4) Tidak teratur Jumlah makanan yang dihabiskan (1) 1 porsi dihabis (√) (2) ½ porsi yang dihabiskan (3) < ½ porsi yang dihabiskan (4) Lain-lain Makanan tambahan (1) Dihabiskan (2) Tidak dihabiskan (3) Kadang-kadang dihabiskan (√) Pola pemenuhan cairan Frekwensi minum (1) < 3 gelas sehari (2) > 3 gelang sehari (√) Jika jawaban < 3 gelas sehari, alasan : (1) Takut kencing malang hari (2) Tidak haus (3) Persediaan air minum terbatas (4) Kebiasaan minum sedikit Jenis Minuman (1) Air putih (√) (2) Teh Pola kebiasaan tidur Jumlah waktu tidur (1) < 4 jam (2) 4 – 6 jam (√)
(3) Kopi
(4) susu
(5) lainnya, ……
(3) > 6 jam
Gangguan tidur berupa (1) Insomnia (√) (3) Sulit mengawali Penggunaan waktu luang ketika tidak tidur (1) santai (2) diam saja (3) ketrampilan Pola eliminasi BAB Frekwensi BAB (1) 1 kali sehari (√) (2) 2 kali sehari (3) Lainnya, …………………. Konsisitensi (1) Encer (2) Keras (3) Lembek (√) Gangguan BAB (1) Inkontinensia alvi (2) Konstipasi (3) Diare (4) Tidak ada (√)
(2) sering terbangun(√) (4) tidak ada gangguan (4) Kegiatan keagamaan
8
Pola BAK Frekwensi BAK (1) 1 – 3 kali sehari (2) 4 – 6 kali sehari (3) > 6 kali sehari (√) Warna urine (1) Kuning jernih (√) (2) Putih jernih (3) Kuning keruh Gangguan BAK (1) Inkontinensia urine (2) Retensi urine (3) Lainnya, Tidak terdapat gangguan...... Pola aktifitas Kegiatan produktif lansia yang sering dilakukan (1) Membantu kegiatan dapur (2) Berkebun (3) Pekerjaan rumah tangga (4) Ketrampilan tangan (√) Pola Pemenuhan Kebersihan Diri Mandi (1) 1 kali sehari (2) 2 kali sehari (√) (3) 3 kali sehari (4) < 1 kali sehari Memakai sabun (1) ya (√) (3) tidak Sikat gigi (1) 1 kali sehari (2) 2 kali sehari (√) (3) Tidak pernah, alasan ………………………… Menggunakan pasta gigi (1) ya (√) (2) tidak Kebiasaan berganti pakaian bersih (1) 1 kali sehari (2) > 1 kali sehari (√) (3) Tidak ganti
ANALISIS DATA NO 1.
DATA
ETIOLOGI
DS : Ansietas - klien mengatakan memiliki penyaki hipertensi atau tekanan darah tinggi - masih mengkonsumi obat amlodipin 10 mg secara rutin - klien mengatakan sering terbangun pada malam hari jika ingin bak sampai 3 kali - klien mengatakan tidak pernah tidur siang - klien mengatakan mengalami sulit tidur, gelisah, dan cemas tapi tidak banyak pikiran
MASALAH KEPERAWATAN Insomnia
DO :
- klien tampak tidak tidur diwaktu siang hari
- TD : 170/110 mmHg 2.
DS : Proses penyakit - klien mengatakan sering pusing, merasa sakit pada bagian tengkuknya - klien mengatakan rasa nyeri yang dirasakan terkadang mengganggu aktivitasnya - P : klien mengatakan rasa nyeri dirasakan saat melakukan aktvitas Q : nyeri serasa dicengkram R : klien mengatkan nyeri di tengkuk S : klien mengatakan skala nyeri 5 dari 10 T : nyeri dirasakan hilang timbul
Nyeri kronis
DO :
- Wajah klien tampak meringis saat 3.
menahan nyeri DS :
-
Gangguan fungsi kognitif
Klien mengatakan kaki nya terkadang gemetar saat berjalan
DO :
- Klien tampak gemetar saat memegang gelas yang berisi susu untuk dipindahkan kekamar
- Pada saat diminta berdiri dan mengangkat satu kaki klien hanya melakuian sebentar dan kembali duduk
- Hasil TUG test 20 detik DIAGNOSIS KEPERAWATAN : 1. Nyeri kronis berhubungan dengan proses penyakit 2. Insomnia berhubungan dengan ansietas 3. Resiko jatuh berhubungan dengan gangguan fungsi kognitif
Resiko jatuh
RENCANA KEPERAWATAN No
Diagnosis Keperawatan
Tujuan Kriteria Hasil (outcome)
Intervensi
1.
Nyeri kronis berhubungan Setelah dilakukan tindakan asuhan dengan proses penyakit keperawatan selama 3x 12 jam nyeri dapat berkurang dengan kriteria hasil: 1. Nyeri berkurang 2. Klien merasa nyaman setelah nyeri berkurang 3. TTD dalam batas normal
1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif 2. Observasi reaksi non verbal dari ketidak nyamanan 3. Monitor ttv 4. Ajarkan teknik non farmakologi (relaksasi dengan tarik nafas dalam dan senam ergonimis)
2.
Insomnia berhubungan dengan ansietas
1. Monitor TTV 2. Ajarkan teknik tarik nafas dalam 3. Terapi non farmakologi dan farmakologi dengan kolaborasi dengan dokter
3.
Resiko jatuh berhubungan dengan gangguan fungsi kognitif
Setelah dilakukan tindakna keperawatan 3x 12 jam diharapkan insomnia berkurang dengan kriteria hasil: 1. Klien tampak bergairah saat mengikuti kegiatan pagi di panti 2. Mata klien tidak nampak merah (mengantuk) 3. Klien tidak terbangun pada malam hari 4. Melaporkan secara verbal bahwa insomnia berkurang Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 12 jam klien tidak mengalami jatuh dengan kriteria hasil : 1. Mampu mengidentifikasi bahaya lingkungan yang dapat meningkatkan cedera 2. Mampu menggunakan alat bantu untuk menghindari cedera 3. Mampu memepraktkkan gerakanlatihan keseimbangan
1. Berikan penyuluhan tentang apa saja bahaya lingkungan yang ada di sekitar wisma yang dapat menyebabkan resiko jatuh 2. Anjurkan untuk memakai alat bantu jalan (jika membutuhkan) 3. Ajarkan gerakkan latihan keseimbangan
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN No 1.
Tgl & Jam 12.30
Diagnosis Keperawatan Nyeri kronis berhubungan dengan proses penyakit
Tindakan Keperawatan 1. Mengkaji nyeri klien 2. Melatih relaksasi nafas dalam 3. Mengukur ttv
Paraf Chanif
Tgl & Jam
Evaluasi Keperawatan S: P: klien mengatakan nyeri berkurang Q : nyeri terasa mencengkram R : nyeri di tingkuk S : skala 2 T : hilang timbul
Paraf Siti
O: TD : 140/90 mmHg A: masalah keperawatan teratasi sebagian 2.
13.00
Insomnia berhubungan dengan ansietas
1. Mengukur tekanan darah 2. Berikan Terapi non farmakologi dan farmakologi dengan kolaborasi dengan dokter 3. Mengajarkan klien tarik nafas dalam
Chanif
P: lanjutkan intervensi poin no 1 dan 3 S: Siti 1. Klien mengatakan sudah mempraktikkan setelah bangun tidur 2. Klien mengatakan sudah jarang terbangun dimalam hari karena bak O: klien mampu mpraktikkan kembali senam seralkasi otot progresif meski tidak berurutan dan TD : 140/90 mmHg A: Masalah keperawtan teratasi sebagian P: lanjutkan intervensi
3.
Resiko jatuh berhubungan dengan gangguan fungsi kognitif
1. Menganjurkan untuk memakai alat bantu jalan (jika membutuhkan) 2. Mengajarkan gerakkan latihan keseimbangan
Chanif
S: klien mengatakan belum perlu menggunkana alat bantu untuk berjalan
Siti
O: klien masih mampu berjalan tanpa menggunakan alat bantu Tim Keperawatan Gerontik | 15
A: masalah keperawatan teratasi sebagian P: lanjutkan intervensi
Tim Keperawatan Gerontik | 15
