13 0 278 KB
LAPORAN PENDAHULUHAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.F DENGAN GAGAL GINJAL KRONIK DI RUANG HEMODIALISA RSUD KLU
OLEH Nama
: Asri Wati Sarifudin
NPM
: 018013525
Semester
:V
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) MATARAM 2020/2021
LEMBAR PENGESAHAN LAPORAN PENDAHULUHAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.F DENGAN GAGAL GINJAL KRONIK DI RUANG HEMODIALISA RSUD KLU
Nama Mahasiswa
: Asri Wati Sarifudin
NPM
: 018013525
Semester
:V
Asuhan keperawatan ini telah disetujui dan disahkan pada: Hari
:
Tanggal
:
Mahasiswa Asri Wati Sarifudin
Mengetahui Pembimbing Lahan
( Ns.I Made Adnyana,S.Kep )
Pembimbing Akademik
( Ns.Nia Firdiyanti,M.Kep )
KATA PENGANTAR Puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat TuhanYang Maha Esa yang telah memberikan rahmat dan hidayahnya, sehingga penulis dapat menyelesaikan laporan pendahuluan
ini dengan
judul “Asuhan keperawtan pada pasien gagal ginjal
kronik/GGK“. Laporan ini di susun untuk memenuhi salah satu tugas dalam Praktik Klinik di ruang Hemodialisa RSUD KLU. Dalam penyusunan laporan ini, penulis banyak memperoleh bantuan serta bimbingan dari berbagai pihak. Oleh karena itu, penulis mengucapkan banyak terima kasih kepada semua pihak yang telah membantu dalam penyelesaian makalah ini. Penulis sadar bahwa ini jauh dari kesempurnaan, sehingga kritik dan saran yang membangun demi perbaikan sangat penulis harapkan. Akhir kata, semoga dapat bermanfaat bagi pembaca, baik mahasiswa maupun masyarakat sebagai tambahan wawasan pengetahuan.
Kabupaten Lombok Utara, 05 februari 2021
DAFTAR ISI COVER......................................................................................................................................1 KATA PENGANTAR...............................................................................................................3 DAFTAR ISI..............................................................................................................................4 BAB I TINJAUAN TEORI........................................................................................................5 A. PENGERTIAN................................................................................................................5 B. ETIOLOGI......................................................................................................................5 C. PATOFISIOLOGI...........................................................................................................6 D. KLASIFIKASI................................................................................................................6 E. MANIFESTASI KLINIS................................................................................................7 F.PEMERIKSAAN PENUNJANG........................................................................................9 G. PENATALAKSANAAN KEPERAWATAN...............................................................10 BAB II ASUHAN KEPERAWATAN ...................................................................................11 A. Pengkajian.....................................................................................................................11 B. Diagnosa Keperawatan..................................................................................................16 C. Intervensi Keperawatan.................................................................................................16 D. Implementasi Keperawatan...........................................................................................17 E. Evaluasi Keperawatan...................................................................................................18 BAB III PENUTUP..................................................................................................................28 A. Kesimpulan ..................................................................................................................11 B. Saran .............................................................................................................................16 DAFTAR PUSTAKA..............................................................................................................29
BAB I TINJAUAN TEORI A. PENGERTIAN Gagal ginjal kronik (GGK) biasanya akibat akhir dari kehilangan fungsi ginjal lanjut secara bertahap (Doenges, 1999; 626) Gagal ginjal kronis atau penyakit renal tahap akhir (ESRD) merupakan gangguan fungsi renal yang progresif dan irreversible dimana kemampuan tubuh gagal untuk mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan dan elektrolit,menyebabkan uremia (retensi urea dan sampah nitrogen lain dalam darah). (Brunner & Suddarth, 2001; 1448) Gagal ginjal kronik merupakan perkembangan gagal ginjal yang progresif dan lambat,biasanya berlangsung beberapa tahun. (Price, 1992; 812) Sesuai dengan topik yang saya tulis didepan cronic kidney disease ( CKD ), pada dasarnya pengelolaan tidak jauh beda dengan cronoic renal failure ( CRF ), namun pada terminologi akhir CKD lebih baik dalam rangka untuk membatasi kelainan klien pada kasus secara dini, kerena dengan CKD dibagi 5 grade, dengan harapan klien datang/merasa masih dalam stage – stage awal yaitu 1 dan 2. secara konsep CKD, untuk menentukan derajat ( stage ) menggunakan terminology CCT ( clearance creatinin test ) dengan rumus stage 1 sampai stage 5. sedangkan CRF ( cronic renal failure ) hanya 3 stage. Secara umum ditentukan klien datang dengan derajat 2 dan 3 atau datang dengan terminal stage bila menggunakan istilah CRF. B. ETIOLOGI Infeksi misalnya pielonefritis kronik, glomerulonefritis
Penyakit
vaskuler
hipertensif
misalnya
nefrosklerosis
benigna,
nefrosklerosis maligna, stenosis arteria renalis
Gangguan jaringan penyambung misalnya lupus eritematosus sistemik, poliarteritis nodosa,sklerosis sistemik progresif
Gangguan
kongenital
dan
herediter
misalnya
penyakit
ginjal
polikistik,asidosis tubulus ginjal
Penyakit metabolik misalnya DM,gout,hiperparatiroidisme,amiloidosis
Nefropati toksik misalnya penyalahgunaan analgesik,nefropati timbal
Nefropati obstruktif misalnya saluran kemih bagian atas: kalkuli neoplasma, fibrosis netroperitoneal. Saluran kemih bagian bawah: hipertropi prostat, striktur uretra, anomali kongenital pada leher kandung kemih dan uretra.
Batu saluran kencing yang menyebabkan hidrolityasis
C. PATOFISIOLOGI Pada waktu terjadi kegagalan ginjal sebagian nefron (termasuk glomerulus dan tubulus) diduga utuh sedangkan yang lain rusak (hipotesa nefron utuh). Nefron-nefron yang utuh hipertrofi dan memproduksi volume filtrasi yang meningkat disertai reabsorpsi walaupun dalam keadaan penurunan GFR / daya saring. Metode adaptif ini memungkinkan ginjal untuk berfungsi sampai ¾ dari nefron–nefron rusak. Beban bahan yang harus dilarut menjadi lebih besar daripada yang bisa direabsorpsi berakibat diuresis osmotik disertai poliuri dan haus. Selanjutnya karena jumlah nefron yang rusak bertambah banyak oliguri timbul disertai retensi produk sisa. Titik dimana timbulnya gejala-gejala pada pasien menjadi lebih jelas dan muncul gejala-gejala khas kegagalan ginjal bila kira-kira fungsi ginjal telah hilang 80% - 90%. Pada tingkat ini fungsi renal yang demikian nilai kreatinin clearance turun sampai 15 ml/menit atau lebih rendah itu. ( Barbara C Long, 1996, 368) Fungsi renal menurun, produk akhir metabolisme protein (yang normalnya diekskresikan ke dalam urin) tertimbun dalam darah. Terjadi uremia dan mempengaruhi setiap sistem tubuh. Semakin banyak timbunan produk sampah maka gejala akan semakin berat. Banyak gejala uremia membaik setelah dialisis. (Brunner & Suddarth, 2001 : 1448). D. KLASIFIKASI Gagal ginjal kronik dibagi 3 stadium : -
Stadium 1 : penurunan cadangan ginjal, pada stadium kadar kreatinin serum normal dan penderita asimptomatik.
-
Stadium 2 : insufisiensi ginjal, dimana lebihb dari 75 % jaringan telah rusak, Blood Urea Nitrogen ( BUN ) meningkat, dan kreatinin serum meningkat.
-
Stadium 3 : gagal ginjal stadium akhir atau uremia. K/DOQI merekomendasikan pembagian CKD berdasarkan stadium dari tingkat penurunan LFG :
-
Stadium 1 : kelainan ginjal yang ditandai dengan albuminaria persisten dan LFG yang masih normal ( > 90 ml / menit / 1,73 m2
-
Stadium 2
: Kelainan ginjal dengan albuminaria persisten dan LFG
antara 60-89 mL/menit/1,73 m2 -
Stadium 3
: kelainan ginjal dengan LFG antara 30-59
mL/menit/1,73m2 -
Stadium 4 : kelainan ginjal dengan LFG antara 15-29mL/menit/1,73m2
-
Stadium5 : kelainan ginjal dengan LFG < 15mL/menit/1,73m2 atau gagal ginjal terminal.
Untuk menilai GFR ( Glomelular Filtration Rate ) / CCT ( Clearance Creatinin Test ) dapat digunakan dengan rumus : Clearance creatinin ( ml/ menit ) = ( 140-umur ) x berat badan ( kg ) 72 x creatini serum Pada wanita hasil tersebut dikalikan dengan 0,85 E. MANIFESTASI KLINIS 1. Manifestasi klinik antara lain (Long, 1996 : 369): a. Gejala dini : lethargi, sakit kepala, kelelahan fisik dan mental, berat badan berkurang, mudah tersinggung, depresi b. Gejala yang lebih lanjut : anoreksia, mual disertai muntah, nafas dangkal atau sesak nafas baik waktui ada kegiatan atau tidak, udem yang disertai lekukan, pruritis mungkin tidak ada tapi mungkin juga sangat parah. 2. Manifestasi klinik menurut (Smeltzer, 2001 : 1449) antara lain : hipertensi, (akibat retensi cairan dan natrium dari aktivitas sisyem renin - angiotensin – aldosteron), gagal jantung kongestif dan udem pulmoner (akibat cairan
berlebihan) dan perikarditis (akibat iriotasi pada lapisan perikardial oleh toksik, pruritis, anoreksia, mual, muntah, dan cegukan, kedutan otot, kejang, perubahan tingkat kesadaran, tidak mampu berkonsentrasi)
3. Manifestasi klinik menurut Suyono (2001) adalah sebagai berikut: a. Gangguan kardiovaskuler Hipertensi, nyeri dada, dan sesak nafas akibat perikarditis, effusi perikardiac dan gagal jantung akibat penimbunan cairan, gangguan irama jantung dan edema. b. Gannguan Pulmoner Nafas dangkal, kussmaul, batuk dengan sputum kental dan riak, suara krekels. c. Gangguan gastrointestinal Anoreksia, nausea, dan fomitus yang berhubungan dengan metabolisme protein dalam usus, perdarahan pada saluran gastrointestinal, ulserasi dan perdarahan mulut, nafas bau ammonia. d. Gangguan muskuloskeletal Resiles leg sindrom ( pegal pada kakinya sehingga selalu digerakan ), burning feet syndrom ( rasa kesemutan dan terbakar, terutama ditelapak kaki ), tremor, miopati ( kelemahan dan hipertropi otot – otot ekstremitas. e. Gangguan Integumen kulit berwarna pucat akibat anemia dan kekuning – kuningan akibat penimbunan urokrom, gatal – gatal akibat toksik, kuku tipis dan rapuh. f. Gangguan endokrim Gangguan seksual : libido fertilitas dan ereksi menurun, gangguan menstruasi dan aminore. Gangguan metabolic glukosa, gangguan metabolic lemak dan vitamin D.
g. Gangguan cairan elektrolit dan keseimbangan asam dan basa biasanya retensi garam dan air tetapi dapat juga terjadi kehilangan natrium
dan
dehidrasi,
asidosis,
hiperkalemia,
hipomagnesemia,
hipokalsemia. h. System hematologi anemia yang disebabkan karena berkurangnya produksi eritopoetin, sehingga rangsangan eritopoesis pada sum – sum tulang berkurang, hemolisis akibat berkurangnya masa hidup eritrosit dalam suasana uremia toksik, dapat juga terjadi gangguan fungsi trombosis dan trombositopeni.
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG Didalam memberikan pelayanan keperawatan terutama intervensi maka perlu pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan baik secara medis ataupun kolaborasi antara lain : 1. Pemeriksaan lab.darah
Hematologi
: Hb, Ht, Eritrosit, Lekosit, Trombosit
RFT ( renal fungsi test )
: Ureum dan kreatinin
LFT (liver fungsi test )
Elektrolit
: Klorida, kalium, kalsium
koagulasi studi
: PTT, PTTK
BGA
2. Urine
urine rutin
urin khusus : benda keton, analisa kristal batu
3. Pemeriksaan Kardiovaskuler
ECG
ECO
4. Radidiagnostik
USG abdominal
CT scan abdominal
BNO/IVP, FPA
Renogram
RPG ( retio pielografi )
G. PENATALAKSANAAN KEPERAWATAN Penatalaksanaan keperawatan pada pasien dengan CKD dibagi tiga yaitu : 1. Konservatif
Dilakukan pemeriksaan lab.darah dan urin
Observasi balance cairan
Observasi adanya odema
Batasi cairan yang masuk
2. Dialysis
Peritoneal Dialysis biasanya dilakukan pada kasus – kasus emergency. Sedangkan dialysis yang bisa dilakukan dimana saja yang tidak bersifat akut
adalah CAPD ( Continues Ambulatori Peritonial
Dialysis )
Hemodialisis Yaitu dialisis yang dilakukan melalui tindakan infasif di vena dengan menggunakan mesin. Pada awalnya hemodiliasis dilakukan melalui daerah femoralis namun untuk mempermudah maka dilakukan :
AV fistule : menggabungkan vena dan arteri
Double lumen : langsung pada daerah jantung ( vaskularisasi ke jantung )
3. Operasi
Pengambilan batu
Transplantasi ginjal
PATHWAY CKD (Chronic Kidney Disease)
Hipertensi
SLE
Diabetus Melitus
Nefrolitiasis
↓
↓
↓
↓
Vasokontriksi sistemik
Poliferasi sel endotel dans esogium
Hiperglikemia
Obstruksi saluran kemih
↓
↓
↓
Glikolisis protein
Nekrosis glomerulus
↓
Penekanan pada syaraf disekitar ginjal
↓ Tekanan dinding arteri↑
↓
↓
↓
Proses inflmasi di
Keruskan vaskuler di ginjal ↓ Aliran darah di ginjal menurun
Faktor Resiko - Genetik - Usia - Infeksi
Kerusakan di ginjal ↓ ↓GFR, hipertrofi ↓fungsi ginjal
MK: Resiko Ketidakseimbangan Perfusi Jaringan Renal
↓ Gangguan mekanisme regulasi dan
Sekresi protein terganggu
Retensi Na+
↓
↓
Penumpukan protein dalam darah
Total CES ↑ ↓ Tekanankapiler↑ ↓
Perpospetemi ↓ Pruritus/gatal-gatal ↓ MK: Gangguan Elektrolit dalam tubuh↓ ↓ Pusing dan lemas
Volume darah↑
Gangguan ↓ keseimbangan asam basa Keluarnya cairan ke ekstravaskuler ↓ ↓ ↑asamlambung Preload ↑ ↓ ↓ Nasuea/muntah Bebanjantung↑ ↓ ↓ Perubahan napas berbau ammonia
↓
↓
MK: Ketidakseimbangan
Kehilangan nafsu makan (anoreksia)
↓Sekresi eritropoitis ↓ Produksi Hb↓ ↓ Oksihemoglobin↓ ↓ Suplai O2 jaringan menurun ↓ Metabolisme anaerob ↓ Penumpukan asam laktat di otot ↓ Nyeri pada sendi MK: Resiko Cidera
Kerja jantung> ↓ Beban jantung↑ ↓ Payah jantung ↓ Cardiac output ↓ ↓ Suplai O2ke otak berkurang ↓ Suplai O2 ke jaringan perife Hipoksia jaringan otak rberkurang ↓ ↓ Keruskan sel-sel otak ↓ Kulit pucat, akral dingin, dan Penurunan kesadaran sianosis ↓ ↓ MK: Ketidakseimbangan Perfusi Jaringan Otak
Kerja ventrikel kiri↑ ↓ Tekanan a.pulmonaris↑ ↓ Masuknya cairan ke dalam rongga paru ↓ Edema paru ↓ Gangguan pertukaran O2 di alveoli ↓ MK: Gangguan Pertukaran Gas MK: Ketidakefektifan Pola Napas
CKD Stage V GFR >
Perubahan keseimbangan cairan
↓
↓ Aktivasi SSP ke hypothalamus ↓ Rangsangan untuk mual dan muntah ↓ Elektrolit berkurang dalam tubuh ↓
MK: Resiko Perdarahan Infeksi MK: MK:Resiko Mual
BAB II ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.F DI RUANG HD A. Pengkajian 1. Biodata pasien: Nama
: Ny.F
Umur
: 56 th
Jenis kelamin
: Perempuan
Suku/Bangsa
: Sasak
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Pendidikan
:-
Status perkawinan: Kawin Alamat
: Tanak Song
Tgl MRS
: 02 Februari 2021
Diagnosa Medis : CKD Stg V ec PNC HT Stg II 2. Identitas penanggung jawab Nama
: Nn.M
Usia
: 25 Th
Jenis kelamin
: Perempuan
Pekerjaan / Sumber penghasilan
: Pedagang
Hubungan dengan klien
: Anak
3. Keluhan utama Kelebihan volume cairan 4. Riwayat kesehatan a. Riwayat Kesehatan sekarang
:
Pasien menjalani HD rutin : Saat dikaji klien mengatakan badannya terasa lemas, selama dirumah ia mengatakan sulit untuk tidur jika mendengar kebisingan disekitarnya, saat menjelani HD rutin klien juga nampak kesulitan untuk istirahat. b. Riwayat kesehatan masa lalu Klien memiliki riwayat penyakit DM.
:
c. Riwayat kesehatan keluarga
:
Klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit menular/keturunan seperti DM,CKD/GGK dll. d. Genogram
:
Tidak terkaji dikarenakan klien tidak memiliki riwayat penyakit menular/keturunan seperti DM,CKD/GGK dll. 5. Pola Kebutuhan Dasar (Virginia Handerson) a. Oksigenasi
RR
Alat bantu pernapasan : Klien tidak menggunakan alat bantu pernapasan
Suara Tambahan
: 21x/menit : Tidak terdengar adanya bunyi atau suara nafas
tambahan b. Nutrisi
Sebelum sakit
: sebelum sakit klien selalu menghabiskan porsi
makanan yang disediakan dan menghabiskan air >1 liter
Setelah sakit
: klien mengatakan tidak ada perbedaan atau perubahan
dengan pola makan atau asupan nutrsi sebelum dan sesudah sakit hanya saja asupan cairan yang dikonsumsi
jelas terlihat perbedaanya. Klien juga
mengatakan ia minum dalam jumlah yang sedikit c. Eliminasi (BAB & BAK) 1. BAB
Sebelum sakit klien BAB 1-2 x sehari , yaitu pagi dengan konsistensi lembek, bau khas ,warna kuning.
Setelah sakit klien BAB 1-2 x sehari dengan konsistensi lembek, bau khas, warna kuning ada sedikit lendir
2. BAK
Sebelum sakit klien biasa BAK 5-6 kali/hari dengan warna urine kuning,jernih ,bau khas
Selamat sakit klien BAK 2-3x/hari tetapi urine yang keluar sangat sedikit , dengan warna urine kuning kemerahan. Tetapi jumlah urine yang keluar pada saat klien bangun tidur cukup banyak .
d. Aktifitas / mobilitas fisik Selama sakit klien mengatakan aktivitasnya cukup terganggu namun ia masih bisa melakukan aktivitasnya sehari-hari secara mandiri e. Istirahat dan tidur Klien memiliki gangguan pola tidur, ia sensitif terhadap kebisingan , keluarga klien juga mengatakan bahwa klien sering terjaga dimalam hari dan akan sulit untuk kembali tertidur. f. Pola berpakaian Klien mampu berpakaian secara mandiri g. Kebutuhan bekerja Klien tidak melakukan pekerjaan yang berat selama ia sakit. h. Pola mempertahankan temperatur tubuh Klien memakai pakaian tipis saat panas dan dilakukan secara mandiri i. Personal hygiene
Mandi
: Dilakukan secara mandiri, dengan frekuensi < 2 kali dalam
sehari
Cuci rambut : Dilakukan secara mandiri dengan frekuensi < 2 kali dalam seminggu
Potong kuku : Dilakukan secara mandiri dengan frekuensi tidak menentu tergantung dengan kondisi kuku klien jika panjang ia langsung memotongnya
Gososk gigi : Dilakukan secara mandiri dengan frekuensi < 3 dalam sehari
j. Rekreasi Klien tidak melakukan rekreasi apapun diluar rumah dikarenakan kondisi pandemi covid-19 saat ini. Namun sebelum sakit klien biasanya bepergian dengan keluarganya untuk silahturahmi terutama saat hari raya idul fitri. Selama berada dirumah klien sering menghabiskan waktunya dengan menonton televesi. k. Pola rasa aman dan nyaman Klien Merasa nyaman bersama keluarga Klien mengeluh nyeri hanya pada saat proses penusukan l. Pola berkomunikasi Bahasa yang digunakan adalah bahasa indonesia terkadang klien juga berkomunikasi dengan bahasa sasak pada saat dikaji. Tidak ada hambatan pada saat berbicara.
m. Pola spiritual Klien tidak melaksanakan ibadah atau sholat 5 waktu saat ia rasa badannya benarbenar dalam keadaan lemas n. Pola belajar Klien sudah memiliki pengetahuan yang cukup tentang penyakitnya. Klien sudah mengetahui tentang apa yang menyebabkan ia Mengidap GGK, klien juga sudah mengetahui tentang makanan apa yang dianjurkan dan tidak dianjurkan . 6. Pemeriksaan fisik a. Keadaan umum : Composmentis b. Tanda – tanda vital 1) Suhu
: 37,1 ˚C
2) Nadi
: 50x/menit
3) Pernafasan
: 20x/menit
4) Tekanan darah
: 157/84 mmHg
5) BB pre HD
: 47,3 kg
6) UF Goal
: 1,500 L
7) UF Rate
: 0,375
8) Time
: 4 jam
c. Kepala 1) Rambut rontok : Tidak ada keluhan rambut rontok 2) Neuro : Penurunan kesadaran
: klien Tidak mengalami penurunan kesadaran
Nyeri (pusing)
: klien mengeluh cukup pusing saat proses HD dimulai
Kejang karena keracunan pada SSP
: klien tidak mengalami kejang
Kelemahan karena suplai O2 kurang
: tidak ada keluhan lemah
3) Mata Konjungtivita nampak anemis Sklera tidak ikterik 4) Hidung Tidak nampak pernapasan cuping hidung
5) Mulut Tidak terlihat adanya stomatitis d. Leher Tidak ada pembesaran vena jugularis atau hypertiroid e. Dada : 1. Inspeksi
Pola pernapasan : klien tidak menggunakan alat bantu pernapasan RR 20x/menit,
Bentuk dada simetris antara kuadran kiri dan kanan
2. Palpasi
Tidak ada peningkatan taktil fremitus
Ekspansi dada bergerak secara simetris
3. Perkusi
Suara paru terdengar sonor
4. Auskultasi
Tidak terdengar suara nafas tambahan seperti wheezing dll.
f. Abdomen 1. Inspeksi
Tidak nampak adanya lesi
Tidak nampak adanya Warna kemerahan di sekitar abdomen
Perut klien terlihat buncit
Abdomen tampak simetris
2. Auskultasi
Bising usus terdengar normal yakni 29x/menit ( Normal bising usus:5-34x/menit)
3. Perkusi
Kuadran kanan atas bunyi pekak dan kuadran kiri bawa terdengar bunyi redup
Kuadran kiri atas dan kuadran kiri bawah bunyi pekak
4. Palpasi
Tidak teraba adanya edema
Tidak adanya nyeri tekan
g. Ekstremitas Klien mengalami Edema perifer di ekstremitas bawah didaerah lutut/patela h. Integument Kulit klien nampak kering 7. intra HD a. Suhu
: 37,1˚C
b. Nadi
: 60x/menit
c. Pernafasan
: 20 x/menit
d. Tekanan Darah
: 157/64 mmHg
e. Keluhan Selama Hd
: Mengeluh nyeri diarea penyuntikan
f. Nutrisi 1. Nutrisi harian pada pasien GGK stadium 5 (Hemodialisis)
Protein
: ≥1.2 g/kg/hari dengan paling sedikit 50% HBV
Energi
: ≥ 60 tahun : 30-55 kkal/kg < 60 tahun : 35 kkal/kg
Fosfat
: 900 mg/hari atau 7 mg/kg/hari
Sodium
: 2000-3000 mg/hari (88-130 mmol/hari)
Potasium
: 40 mg/kg atau kira-kira 2000-3000 mg/hari (50-80
mmol/hari) 2. Minuman
Cairan
: 500-1000 mL/hari ditambah jumlah urin perhari
Kalsium
: 800mg/hari
Vitamin dan mineral 1. Vitamin C : 60-100mg 2. Vitamin B6
: 5-10 mg
3. Asam folat
: 0,8-1 mg
4. DRI untuk yang lain,zinc tersendiri,kalsium,besi & vitamin D
g. Catatan catatan observasi selama proses hemodialisa Jam
PASIEN
MESIN
Masalah/T Petugas indakan
TD
Nadi Blood flow rate
13.00
157/64
50
180
14.00
157/64
50
15:00
157/64
16:00 17.00
Vena Presur e
Ultra Fitras i Goal
Ultra Fitras i Rate 0,375
Utra Fitrasi Remov ed 0,0
68
1,5
HD Mulai
200
70
1,5
0,375
0,375
Lancar
50
200
71
1,5
0,375
0,75
Lancar
157/64
50
200
73
1,5
0,375
1,125
Lancar
157/64
50
200
75
1,5
0,375
1,5
HD Selesai
8. Pemeriksaan Laboratorium Klien tidak melakukan pemeriksaan laboratorium 9. Penggunaan/konsumsi Obat Tidak ada resep/obat tertentu yang konsumsi pasien 10. Post HD a. keadaan umum : composmentis b. tanda-tanda vital 1) Suhu
: 36,5 ˚C
2) Nadi
:50x/menit
3) Pernafasan
: 20x/menit
4) Tekanan Darah
:155/64 mmHg
5) Bb Post Hd
:45,9 Kg
6) Jumlah Cairan yang dikeluarkan
: 1,500 ml
ANALISA DATA NO 1
DATA DS: klien mengeluh BB meningkat DO: Edema perifer Pre HD: S : 37,1 ˚C N : 50x/menit RR : 20x/menit TD : 157/84 mmHg BB pre HD : 47,3 kg
ETIOLOGI
MASALAH
Diabetus Melitus ↓ Hiperglikemia ↓
Kelebihan Volume cairan
kerusakan membrane filtrasi glumerulus ↓ Kerusakan di ginjal ↓ Penurunan fungsi ginjal
Post HD S : 36,5 ˚C N : 50x/menit RR : 20x/menit TD : 155/64 mmHg BB post HD : 45,9 kg
↓ CKD ↓ Retensi Na ↓ Volume darah meningkat ↓ Cairan keluar di ekstravaskuler ↓ Edema perifer ↓ Kelebihan volume cairan
2
DS :
Mengeluh sulit tidur Mengeluh sering terjaga Mengeluh tidak puas tidur Mengeluh pola tidur berubah Mengeluh istirahat tidak cukup Mengeluh kemampuan beraktivitas menurun
Diabetus Melitus ↓ Hiperglikemia ↓ kerusakan membrane filtrasi glumerulus ↓ Kerusakan di ginjal ↓ Penurunan fungsi ginjal
Gangguan pola tidur
↓ DO: klien nampak mengantuk
CKD ↓ Kebisingan ↓ Asam laktat menumpuk diotot ↓ Kebisingan ↓ Keluhan sering terjaga ↓ Gangguan pola tidur
3
DS:
Mengeluh lelah
Merasa lemah
Merasa tidak nyaman setelah beraktivitas
DO:
TD berubah
Sianosis
intoleransi aktivitas Diabetus Melitus ↓ Hiperglikemia ↓ kerusakan membrane filtrasi glumerulus ↓ Kerusakan di ginjal ↓ Penurunan fungsi ginjal ↓ CKD ↓ Produksi Hb menurun ↓ Asam laktat menumpuk diotot ↓ Kelemahan ↓ Keluhan lemah, lelah
↓ 4
DS: DO: -
5
DS: DO:Kondisi Klinis terkait Gagal ginjal kronis
Intoleransi aktivitas Mendapatkan terapi hemodialisa ↓ Pengeluaran cairan sebanyak 1,500 L ↓ Resiko kekurangan volume cairan Mendapatkan terapi hemodialisa ↓ insersidi v. cubity selama proses hemodialisa ↓ Saat dilakukan pelepasan terdapat rembesan darah>> ↓ Beresiko terjadinya Perdarahan
Resiko hipovolemia
Resiko infeksi
↓ Resiko infeksi
B. Diagnosa Keperawatan 1. Kelebihan volume cairan / Hipervolemia b.d kelebihan asupan cairan,kelebihan asupan natrium d.d edema perifer 2. Gangguan pola tidur b.d hambatan lingkungan ( kebisingan) d.d mengeluh sering terjaga, mengeluh istirahat tidak cukup 3. Intoleransi aktivitas b.d kelemahan d.d mengeluh nyeri,merasa lemah, 4. Resiko hipovolemia 5. Resiko infeksi
C. Intervensi Keperawatan No 1
Diagnosa
Tujuan dan kriteria hasil
Intervensi
Kelebihan volume cairan / Hipervolemia b.d kelebihan asupan cairan,kelebihan asupan natrium d.d edema perifer
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x4 jam klien diharapkan dengan kriteria hasil SLKI:Keseimbangan cairan Asupan cairan meninggkat Kelembaban membran mukosa meningkat Asupan makanan meningkat Edema menurun Tekanan darah membaik Membran mukiosa membaik Tugor kulit membaik Berat badan membaik
SIKI: Manajemen Hemodialisis Observasi Identifikasi tanda dan gejala serta kebutuhan hemodiallis Identifikasi kesiapan hemodialis Monitor tanda vital, tanda tanda pendarahan, dan respons selama dialisis Monitor tandatanda vital pasca hemodialisis Terapeautik Siapkan peralatan hemodialisis Lakukan prosedur dialisis dengan prinsip aseptic Atur filtrasi sesuai kebutuhan penarikan kelebihan cairan Atasi hipotensi selama proses dialisis Hentikan hemodialisis jika mengalami kondisi yang membahayakan Ambil sampel
Rasional
Bertujuan untuk mengetahui status volume cairan klien melalui berat badan Bertujuan untuk mengetahui berat badan ideal klien Bertujuan untuk memantau asupan yang masuk dan keluar Bertujuan untuk mengetahui jumlah cairan yang keluar serta memantau karakteristik dari urin klien Bertujuan untuk mengevaluasi status cairan klien Bertujuan untuk mengevaluasi ketidakseimbangan cairan dan elektrolit klien Bertrujuan untuk mengetahui keadaan umum klien Bertujuan untuk mengetahui tanda dan gejala kelebihan volume cairan klien Bertujuan untuk mengetahui lokasi dan derajat edema bila ada Bertujuan untuk memberikan cairan dan asupan kalori klien
darah untuk mengevaluasi keefektifan hemodialis Edukasi Jelaskan tentang prosedur hemodialisis Ajarkan pembatasan cairan, penanganan insomnia, pencegahan infeksi akses HD, dan pengenalan tanda perburukan kondisi Kolaborasi
2
Gangguan pola tidur b.d hambatan lingkungan (kebisingan) d.d mengeluh sering terjaga, mengeluh istirahat tidak cukup
Bertujuan untuk memberikan cairan yang tepat
Kolaborasi pemberian heparin pada blood line, sesuai indikasi
Setelah dilakukan Dukungan pola tindakan keperawatan tidur selama 1 x 4 jam diharapkan dengan Observasi kriteria hasil Identifikasi SLKI: Pola Tidur pola aktivitas Keluhan sulit /tidur tidur meningkat Identifikasi Keluhan sering faktor terjaga meningkat pengganggu Keluhan tidak tidur fokus meningkat Identifikasi Keluhan pola makanan dan tidur berubah minuman yang Keluhan istirahat mengganggu tidak cukup pola tidur meningkat Identifikasi Kemampuan obat tidur yang beraktivitas dikonsumsi menurun Terapeautik
Mengetahui kesadaran, dan kondisi tubuh dalam keadaan normal atau tidak. Untuk mengetahui kemudahan dalam tidur. Untuk mengetahui tingkat kegelisahan. Untuk mengidentifikasi penyebab aktual dari gangguan tidur. Untuk memantau seberapa jauh
3
Intoleransi aktivitas b.d kelemahan d.d mengeluh
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 4jam diharapkan dengan
Modifikasi lingkungan Batasi waktu tidur siang Fasilitasi menghilangkan stress sebelum tidur Tetapkan jadwal rutin Lakukan prosedur untuk meningkatkan kenyamanan Sesuaikan jadwal pemberian obat dan atau tindakan untuk menunjang siklus tidur terjaga edukasi Jelaskan pentingnya tidur cukup selama sakit Anjurkan menepati kebiasaan waktu tidur Anjurkan menghindari makanan/ minuman yang menganggu tidur Ajarkan relaksasi otot autogenik atau cara nonfarmakologi lainnya
SIKI: manajemen energi observasi Identifikasi
dapat bersikap tenang dan rilex. Untuk membantu relaksasi saat tidur. Tidur akan sulit dilakukan tanpa relaksasi, Berkemih malam hari dapat mengganggu tidur. Kenyaman dalam tubuh pasien terkait kebersihan diri dan pakai. Memudahkan dalam mendapatkan tidur yang optimal. Untuk menenangkan pikiran dari kegelisahan dan mengurangi ketegangan otot Pemberian obat sesuai jadwalnya.
Untuk mngindari terjadinya letih. Membantu derajad dekompensasi
nyeri,merasa lemah
kriteria hasil SLKI : Toleransi aktivitas Saturasi oksigen meningkat Keluhan lelah menurun Dispnea saat beraktivitas menurun Perasaaan lelah menurun Perasaan lemah menurun Sianosis menurun Warna kulit membaik frekuensi napas membaik
gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan Monitor kelelahan fisik dan emosional Terapeautik Sediakan lingkungan yang nyaman dan rendah stimulus Berikan aktivitas distraksi yang menyenangkan Edukasi Anjurkan tirah baring kolaborasi Kolaborasi tentang peningkatan asupan nutrisi pada klien
4
Resiko hipovolemia
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 4jam diharapkan dengan
SIKI: Manajemen Hipovolemi Observasi Periksa tanda
jantung dan pulmonal penurunan TD, takikardia, disritmia, takipnea adalah indikasi intoleransi jantung terhadap aktivitas. Aktivitas yang berlebihan akan memperburuk keadaan klien. Jika beraktivitas dengan teratur maka terhindar dari cedra. Untuk bertanggung jawab terhadap kesehatan sendiri tentang tehnik perawatan diri yang akan meminimalkan konsumsi oksigen. Untuk bertanggung jawab terhadap kesehatan sendiri tentang manajemen waktu untuk mencegah kelelahan. Dengan melakukan terapi fisik dapat menghilangkan rasa letih dan lemah pada klien.
Diet adalah salah satu cara penatalaksanaan yang dilakukan untuk mengatasi klien dengan masalah pada jantung.
Mengetahui keadaan umum klien
kriteria hasil SLKI : Status Cairan kekuatan nadi membaik turgor kulit membaik perasaan lemah menurun membran mukosa membaik kadar Hb membaik suhu tubuh membaik
5
Resiko infeksi
dan gejala hipovolemia Monitor intake cairan Terapeautik Hitung kebutuhan cairan Berikan posisi trandelenburg Berikan asupan cairan oral Edukasi Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral Anjurkan meghindari posisi mendadak
Kolaborasi Kolaborasi pemberian cairan IV isotonis Kolaborasi pemberian cairan IV hipotonis Kolaborasi pemberian cairan koloid Kolaborasi pemberian produk darah Setelah dilakukan SIKI: pencegahan tindakan keperawatan infeksi selama 1x4jam Observasi diharapkan dengan Monitor tanda kriteria hasil dan gejal SLKI : tingkat infeksi infeksi Terapeautik Kebersihan Batasi jumlah tangan dan badan pengunjung meningkat Berikan Nafsu makan perawatan kulit meningkat pada area
membantu dalam menganalisa keseimbangan cairan dan derajat kekurangan cairan
Untuk mengetahui tanda infeksi dan perubahan suhu , nyeri , perdarahan serta mengetahui hasil abnormal yang terjadi pada pasien Mengetahui tanda dan gejala infeksi pada pasien Memulihkan
Demam menurun Kemerahan menurun Nyeri menurun Bengkak menurun Cairan berbau busuk menurun Letargi menurun Kadar sel darah putih membaik Kultur urine, darah, sputum ,area luka, feses membaik
edema Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan pasien Pertahankan teknik aseptik pada pasien resiko tinggi Edukasi Jealaskan tanda dan gejal infeksi Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar Ajarkan etika batuk Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau luka operasi Ajarkan cara meningkatkan asupan nutrisi Ajarkan cara meningkatkan asupan cairan Kolaborasi
Kolaborasi pemberian imunisasi jika perlu
kondisi pasien Memberikan antibiotic yang sesuai
D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN No.
Tgl
Jam
Tindakan
Evaluasi
DX 1
1 1 1
Pelaksana 02,02,2021 12:00
1,2,3
Memeriksa TTV pre HD
keluhan post HD
Memberikan posisi nyaman
O: Berat badan klien
Melakukan pengkajian
Memberikan edukasi tentang teknik relaksasi dan distraksi (dzikir) untuk mengatasi nyeri dan gangguan pola tidurnya
13: 00
13:00
13:00
17:00
1
BB post HD : 45,9 Kg) A: Masalah teratasi sebagian P: lanjutkan intervensi pada kontrol rutin
Melakukan pemantauan mesin Dx 2: Gangguan Pola HD tidur Membantu kebutuhan pasien S: Klien mengatakan Mencatat cairan istirahat tidurnya masuk dan cairan keluar selama HD selama HD mulai
1
(BB Pre HD: 47,3 kg
1
1
post HD membaik
Melakukan pemantauan vital sign
1 16:57
mengatakan ada
1 13:10
Volume Cairan
12,30
12:40
DX: 1 Kelebihan
S: klien tidak
12:30
Membantu menyiapkan mesin dan dializer Menimbang BB pre HD
12:30
1 1
Nama/Paraf
17:00
Membantu Mengakhiri HD dengan teknik aseptik
Mengobservasi keadaan umum dan vital sign
Menimbang BB setelah HD
17:10
selanjutnya
nyaman O: Klien nampak memejamkan matanya sambil berdzikir A: Masalah Teratasi
1
17:10
sebagian P: Anjurkan klien untuk melanjutkan intervensi dirumahnya Dx 3: Intoleransi Aktivitas S: Klien mengatakan perasaan lemasnya menurun O: klien nampak nyaman saat posisi tidurnya diatur A: masalah teratasi sebagian P: hentikan intervensi
DISCHARGE PLANNING 1) Obat-Obatan Yang Disarankan
: Tidak ada obat yang disarankan
2) Makanan / Minuman Yang Dianjurkan : a. Nutrisi harian pada pasien GGK stadium 5 (Hemodialisis)
Protein
: ≥1.2 g/kg/hari dengan paling sedikit 50% HBV
Energi
: ≥ 60 tahun : 30-55 kkal/kg < 60 tahun : 35 kkal/kg
Fosfat
: 900 mg/hari atau 7 mg/kg/hari
Sodium
: 2000-3000 mg/hari (88-130 mmol/hari)
Potasium : 40 mg/kg atau kira-kira 2000-3000 mg/hari (50-80 mmol/hari)
b. Minuman
Cairan
Kalsium : 800mg/hari
Vitamin dan mineral
Vitamin C
: 60-100mg
Vitamin B6
: 5-10 mg
Asam folat
: 0,8-1 mg
DRI untuk yang lain,zinc tersendiri,kalsium,besi & vitamin D
: 500-1000 mL/hari ditambah jumlah urin perhari
3) Rencana Hd / Kontrol Selanjutnya : selasa & Jum’at siang 4) Catatan
: tidak ada catatan tambahan
BAB III PENUTUP A. Kesimpulan Ginjal adalah salah satu organ utama system kemih atau uriner yang bertugas menyaring dan membuang cairan sampah metabolisme dari dalam tubuh. Gagal ginjal kronik adalah kerusakan ginjal yang terjadi selama lebih dari 3 bulan, berdasarkan kelainan patologis atau petanda kerusakan ginjal seperti proteinuria. Gagal ginjal kronik merupakan kelanjutan dari beberapa jenis penyakit, seperti glomerulonefritis, penyakit endokrin, infeksi kronis, kelainan bawaan, obstruksi ginjal, penyakit vaskuler, penyakit jaringan, obat – obatan yang merusak ginjal misalnya pemberian terapi aminoglikosida dalam jangka panjang. B. Saran Berdasarkan kesimpulan diatas, maka penyusun mengambil saran dalam rangka meningkatkan pelayanan asuhan keperawatan. Adapun saran-saran adalah sebagai berikut: 1. Pasien Apabila sudah mengetahui dan memahami gejala dari penyakit GGK hendaknya segera membawa pasien kerumah sakit agar dapat dilakukan tindakan keperawatan. 2. Perawat Bagi seorang perawat sebaiknya harus memahami dan mengerti baik secara teoritis maupun praktek tentang penyakit GGK agar dapat melakukan tindakan keperawatan. 3. Rumah Sakit Bagi rumah sakit hendaknya melengkapi fasilitas rumah sakit sehingga pada penderita GGK mendapatkan ruangan dan fasilitas medis yang seharusnya ada sehingga dapat melakukan tindakan keperawatan untuk mengurangi dari gejala dan komplikasi penyakit GGK.
DAFTAR PUSTAKA 1. Brunner & Suddarth. 2002. Buku Ajar keperawtan medikal bedah, edisi 8 vol 3. Jakarta: EGC 2. Carpenito. 2001. Rencana Asuhan & Dokumentasi Keperawatan, Diagnosa keperawatan dan masalah kolaboratif. Jakarta: EGC 3. Doenges, Marilynn, dkk. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Edisi 3. Jakarta: EGC. 4. Johnson, M., et all. 2000. Nursing Outcomes Classification (NOC) Second Edition. New Jersey: Upper Saddle River 5. Kasuari. 2002. Asuhan Keperawatan Sistem Pencernaan dan Kardiovaskuler Dengan Pendekatan Patofisiology. Magelang. Poltekes Semarang PSIK Magelang 6. Mansjoer, A dkk. 2007. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid 1 edisi 3. Jakarta: Media Aesculapius 7. Mc Closkey, C.J., et all. 1996. Nursing Interventions Classification (NIC) Second Edition. New Jersey: Upper Saddle River 8. Nanda. 2005. Nursing Diagnoses Definition dan Classification. Philadelpia 9. Rab, T. 2008. Agenda Gawat Darurat (Critical Care). Bandung: Penerbit PT Alumni 10. Santosa, Budi. 2007. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006. Jakarta: Prima Medika 11. Udjianti, WJ. 2010. Keperawatan Kardiovaskuler. Jakarta: Salemba Medika