LK Postpartum [PDF]

Citation preview

Asuhan keperawatan pada Ny.M dengan diagnosa P1A0 Pospartum spontan 2 jam di puskesmas cibeureum



Disusun Oleh : Rudiansyah Miftahul Akbar 10119001 2B Keperawatan



PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BAKTI TUNAS HUSADA TASIKMALAYA



Asuhan Keperawatan Pada Ny.M Dengan Post Partum A. Pengkajian 1. Identitas Klien Nama : Ny.M Umur : 29 tahun Agama : Islam Pendidikan : SMA Pekerjaan : Karyawan Swasta Suku/bangsa : Sunda/Indonesia Diagnosa : Post Partum Alamat : babakan Surabaya Rt 005/Rw 004 Kiara Condong Bandung No.RM :Tgl masuk PKM : 30 april 2021 Tgl Pengkajian: 30 April 2021 2. Identitas Penanggung Jawab Nama : Tn.R Umur : 33 tahun Agama : Islam Pendidikan : SMA Pekerjaan : Karyawan Swasta Suku/bangsa : Sunda/Indonesia Alamat : Babakan Surabaya Rt 005/Rw004 Kiara Condong Bandung Hub. Dg pasien: Suami 3. Keluhan Utama Pasien mengeluh nyeri pada area jalan lahir terutama pada bekas luka jahitan episiotomy di perineum 4. Riwayat Kesehatan Sekarang Pada saat dikaji tanggal 30 April 2021 jam 08.00, pasien mengeluh nyeri pada area jalan lahir terutama pada luka bekas jahitan episiotomy di perineum. Nyeri tidak menyebar. Skala nyeri 5, terasa seperti di iris-iris. Nyeri dirasakan saat darah keluar dari jalan lahir dan ketika mengejan. Nyeri berkurang jika darah tidak keluar, tidak mengejan dan tidak banyak bergerak. 5. Riwayat Kesehatan Dahulu Pasien mengatakan tidak pernah dirawat di RS dan tidak memiliki penyakit kronik 6. Riwayat Kesehatan Keluarga Pasien mengatakan tidak ada keluarga yg mempunyai penyakit keturunan 7. Riwayat Obstetri



P1A0 Usia kehamilan : aterm (36 minggu) Proses persalinan : Normal pervagina, perineum di episiotomy Keadaan bayi : - Jenis kelamin : Laki laki - BB : 3300 gr - PB : 50 cm



Riwayat menstruasi -



Menarche : 14 tahun Siklus : 30 hari Lama : 7 hari Keluhan : Tidak ada nyeri berlebihan saat haid Riwayat Kb Pasien mengatakan tidak pernah menggunakan Kb Penyakit Ginetik Tidak ada riwayat kanker, tumor, kista, mioma maupun gangguan haid



Riwayat kehamilan sekarang Ibu mengatakan pada kehamilan anak pertama ini ibu sering memeriksakankehamilannya sebulan sekali. Riwayat perkawinan Ibu mengatakan bahwa perkawinan ini merupakan perkawinan pertama bagi si ibu dengan si suami,ibu berusia 20 tahun dan suami umur 25 tahun. 8. Data Psiko-Sosial-Spiritual Status emosional : Baik Pola interaksi klien : pasien dapat berinteraksi dengan petugas, keluarga maupun lingkungan dengan baik Harapan klien : klien berharap bisa segera sembuh dan cepat pulang Pengambil keputusan dalam keluarga adalah suami Penghasilan dapat mencukupi kebutuhan sehari – hari Klien percaya kepada Tuhan Yang Maha Esa bahwa ia akan segera pulih 9. Data Biologis No Pola Aktivitas 1 Pola Makan a.      Frekuensi makan sehari



Di Rumah



Di PKM



3x/hari



3x/hari



b.      Waktu makan c.      Porsi makan yang dihabiskan d.      Jenis makanan pantangan e.      Keluhan saat makan Pola minum a.      Frekuensi minum sehari b.      Keluhan saat minum 2 Pola eliminasi a.      BAB 1)      Frekuensi/hari 2)      Konsistensi 3)      Warna 4)      Bau 5)     



Pagi, siang, malam 1 porsi Tidak ada Tidak ada



Pagi, siang, malam 1 porsi Tidak ada Tidak ada



5 – 6 gelas/hari Tidak ada



3-4 gelas/hari Tidak ada



2x/hari Lembek Kuning Khas



Belum BAB Tidak ada Tidak ada Tidak ada



4 – 5x/hari Kuning jernih Pesing Tidak ada



Belum BAK Tidak ada Tidak ada Klien takut nyeri kalau BAK



3 Pola istirahat & tidur a.      Tidur siang b.      Tidur malam c.      Keluhan



1 – 2 jam/hari 7 – 8 jam/hari Tidak ada



1 – 2 jam/hari 7 – 8 jam/hari Tidak ada



4 Personal hygiene a.      Kebiasaan mandi/hari b.      Kebiasaan gosok gigi c.      Kebiasaan mencuci rambut



2x/hari 2x/hari 2x/seminggu



Tidak Tidak Tidak



1x seminggu Jalan santai Swasta Buruh pabrik



Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada



b.      BAK 1)      Frekuensi/hari 2)      Warna 3)      Bau 4)      Keluhan



5



Pola Aktivitas & Latihan a.   Jenis olah raga 1)      Frekuensi 2)      Aktivitas b.   Pekerjaan 1)      Jenis pekerjaan 2 10.Pemeriksaan Fisik 1.       Pengamatan umum



a.        Keadaan umum            :    sakit sedang b.        Tingkat kesadaran        :    compos mentis 2.       Tanda – tanda vital



a.     Suhu                         :    36ºc b.     Nadi                         :    86x/menit c.     Respirasi                  :    22x/menit d.     Tekanan darah         :    120/80 mmHg 3.       Pengukuran Antropometri a.     Berat Badan             :    49 kg b.     Tinggi Badan            :    155 cm 4.       Pemeriksaan fisik a.      Kepala 1)     Bentuk                         :    Simetris 2)     Keadaan rambut        :    Bersih 3)     Warna                         :    Hitam 4)     Nyeri kepala               :    Tidak ada 5)     Wajah                        



:    ekspresi tampak meringis jika bergerak dan tampak



agak gelisah seperti ingin BAK b.      Mata 1)     Bentuk                         :    simetris kiri dan kanan 2)     Konjungtiva                :    merah muda 3)     Sklera                          :    tidak ikterus 4)     Fungsi penglihatan     :    baik c.      Hidung 1)     Struktur                        :    simetris kiri dan kanan 2)     Fungsi penciuman       :    baik d.      Telinga 1)     Struktur                        :    simetris kiri dan kanan 2)     Fungsi pendengaran   :    baik e.      Leher 1)     Vena jugularis             :    teraba 2)     Arteri karotis                :    teraba 3)     Kelenjar limfe / tiroid   :    tidak ada pembesaran f.        Dada



Payudara 1)   Bentuk                         :    simetris kiri dan kanan 2)   Areola                         :    hiperpigmentasi 3)   Colostrum                   :    keluar sedikit 4)   Puting susu                  :    menonjol 5)   Keluhan                       :    tidak ada g.      Abdomen 1)      Inspeksi v Striae livida     :    ada v Linea nigra      :    ada 2)      Palpasi v Tinggi fundus uteri  :    setinggi pusat v Kontraksi uterus      :    baik (teraba bundar dan keras) Bledder



: Teraba Keras



h.      Genetalia 1)      Genetalia eksterna v Labia mayora      :    bersih v Labia minora  



:    bersih



2)      Genetalia interna v Vagina            :    pengeluaran lochia rubra warna merah sebanyak setengah pembalut v Perineum         :    terdapat luka jahitan episiotomy, ada kemerahan sedikit di sekitar luka jahitan, tidak bengkak tetapi agak basah i.



Anus Tidak ada hemoroid



j.



Kaki Tidak ada udem, tidak ada varises. Tanda homman (-)



8. Pemeriksaan diagnostic Tidak terkaji 9. Therapy



Ampisillin 500 mg tablet 3 x 1 tablet perhari Metronidazole 500 mg 3 x 1 tablet perhari Paracetamol 500 mg 3 x 1 tablet perhari Tablet multivitamin 1 x 1 tablet perhari



B. Analisa Data No. Data 1. DS : - Pasien mengeluh nyeri pada area jalan lahir terutama pada luka bekas jahitan episiotomy di perineum - Skala nyeri 5 - Nyeri terasa seperti diiris-iris - Nyeri dirasakan saat darah keluar dari jalan lahir - Nyeri dirasakan saat mengejan DO : 2.



DS: -



DO : -



Etiologi Dilatasi pembukaan servik



Masalah Nyeri akut



Persalinan spontan



Episiotomy Luka Nyeri akut



Pasien mengeluh nyeri Pasien tampak meringis Dilatasi pembukaan servik Pasien belum BAK karena merasa takut nyeri kalau BAK Pasien tampak meringis



Persalinan spontan



Trauma jalan lahir



Trauma kk dan organ sekitarnya



Gangguan eliminasi BAK



Perubahan eliminasi urine retensi urine



-



Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas Masalah 1. Nyeri Akut berhubungan dengan injuri fisik di tandai dengan : DS : Pasien mengeluh nyeri pada area jalan lahir terutama pada luka bekas jahitan episiotomy di perineum Skala nyeri 5 Nyeri terasa seperti diiris-iris Nyeri dirasakan saat darah keluar dari jalan lahir Nyeri dirasakan saat mengejan



DO :



-



Pasien mengeluh nyeri Pasien tampak meringis 2. Gangguan Eliminasi BAK b.d luka jahitan episiotomy di tandai dg : DS: Pasien belum BAK karena merasa takut nyeri kalau BAK



-



DO : Pasien tanpak meringis



-



C. Perencanaan N o. 1.



Diagnosa



Tujuan



Nyeri Akut Setelah b.d agen dilakukan injuri fisik Tindakan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan rasa nyeri berkurang dengan kriteria hasil : Skala nyeri berkurang dari 5 menjadi 0



Intervensi a. Kaji pemahaman tentang nyeri b.



c.



d.



e.



Rasional a.



untuk menentukan apakah Kaji penyuluh di episiotomi/laseras gunakan i insisi untuk bukti untuk perdarahan atau mengurangi pembentukanhem ansietas ibu. atoma b. Peningkatan Jika nyeri hebat, perdarahan anjurkan dan untukmelakukan pembengkakan pada teknik relaksasi lokasi episiotomi danpernapasan insisi akan yang telah meningkatkan nyeri diajarkan untuk persalinan dan rasa tidak nyaman. Lakukan tindakan c. memberi perawatan distraksi, perineum meningkatkan rasa control. Kolaborasi untuk pemberian d. memberi Analgetik perawatan perineum,men ingkatkan perasaan nyaman e. untuk mengurangi rasa nyeri



2.



Gangguan Eliminasi BAK b.d luka jahitan episiotomy



Setelah dilakukan Tindakan keperawatan selama 1x24 jam diharapkan



a. menganjurkan pada klien segera ke kamar kecil bila ingin BAK



a. agar tidak menggangu involusi uteri



b. Kompres Hangat



b. Merangsang



gangguan eliminasi BAK pada klien dapat teratasi dengan kriteria hasil : Pola eliminasi BAK normal



BAK c. Ukur Output



Intake



d. Penkes e. Minum yg cukup f. Mobilisasi Klien g. Pasang Kateter



c. Untuk mengetahui status nutrisi klien d. Menambah wawasan klien e. Merangsang BAK f. Mempercepat penyembuhn g. Untuk pengeluaran urine



3.



Resiko Infeksi b.d adanya luka jahitan episiotomy di perineum



Setelah di lakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan tidak ada tanda tanda infeksi dg kriteria hasil : a). Luka episiotomi sembuh dengan sempurna dan tidak ada tanda-tanda infeksi (color, tumor, dolor, dan fungsio laesa) b). Pasien mampu mendemontrasi kan teknikteknik untuk



a. Observasi kondisi episiotomi seperti adanya kemerahan, nyeri tekan yang berlebihan dan eksudat yang berlebihan. b. Anjurkan pada pasien untuk mencuci tangan sebelum dan sesudah menyentuh genital c. Ajarkan pada klien tentang cara perawatan luka perineum. d. Kolaborasi untuk pemberian anti biotik



a. Dapat menunjukkan trauma berlebihan pada jaringan parenial dan atau terjadinya komplikasi yang memerlukan evaluasi intervensi lebih lanjut. b. membantu mencegah/ menghalangi penyebaran infeksi. c. Meningkatka n pengetahuan klien tentang perawatan vulva.



meningkatkan penyembuhan. c). Tandatanda vital dalam batas normal, 4.



5.



Kurang pengetahuan b.d tidak tahu cara senam nifas dan perawatan setelah melahirkan



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam diharapkan klien bisa mengetahui tentang senam nifas Kriteria hasil : Mengetahui tentang senam nifas Menyusui Setelah tidak efektif dilakukan b.d tindakan ketidakadeku keperawatan atan suplai selama 1x24 ASI jam diharapkan produk ASI keluar dg baik Kriteria hasil : ASI keluar banyak



d. Mencegah infeksi dan penyebaran kejaringan sekitar a. Berikan informasi tentang senam nifas b. Ajarkan klien senam nifas c. Berikan pujian kepada klien



a. Untuk menambah wawasan klien b. untuk mengetahui cara senam nifas c. untuk memberikan motivasi



a. Pijat oksitosin



b. Penkes cara menyusui c. Kompres hangat



a. Membantu meningkatkan produksi hormone oksitosin dan juga prolaktin b. Menambah wawasan klien c. Untuk Merangsang Pengeluaran ASI



D. Pelaksanaan No. Waktu Dx 1. Jum`at, 30 April 2021 jam 08:00 wib



2.



Jum`at 30 April 2021 jam 08:00 wib



Implementasi a. Mengkaji keluhan nyeri



S : Pasien mengatakan nyeri pada daerah luka jahitan terutama saat bergerak, skala nyeri 8 O : Pasien tampak meringis menahan nyeri saat klien menggeserkan tubuhnya untuk duduk, terdapat 1 jahitan jelujur pada perineum



b. Memberikan penjelasan kepada klien bahwa rasa nyeri hal yang wajar



S:− O : Pasien lebih tenang dan cemas berkurang



c. melakukan teknik relaksasi dan pernapasan yang telah diajarkan untuk persalinan



S : rasa nyeri mulai berkurang dari skala 5 menjadi 4 O : Pasien Nampak tidak meringis kesakitan



a. Melakuan kompres hangat pada bleder



b. Anjurkan untuk ambulasi dini c. Pastikan intake cairan yang cukup 3.



Jum`at,



Respon Klien



30 Melakukan vulva hygiene dan



S:O: Pasien tampak lebih rilek S:OS:O:S : Klien menyatakan lebih



Paraf



April jam wib



2021 mengobservasi 08:00 REEDA



luka episiotomi dengan



Mengukur TTV



4.



Selasa, 27 April 2021 jam 08:00 wib



a. Memberikan informasi tentang senam nifas



nyaman setelah dibersihkan daerah vulvanya dan di gantim pembalutnya O :Pasien tampak bersih, , tak ada oedem, ada kemerahan, tidak ada bintik- bintik kebiruan pada perineum,ada nyeri tekan pada perineum S:O : TD: 120/80mmHg N : 80x/mnt R : 22x/mnt S : 36 C S : Klien menyatakan sudah mengerti tentang senam nifas O : Klien sudah mengetahui senam nifas



b. Mengajarkan klien senam nifas



S ; Klien menyatakan lebih nyaman setelah melakukan senma nifas O : Klien tampak lebih tenang



c. Memberikan pujian kepada klien



S :O: Klien bersemangat



tampak



E. Evaluasi No. Dx 1.



Waktu



EVALUASI



Jum`at S : Klien mengatakan skala nyeri berkurang yaitu 2. 30 April O : Klien terlihat rileks dan tidak lemas 2021 jam TD : 120/80 mmHg, S : 36 ° C, N : 86 x/ menit, 10:00 wib



RR : 22x/ menit A : masalah teratasi sebagian P : lanjutkan intervensi - kaji karakteristik / skala nyeri - Anjurkan pasien untuk mobilitas dini / teknik



relaksasi. 2. Jum`at S Pasien bisa BAK April O pasien tampak rileks 2021 A masalah teratasi 10:00 wib



P pertahankan intervensi



3. Jum`at S : – O :● Tidak ada tanda-tanda infeksi pada luka 30 jahitan pada perineum April ● TD : 120/80 mmHg, N : 86x/menit, S : 37 C 2021 RR : 22 x/ menit Jam ● Tidak ada kemerahan, tidak ada oedem, tidak 10:00 ada perdarahan/ nanah pada luka jahitan wib A : Masalah teratasi P : Lanjutkan intervensi  Lakukan perawatan vulva hygiene dengan teknik steril dan aseptic



Paraf



4. Jum`at S : Pasien mengetahui senam nifas



April O : pasien tampak tenang 2021 A : masalah teratasi jam P : pertahankan intervensi 10:00 wib