LK Triana Sella [PDF]

Citation preview

Prodi Pendidikan Profesi Ners Jurusan keperawatan Poltekkes Kemenkes Bengkulu



LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT



DISUSUN OLEH: Triana Sella. S.Tr.Kep



Dibimbing Oleh: Pembimbing Akademik



Ns. Idramsyah,M.Kep.,Sp.KMB



KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BENGKULU JURUSAN KEPERAWATAN PRODI NERS TAHUN 2019



Prodi Pendidikan Profesi Ners Jurusan keperawatan Poltekkes Kemenkes Bengkulu



FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PRODI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN PROGRAM PROFESI NERS JURUSAN KEPERAWATAN POLTEKKES KEMENKES BENGKULU



Tanggal Pengkajian Ruang Kelas Diagnose Medis



: 30 April 2020 : ICCU : UAP,NSTEMI



A. IDENTITAS KLIEN Nama Klien



Tanggal Masuk Nomor Register



: 17 Febuari 2020 : 823505



: Tn.P



Jenis Kelamin Usia/Tanggal lahir Status perkawinan Agama Suku Bangsa Pendidikan Bahasa yang digunakan



: Laki-laki : 60 tahun / 03 april 1965 : Kawin : Islam : Rejang : SLTA : Bahasa Indonesia



Pekerjaan Alamat Nama Penanggung Jawab Alamat Penanggung Jawab



: Wiraswasta : Jl.Irian Semarang,Kota Bengkulu : dodi : Jl.Irian Semarang,Kota Bengkulu



B. KELUHAN UTAMA MRS 1. Keluhan Utama Masuk Rumah Sakit Hari/Tanggal/Jam MRS : Senin / 16 Februari 2020 / 11.20 WIB Pasien datang ke IGD dengan keluhan nyeri dada seperti tertusuk-tusuk dibagian dada sebelah kiri skala nyeri 6 nyeri terus menerus. Pasien sudah mengalami sesak ± 3 hari sebelum dibawah ke IGD. 2. Keluhan Utama dan Kronologi Masuk ruang HCU/ICU/ICCU Hari/Tanggal/Jam Masuk HCU/ICU/ICCU: Senin / 16 feb 2020 / ICCU Pasien datang ke ruangan ICCU dikarenakan nyeri dada tipikal yang menjalar ke punggung sejak 1 jam masuk rumah sakit, nyeri dirasakan terus menerus tidak membaik dengan istirahat. Pasien memiliki riwayat Hipertensi dan nyeri dada 4 bulan yang lalu. P= Pasien mengatakan nyeri dirasakan karena kelelahan, Q = Pasien mengatakan nyeri seperti tertusuk-tusuk, R= Pasien mengatakan nyeri didaerah dada dan menjalar kepunggung kiri, S= Skala nyeri 6, T= Pasien mengatakan nyeri yang dirasakan terus menerus. Pasien juga mengatakan merasakan sesak dengan RR 28x/m. 3. Penanganan yang telah dilakukan (sebelum masuk HCU/ICU/ICCU, saat masuk RS atau saat diruangan lain) Pasien sudah diberikan obat ISDN 5 mg Fandafriuxodium 1 x 2,5 mg (0,5 ml)



Prodi Pendidikan Profesi Ners Jurusan keperawatan Poltekkes Kemenkes Bengkulu



C. PENGKAJIAN PRIMER KEPERAWATAN KRITIS Hari/Tanggal/Jam Pengkajian: Senin / 16 feb 2020/ 13.30 WIB Keadaan Umum : Keadaan Umum pasien tampak Lemah Keluhan saat dikaji : Pasien mengeluh lemah dan badannya terasa lemas. Pasien mengatakan merasakan nyeri yang terus menerus dan tidak membaik dengan istirahat. Pasien mengatakan nyeri dirasakan karena kelelahan, nyeri dirasakan seperti tertusuktusuk, nyeri didaerah dada kiri dan menjalar kepunggung kiki dengan skala nyeri 5, nyeri yang dirasakan terus menerus. Pasin tampak meringis dan memegang daerah nyeri. Pasien juga merasakan sesak dengan rr 27x/m.



(Keluhan, Penggunaan alat, Pemeriksaan fisik, Pemeriksaan penunjang ) (A) Airway Saat dikaji tidak ada sumbatan jalan nafas atau penumpukkan sekret,stridor (-),surging (-),snoring (-).



(B) Breathing Jika menggunakan ventilator jelaskan mode yang digunakan



(C) Circulation



(D) Disability



Saat Dikaji:  Respirasi : 20x/m  Tidak ada bantuan otot pernafasan  SpO2 : 98%  Pernafasan cuping hidung (-)  Tidak ada sianosis  Tidak ada retraksi dada  Terpasang nasal kanul , Oksigen 3 L  RR setelah beraktivitas 33 x/m  TD : 126/80 mmHg  MAP : 2 diastol + sistol = 119 + 162 = 281 = 93,6 3 3 3  P = 28x/m  N = 76x/m  S = 36,5 °c  Akral hangat  CRT < 2 det  Tidak ada sianosis  Tidak ada suara tambahan pada jantung :BJ 1 & BJ 2 reguler  Tidak ada distensi vena juguralis  Gambar EKG ST Elevasi  Nadi setelah aktivitas 90x/m  Konjungtiva anemis  Warna kulit pucat  Nilai hitung CTR = (A+B) x 100% = 7 + 6 x 100%= 61% C 21 Pengkajian Kesadaran Skor GCS : Eyes : 4 Verbal : 5 Motorik : 6 Pupil, Ukuran Kiri : 2 Ukuran kanan : 2 Reflek cahaya : +./+ Motorik / Sensori :



Prodi Pendidikan Profesi Ners Jurusan keperawatan Poltekkes Kemenkes Bengkulu



Lampirkan instrumen CPOT, Braden Scale, Morse Scale, RASS



(E) Elimination



Pengkajian Nyeri Verbal : P : Nyeri dada karena kelelahan Q : Seperti Tertusuk-tusuk R : Dada sebelah kiri menjalar kepunggung kiri S : Skala T : Terus menerus Non Verbal : Score CPOT : ........................................................................................ Pengkajian resiko dekubitus Score Braden Scale : 17 Pengkajian resiko jatuh Score Morse scale : 45 Pengkajian manajemen Sedasi : Pengkajian sadasi : Tidak ada Score RASS : ............................................................................... Intake (Sebelumnya) Output ( sebelumnya) Parental : 5 cc Urine : 100 cc Med. Drip : 0,5 cc IWL : 15 x 65 = 975 cc Oral/NGT : 1250 cc Drain : - cc Jumlah :1255,5 cc Muntah : - cc BAB : - cc Jumlah : 1075 cc Balance cairan : In 1255,5 – Out 1075 = 180,5 cc Hitung Kebutuhan cairan aktual : 10 kg I = 1000 cc Total kebutuhan : 10 kg II = 500 cc 1000 + 500+900=2400cc 45 kg terakhir :20 ml x45 : 900 cc Status Nutrisi : Berat Badan : 65 Kg Tinggi Badan : 153 cm IMT: 27,7 kg/cm Hitung Kebutuhan Nutrisi actual :  BB ideal (TB-100)-(10%X (TBX100) = (153-100)-(10% X (153-100)=53 -5,3 = 47,7 Kg  Keb. Kalori = bb ideal x 25 kalori 47,7 kg x 25 = 11,95,5 kalori  Karbohidrat = > 60 % = 715,5 Kkal = 178,8 g karbohidrat  Protein 20% = 238,5 kal = 59,6 gr protein  Lemak 20%= 238,5 Kkal = 26,5 gr lemak  Warna urine = kuning jernih , bau khas  Belum ada BAB selama dirawat  Tidak terpasang kateter



D. PEMERIKSAAN FISIK (Inspeksi, Auskultasi, Palpasi, Perkusi, Olfaksi) Kepala & Leher I = Normo cepal, Distribusi rambut merata, kebersihan rambut sedikit kotor, tidak terdapat lesi. Mata simetris kiri dan kanan, tidak ada eksoptalmus dan ptosis, konjungtiva anemis, sklera an ikterik, pupil isokor, pupil mengecil saat terkena cahaya, pergerakkan bola mata simetris.Tidak ada pernafasan cuping hidung. Telinga simetris kiri dan kanan, kebersihan telinga sedikit kotor. Mukosa bibir kering, lidah kotor. Terdapat caries pada gigi.Tidak ada sianosis central. P = Tidak ada nyeri tekan pada kepala, tidak ada distensi vena



Prodi Pendidikan Profesi Ners Jurusan keperawatan Poltekkes Kemenkes Bengkulu



jugularis, tidak ada pembesaran KGB, tidak ada deviasi trakes, tidak ada pembengkakan kelenjjar tiroid. Dada



Abdomen



I = Normo chest, pergerakkan dada simetris, tidak ada lesi, tidak ada luka bekas operasi, tidak ada retraksi dinding dada, warna kulit sama dengan warna lainnya. P = Ekspansi dada simetris kiri dan kana P = Sonor ( ICS 1-5 dekstra), (ICS 1-2 sinistra) Dulness (ICS 3-5 sinistra) A = Suara nafas vesikuler , suara jantung S1 (lup), S2 (dup) tidak ada bunyi suara jantung tambahan I = Bentuk abdomen simetis, warna kulit sama dengan warna kulit lainnya, tidak ada asites, tidak ada lesi. A = Suara bising usus 10 x/m P = Tidak ada nyeri tekan disetiap kuadran, nyeri lepas tekan (-) P = Pada saat perkusi bunyi timpani



Genetalia Pengkajian ditangguhkan Ektremitas



 Ektremitas atas = Akral hangat, terpasang infus BD conecta, tidak terdapat lesi, CRT < 3 detik.  Ektremitas bawah = Akral hangat, pasien bisa berjalan senidri. Tidak ada luka, tidak ada edema. Kekuatan Otot = 555 555 555 555



E. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Laboratorium Pemeriksaan Nilai Normal Hematologi Hemoglobin Hematoktit Eritrosit Leukosit Trombosit LED MCV MCH MCHC Waktu protrombin PPT control Waktu tromboplastin Kimia Klinik Fungsi Hati Bilirubin total Bilirubin indirect Bilirubin direct Albumin Globulin SGOT/AST SGPT/ALT Fungsi Ginjal Ureum Creatinin Asam Urat Fungsi Jantung CPK



Satuan



Hasil Pemeriksaan



Tanggal Pemeriksaan



12,0 – 15,0 40-54



gl/dl Vol%



11,6 34



17-02-2020



4000-10.000 150.000450.000



μ/ μ/



6300 184.000



17-02-2020 17-02-2020



20-40 0,5-1,2



Mg/dl Mg/dl



18 0,7



17-02-2020 17-02-2020



< 1,9



Mg/ml



< 1,5



17-02-2020



Prodi Pendidikan Profesi Ners Jurusan keperawatan Poltekkes Kemenkes Bengkulu



CK-MB LDH Fungsi metabolisme KH GDS GD Puasa GD PP HBA 1C Fungsi Pankreas Lipase Amilase L iron TIBC Elektrolit Natrium Kalium Chlorida Kalsium Phospor Profila Lipid Kolestreol total HDL LDL Trigliserida Analisa Gas Darah pH pCO2 pO2 HCO3 AADO2 Laktat Base Exces



< 19



Mg/ml



< 15



18-02-2020



362,0



Mg/ml



362,0



17-02-2020



< 160



Mg/dl



175



17-02-2020



Pemeriksaan Penunjang (Radiologi, CT Scan, Endoskopi, Histopatologi, dll) 1. EKG = Hasil pemeriksaan Ekg didapatkan sinus rhytm 2. Rontgen Thoraks ( 17 februari 2020) : kardiomegali dengan tanda-tanda awal ada bendungan paru Atherosklerosis aorta Penatalaksanaan Kolaborasi Terapi Medis : NO NAMA OBAT FREKUENSI CARA PEMBERIAN 1. Diviti 1x 2,5 mg Injeksi 2. Aspilet 1 x 80 (4 tablet) Oral 3. CPG 1 x 75 ( 4 tablet) Oral 4. Amlodipin 1x5 Oral 5. Antarvarstatin 1 x 40 Oral



Prodi Pendidikan Profesi Ners Jurusan keperawatan Poltekkes Kemenkes Bengkulu



ANALISA DATA NAMA PASIEN : Ny.J RUANGAN : ICCU



NO 1.



DATA SENJANG Ds:  



UMUR : 60 TAHUN NO.REG : 823505



ETIOLOGI



MASALAH



Perubahan preload



Penurunan Curah Jantung



Pasien mengatakan memiliki riwayat hipertensi dan nyeri dada 3 bulan yang lalu Pasien mengeluh lemah dan badannya terasa lemas.



Do:           2.



Ds :  Do :        



3



DS:     



K/U = Lemah TD = 119/81 mmHg S = 36,5 C Nadi irreguler Warna kulit pucat Hasil EKG sinus aritmia Hasil rontgen thoraks terdapat kardiomegali dengan tanda awal ada bendungan paru Atherosklerosis aorta Konjungitva anemis CTR = 61 % Pasien mengatakan sesak nafas



Hambatan Upaya Nafas



Pola Nafas Tidak Efektif



RR : 27x/m SpO2 : 98 % Pasien tampak sesak Terpasang kanul 3 Lpm irama pernafasan irreguler hasil rontgen thoraks ada tanda bendungan paru Tidak ada pernafasan cuping hidung Tidak ada retraksi otot dinding dada P= Pasien mengatakan nyeri dirasakan karena kelelahan, Q = Pasien mengatakan nyeri seperti tertusuk-tusuk, R= Pasien mengatakan nyeri didaerah dada dan menjalar kepunggung kiri, S= Pasien mengatakan skala nyeri 5, T= Pasien mengatakan nyeri yang dirasakan terus menerus.



Agen Pencidera Fisiologis



Nyeri Akut



Prodi Pendidikan Profesi Ners Jurusan keperawatan Poltekkes Kemenkes Bengkulu



DO:   



Pola nafas irreguler Irama nadi irregular Tampak meringis dan memegang daerah nyeri



DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN KRITIS BERDASARKAN PRIORITAS 1. Penurunan Curah Jantung berhubungan dengan Perubahan Irama Jantung Ditandai dengan : Ds:  Pasien mengatakan memiliki riwayat hipertensi dan nyeri dada 3 bulan yang lalu  Pasien mengeluh lemah dan badannya terasa lemas. Do:  K/U = Lemah  TD = 119/81 mmHg  S = 36,5 C  Nadi irreguler  Warna kulit pucat  Hasil EKG sinus aritmia  Hasil rontgen thoraks terdapat kardiomegali dengan tanda awal ada bendungan paru  Atherosklerosis aorta  Konjungitva anemis  CTR = 61 %



2. Pola Nafas Tidak Efektif berhubungan dengan Hambatan Upaya Nafas Ditandai dengan : Ds :  Pasien mengatakan sesak nafas Do :  RR : 27x/m  SpO2 : 98 %  Pasien tampak sesak



Prodi Pendidikan Profesi Ners Jurusan keperawatan Poltekkes Kemenkes Bengkulu



    



Terpasang kanul 3 Lpm irama pernafasan irreguler hasil rontgen thoraks ada tanda bendungan paru Tidak ada pernafasan cuping hidung Tidak ada retraksi otot dinding dada



3. Nyeri Akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis Ditandai dengan : DS:  P= Pasien mengatakan nyeri dirasakan karena kelelahan,  Q = Pasien mengatakan nyeri seperti tertusuk-tusuk,  R= Pasien mengatakan nyeri didaerah dada dan menjalar kepunggung kiri,  S= Pasien mengatakan skala nyeri 5,  T= Pasien mengatakan nyeri yang dirasakan terus menerus. DO:  Pola nafas irreguler  Irama nadi irregular  Tampak meringis dan memegang daerah nyeri MORSE FALL SCALE (SKALA JATUH MORSE) FAKTOR RESIKO Riwayat Jatuh Diagnosis Sekunder > 2 diagnosa medis Alat Bantu Terpasang infus Gaya berjalan Status mental



SKALA Ya Tidak Ya Tidak Berpegangan pada perabot Tongkat/alat penopang Tidak ada/kursi roda/perawat/tirah baring Ya Tidak Terganggu Lemah Normal/tirah baring/imobilisasi Sering lupa akan keterbatasan yang dimiliki Sadar akan kemampuan diri sendiri



Kategori : pasien dengan Risiko tinggi = ≥45 Risiko tinggi = ≥45 Risiko sedang = 25-44 Risiko rendah = 0-21



POIN 25 0 15 0 30 15 0 20 0 20 10 0 15 0 Total



SKOR 0 15



0 20 10



0 45



Prodi Pendidikan Profesi Ners Jurusan keperawatan Poltekkes Kemenkes Bengkulu



SKALA BRADEN UNTUK MENILAI RESIKO DEKUBITUS Nama responden = Ny.J kategori Persepsi sensori Kelembapan Mobilitas



Aktivitas Nutrisi Gesekan



Nilai 1 Keterbatasan penuh Selalu lembab Tidak mampu bergerak



2 Sangat terbatas Umumnya lembab Sangat terbatas



3 Keterbatasan ringan Kadang-kadang lembab Tidak ada



sama sekali



masalah/keterbatasan



Total ditempat tidur Sangat buruk Bermasalah



ringan Berjalan kadang-kadang mencukupi Keterbatasan ringan



Keterangan : 13-14 : Resiko Menengah



Dapat duduk Kurang mencukupi Potensi bermasalah Total skor



Skor 4 Tidak ada gangguan Jarang lembab Tanpa keterbatasan



3



3 Dapat berjalan Sangat baik



1 4 3 14