LP & Askep Fraktur Lengkap [PDF]

Citation preview

BAB 1 TINJAUAN TEORI A. KONSEP MEDIS



1. Defenisi Fraktur merupakan istilah dari hilangnya kontinuitas tulang, tulang rawan, baik yang bersifat total maupun sebagian. Secara ringkas dan umum, fraktur adalah patah tulang yang disebabkan oleh trauma atau tenaga fisik. Kekuatan dan sudut tenaga fisik, keadaan tulang itu sendiri, serta jaringan lunak di sekitar tulang akan menentukan apakah frakturnya yang terjadi lengkap atau tidak lengkap. Fraktur lengkap terjadi apabila seluruh tulang patah, scdangkan pada fraktur tidak lengkap tidak melibatkan seluruh ketebalan tulang. Pada beberapa keadaan trauma muskuloskeletal, fraktur dan dislokasi terjadi bersamaan. Hal ini terjadi apabila di samping kehilangan hubungan yang normal antara kedua permukaan tulang disertai pula fraktur.



2. Etiologi Adapun etiologi dari fraktur yaitu : a. Kekerasan/trauma langsung Kekerasan langsung menyebabkan patah tulang pada titik terjadinya kekerasan. Fraktur demikian sering bersifat fraktur terbuka dengan b. garis patah melintang atau miring.



c. Kekerasan/trauma tidak langsung Kekerasan tidak langsung menyebabkan patah tulang ditempat yang jauh dari tempat terjadinya kekerasan. Yang patah biasanya adalah bagian yang paling lemah dalam jalur hantaran vektor kekerasan. d. Kekerasan/trauma akibat tarikan otot Patah tulang akibat tarikan otot sangat jarang terjadi. Kekuatan dapat e. berupa pemuntiran, penekukan dan penekanan, kombinasi dari f. ketiganya, dan penarikan.



3. Patofisiologi Tulang bersifat rapuh namun cukup mempunyai kekuatan dan gaya pegas untuk menahan. Tapi apabila tekanan eksternal yang datang Iebih besar dari yang dapat diserap tulang, maka terjadilah trauma pada tulang yang mengakibatkan rusaknya atau terputusnya kontinuitas tulang. SeteIah terjadi fraktur, periosteum dan pembuluh darah serta saraf dalam korteks, marrow, dan jaringan lunak yang membungkus tulang rusak. Perdarahan terjadi karena kerusakan tersebut dan terbentuklah hematoma di rongga medula tulang. Jaringan tulang segera berdekatan ke bagian tulang yang patah. Jaringan yang mengalami nekrosis ini menstimulasi terjadinya respon inf1amasi yang ditandai dengan vasodilatasi, eksudasi plasma dan leukosit, dan infiltrasi sel darah putih. Kejadian inilah yang merupakan dasar dari proses penyembuhan tulang nantinya.



4. Manifestasi klinis a. Tidak dapat menggunakan anggota gerak b. Nyeri pembengkakan c. Terdapat trauma (kecelakaan lalu lintas, jatuh dari ketinggian atau jatuh dikamar mandi pada orang tua, penganiayaan, tertimpa benda berat, kecelakaan kerja, trauma olahraga) d. Gangguan fungsi anggota gerak e. Deformitas f. Kelainan gerak g. Krepitasi atau datang dengan gejala-gejala lain.



5. Komplikasi a. Syok Syok terjadi karena kehilangan banyak darah dan meningkatnya permeabilitas kapiler yang bisa menyebabkan menurunnya oksigenasi. Hal ini biasanya terjadi pada fraktur. Pada beberapa kondisi tertentu, syok neurogenik sering teljadi pada fraktur femur karena rasa sakit yang hebat pada pasien. b. Kerusakan arteri Pecahnya arteri karena trauma bisa ditandai oleh: tidak adanya nadi; CRT (Cappillary Revil Time) menurun; sianosis bagian distal; hematoma yang lebar; serta dingin pada ekstremitas yang disebabkan oleh tindakan



emergensi pembidaian, perubahan posisi pada yang sakit, tindakan reduksi, dan pembedahan. c. Sindrom kompartemen Sindrom kompartemen adalah suatu kondisi di mana terj adi terjebaknya otot, tulang, saraf, dan pembuluh darah dalam jaringan parut akibat suatu pembengkakan dari edema atau perdarahan yang menekan otot, saraf, dan pembuluh darah. Kondisi sindrom kompartemen akibat komplikasi fraktur hanya terjadi pada fraktur yang dekat dengan persendian dan jarang terjadi pada bagian tengah tulang. d. Infeksi Sistem pertahanan tubuh rusak bila ada trauma padajaringan. Pada trauma ortopedik infeksi dimulai pada kulit (superiisial) dan masuk kc dalam. Hal ini biasanya terjadi pada kasus fraktur terbuka, tapi bisa juga karena penggunaan bahan lain dalam pembedahan seperti pin (ORIF dan OREF) atau plat. e. Avaskular nekrosis. Avaskular nekrosis (AVN) terjadi karena aliran darah ke tulang rusak atau terganggu yang bisa menyebabkan nekrosis tulang dan diawali dengan adanya Volkman’s Ischemia. f. Sindrom emboli lemak. Sindrom emboli lemak (fat



embolism syndrom-FES) adalah



komplikasi serius yang sering terjadi pada kasus fraktur fulang panjang. FES terjadi karena sel-sel lemak yang dihasilkan sumsum tulang kuning



masuk kc aliran darah dan menyebabkan tingkat oksigen dalam darah rendah yang ditandai dengan gangguan pernapasan, takikardi, hipertensi, takipnea, dan demam.



6. Pemeriksaan diagnostic Adapun pemeriksaan diagnositik dari fraktur yaitu : a. Pemeriksaan Rontgen : menentukan luasnyatrauma, skan tulang, temogram. b. Scan CI : memperlihatkan fraktur juga dapat digunakan untuk mengidentifikasi kerusakan lokasi/Iuasnya fraktur/ jaringan lunak c. Hitung darah lengkap : HB mungkin meningkat/menurun. d. Kreatinin :traumaa otot meningkatkan beban kreatinin untuk ginjal. e. Profil koagulasi : perubahan dapat terjadi pada kehilangan darah transfusi multiple, atau cederah hati.



7. penatalaksanaan Prinsip penanganan fraktur meliputi: 1. Reduksi Reduksi fraktur berarti mengembalikan fragmen tulang pada kesejajarannya dan rotasi anatomis. Reduksi tertutup, mengembalikan fragmen tulang ke posisinya (ujung-ujungnya saling berhubungan) dengan manipulasi dan traksi manual. Alat yang digunakan biasanya traksi, bidai dan alat yang Iainnya. Reduksi terbuka, dengan pendekatan bedah. Alat fiksasi interna dalam bentuk pin, kawat, sekrup, plat, paku.



2. Imobilisasi . Imobilisasi dapat dilakukan dengan metode eksterna dan interna Mempertahankan dan mengembalikan fungsi status neurovaskuler selalu dipantau meliputi peredaran darah, nyeri, perabaan, gerakan. Perkiraan waktu imobilisasi yang dibutuhkan untuk penyatuan tulang yang mengalami fraktur adalah sekitar 3 bulan. B. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN FRAKTUR 1. Pengkajian a. Data umum meliputi 1) Identitas klien ( nama, tempat tanggal lahir, status perkawinan, pendidikan terakhir, pekerjaan, umur, jenis kelamin, alamat, suku, nomor telpon, golongan darah,) 2) Penaggung jawab pengantar ( nama, pendidikan terakhir, hubungan dengan klien, alamat, umur, jenis kelamin, pekerjaan, nomor telpon ) b. Riwayat kesehatan saat ini 1) Keluhan utama ( P-Q-R-S-T ) 2) Alasan masuk RS 3) Riwayat penyakit 4) Data medis c. Riwayat kesehatan masa lalu 1) Penyakit yang pernah dialami ( saat kecil/kanak-kanak, penyebab, riwayat perawatan, riwayat operasi, riwayat pengobatan ) 2) Riwayat alergi 3) Riwayat immunisasi



d. Riwayat kesehatan keluarga Genogram, dengan mencantumkan keterangan tentang kondisi kesehatan anggota keluarga saat ini, nama penyakit yang diderita, penyebab meninggal dan usia. Genogram sekurang-kurangnya mencakup kakek, nenek, orangtua, bibi, paman dan saudara kandung klien, anak dan cucu jika ada. Singkatan harus diberikan keterangan



e. Riwayat psiko-sosio-spiritual 1) Pola koping 2) Harapan klien terhadap penyakitnya 3) Faktor stressor 4) Konsep diri 5) Pengetahuan klien tentang penyaitnya 6) Adaptasi 7) Hubungan dengan anggota keluarga 8) Hubungan dengan masyarakat 9) Perhatian terhadap orang lain dan lawan bicara 10) Aktivitas sosial



11) Bahasa yang sering digunakan 12) Keadaan lingkungan 13) Kegiatan keagamaan/pola agama 14) Keyakinan tentang kesehatan f. Kebutuhan dasar/pola kebiasaan sehari-hari 1) Makan ( meliputi frekwensi, pola makan/komposisi, makanan yang disukai, makanan pantangan, nafsu makan ) sebelum dan setelah MRS 2) Minum ( meliputi frekkwensi, volume, minuman yang disukai, minuman pantangan ) sebelum dan setelah MRS 3) Tidur ( meliputi kebiasaan tidur malam/siang, kesulitan tidur, lama tidur, cara mengatasinya ) sebelum dan setelah MRS 4) Eliminasi fekal/BAB ( meliputi frekwensi, volume, konsistensi, warna, penggunaan pencahar, bau, dan laim-lain ) sebelum dan setelah MRS 5) Eliminasi urine/BAK ( meliputi frekwemsi, volume, kejernihan, warna, bau, penggunaan alat bantu miksi dan lain-lain ) 6) Aktivitas dan latihan ( meliputi pengalaman bekerja, lama kerja, lama jam kerja, jadwal kerja, jarak tempat kerja dengan rumah; jenis olahraga dan pelaksanaannya; jenis rekreasi dan pelaksanaannya ) sebelum dan setelah MRS 7) Personal hygiene ( meliputi kebiasaan mandi, mancuci rambut, memotong kuku, kerapian dan hambatan dalam personal hygiene ) sesudah dan setelah MRS



g. Pemerikasaan fisik 1) Keadaan umum ( kehilangan BB, kelemhan, vital sign, tingkat kesadaran ) 2) Head to toe a) Kulit/intigumen ( meliputi tekstur, kelembaban, lesi, perubahan warna, krepitasi, sensasi, mobilitas, suhu, turgor, edema, keluhan yang berhubungan dan cara mengatasinya ) b) Kepala dan rambut ( meliputi bentuk, ukuran, posisi, warna dan bentuk



rambut,



peradangan,



kebersihan,



keluhan



yang



berhubungan dan cara mengatasinya ) c) Kuku ( meliputi warna bantalan kuku, konsistensi, kontur, ketebalan, kebersihan, keluhan yang berhubungan dan cara mengatasinya ) d) Mata/pengelihatan ( meliputi bentuk, reflleks cahaya, lapangan pandang,



fungsi



scelera,



konjungtiva,



pupil;



akomodasi,



ketajaman, pemakaian alat bantu, peradangan, keluhan yang berhubungan dan cara mengatasinya ) e) Hidung/penglihatan ( meliputi bentuk dan posisi, peradangan, perdarahan, polip/sumbatan, reaksi alergi, pemakaian alat bantu, fungsi peghidungan, keluhan yang berhubungan dan cara mengatasinnya )



f) Telinga/pendengaran ( meliputi bentuk dan posisi, peradangan, perdarahan, cairan, ketajaman pendengaran, pemakaian alat bantu, keluhan yang berhubungan dan cara mengatasinya ) g) Mulut dan gigi ( meliputi bibir, mukosa, gusi, lidah dan fungsi pengecapan, peradangan, perdarahan, kebersihan, gangguan menelan,



rumusan



gigi



dan



kelainannya,



keluhan



yang



berhubungan dan cara mengatasinya ) h) Leher ( meliputi pembengkakan kelenjar tiroid, tekanan vena jugularis, kekakuan, gerakan, keluhan yang berhubungan dan cara mengatasinya ) i) Dada ( meliputi pernapasan ; bentuk, pola, posisi, bunyi dan irama, jantung ; bunyi, irama, nyeri,letak/posisi, capillary refill, suara tambahan, CVP, keluhan yang berhubungan dan cara mengatasinya ) j) Abdomen ( meliputi bentuk, turgor, massa, cairan; hepar, lien, ginjal, bising usus, keluhan yang berhubungan dan cara mengatasinya ) k) Perineum dan genetalia ( meliputi kebersihan, peradanagan, perdarahan, pembengkakan, keluhan yang berhubungan dan cara mengatasinya ) l) Ekstremitas atas dan bawah ( meliputi bentuk, xkekakuan, rentang gerak, refleks, tonus, keluhan yang berhubungan dan cara mengatasinya )



h. Pemeriksaan diagnostic ( meliputi nomor, tanggal, hasil pemeriksaan, nilai normal ) i. Penatalasanaan medis ( sesuai anjuran medis ) 2. Diagnosis keperawatan a. Nyeri Akut b.d agen cedera fisik ditandai dengan mengeluh nyeri b. Defisit perawatan diri b.d gangguan muskuloskeletal ditandai dengan tidak mampu mandi dan minat melakukan perawatan diri kurang c. Gangguan mobilitas fisik b.d gangguan integritas patah tulang ditandai dengan nyeri saat bergerak d. Gangguan rasa nyaman b.d gejala penyakit ditandai dengan sulit melakukan aktifitas e. Resiko infeksi b.d peningkatan paparan organisme pathogen lingkungan 3. Rencana asuhan keperawatan a. Nyeri Akut b.d agen cedera fisik ditandai dengan mengeluh nyeri Intervensi Utama 1) Manajemen nyeri 2) Pemberian analgetik Intervensi Pendukung 1) Aromaterapi 2) Dukungan pengungkapan kebutuhan 3) Pemantauan nyeri 4) Pemberian obat intravena



5) Pemberian obat oral 6) Perawatan kenyamanan 7) Pengaturan posisi 8) Terapi sentuhan b. Defisit perawatan diri b.d gangguan muskuloskeletal ditandai dengan tidak mampu mandi dan minat melakukan perawatan diri kurang Intervensi Utama 1) Dukungan perawatan diri 2) Dukungan perawatan diri : BAB/BAK 3) Dukungan perawatan diri : berhias 4) Dukungan perawatann diri : berpakaian 5) Dukungan perawatan diri : Makan/minum 6) Dukungan perawatan diri : Mandi Intervensi pendukung 1) Dukungan tanggung jawab pada diri sendiri 2) Pemberian makanan 3) Promosi citra tubuh 4) Promosi latihan fisik c. Gangguan mobilitas fisik b.d gangguan integritas patah tulang ditandai dengan nyeri saat bergerak Intervensi utama 1) Gangguan mobilitas fisik



2) Dukungan mobilisasi



Intervensi pendukung 1) Dukungan kepatuhan program pengobatan 2) Dukungan perawatan diri 3) Manajemen nyeri 4) Pemberian obat 5) Pencegahan luka tekan 6) Pengaturan posisi 7) Promosi kepatuhan program latihan d. Gangguan rasa nyaman b.d gejala penyakit ditandai dengan mengeluh sulit tidur Intervensi utama 1) Manajemen nyeri 2) Pengaturan posisi 3) Terapi relaksasi Intervensi pendukung 1) Edukasi aktivitas/istrahat 2) Edukasi kesehatan 3) Edukasi manajemen nyeri 4) Manajemen nyeri akut



5) Pemantauan nyeri 6) Pemberian obat 7) Penjahitan luka e. Resiko infeksi b.d peningkatan paparan organisme pathogen lingkungan Intervensi utama 1) Manajemen imuisasi/vaksinasi 2) Pencegahan infeksi Intervensi pendukung 1) Dukungan pemeliharaan rumah 2) Dukungan perawatan diri : mandi 3) Edukasi pencegahan luka tekan 4) Pemberian obat oral 5) Manajemen lingkungan 6) Pemberian obat 7) Pencegahan luka tekan 8) Pengaturan posisi 9) Perawatan luka 10) Perawatan luka tekan



BAB II ASUHAN KEPERAWATAN FRAKTUR



A. PENGKAJIAN 1. DATA UMUM a. Identitas Klien Nama



: T.S



Umur



: 19 tahun



Tempat/Tanggal lahir : Tanete, 01-07-2000



Jenis kelamin : L



Status perkawinan



: belum menikah



Agama



: islam



Pendidikan terakhir



: SMA



Suku



: Bugis



Pekerjaan



: Pelajar



Alamat



: tanete



Telp.



: tidak ada



Golongan darah



: -



Sumber info : klien



b. Penanggung jawab / pengantar Nama



: Ny.B



Umur



:



Pendidikan terakhir



: SMA



Pekerjaan



: IRT



Hubungan dengan klien : anak Telp



Alamat



: Tanete



: tidak ada



2. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI a. Keluhan utama



: nyeri



b. Riwayat Penyakit Provocative/Palliative : karena lengan pada tangan kanan mengalami patah tulang Quality



: keluhan dirasakan seperti tertusuk tusuk



Region



: lengan tangan kanan



Severity



: 4 (nyeri sedang)



Timing



: nyeri dirasakan saat di gerakkan



3. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU a. Penyakit yang pernah dialami Saat kecil / kanak-kanak : fraktur pada tangan kanan Penyebab



: kecelakaan



Riwayat perawatan



: klien melakukan prawatan dirumah



Riwayat operasi



: sebelumnya klien tidak pernah melakukan operasi



Riwayat pengobatan



: klien melakukan perawatan dengan cara diurut



Riwayat alergi



: klien tidak memiliki riwayat alergi



Riwayat immunisasi



: polio dan campak



Lain-lain



:



4. RIWAYAT PSIKO-SOSIO-SPIRITUAL a. Pola koping



: klien mampu mempertahankan diri



b. Harapan klien thd keadaan peny.-nya



: klien berharap bisa sembuh



secepatnya agar dapat beraktifitas kembali c. Faktor stressor



: klien tidak mengalami stress



d.



: klien merasa dirinya seoran pekerja keras



Konsep diri



karna mampu membiayai keluarganya dengan berdagang keliling e.



Pengetahuan klien ttg penyakitnya: klien menyadari bahwa jarinya mengalami patah tulang



f. Adaptas : klien mudah beradaptasi dengan lingkungan g. Hubungan dengan anggota keluarga: klien memiliki hubungan yang baik dengan keluarga h. Hubungan dengan masyarakat: klien



memiliki



hubungan



yang



baik



dengan i. Perhatian thd org lain & lawan bicara :memperhatikan dengan baik lawan bicaranya



j. Aktifitas sosial: ikut berpatisipasi dalam kegiatan bakti sosial k. Bahasa yang sering digunakan: bahasa



Indonesia,



kadang



juga



menggunakan bahasa daerah l. Keadaan lingkungan: keadaan lingkungan yang baik m. Kegiatan keagamaan / pola ibadah: sebelum masuk rumah sakit klien rajin menjalani ibadah n. Keyakinan tentang kesehatan : klien yakin bisa sehat setelah melakukan pengobatan dan perawatan 1. PEMERIKSAAN FISIK a. Keadaan umum Kehilangan BB



: klien tidak mengalami penurunan berat badan



Kelemahan



: klien tidak terlihat lemah



Vital sign



: Td: 120/70, N: 80x/menit, 36c, P: 14x/menit



Tingkat kesadaran



: kompos mentis (sadar sepenuhnya)



b. Head to toe o Kulit/integumen



: kulit berwarna coklat, Nampak kering disebabkan



karena belum pernah mandi selama masuk rumah sakit o Kepala &rambut



: bentuk kepala oval, ambut berwarna hitam, rambut



Nampak kotor karena tidak pernah keramas o Kuku



:



kuku berwarna putih, kuku panjang karena tidak



pernah dipotong o Mata/penglihatan



: sclera normal, konjungtiva dan pupil normal, tidak



ada masalah pada penglihatan klien o Hidung/penghiduan : tidak ada sumbatan saat bernafas, dan tidak ada pendarrahan pada hidung o Telinga/pendengaran :



terdapat serumen, berbentuk simetris, tidak



terdapat benjolan pada area telinga, tidak ada masalah saat mendengar



o Mulut dan gigi



: mulut sedikit kotor, gigi Nampak kuning disebabkan



jarang gosok gigi saat di opname, gigi sudah ada yang berlubang tetapi tidak mengganggu saat mengunyah o Leher



: tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid, tidak



mengalami kkakuan, tiak terasa sakit saat digerakkan, tidak terjadi pembesaran vena jogularis o Dada



: dada simetris, pernapasan normal, tidak ada bunyi



saat bernafas, tidak terdapat kesulitan saat bernafas o Abdomen



: perut nampak datar



o Perineum &genitalia : tidak dilakukan pengkajian o Extremitas atas &bawah : tidak terdapat kelainan bentuk, extremitas atas dan bawah normal B. DATA FOKUS



Data fokus 1. klien mengatakan nyeri 2. klien mengatakan susah menggerakkan jari yang terluka 3. pasien Nampak meringis 4. pasien Nampak ada robekan pada jari kelingking kanan



Klasifikasi Data Data Subjektif



Data Objektif



1. klien mengatakan nyeri



1. pasien Nampak meringis



2. klien mengatakan susah menggerakkan



2. pasien Nampak ada robekan pada jari



jari yang terluka



kelingking kanan



3. Tanda-tanda vital Tekanan darah : 120/70 Nadi



: 80 x/ menit



Suhu



: 36oC



Pernafasan



: 14x/menit



Analisa Data No Data 1. 2.



Penyebab



Masalahkeperawatan



Klien mengatakan



karena adanya patah



nyeri



tulang



Klien mengatakan



Karena adanya patah



-Defisit perawatan diri b.d



susah menggerakkan



pada tulang



gangguan musculoskeletal



jari yang terluka



Nyeri akut b.d cedera fisik



- Gangguan rasa nyaman b.d gejala penyakit -gangguan mobilitas fisik b.d gangguan integritas patah tulang



3



Klien Nampak ada



Adanya



robekan pada jari



mikroorganisme yang



kelingking kanan



dapat menyebabkan



Resiko infeksi



bakteri



4.



pasien Nampak



Karena adanya



Gangguan rasa nyaman b.d



meringis



robekan pada jari



gejala penyakit



kelingking



C. DIAGNOSIS KEPERAWATAN 1. Nyeri Akut b.d agen cedera fisik ditandai dengan mengeluh nyeri



 Defenisi



: Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan



kerusakan jaringan actual atau fungsional, dengan onset mendadakatau lambat dan berintensitas ringan hingga berat yang berlansung kurang dari 3 bulan.  Penyebab : a. Agen pencedera fisiologis (mis. Inflamasi, iskemia, neoplasma) b. Agen pencedera kimiawi (mis. Terbakar, bahan kimia intan) c. Agen pencedera fisik (mis. Abses, amputasi, terbakar, terpotong, mengangkat berat, prosedur operasi, trauma, latihan fisik berlebihan)  Gejala dan Tanda Mayor Subjektif a. Mengeluh nyeri Objektif a. Tampak meringis b. Bersikap protektif (mis. Waspada, posisi menghindari nyeri) c. Gelisah d. Frekuensi nadi meningkat e. Sulit tidur Gejala dan tanda Minor Subjektif (tidak tersedia)



Objektif a. Tekanan darah meningkat b. Pola nafas berubah c. Nafsu makan berubah d. Proses berfikir terganggu e. Menarik diri f. Berfokus pada diri sendiri g. Diaferesis 2.



Defisit perawatan diri b.d gangguan muskuloskeletal ditandai



dengan tidak mampu mandi dan minat melakukan perawatan diri kurang  Defenisi : Tidak mampu melakukan atau menyelesaikan aktivitas perawatan diri  Penyebab a. Gangguan musculoskeletal b. Gangguan neuromuskular c. Kelemahan d. Gangguan psikologis dan/atau psikotik e. Penurunan motivasi garing minat  Gejala dan tanda mayor Subjektif



a. Menolak perawata diri Objektif a. Tidak mempu mandi/mengenakan pakaian/makan/ketoilet/berhias secra mandiri b. Minat melakukan perawatan diri kurang Gejala dan tanda minor Subjektif (tidak tersedia) Objektif (tidak tersedia) 3.



Gangguan mobilitas fisik b.d gangguan integritas patah tulang



ditandai dengan nyeri saat bergerak  Defenisi



: keterbatasan dalam gerakan fisik dari satu atau lebih



ekstremitasi secara mandiri  Penyebab



:



a. Kerusakan integritas struktur tulang b. Perubahan metabolisme c. Ketidakbugaran fisik d. Penurunan kendali otot e. Penurunan massa otot f. Penurunan kekuatan otot g. Keterlambatan perkembangan



h. Kekakuan sendi i. Kontraktur j. Mal nutrisi k. Gangguan musculoskeletal l. Gangguan neuromuskuler m. Indeks massa tubuh diatas persentil ke-75 sesuai usia n. Efek agen farmakologis o. Program pembatasaan gerak p. Nyeri q. Kurang terpapar informasi tentang aktivitas fisik r. Kecemasan s. Gangguan kognitif t. Keengganan melakukan pergerakan u. Gangguan sensorik persepsi  Gejala dan tanda mayor Subjektif a. Mengeluh sulit menggerakkan ekstremitas Objektif a. Kekuatan otot menurun b. Rentan gerak (ROM) menurun  Gejala dan tanda minor subjektif



a. Nyeri saat bergerak b. Enggan melakukan pergerakan c. Merasa cemas saat bergerak Objektif a. Sendi kaku b. Gerakan tidak terkoordinasi c. Gerakan terbatas d. Fisik lemah



D. INTERVENSI KEPERAWATAN NO



Diagnosis



Intervensi



Nyeri Akut b.d agen Intervensi Utama cedera fisik ditandai dengan nyeri



1. Manajemen nyeri



mengeluh Defenisi mengidentifikasi dan mengelola pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jeringan atau fungsional dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat dan konstan. Tindakan Observasi 



identifikasi



lokasi,



karakteristik,



frekuensi, kualitas, identitas nyeri.



durasi,







identifikasi skala nyeri







identifikasi respon nyeri non verbal







identifikasi factor yang memperberat dan memperingan nyeri







identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri







identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri







identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup







monitor keberhasilan terapi komplementer yang yag sudah diberikan







monitor efek samping penggunaan analgetik Terapiotik







berikan teknik farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis.TENS, hypnosis,akupresor, terapi



music,



aromaterapi,



blofeedback, teknik



imajinasi



terapi



pijat,



terbimbing,



kompres hangat/dingin, terapi bermain) 



kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri



(mis.



Suhu



ruangan,



pencahayaan,



kebisingan) 



fasilitasi istrahat dan tidur







pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi dalam meredakan nyeri Edukasi







jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri







jelaskan strategi meredakan nyeri







anjurkan memonitor nyeri secara mandiri







anjurkan menggunakan analgetik secara tepat







ajarkan



teknik



nonfarmakologis



untuk



mengurangi rasa nyeri Kolaborasi 



kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu



2. pemberian analgetik



Defenisi menyiapkan dan memberikan agen farmakologis untuk mengurangi atau menghilangkan rasa sakit. Tindakan Observasi 



identifikasi karakteristik nyeri (mis. Pencetus ,pereda ,kualitas, lokasi, intensitas, frekuensi, durasi)







identifikasi riwayat alergi obat







identitas kesesuaian jenis analgesik (mis, narkotika, non-narkotis, atau NSAID) dengan tingkat keparahan nyeri







monitor tanda-tanda vital sebelum dan sesudah pemberian alasan







monitor efektifitas analgesik Terapiotik







diskusikan jenis analgetik yang disukai untuk mencapai analgesia optimal,jika perlu







pertimbangkan penggunaan infus kontinu, atau bolus opioid untuk mempertahankan kadar dalam serum







tetapkan target efektifitas analgetis untuk mengoptimalkan respons klien







dokumentasikan respons terhadap efek analgetik dan efek yang tidak diinginkan edukasi







jelaskan efek terapi dan efek samping obat kolaborasi







kolaborasi pemberian dosis dan jenis analgetik, sesuai indikasi



Intervensi Pendukung 1. Pemantauan Nyeri Defenisi Mengumpulkan dan menganalisis data nyeri



Tindakan Observasi 



Identifikasi factor pencetus dan pereda nyeri







Monitor kualitas nyeri (mis. Terasa tajam, tumpul, diremas-remas, ditimpa beban berat)







Monitor lokasi dan penyebaran nyeri







Monitor intensitas nyeri dengan menggunakan skala







Monitor durasi dan frekuensi nyeri Terapiotik







Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi pasien







Dokumentasikan hasil pemantauan Edukasi







Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan







Informasikan hasil pemantauan, jika perlu



2. Pemberian obat intravena Defenisi Penyiapkan dan memberikan agen farmakologis melalui kateter intravena Tindakan Observasi 



Identifikasi kemungkinan alergi,interaksi, dan kontraindikasi obat







Verifikasi order obat sesuai dengan indikasi







Periksa tanggal kadaluwarsa obat







Monitor tanda vital dan nilai laboratorium sebelum pemberian obat, jika perlu







Monitor efek terapiotik obat







Monitor efek samping, toksisitas, dan interaksi obat Terapiotik







Lakukan prinsip enam benar (pasien, obat, dosis, waktu, rute, dokumentasi)







Pastikan ketepatan dan ketepatan kateter IV







Campurkan obat ke dalam kantung, botol, atau buret, sesuai kebutuhan







Berikan obat IV dengan kecepatan yang tepat







Tempelkan label keterangan nama obat dan dosis pada waktu cairan IV







Gunakan mesin pompa untuk pemberia obat secara kontinu, jika perlu Edukasi







Jelaskan jelas obat, alasan pemberian, tindakan yang diharapkan, dan efek samping sebelum



pemberian 



Jelaskan factor yang dapat meningkatkan dan menurunkan efektifitas obat.



3. Pemberian obat oral Defenisi Menyiapkan farmakologis



dan



memberikan



melalui



mulut



agen untuk



mendapatkan efek lokal atau sistemik. Tindakan Observasi 



Identifikasi kemungkinan alergi,interaksi, dan kontraindikasi



obat



(mis.



menelan,nausea/muntah,



Gangguan



inflamasi



usus,



peristaltik menurun, program puasa) 



Verifikasi order obat sesuai dengan indikasi







Pemeriksaan tanggal kadaluarsa obat







Monitor efek terapiotik obat







Monitor efek lokal, efek sistemik, dan efek samping obat







Monitor resiko aspirasi, jika perlu Terapiotik







Lakukan



prinsip



6



benar



(pasien,obat,dosis,waktu,rute,dokumentasi 



Berikan obat oral sebelum makan atau setelah makan sesuai kebutuhan







Campuarkan obat dengan sirup, jika perlu







Taruh obat sublingual di bawah lidah pasien Edukasi







Jelaskan jenis obat, alasan pemberian, tindakan yang di harapkan, efek samping sebelum pemberian







Anjurkan tidak menelan obat sublingual







Anjurkan tidak makan/minum hingga seluruh obat sublingual larut







2



Ajarkan pasien dan keluarga tentang cara pemberian obat secara mandi



Deficit perawatan diri Intervensi utama berhubungan dengan gangguan



1. Dukungan perawatan diri Definisi



muskulokeletal



memasilitasi pemenuhan kebutuhan perawatan diri Tindakan Observasi 



ldentifikasi kebiasaan aktivitas perawatan diri sesuai usia







Monitor tingkat kemandirian







Identiflkasi kebutuhan alat bantu kebersihan diri, berpakaian, berhias, dan makan Terapeutik







Sediakan lingkungan yang terapeutik (mis. suasana hangat, rileks, privasi)







Siapkan keperluan pribadi (mis. parfum, sikat gigi, dan sabun mandi)







Dampingi dalam melakukan perawatan diri sampai mandiri







Fasilitasi



untuk



menerima



keadaan



ketergantungan 



Fasilitasi kemandirian, bantu jika tidak mampu melakukan perawatn diri







Jadwalkan rutinitas perawatan diri



Edukasi 



Anjurkan melakukan perawatan diri secara konsusten sesuai kemampuan



2. Dukungan perawatan diri: BAK/BAB Defenisi memfasilitasi pemenuhan kebutuhan buang air kecil(BAK) dan uang air besar(BAB) Tindakan Observasi  IdentifIkasi kebiasaan BAK/BAB sesuai usia  Monitor integritas kulit pasien Terapeutik  Buka pakaian yang diperlukan untuk memudahkan eliminasi  Dukung penggunaan toilet/commode/pispot/urinal secara konsisten  Jaga privasi selama eliminasi  Ganti pakaian pasien setelah eliminasi, jika perlu Bersihkan alat bantu BAK/BAK setelah digunakan  Latih BAK/BAB sesuai jadwal, jika perlu  Sediakan alat bantu (mis. kateter eksternal, urinal), jika perlu  



Edukasi Anjurkan BAK/BAB secara rutin Anjurkan ke kamar mandi/toilet, jika perlu



3. Dukungan perawatan diri: berpakaian Definisi memfasilitasi pemenuhan kebutuhan



bepakaian dan berhias Tindakan Observasi 



identifIkasi usia dan budaya dalam membantu berpakaian/berhias



Terapeutik Sediakan pakaian pada tempat yang mudah dijangkau  Sediakan pakaian pribadi, sesuai kebutuhan  Fasilitasi mengenakan pakaian, jika perlu  Fasilitasi berhias (mis. menyisir rambut, merapikan kumis/jenggot)  Jaga privasi selama berpakaian  Tawarkan untuk laundry, jika perlu  Berikan pujian terhadap kemampuan berpakaian secara mandiri 



Edukasi lnformasikan pakaian yang tersedia untuk dipiiih, jika perlu  Ajarkan mengenakan pakaian, jika perlu 4. Dukungan perawatan diri: makan dan 



minum Definisi memfasilitasi pemenuhan kebutuhan makan dan minum Tindakan Observasi 



Identifkasi diet yang dianjurkan



 



Monitor kemampuan menelan Monitor status hidrasi pasien, jika perlu Terapeutik







Ciptakan lingkungan yang menyenangkan selama makan







Atur posisi yang nyaman untuk makan/minum



      



Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika pel1u Letakkan makanan di sisi mata yang sehat Sediakan sedotan untuk minum, sesuai kebutuhan Siapkan makanan dengan suhu yang meningkatkan nafsu makan Sediakan makanan dan minuman yang disukai Berikan bantuan saat makan/minum sesuai tingkat kemandirian, jika perlu Motivasi untuk makan di ruang makan, jika tersedia Edukasi







Jelaskan posisi makanan pada pasien yang mengalami gangguan penglihatan dengan







menggunakan arah jarum jam (mis. sayur di jam12, rendang di jam 3) Kolaborasi  Kolaborasi pemberian obat (mis. analgesuk, antlemetlk), sesuai Indikasi



5. Dukungan perawatan diri: mandi Definisi memfasilitasi pemenuhan mandi Tindakan Observasi 



ldentifikasiusiadan budaya dalam membantu kebersihan diri



   



Identiflkasi jenis bantuan yang dibutuhkan Monitor kebersihan tubuh (mis. rambut, mulut, kulit, kuku) Monitor integritas kulit Terapeutik Sediakan peralatan mandi (mis. sabun, sikat gigi, shampoo, pelembap kulit)



    



Sediakan lingkungan yang aman dan nyaman Fasilitasi menggosok gigi, sesuai kebutuhan Fasilitasi mandi, sesuai kebutuhan Pertahankan kebiasaan kebersihan diri Berikan bantuan sesuai tingkat kemandirian



Edukasi  jelaskan manfaat mandi dan dampak tidak mandi terhadap kesehatan  Ajarkan kepada keluarga cara memandikan pasien jika perlu 3



Gangguan mobilitas fisik b.d integrasi patah tulang ditandai nyeri saat bergerak



Intervensi pendukung 1. dukungan ambulasi Definisi memfasilitasi pasien untuk meningkatkan aktivitas berpindah Tindakan Observasi  IdentifIkasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya   



Identmkasi toleransi fisik melakukan ambulasi Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum memulai ambulasi Monitor kondisi umum selama melakukan ambulasi



Terapeutik  Fasilitasi aktivitas ambulasi dengan alat bantu (mis. tongkat, kruk)  



fasilitasi melakukan mobilisasi fisik, jika perlu libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan ambulasi



Edukasi  Jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi  Anjurkan melakukan ambulasi dini  Ajarkan ambulasu sederhana yang harus dilakukan (mis. berjalan dari tempt tidur ke kursi







roda, berjalan dari tempat tidur ke kamar mandi, berjalan sesuai toleransi)



2. Dukungan mobilisasi Definisi memfasilitasi pasien aktivitas pergerakan fisik



untuk



meningkatkan



Tindakan observasi  ldentifikasi adanya nyeri atau keluhan fusik lainnya  ldentifnkasi toleransi fiSik melakukan pergerakan  Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum memulai mobilisasi  Monitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi Terapeutik  Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu (mis. pagar tempat tidur)  Fasilitasi melakukan pergerakan, jika perlu  Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan pergerakan Edukasi  Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi  Anjurkan melakukan mobilisasi dini  Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan (mis. duduk di tempat tidur, duduk di sisi tempat tidur, pindah dari tempat tidur ke kursi) Intervensi pendukung 1. dukungan kepatuhan program pengobatan Definisi memfasilitasi ketepatan dan keteraturan menjalani program pengobatan yang sudah ditentukan tindakan Tindakan Observasi  ldentifnkasi kepatuhan menjalani program pengobatan



Terapeutik Buat komitmen menjalani program pengobatan dengan baik  Buat jadwal pendampingan keluarga untuk bergantian menemani pasien selama menjall program pengobatan, jika perlu  Dokumentasikan aktivitas selama menjalani proses pengobatan Diskusikan haI-hal yang dapat mendukung atau menghambat berjalannya promgram pengobatan jika perlu  Libatkan keluarga untuk mendukung program pengobatan yang dijalani 



Edukasi  Informasikan program pengobatan yang harus dijalani  Informasikan manfaat yang akan diperoleh jika teratur menjalani program pengobatan  Anjurkan keluarga untuk mendampingi dan merawat pasien selama menjalani program pengobatan  Anjurkan pasien dan keluarga melakukan konsultasi ke pelayanan kesehatan terdekat, jika pedu



2. Dukungan perawatan diri Definisi memfasilitasi pemenuhan kebutuhan perawatan diri tindakan Observasi 



ldentifikasi kebiasaan aktivitas perawatan diri sesuai usia







Monitor tingkat kemandirian







Identiflkasi kebutuhan alat bantu kebersihan diri, berpakaian, berhias, dan makan Terapeutik



  



Sediakan lingkungan yang terapeutik (mis. suasana hangat, rileks, privasi) Siapkan keperluan pribadi (mis. parfum, sikat gigi, dan sabun mandi) Dampingi dalam melakukan perawatan diri sampai mandiri







Fasilitasi untuk menerima keadaan ketergantungan







Fasilitasi kemandirian, bantu jika tidak mampu melakukan perawatn diri







Jadwalkan rutinitas perawatan diri







Edukasi Anjurkan melakukan perawatan dm secara konsusten sesuai kemampuan



3. pemberian obat Definisi mempersiapkan, memberi, dan mengevaluasi keefektifan agen farmakologis yang di programkan Tindakan observasi  Identitikasi kemungkinan alergi, interaksi, dan kontraindikasi obat  VerifIkasi order obat sesuai dengan indikasi  Periksa tanggal kedaluwarsa obat  Monitor tanda vital dan nilai laboratorium sebelum pemberian obat, jika perlu  Monitor efek terapeutik obat  Monitor efek samping, toksisitas, dan interaksi obat Terapeutik  Perhatikan prosedur pemberian obat yang aman dan akurat  Hindari interupsi saat mempersiapkan, memverifikasi, atau mengelola obat  Lakukan prinsip enam benar (pasien, obat,



dosis, rute, waktu, dokumentasi) Perhatikan jadwai pemberian obat jenis hipnotik, narkotika, dan antibiotik  Hindari pemberian obat yang tidak diberi label dengan benar  Buang obat yang tidak terpakai atau kadaluwarsa  Fasilitasi minum obat  Tandatangani pemberian narkotika, sesuai protokol  Dokumentasikan pemberian obat dan respons terhadap obat Edukasi  Jelaskan jenis obat, aiasan pemberian, tindakan yang diharapkan, dan efek samping sebelum pemberian  Jelaskan faktor yang dapat meningkatkan dan menurunkan efektifitas obat 