LP Cholangitis [PDF]

Citation preview

Laporan Pendahuluan Dan Asuhan Keperawatan Pada Kasus fraktur humerus Di Ruang 17 RSSA Saiful Anwar Malang



Oleh: RANIS RIYANTI 14901.06.19035



Program Studi Profesi Ners Stikes Hafshawaty Pesantren Zainul Hasan Genggong Probolinggo 2019



Lembar Pengesahan Laporan Pendahuluan Dan Asuhan Keperawatan Pada Kasus FRAKTUR HUMERUS Di Ruang 17 RSSA Saiful Anwar Malang



Malang,



Desember 2019



Mahasiswa



………………………..



Pembimbing Akademik



Pembimbing Ruangan



………………………..



………………………………..



Kepala Ruangan



…..…………………….



A. Anatomi Fisiologi



Kandung empedu bentuknya seperti kantong, organ berongga yang panjangnya sekitar 10 cm, terletak dalam suatu fosa yang menegaskan batas anatomi antara lobus hati kanan dan kiri. Kandung empedu merupakan kantong berongga berbentuk bulat lonjong seperti buah advokat tepat di bawah lobus kanan hati. Kandung empedu mempunyai fundus, korpus, dan kolum. Fundus bentuknya bulat, ujung buntu dari kandung empedu yang sedikit memanjang di atas tepi hati. Korpus merupakan bagian terbesar dari kandung empedu. Kolum adalah bagian yang sempit dari kandung empedu yang terletak antara korpus dan daerah duktus sistika. Empedu yang disekresi secara terus-menerus oleh hati masuk ke saluran empedu yang kecil dalam hati. Saluran empedu yang kecil bersatu membentuk dua saluran lebih besar yang keluar dari permukaan bawah hati sebagai duktus hepatikus kanan dan kiri yang segera bersatu membentuk duktus hepatikus komunis. Duktus hepatikus bergabung dengan duktus sistikus membentuk duktus koledokus.



B. Definisi Kolangitis akut adalah sindrom klinis yang ditandai dengan demam, sakit kuning, dan nyeri perut yang berkembang sebagai akibat dari stasis/sumbatan dan infeksi di saluran empedu. Kolangitis pertama kali dijelaskan oleh Charcot sebagai penyakit yang serius dan mengancam jiwa, namun sekarang diakui bahwa keparahan dapat berkisar dari ringan sampai mengancam. Koledokolitiasis atau adanya batu diadalam saluran empedu/bilier merupakan penyebab utama kolangitis akut. Kolangitis akut merupakan superimposa infeksi bakteri yang terjadi pada obstruksi saluran bilier, terutama yang ditimbulkan oleh batu empedu, namun dapat pula ditimbulkan oleh neoplasma ataupun striktur. C. Epidemiologi Di Amerika Serikat, Cholangitis cukup jarang terjadi. Biasanya terjadi bersamaan dengan penyakit lain yang menimbulkan obstruksi bilier dan bactibilia (misal: setelah prosedur ERCP, 1-3% pasien mengalami cholangitis). Resiko tersebut meningkat apabila cairan pewarna diinjeksikan secara retrograd. Insidensi Internasional cholangitis adalah sebagai



berikut.



Cholangitis



pyogenik



rekuren,



kadangkala



disebut



sebagai



cholangiohepatitis Oriental, endemik di Asia Tenggara. Kejadian ini ditandai oleh infeksi saluran bilier berulang, pembentukan batu empedu intrahepatik dan ekstrahepatik, abses hepar, dan dilatasi dan striktur dari saluran empedu intra dan ekstrahepatik. D. Etiologi Kolangitis akut terjadi sebagai hasil dari obstruksi saluran bilier dan pertumbuhan bakteri dalam empedu (infeksi empedu). Kolangitis akut membutuhkan kehadiran dua faktor: 1. Obstruksi bilier 2. Pertumbuhan bakteri dalam empedu (bakterobilia) Cairan empedu biasanya normal pada individu yang sehat dengan anatomi bilier yang normal. Bakteri dapat menginfeksi sistem saluran bilier yang steril melalui ampula vateri (karena adanya batu yang melewati ampula), sfingterotomi atau pemasangan sten (yang disebut kolangitis asending) atau bacterial portal, yaitu terjadinya translokasi bakteri melalui sinusoid-sinusoid hepatik dan celah disse. Bakterobilia tidak dengan sendirinya menyebabkan kolangitis pada individu yang sehat karena efek bilasan



mekanik aliran empedu, kandungan antibakteri garam empedu, dan produksi IgA. Namun demikian, obstruksi bilier dapat mengakibatkan kolangitis akut karena berkurangnya aliran empedu dan produksi IgA, menyebabkan gangguan fungsi sel kupffer dan rusaknya celah membran sel sehingga menimbulkan refluks kolangiovena. Penyebab paling sering obstruksi bilier adalah koledokolitiasis, stenosis bilier jinak, striktur anastomosis empedu, dan stenosis dengan penyakit ganas. Koledokolitiasis digunakan untuk menjadi penyebab paling sering, tetapi baru-baru ini kejadian kolangitis akut yang disebabkan oleh penyakit ganas, sklerosis kolangitis, dan instrumentasi nonbedah saluran empedu telah meningkat. Hal ini dilaporkan bahwa penyakit ganas sekitar 10-30% menyebabkan kasus akut kolangitis. Berikut adalah beberapa penyebab terjadinya kolangitis akut, antara lain: 1. Kolelitiasis 2. Benign biliary stricture 3. Faktor kongenital 4. Faktor post-operatif (kerusakan ductus bilier, strictured choledojejunostomy, etc.)



5. Faktor inlamasi 6. Oklusi keganasan 7. Tumor duktus bilier 8. Tumor kandung empedu 9. Tumor ampula 10. Tumor pankreas 11. Tumor duodenum 12. Pankreatitis 13. Tekanan eksternal 14. Fibrosis papila 15. Divertikulum duodenal 16. Bekuan darah 17. Faktor iatrogenic 18. Parasit yang masuk ke duktus bilier (Biliary ascariasis) 19. Sump syndrome setelah anastomosis enterik bilier



E. Patofisiologi Faktor utama dalam patogenesis dari cholangitis akut adalah obstruksi saluran bilier, peningkatan tekanan intraluminal, dan infeksi saluran empedu. Saluran bilier yang terkolonisasi oleh bakteri namun tidak mengalami pada umumnya tidak akan menimbulkan cholangitis. Saat ini dipercaya bahwa obstruksi saluran bilier menurunkan pertahanan antibakteri dari inang. Walaupun mekanisme sejatinya masih belum jelas, dipercaya bahwa bakteria memperoleh akses menuju saluran bilier secara retrograd melalui duodenum atau melalui darah dari vena porta. Sebagai hasilnya, infeksi akan naik menuju ductus hepaticus, menimbulkan infeksi yang serius. Peningkatan tekanan bilier akan mendorong infeksi menuju kanalikuli bilier, vena hepatica, dan saluran limfatik perihepatik, yang akan menimbulkan bacteriemia (25%-40%). Infeksi dapat bersifat supuratif pada saluran bilier. Saluran bilier pada keadaan normal bersifat steril. Keberadaan batu pada kandung empedu (cholecystolithiasis) atau pada ductus choledochus (choledocholithiasis) meningkatkan insidensi bactibilia. Organisme paling umum yang dapat diisolasi dalam empedu adalah Escherischia coli (27%), Spesies Klebsiella (16%), Spesies Enterococcus (15%), Spesies Streptococcus (8%), Spesies Enterobacter (7%), dan spesies Pseudomonas aeruginosa (7%). Organisme yang ditemukan pada kultur darah sama dengan yang ditemukan dalam empedu. Patogen tersering yang dapat diisolasi dalam kultur darah adalah E coli (59%), spesies Klebsiella (16%), Pseudomonas aeruginosa (5%) dan spesies Enterococcus (4%). Sebagai tambahan, infeksi polimikrobial sering ditemukan pada kultur empedu (30-87%) namun lebih jarang terdapat pada kultur darah (6-16%). Saluran empedu hepatik bersifat steril, dan empedu pada saluran empedu tetap steril karena terdapat aliran empedu yang kontinu dan keberadaan substansi antibakteri seberti immunoglobulin. Hambatan mekanik terhadap aliran empedu memfasilitasi kontaminasi bakteri.Kontaminasi bakteri dari saluran bilier saja tidak menimbulkan cholangitis secara klinis; kombinasi dari kontaminasi bakteri signifikan dan obstruksi bilier diperlukan bagi terbentuknyacholangitis.



F. Klasifikasi Klasifikasi kolangitis menurut Tokyo Guidelines (Wada et al, 2012): Kriteria



Mild (Grade I)



Moderate (Grade II)



Severe (Grade III)



Tidak



Tidak



Ya



Ya



Tidak



Tidak



Disfungsi Organ Respon terhadap terapi



Mild (Grade I) didefinisikan sebagai kolangitis yang dapat berespon terhadap terapi Moderate (Grade II) didefinisikan sebagai kolangitis yang tidak dapat berespon dengan pengobatan dan tidak menimbulkan disfungsi organ Severe (Grade III) didefinisikan



kolangitis



yang



tidak



dapat



berespon



dengan



pengobatan



dan



menimbulkan disfungsi organ seperti: Kardiovaskuler: hipotensi Saraf: penurunan kesadaran Pernapasan: PaO2 < 300 Renal: Serum kreatinin > 2.0 mg/dl Liver: PT-INR > 1.5 Hematology: Platelet count < 1000.000/ul



G. Manifestasi Klinis Gejala klinik pada pasien kolangitis akut didapatkan: 1. Ikterus dan disertai demam, kadang-kadang menggigil 2. Fungsi hati menunjukkan tanda-tanda obstruksi yakni menyolok



dari



GGT atau



fosfatase



alkali.



peningkatan SGOT/SGPT



yang dapat



meningkat. 3. Nyeri perut. 4. Trias yang klasik dari Charcot yakni demam, nyeri abdomen kuadran atas dan icterus H. Pemeriksaan Diagnostik 1. Uji laboratorium Pemeriksaan darah rutin : leukosit è pada pasien dengan cholangitis 79% memiliki sel darah putih melebihi 10.000/ml dengan angka rata rata 13.600. pasien sepsis dapat leukopenik.



2. Ultrasonografi Menunjukkan pelebaran saluran empedu. Ultrasonografi dapat membedakan kolestasi extrahepati dan intrahepati dengan ketepattan 96% pada saluran empedu yang melebar. 3.



CT-Scan Dapat mendeteksi batu saluran empedu sedikit lebih banyak dibandingkan dengan ultrasonografi dan dpat juga menentukan setinggi apa dan penyebab obstruksi.



4.



Pemeriksaan fungsi hati Kemungkinan besar konsisten dengan cholangitis hiperbilirubinemia terdapat SGOP dan SGPT biasanya sedikit meningkat.



5.



Hasil urinalisis biasanya normal Lipase : keterlibatan ductus choladochus bagian bawah dapat menimbulkan pankreatitis dan peningkatan kadar lipase.



6.



Endoscopi Retrograde Cholangio Pancreography (ERCO) Merupakan pemeriksaan bersifat diagnostik dan terapeutik dan kriteria standart pemeriksaan sistem bilier dengan tingkat keberhasilan 98%



7.



Foto polos abdomen



8.



 



Pada umumnya tidak banyak membantu pada diagnostik cholangitis akut . foto



polos abdoment dapat menunjukkan udara dalam saluran  bilier setelah endoskopi, apabila pasien mengalami cholestitis, emphysematosa cholangitis ataupun fisula cholangitis ikterik. I. Penatalaksanaan Setiap pasien dengan ikterus apapun penyebabnya yang disertai demam harus diwaspadai akan keberadaan cholangitis akut. 1. Pada pasien ini segra dilakukan pemeriksaan USG abdomen. USG adalah tindakan yang pertama kali dilakukan untuk mengetaui batu empedu. Adanya pelebaran saluran empedu baik ekstra maupun intra mengkonfirmasi adanya cholangitis akut. 2. Lakukan ERCP untuk mengetahui penyebab obstruksi dan setinggi apa obstruksi tersebut dan setinggi apa pada saluran empedu.



3. Pemeriksaan laboratorium menunujukkan leukositosi , peningkatan yang menyolok dan fosfatase alkali GGT nilirubin, biasanya meningkat. Sebagian kecil normal atau sedikit meningkat, SGOT?SGPT dapat meningkat. 4. Tindakan utama adalah melancarkan aliran bilier untuk mengatasi infeksi serta untuk memperbaiki fungsi hati. 5. Pemilihan antibiotika secara tepat. J. Komplikasi Cholangitis yang tidak mendapatkan penanganan secara benar berpotensi menyebabkan munculnya penyakit lain bahkan kematian. Beberapa komplikasi yang dapat terjadi pada penderita cholangitis meliputi: 1. Abses hati. 2. Kambuhnya cholangitis dan berlangsung lama. 3. Gagal ginjal.



Asuhan Kerperawatan Secara Teori 1. Pengkajian a. Identitas Cholangitis cukup jarang terjadi, biasanya terjadi bersamaan dengan penyakit lain yang menimbulkan obstruksi billier dan bactibilia missal setelah prosedur ERCP, 1-3% pasien mengalami cholangitis. b. Keluhan utama pada penderita kolangitis, klien mengeluh nyeri perut kanan atas nyeri tidak menjalar /menetap, nyeri pada saat menarik nafas dan nyeri seperti ditusuk tusuk. c. Riawayat penyakit 1) Riwayat penyakit dahulu Riwayat medis pasien mungkin dapat membantu contohnya riwayat dari keadaan berikut dapat meningkatkan resiko cholangitis - Batu kandung empedu atau batu saluran empedu - Pasca cholecystectomy - Manipula endoskopik atau ERCP cholangiogram - Riwayat cholangitis sebelumnya - Riwayat HIV/AIDS: choalngitis yang berhubungan dengan aids memliki cirri edema bilier ekstrahepatik ulserasi dan obstruksi bilier 2) Riwayat penyakit sekarang Banyak pasien yang dating dengan ascending cholangitis tidak memiliki gejala klasik tersebut. Sebagian besar pasien mengeluh nyeri abdomen kuadran lateral atas. Gejala lain yang dapat terjadi meliputi: jaundice, demam, menggigil dan kekakuan, nyeri abdomen tinja yang acholis. 3) Riwayat penyakit keluarga Perlu dikaji apabila klien mempunyai penyakit keturunan seperti diabetes mellitus, hipertensi, anemia. d.



Pemeriksaan fisik a) System pernafasan Inspeksi : dada tampak, pernafasan dangkal klien tampak gelisah



Palpasi : vocal vremitus teraba merata Perkusi : sonor Auskultasi : tidak terdapat suara tambahan (ronchi, wheezing) b) System kardiovaskuler Terdapat takikardi dan diaphoresis c)  System neurologi Tidak terdapat gangguan pada system neurologi d) Simtem pencernaan Inspeksi : tampak ad distensi abdomen diperut kanan atas klien mengeluh mual muntah Auskultasi : peristaltic usus 5-12x / menit flatulensi Perkusi : adanya pembengkakan di abdomen atas/ kuadran kanan atas nyeri tekan epigastrium e) System eliminasi Warna urine lebih pekat dan warna feses seperti tanah liat f)



System integument Terdapat ikterik/jaundice dengan kulit berkeringat dan gatal



g) System musculoskeletal Terdapat kelemahan otot karena gangguan produksi ATP f. Diagnose keperawatan 1. Nyeri berhubungan dengan distensi kandung kemih 2. Peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan proses inflamasi 3. Gangguan pemenuhan nutrisi berhubungan dengan mual muntah 4. Gangguan pola tidur berhubungan dengan iritasi lumen 5.      Dehidrasi berhubungan dengan mual muntah



Daftar pustaka Nursing Diagnostik Nanda Nic Noc 2013 Asuhan keperawatan berdasarkan diagnostic medis & nanda 2013 Panduan praktis ilmu penyakit dalam 2010 Prof Halim Selecta kedokteran Edisi  III jilid I 2012 Arif Mansjaer Kimura Y, Takada T, Strasberg SM, Pitt HA, Dirk J. Gouma,et al. TG13 current terminology, etiology, and epidemiology of acute cholangitis and cholecystitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci (2013) 20:8–23 Gomi H, Solomkin JS, Takada T, Strasberg SM, Pitt HA, Yoshida M. TG13 Antimicrobial Therapy for Acute Cholangitis and Cholecystitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2013;20:60–70 Higuchi R, Takada T, Strasberg SM, Pitt HA, Gouma DJ, Garden OJ. TG13 Miscellaneous Etiology of Cholangitis and Cholecystitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2013;20:97–105 Miura F, Takada T, Strasberg MS, Solomkin JS, Pitt HA, Gouma DJ, TG13 flowchart for the management of acute cholangitis and cholecystitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2013;20:47–54 Kiriyama S, Takada T, Strasberg SM, Solomkin JS< Mayumi T, Pitt HA,et al. TG13 diagnostic criteria and severity grading of acute cholangitis.Tokyo Guidline. J Hepatobiliary Pancreat Sci (2013) 20:24-34 Takada T, Strasberg SM, Solomkin JS, Pitt HA, Gomi H, Yoshida M, Mayumi T. TG13: Updated Tokyo Guidelines for the management of acute cholangitis and cholecystitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci (2013) 20:1–7