![LP Dan Askep SNH Ita [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/lp-dan-askep-snh-ita.jpg)
9 0 268 KB
LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. U DENGAN DIAGNOSA MEDIS (SNH) STROKE NON HEMORAGIK (SNH) DI RSUD Dr. DORIS SILYVANUS PALANGKA RAYA
Oleh : ITA ( NIM : 2020.01.14901.022 )
YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PRODI NERS ANGKATAN VIII
i
LEMBAR PERSETUJUAN
Laporan Asuhan Keperawatan ini disusun oleh : Nama
: Ita
Nim
: 2020.02.14901.022
Program
: Profesi Ners
Judul
: Asuhan Keperawatan pada Tn. U dengan Diagnosa Medis Stroke Non Hemoragik (SNH) di Ruang ICU RSUD dr. Doris Sylvanus Palangka Raya. Telah melaksanakan Asuhan Keperawatan sebagai persyaratan untuk
memenuhi tugas Praktek Keperawatan Kritis Pada Program Profesi Ners Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Eka Harap Palangka Raya. PEMBIMBING PRAKTIK
Pembimbing Akademik,
Pembimbing Klinik,
Meilitha Carolina, Ners., M.Kep
Rosaniah, S.Kep., Ners
ii
LEMBAR PENGESAHAN
Laporan Asuhan Keperawatan ini disusun oleh : Nama
: Ita
Nim
: 2020.02.14901.022
Program
: Profesi Ners
Judul
: Asuhan Keperawatan pada Tn. U dengan Diagnosa Medis Stroke Non Hemoragik (SNH) di Ruang ICU RSUD dr. Doris Sylvanus Palangka Raya.
.
Telah melaksanakan Asuhan Keperawatan sebagai persyaratan untuk memenuhi tugas Praktek Keperawatan Kritis Pada Program Profesi Ners Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Eka Harap Palangka Raya. Pembimbing Akademik,
Pembimbing Klinik,
Meilitha Carolina, Ners., M.Kep
Rosaniah, S.Kep., Ners.
Mengetahui KUP PS Profesi Ners,
Meilitha Carolina, Ners., M.Kep
iii
KATA PENGANTAR Segala puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas segala berkat dan anugrah-Nya sehingga saya dapat mennyelesaikan laporan pendahuluan dan asuhan keperawatan ini merupakan salah satu syarat untuk lulus Stase Keperawatan Kritis di STIKes Eka Harap Palangka Raya. Penulis menyadari bahwa tanpa bimbingan dan arahan dari berbagai pihak kiranya asuhan keperawatan ini tidak akan dapat terselesaikan denganbaik. Dalam kesempatan ini, perkenankanlah penulis mengucapkan rasa terima kasih dan penghargaan setulusnya kepada: 1. Ibu Maria Adelheid Ensia, S.pd.,M.Kes. selaku ketua Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Eka Harap Palangka Raya yang telah memberikan kesempatan dan fasilitas kepada penulis untuk mengikuti Stase Keperawatan Kritis 2. Ibu Meilitha Carolina, Ners.,M.Kep. selaku Ketua Prodi S1 Keperawatan Ners Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Eka Harap Palangka Raya yang memberikan dukungan dalam penyelesaian asuhan keperawatan ini. 3. Ibu Meilitha Carolina, Ners.,M.Kep.selaku pembimbing akademik yang membimbing, memberikan saran dan semangat kepada saya dalam menyelesaikan asuhan keperawatan ini. 4. Ibu Rosaniah, S.Kep.,Ners. selaku pembimbing lahan yang telah banyak membantu dalam penyusunan asuhan keperawatan ini. 5. Kepada keluarga Tn. S yang telah bersedia untuk menjadi klien dalam pemberian asuhan keperawatan.
iv
DAFTAR ISI
Hal LEMBAR PENGESAHAN i
KATA PENGANTAR............................................................................................ii DAFTAR ISI.........................................................................................................iii BAB 1 PENDAHULUAN......................................................................................1 1.1 Latar Belakang..................................................................................................1 1.2 Rumusan Masalah............................................................................................3 1.3 Tujuan Penulisan..............................................................................................3 1.4 Manfaat Penulisan............................................................................................3 1.4.1 Teoritis............................................................................................................3 1.4.2 Praktis.............................................................................................................3 BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA ............................................................................4 2.1 Konsep dasar .....................................................................................................4 2.2 Anatomi Fisiologi .............................................................................................4 2.2 Etiologi ............................................................................................................14 2.3 Patofisiologi ....................................................................................................21 2.4 Tanda dan gejala .............................................................................................24 2.5 Pemeriksaan Penunjang ..................................................................................27 2.6 Implementasi dan Evaluasi .............................................................................32 BAB 3 ASUHAN KEPERAWATAN 3.1 Pengkajian Keperawatan....................................................................................35 3.2 Anamnesa...........................................................................................................35 3.3 Riwayat Kesehatan.............................................................................................35 3.4 Pemerksaan Fisik...............................................................................................36 3.5 Pola Aktivitas Sehari- hari.................................................................................39 3.6 Data Penunjang..................................................................................................39 3.7 Penatalaksaan Medis..........................................................................................40 3.8 Analisa Data.......................................................................................................41
v
3.9 Proritas Masalah.................................................................................................44 3.10 Intervensi..........................................................................................................45 3.11 Implementasi....................................................................................................48 DAFTAR PUSTAKA
vi
vii
1
BAB 1 PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Stroke merupakan salah satu penyebab kematian dan kecacatan neurologis yang utama. Menurut Batticaca (2008), stroke adalah suatu keadaan yang timbul karena terjadi gangguan peredaran darah di otak yang menyebabkan terjadinya kematian jaringan otak sehingga mengakibatkan seseorang menderita kelumpuhan atau kematian. Stroke adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan terhentinya suplai darah kebagian otak (Smeltzer & Bare, 2012). Menurut Batticaca (2008) stroke masih merupakan masalah medis yang menjadi penyebab kesakitan dan kematian nomor 2 di Eropa serta nomor 3 di Amerika Serikat. Sebanyak 10% penderita stroke mengalami kelemahan yang memerlukan perawatan. Penyakit ini juga menimbulkan kecacatan terbanyak pada kelompok usia dewasa yang masih produktif. Tingginya kasus stroke ini salah satunya dipicu oleh rendahnya kepedulian 2 sumbatan atau perdarahan dengan gejala lemas, lumpuh sesaat, atau gejala berat sampai hilangnya kesadaran, dan kematian. Menurut Anonim (2014) tingkat kejadian stroke pada daerah perkotaan di Indonesia diperkirakan lima kali lebih besar dari pada tingkat kejadian di daerah pedesaan. Depkes RI (2012) mengatakan bahwa hal ini dapat dilihat dari jumlah penderita stroke yang di rawat di rumah sakit terutama rumah sakit tipe B yang merupakan rumah sakit yang berada di daerah perkotaan. Pertambahan kasus stroke yang tidak diimbangi dengan perbaikan penatalaksanaan di rumah sakit mengakibatkan dalam sepuluh tahun akhir, stroke menjadi penyebab kematian nomer satu di rumah sakit di Indonesia. Menurut Depkes (2011), stroke merupakan penyebab kematian tertinggi dari seluruh penyebab kematian. Dengan proporsi angka kejadian yaitu 15,4%, disusul hipertensi, diabetes, kanker, dan penyakit paru obstruksi kronis. Penyakit stroke merupakan penyebab kematian ketiga tersering di negara maju setelah penyakit jantung dan kanker. Menurut Mansjoer (2000), serangan otak ini merupakan kegawatdaruratan medis yang
1
2
harus ditangani secara cepat, tepat, dan cermat. Menurut Ginsberg (2008) stroke non hemoragik merupakan kedaruratan medis yang memerlukan penanganan s 1.2
Rumusan Masalah Berdasarkan latar belakang di atas maka dirumuskan bagaimana penerapan
Asuhan Keperawatan Diagnosa medis Stroke Non Hemoragik (SNH) di Ruang ICU RSUD dr. Doris Sylvanus Palangka Raya. 1.3
Tujuan Penulisan
1.1.1
Mampu melakukan pengkajian keperawatan Pada Tn. U Diagnosa medis Stroke Non Hemoragik (SNH) di Ruang ICU RSUD dr. Doris Sylvanus Palangka Raya.
1.1.2
Mampu menegakan Pada Tn. U Diagnosa medis Stroke Non Hemoragik (SNH) di Ruang ICU RSUD dr. Doris Sylvanus Palangka Raya.
1.1.3
Mampu membuat rencana tindakan keperawatan Pada Tn. U Diagnosa medis Stroke Non Hemoragik (SNH) di Ruang ICU RSUD dr. Doris Sylvanus Palangka Raya.
1.1.4
Mampu melaksanakan tindakan keperawatan Pada Tn. U Diagnosa medis Stroke Non Hemoragik (SNH) di Ruang ICU RSUD dr. Doris Sylvanus Palangka Raya.
1.1.5
Mampu melaksanakan evaluasi keperawatan Pada Tn. U Diagnosa medis Stroke Non Hemoragik (SNH) di Ruang ICU RSUD dr. Doris Sylvanus Palangka Raya.
1.4
Manfaat Penulisan
1.4.1 Teoritis Laporan asuhan keperawatan ini sebagai bahan informasi dan pengetahuan bagi perawat untuk meningkatkan mutu profesi keperawatan dalam melaksankan Laporan pendahuluan dan Asuhan Keperawatan Pada Tn. U Diagnosa medis Stroke Non Hemoragik (SNH) di Ruang ICU RSUD dr. Doris Sylvanus Palangka Raya.
2
3
1.4.2 Praktis 1.4.2.1 Rumah Sakit Sebagai bahan masukan dalam upaya pelayanan pelaksanaan Asuhan Keperawatan khususnya bagi perawat RSUD dr. Doris Sylvanus Palangka Raya. 1.4.2.2 Institusi Pendidikan Sebagai referensi bahan belajar Mahasiswa STIKes Eka Harap Palangka Raya dalam Pelaksanaan Asuhan keperawatan Tn. U Diagnosa medis Stroke Non Hemoragik (SNH) di Ruang ICU RSUD dr. Doris Sylvanus Palangka Raya. 1.4.2.3 Mahasiswa Menambah wawasan dalam pelaksanaan Asuhan Keperawatan Diagnosa medis Stroke Non Hemoragik (SNH) di Ruang ICU RSUD dr. Doris Sylvanus Palangka Raya.dan sebagai bahan acuan atau referensi bagi mahasiswa dalam penulisanlaporan.
3
4
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Konsep Dasar Stroke Non Hemoragik 2.2.1 Definisi Stroke adalah suatu keadaan yang timbul karena terjadi gangguan peredaran darah di otak yang menyebabkan terjadinya kematian jaringan otak sehingga mengakibatkan seseorang menderita kelumpuhan atau kematian (Baticaca, Fransisca, 2014). Stroke Non Hemoragik merupakan proses terjadinya iskemia akibat emboli dan trombosis serebral biasanya terjadi setelah lama beristirahat, baru bangun tidur atau di pagi hari dan tidak terjadi perdarahan. Namun terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema sekunder (Arif Muttaqin, 2014). Berdasarkan uraian di atas, maka stroke secara umum yaitu sindrom klinis dengan gejala gangguan fungsi otak secara fokal dan atau global yang berlangsung 24 jam atau lebih dari 24 jam tanpa penyebab lain kecuali gangguan pembuluh darah otak yang menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskular. 2.2.2 Etiologi Pada tingkatan makroskopik, stroke non hemoragik paling sering disebabkan oleh emboli ekstrakranial atau trombosis intrakranial. Selain itu, stroke non hemoragik juga dapat diakibatkan oleh penurunan aliran serebral. Pada tingkatan seluler, setiap proses yang mengganggu aliran darah menuju otak menyebabkan timbulnya kaskade iskemik yang berujung pada terjadinya kematian neuron dan infark serebri. 1) Emboli a. Embolus yang dilepaskan oleh arteria karotis atau vertebralis, dapat berasal dari plaque athersclerotique yang berulserasi atau dari trombus yang melekat pada intima arteri akibat trauma tumpul pada daerah leher.
4
5
b. Embolisasi kardiogenik dapat terjadi pada; Penyakit jantung dengan shunt yang menghubungkan bagian kanan dan bagian kiri atrium atau ventrikel; Penyakit jantung rheumatoid akut atau menahun yang meninggalkan gangguan pada katup mitralis; Fibrilasi atrium; Infarksio kordis akut; Embolus yang berasal dari vena pulmonalis; kadang-kadang pada kardiomiopati, fibrosis endrokardial, jantung miksomatosus sistemik. c. Embolisasi akibat gangguan sistemik dapat terjadi sebagai: Embolia septik, misalnya dari abses paru atau bronkiektasis; Metastasis neoplasma yang sudah tiba di paru; Embolisasi lemak dan udara atau gas N (seperti penyakit caisson). Emboli dapat berasal dari jantung, arteri ekstrakranial, ataupun dari rightsided circulation (emboli paradoksikal). Penyebab terjadinya emboli kardiogenik adalah trombivalvular seperti pada mitral stenosis, endokarditis, katup buatan), trombi mural (seperti infark miokard, atrial fibrilasi, kardiomiopati, gagal jantung kongestif) dan atrial miksoma.Sebanyak 2-3 persen stroke emboli diakibatkan oleh infark miokard dan 85 persen diantaranya terjadi pada bulan pertama setelah terjadinya infark miokard. 2)
Thrombosis Stroke trombotik dapat dibagi menjadi stroke pada pembuluh darah besar
(termasuk sistem arteri karotis) dan pembuluh darah kecil (termasuk sirkulus Willisi dan sirkulus posterior). Tempat terjadinya trombosis yang paling sering adalah titik percabangan arteri serebral utamanya pada daerah distribusi dari arteri karotis interna. Adanya stenosis arteri dapat menyebabkan terjadinya turbulensi aliran darah (sehingga meningkatkan resiko pembentukan trombus aterosklerosis (ulserasi plak), dan perlengketan platelet. Penyebab lain terjadinya trombosis adalah polisetemia, anemia sickle sel, defisiensi protein
C,
displasia
fibromuskular
dari
arteri
serebral,
dan
vasokonstriksi yang berkepanjangan akibat gangguan migren. Setiap proses yang menyebabkan diseksi arteriserebral juga dapat menyebabkan terjadinya stroke trombotik (contohnya trauma, diseksi aortathorasik, arteritis).
5
6
2.2.3 Patofisiologi Pada fase akut perubahan terjadi pada aliran darah otak. Pada daerah tempat terjadinya iskemik, secara etiologi terdapat perbedaan yaitu iskemik global dan iskemik flokal. Pada iskemik global aliran darah secara keseluruhan menurun akibat tekanan perfusi misalnya karena syok irreversible akibat henti jantung, perdarahan sistemik yang masif, fibrilasi atrial berat, dan lain-lain. Sedangkan pada iskemik yang fokal terjadi akibat turunnya tekanan perfusi otak regional. Keadaan ini disebabkan oleh adanya sumbatan atau pecahnya salah satu pembuluh darah otak di daerah sumbatan atau tertutupnya aliran darah otak baik sebagian atau seluruh lumen pembuluh darah otak, penyebabnya antara lain: 1)
Perubahan patologik pada dinding arteri pembuluh darah otak menyebabkan trombosis yang diawali oleh proses arteriosklerosis didaerah tersebut. Selain itu proses pada arteriol karena vaskulitis atau lipohialinosis dapat menyebabkan stroke iskemik karena infark lakunar.
2)
Perubahan akibat proses hemodinamik dimana terjadi perfusi sangat menurun karena sumbatan didaerah proximal pembuluh arteri karotis atau vertebribasilaris.
3)
Perubahan akibat perubahan sifat darah, misalnya sicle sell, leukemia akut, polisitemia, hemoglobinopati, dan makroglobulinemia.
4)
Tersumbatnya pembuluh akibat emboli darah proximal, misalnya artery – to artery thrombosis, emboli jantung dan lain-lain. Sebagai akibat dari penutupan aliran darah ke sebagian otak tertentu, maka
terjadi serangkaian proses patologik pada daerah iskemik. Perubahan ini dimulai ditingkat seluler, berupa perubahan fungsi dan struktur sel yang diikuti dengan kerusakan pada fungsi utama serta integritas fisik dari susunan sel, selanjutnya akan berakhir dengan kematian neuron.
6
7
Pathway
7
8
2.2.4 Manifestasi Klinis Stroke menyebabkan berbagai defisit neurologis, tergantung pada lesi atau pembuluh darah mana yang tersumbat dan ukuran area yang perfusinya tidak adekuat. Fungsi otak yang rusak tidak dapat membaik sepenuhnya. Defisit neurologi pada stroke antara lain menurut (Smeltzer & Bare, 2013): 1)
Defisit motorik Disfungsi motorik paling umum adalah paralisis pada salah satu sisi atau
hemiplegia karena lesi pada sisi otak yang berlawanan. Diawal tahapan stroke, gambaran klinis yang muncul adalah paralisis dan hilang atau menurunnya refleks tendon dalam atau penurunan kekuatan otot untuk melakukan pergerakkan, apabila refleks tendon dalam ini muncul kembali biasanya dalam waktu 48 jam, peningkatan tonus disertai dengan spastisitas atau peningkatan tonus otot abnormal pada ekstremitas yang terkena dapat dilihat. 2)
Defisit komunikasi Difungsi bahasa dan komunikasi dapat dimanifestasikan oleh hal berikut: a. Kesulitan dalam membentuk kata (disartria), ditunjukkan dengan bicara yang sulit dimengerti yang disebabkan oleh paralisis otot yang bertanggung jawab untuk menghasilkan bicara. b. Bicara defektif atau kehilangan bicara (disfasia atau afasia), yang terutama ekspresif atau reseptif. d. Ketidakmampuan untuk melakukan tindakan yang dipelajari sebelumnya (apraksia) seperti terlihat ketika penderita mengambil sisir dan berusaha untuk menyisir rambutnya.
3)
Defisit persepsi sensori Gangguan
persepsi
sensori
merupakan
ketidakmampuan
untuk
menginterpretasikan sensasi. Gangguan persepsi sensori pada stroke meliputi: a. Disfungsi persepsi visual, karena gangguan jaras sensori primer diantara mata dan korteks visual. Kehilangan setengah lapang pandang terjadi sementara atau permanen (homonimus hemianopsia). Sisi visual yang terkena berkaitan dengan sisi tubuh yang paralisis. Kepala penderita berpaling dari sisi tubuh yang sakit dan cendrung mengabaikan bahwa
8
9
tempat dan ruang pada sisi tersebut yang disebut dengan amorfosintesis. Pada keadaan ini penderita hanya mampu melihat makanan pada setengah nampan, dan hanya setengah ruangan yang terlihat. b. Gangguan hubungan visual-spasialyaitu mendapatkan hubungan dua atau lebih objek dalam area spasial sering terlihat pada penderita dengan hemiplegia kiri. Penderita tidak dapat memakai pakaian tanpa bantuan karena ketidakmampuan untuk mencocokkan pakaian ke bagian tubuh. c. Kehilangan sensori, karena stroke dapat berupa kerusakan sentuhan ringan atau berat dengan kehilangan propriosepsi yaitu kemampuan untuk merasakan posisi dan gerakan bagian tubuh serta kesulitan dalam menginterpretasikan stimuli visual, taktil, dan auditorius. 4)
Defisit fungsi kognitif dan efek psikologi Disfungsi ini ditunjukkan dalam lapang pandang terbatas, kesulitan dalam pemahaman, lupa, dan kurang motivasi yang menyebabkan penderita ini menghadapi masalah stress dalam program rehabilitasi.
5)
Defisit kandung kemih Kerusakan kontrol motorik dan postural menyebabkan penderita pasca stroke mengalami ketidakmampuan menggunakan urinal, mengalami inkontinensia urinarius sementara karena konfusi. Tonus otot meningkat dan refleks tendon kembali, tonus kandung kemih meningkat, dan spastisitas kandung kemih dapat terjadi.
2.2.6 Komplikasi Komplikasi pada stroke non hemoragik adalah: 1)
Berhubungan dengan immobilisasi: infeksi pernafasan, nyeri pada daerah tertekan, konstipasi.
2)
Berhubungan dengan paralise: nyeri punggung, dislokasi sendi, deformitas, terjatuh.
3)
Berhubungan dengan kerusakan otak: epilepsy, sakit kepala.
4)
Hidrosefalus
9
10
2.2.5 Pemeriksaan Penunjang Menurut Muttaqin, (2014), pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan ialah sebagai berikut: 1)
Angiografi serebral Membantu menentukan penyebab dari stroke secara spesifik seperti perdarahan arteriovena atau adanya ruptur dan untuk mencari sumber perdarahan seperti aneurisma atau malformasi vaskular.
2)
Lumbal pungsi Tekanan yang meningkat dan disertai bercak darah pada carran lumbal menunjukkan adanya hernoragi pada subaraknoid atau perdarahan pada intrakranial. Peningkatan jumlah protein menunjukkan adanya proses inflamasi. Hasil pemeriksaan likuor merah biasanya dijumpai pada perdarahan yang masif, sedangkan perdarahan yang kecil biasanya warna likuor masih normal (xantokrom) sewaktu hari-hari pertama.
3)
Computerized Tomografi Scaning (CT Scan) Pemindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi henatoma, adanya jaringan otak yang infark atau iskemia, dan posisinya secara pasti. Hasil pemeriksaan biasanya didapatkan hiperdens fokal, kadang pemadatan terlihat di ventrikel, atau menyebar ke permukaan otak.
4)
Magnetic Imaging Resonance (MRI) MRI (Magnetic Imaging Resonance) menggunakan gelombang magnetik untuk menentukan posisi dan besar/luas terjadinya perdarahan otak. Hasil pemeriksaan biasanya didapatkan area yang mengalami lesi dan infark akibat dari hemoragik.
5)
USG Doppler Untuk mengidentifikasi adanya penyakit arteriovena (masalah sistem karotis).
6)
Elektro Encephalografi (EEG) Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan dampak dari jaringan yang infark sehingga menurunnya impuls listrik dalam jaringan otak.
10
11
2.2.7 Penatalaksaan Medis Tindakan medis terhadap pasien stroke meliputi : 1. Pengobatan konservatif meliputi: a. Diuretika: Untuk menurunkan edema serebral, yang mencapai tingkat maksimum 3 sampai 5 hari setelah infark serebral. b. Anti koagulan: Mencegah memberatnya trombosis dan embolisasi dari tempat lain dalam kardiovaskuler. c. Anti trombosit: dapat diresepkan karena trombosit memainkan peran sangat penting dalam pembentukan thrombus dan embolisasi. 2. Pengobatan pembedahan a. Endosteroktomi karotis membentuk kembali arteri karotis, yaitu dengan membuka arteri karotis di leher. b. Revaskularisasi
terutama
merupakan
tindakan
manfaatnya paling dirasakan oleh klien TIA.
11
pembedahan
dan
12
MANAJEMEN ASUHAN KEPERAWATAN 2.2.8 Pengkajian 1. Identitas klien Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS, nomor register, diagnose medis. 2. Keluhan utama Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, dan tidak dapat berkomunikasi. 3. Riwayat penyakit sekarang Serangan stroke seringkali berlangsung sangat mendadak, pada saat klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah bahkan kejang sampai tidak sadar, disamping gejala kelumpuhan separoh badan atau gangguan fungsi otak yang lain. 4. Riwayat penyakit dahulu Adanya riwayat hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung, anemia, riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat anti koagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif, kegemukan. 5. Riwayat penyakit keluarga Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun diabetes militus. 2.2.9 Pengkajian Fokus: 1. Aktivitas/istirahat: Klien akan mengalami kesulitan aktivitas akibat kelemahan, hilangnya rasa, paralisis, hemiplegi, mudah lelah, dan susah tidur. 2. Sirkulasi Adanya riwayat penyakit jantung, katup jantung, disritmia, CHF, polisitemia. Dan hipertensi arterial.
12
13
3. Integritas Ego Emosi labil, respon yang tak tepat, mudah marah, kesulitan untuk mengekspresikan diri. 4. Eliminasi Perubahan kebiasaan Bab. dan Bak. Misalnya inkontinentia urine, anuria, distensi kandung kemih, distensi abdomen, suara usus menghilang. 5. Makanan/caitan : Nausea, vomiting, daya sensori hilang, di lidah, pipi, tenggorokan, dysfagia 6. Neuro Sensori Pusing, sinkope, sakit kepala, perdarahan sub arachnoid, dan intrakranial. Kelemahan dengan berbagai tingkatan, gangguan penglihatan, kabur, dyspalopia, lapang pandang menyempit. Hilangnya daya sensori pada bagian yang berlawanan dibagian ekstremitas dan kadang-kadang pada sisi yang sama di muka. 7. Nyaman/nyeri Sakit kepala, perubahan tingkah laku kelemahan, tegang pada otak/muka 8. Respirasi Ketidakmampuan menelan, batuk, melindungi jalan nafas. Suara nafas, whezing, ronchi. 9. Keamanan Sensorik motorik menurun atau hilang mudah terjadi injury. Perubahan persepsi dan orientasi Tidak mampu menelan sampai ketidakmampuan mengatur kebutuhan nutrisi. Tidak mampu mengambil keputusan. 10. Interaksi social Gangguan dalam bicara, Ketidakmampuan berkomunikasi.
13
14
2.2.10 Diagnosa Keperawatan 1.
Gangguan Perfusi jaringan serebral berhubungan dengan aliran darah ke otak terhambat
2.
Defisit perawatan diri: makan, mandi, berpakaian, toileting berhubungan kerusakan neurovaskuler
3.
Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler
4.
Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan immobilisasi fisik
5.
Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan gannguan bicara
14
26
2.2.11 RencanaKeperawatan Diagnosa
Kriteria Hasil (Tujuan)
1. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan peningkatan tekanan intracranial (SDKI D.0017. Hal 51)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x7 jam diharapak gangguan perfusi jaringan serebral dapat teratasi dengan kriteria hasil : 1. Tanda-tanda vital dalam batas normal (tekanan darah : 120/80 mmHg, suhu : 36,50C, respirasi : 20 x/menit, nadi : 90x/menit) 2. Tidak ada mual dan muntah 3. Nyeri pada kepala berkurang 0-1 (nyeri ringan)
2. Defisit perawatan diri berhubungan dengan gangguan neuromuskular (SDKI D.0109. Hal 240)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x7 jam, diharapkan kebutuhan mandiri klien terpenuhi, dengan kriteria hasil: 1. Klien dapat makan dengan bantuan orang lain/ mandiri 2. Klien dapat mandi dengan bantuan orang lain
Intervensi 1. 2. 3. 4. 5.
1. 2.
3.
26
Observasi tanda-tanda vital (berupa tekanan darah, nadi, pernafasan dan suhu) Berikan posisi kepala (1530 derajat) sesuai dengan letak jantung Berikan lingkungan yang nyaman dan batasi pengunjung Jelaskan kepada keluarga penyebab peningkatan TIK Kolaborasi dalam pemberian obat-obatan sesuai indikasi dokter. Kaji kamampuan klien untuk perawatan diri Pantau kebutuhan klien untuk alat-alat bantu dalam makan, mandi, berpakaian dan toileting Berikan bantuan pada klien hingga klien sepenuhnya bisa mandiri
Rasional 1. Untuk mengetahui keadaan umum klien dan sebagai data dasar untuk menentukan intervensi selanjutnya. 2. Untuk mengurangi tekanan arteri dan meningkatkan drainage vena dan memperbaiki sirkulasi serebral 3. Untuk membantu dalam istirahat dan tidur klien 4. Untuk menambah pengetahuan keluarga terhadap keadaan yang diderita klien 5. Untuk membantu mempercepat proses penyembuhan klien. 1. Untuk melihat seberapa besar kemampuan klien dalam melakukan perawatan diri 2. Untuk membantu klien dalam proses memandirikan pasien dengan menggunakan alat-alat bantu. 3. Untuk membantu klien melatih kemampuan melakukan
27
3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuscular. (SDKI. D0054 Hal.124)
3. Klien dapat memakai pakaian dengan bantuan orang lain/ mandiri 4. Klien dapat toileting dengan bantuan alat secara mendiri
4.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x7 jam, diharapkan masalah gangguan mobilitas fisik dapat teratasi dengan kriteria hasil : 1. Klien mampu mencapai mobilitas ditempat tidur 2. Pergerakan sendi aktif 3. Mamapu melakukan rentang pergerakan penuh seluruh sendi 4. Mempu melakukan miring kanan dan miring kiri di tempat tidur tanpa bantuan 5. Tonus otot kembali normal
1. 2. 3.
5.
4.
27
Berikan dukungan pada perawatan diri klien untuk menunjukkan 4. Membantu mendukung klien melakukan aktivitas dapat aktivitas normal sesuai membantu memandirikan klien kemampuannya dalam melakukan perawatan diri Libatkan keluarga dalam pemenuhan kebutuhan 5. Melibatkan keluarga dalam aktivitas klien dapat membantu perawatan diri klien untuk pemenuhan kebutuhan perawatan diri klien sehari-hari Observasi kekuatan otot 1. Untuk mengetahui kekuatan otot Berikan latihan ROM pasif klien Anjurkan keluarga untuk 2. Untuk melenturkan otot-otot memiringkan klien kekiri yang kaku dan kekanan 3. Untuk menambah pengetahuan Kolaborasi dengan tim keluarga untuk ambulasi dini medis dalampemberian 4. Untuk memberikan terapi fisik fisioterapi yang sesuai dengan keadaan klien
28
4. Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan immobilisasi fisik (SDKI D.139. Hal 300)
Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 1 x 7 jam, diharapkan klien mampu mengetahui dan mengontrol resiko gangguan integritas kulit dengan kriteria hasil : 1. Klien mampu mengenali tanda dan gejala adanya resiko luka tekan 2. Klien mampu berpartisipasi dalam pencegahan resiko luka tekan (masase sederhana, alih baring, manajemen nutrisi, manajemen tekanan).
1.
3. 4.
28
data dasar untuk Observasi keadaan umum 1. Sebagai menentukan tindakan klien Berikan massage sederhana selanjutnya dengan menggunakan 2. Untuk memperlancar sistem minyak zaitun/ body lotion sirkulasi pada area yang Anjurkan klien untuk mengalami luka tekan miring kanan dan miring 3. Untuk memeprbaiki kiri kemampuan mobilisasi dan Kolaborasi dengan dokter membantu mengurangi area apabila pada kulit sudah tekan pada kulit. terdapat adanya kemerahan 4. Untuk memberikan terapi dan dan pecah-pecah dosis obat yang sesuai.
29
5. Gangguan komunikasi verbal Setelah dilakukan tindakan 1. berhubungan dengan perawatan selama 1 x 7 jam, gannguan bicara diharapkan komunikasi verbal 2. (SDKI D.0119. Hal 264) dapat kembali normal dengan kriteria hasil : 1. keaadan umum klien membaik 3. 2. klien dapat berbicara kembali 3. klien dapat berkomunikasi 4. secara normal 4. klien dapat mengekspresikan perasaannya secara verbal maupun non verbal
29
Observasi keadaan umum 1. klien Berikan dorongan pada klien 2. untuk berbicara dengan katakata sederhana dan pendek Jelaskan kepada keluarga efek 3. gangguan bicara Kolaborasi dengan dokter dalam melatih untuk variasi 4. suara dan latihan lidah
Menentukan rencana tindakan selanjutnya Membantu dalam pemulihan klien, agar dapat berbicara seperti sediakala Pengertian dapat meningkatkan kepatuhan pada latihan perbaikan suara Latihan ini meningkatkan kejelasan suara dan menguatkan lidah dan meningkatkan vertem artikulasi
2.2.12 Implementasi Implementasi merupakan tahap ke empat dalam proses keperawatan dengan melaksanakan berbagai strategi keperawatan (tindakan keperawatan) yang telah direncanakan dalam rencana tindakan keperawatan. Dalam tahap ini perawat menggunakan kemampuan yang dimiliki dalam melaksanakan tindakan keperawatan terhadap pasien dengan Stroke Non Hemoragik. Perawat harus mengetahui berbagai hal diantaranya bahaya-bahaya fisik dan perlindungan pasien, teknik komunikasi, kemampuan dalam prosedur tindakan, pemahaman tentang hak-hak dari pasien serta dalam memahami tingkat perkembangan pasien. 2.2.13 Evaluasi Evaluasi dimaksudkan yaitu untuk pencapaian tujuan dalam asuhan keperawatan yang telah dilakukan pasien. Evaluasi merupakan langkah terakhir dari proses keperawatan dan berasal dari hasil yang ditetapkan dalam rencana keperawatan.
14
DAFTAR PUSTAKA Baticaca, Fransisca 2014. Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem Persarafan. Jakarta: Salemba Medika. Muttaqin, Arif 2014. Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem Persarafan. Jakarta: Salemba Medika. Smeltzer & Bare, 2015. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta: EGC. Mansjoer , A dkk.2016. Kapika Selekta Kedokteran. Jilid Kedua. Jakarta: Media Aesculapius FKUI
15
BAB 3 ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Mahasiswa
: Ita
NIM
: 2020.01.19401.022
Tanggal dan jam Pengkajian : 06 Februari 2021 pukul 14:00 WIB Ruangan Praktek
: Ruangan ICU
3.1 Pengkajian 3.1.1 Identitas Pasien Nama
: TN. U
Umur
: 48 Tahun
Jenis Kelamin
: Laki-Laki
Suku/Bangsa
: Dayak / Indonesia
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Swasta
Pendidikan
: SMA
Status Perkawinan
: Menikah
Alamat
: jl. Mendawai Sosial
Tanggal MRS
: 29 Januari 2021
Diagnosa Medis
: SNH (Stroke Non Hemoragik)
3.1.2
Riwayat Kesehatan/Perawatan
3.1.2.1 Keluhan utama Keluarga klien mengatakan badan klien lemas dan tidak bisa berjalan
16
3.1.2.2 Riwayat Penyakit Sekarang Keluarga klien mengatakan badan klien lemas dan tidak bisa berjalan selama 2 hari. pusing, demam, mual, muntah hitam 1 kali dan ada BAB hitam 1 kali serta ada luka dikaki bagian kiri sudah kurang lebih 1 minggu. Kemudian klien pada hari selasa tanggal 29 Januari 2021 pukul 10.00 pagi, klien dibawa oleh keluarga ke RSUD dr. Doris Sylvanus Palangka Raya untuk mendapatkan perawatan lebih lanjut. Saat tiba di IGD klien langsung diperiksa tanda-tanda vital TD : 120/80 mmHg, N : 129 x/menit, RR : 26x/menit dan S : 38,0 0C, selanjutnya dilakukan pemeriksaan EKG, setelah itu dilakukan pemasangan infus Nacl 0,9 % 20 tetes/menit di tangan sebelah kanan, inj levemir 1 x 12 unit, inj lansoprazole 30 mg. Kemudian klien dipindahkan keruangan Sakura untuk mendapatkan penanganan lebih lanjut. di ruang sakura klien diberikan terapi inj metoclopramide 3 x 1 mg, inj lansoprazole, inj citicolin 2 x 500 mg dan inj novarapid 3 x 10 mg. Dan kemudian pada tanggal 03 febuari 2021 pasien di daftarkan untuk melakukan operasi amputasi debridement di ruang OK setelah dilakukan operasi klien dipindahkan ke ruangan ICU untuk mendapatkaan perawatan dan penanganganan selanjutnya. 3.1.2.3 Riwayat Penyakit Sebelumnya Klien memiliki riwayat penyakit sebelumnya, yaitu diabetes melitus selama 2 tahun dan klien tidak ada riwayat operasi sebelumnya. 3.1.2.4 Riwayat Penyakit keluarga Keluarga klien mengatakan tidak ada riwayat penyakit keluarga seperti HT dan DM.
17
3.1.3 Genogram
Keterangan :
3.1.3
: Laki – Laki
: Tinggal satu rumah
: Perempuan
: Hubungan Keluarga
: klien
: meninggal
Pemeriksaan fisik
3.1.4.1 Keadaan Umum Klien tampak terbaring ditempat tidur, keadaan klien lemah, kesadaran klien compos metis, klien tampak terpasang infus Nacl 0,9 % 20 tetes per menit di bagian tangan sebelah kanan, terpasang O2 Nasal canul 3 liter per menit dan klien tampak terpasang selang kateter. 3.1.4.2 Status Mental 1. Tingkat kesadaran
: Compos metis
2. Ekpresi Wajah
: Datar
3. Bentuk Badan
: Gemuk
4. Cara berbaring/bergerak : Supinasi 5. Berbicara
: Tidak lancar
6. Suasan Hati
: Gelisah
7. Penampilan
: Kurang rapi
8. Fungsi Kongnitif :
Orientasi Waktu : Klien dapat membedakan waktu, pagi,sore dan malam
Orientasi Orang
: Klien dapat membedakan perawat dan keluarga
18
Orientasi Tempat : Klien mengetahui bahwa sekarang dirawat di rumah saakit
9. Halusinasi
: Tidak ada
10. Dengar/Akustic
: Tidak ada
11. Lihat/Visual
: Tidak ada
12. Proses berpikir
: flight oh ideas
13. Blocking
: Tidak ada
14. Circumstansial
: Tidak ada
15. Flight oh ideas
: Tidak ada
16. Insight
: Baik
17. Mengingkari
: Tidak ada
18. Menyalahkan orang lain : Tidak ada 19. Mekanisme Pertahanan Diri : Tidak ada 20. Adapati
: Baik
21. Maladaptif
: Tidak
22. Keluhan Lainya
: Tidak ada
a. Tanda-Tanda Vital Berdasarkan hasil pemeriksaan dan pengkajian pada Tn. U di dapat hasil tekanan darah 130/80, nadi 106 x/menit, suhu 36,6˚c pada axilla, dan respirasi 29 x/ menit. b. Pernapasan Bentuk dada klien simetris, kebiasaan
merokok batang/hari tidak
merokok, tidak ada batuk , tidak ada batuk berdarah, tidak ada sputum (dahak). Tidak ada sianosis, tidak ada n nyeri dada, ada sesak napas, tipe pernasan dada dan perut, irama pernapasan teratur, suara napas vesikuler, dan tidak ada suara nafas tambahan. Masalah Keperawatan : Pola nafas tidak efektif
19
c. Cardiovaskular Tidak ada nyeri dada, tidak ada kram kaki, tidak pucat, ada pusing, tidak clubbing finger, tidak sianosis, tidak ada sakit kepala, tidak ada palpitasi, tidak pingsan. Capillary refill < 2 detik, tidak ada edema, tidak ada asites, ictus cordis tidak terlihat, tidak ada peningkatan vena jugularis, suara jantung normal S1 - S2 tunggal. d. Persyarafan Berdasarkan pemeriksaaan dan pengkajian nilai GCS klien, mata nilainya 4 karena klien dapat membuka mata dengan spontan, verbal nilainya 2 karena klien mampu mengeluarkan suara tanpa arti (mengerang), motorik nilainya 6 karena orientasi baik, total nilai GCS adalah 12 dengan kesadaran compos metris. Pupil klien isokor, dengan reflek cahaya kiri dan kanan positif. Klien tidak ada mengalami nyeri, klien tidak mengalami vertigo, namun mengalami gelisah, tidak mengalami aphasia, tidak mengalami kesemutan pada kaki dan tangan, tidak ada tremor, tidak ada kejang, dan klien pelo. Pemeriksaan saraf cranial o
nervus cranial I
: klien tidak mampu membedakan aroma/kebauan
o
nervus cranial II : klien dapat mellihat dengan jelas
o
nervus cranial III : klien dapat menutup dan membuka matanya
o
nervus cranial IV : klien dapat menggerakan bola mata dengan baik
o
nervus cranial V : klien dapat merasakan sentuhan yang diberikan
o
nervuscranial VI : klien dapat merespon ketika diberikan cahaya
o
Nervuscranial VII : klien dapat mengekspresikan wajahnya
o
Nervus cranial VIII : klien dapat mendengar ketika orang datang
o
Nervus cranial IX : klien dapat mengendalikan pita suara
o
Nervus cranial X : klien mengalami kesulitan menelan dan berbicara
o
nervus cranial XI : klien dapat melihat ke kiri dan kekanan
o
nervus cranial XII
: klien dapat menjulurkan lidahnya
20
Pemeriksaaan Uji koordinasi ektremitas atas dari jari ke jari sebelah kiri , sebelah kanan positif, jari kehidung sebelah kanan positif, sebelah kiri negatif, ektremitas bawah, tumit ke jempol kaki positif, dan uji kestabilan positif. Pemeriksaan
tes
reflek
pada
bisep
pada
tangan
kanan
Positif(+)pada kiri Negatif (-) skala kanan 0, skala kiri 0. Pada reflek trisep pada tangan kanan positif (+) denganskala 0, pada tangan kiri Negatif (-) dengan skala 0. Pada brachioradialis kanan positiff (+) dengan skala 0, tangan kiri Negatif(-) dengan skala 0. Pada patella pada kaki kanan negtif (-) skala 0 dan pada kaki kiri positif (+) dengan skala 0. Pada aciles pada kaki kanan posistif+) dengan skala 5, dan pada kaki kiri (-) dengan skala 0. Pada babinski pada kanan posistif (+), dan pada kaki kiri Negatif (-). e. Eliminasi ( Bladder ) Pasien eliminasinya lancar dan Tidak ada bantuan kateter, dengan produksi urine 1500 ml 1 x/hr, dengan warna kuning jernih dengan bau khas urine. Tidak ada oliguri, poliuri, dysuri, tidak menetes, tidak ada nyeri, tidak panas, tidak ada hematuria. Tidak ada masalah keperawatan yang muncul. f. Eliminasi Alvi (Bowel) Mulut klien terlihat pucat , bibir kering, gigi klien kurang dari 32, tidak ada perdarahan tidak ada caries, gusi normal tidak pendarahan dan peradangan, lidah normal, mukosanya lembab tidak ada peradangan, tonsil normal tidak ada peradangan, BAB lancar 1 x sehari, dengan warna coklat, dengan konsistensi padat. Bising ususnya tidak ada, tidak ada benjolan. g. Tulang Otot dan Integumen Kemampuan pergerakan sendi klien terbatas, tidak ada hemiparase, tidak ada krepitasi, tidak ada nyeri, tidak ada bengkak, ada kekakuan pada bagian badan tangan dan kaki. Ukuran otot pasien simetris. Kekuatan otot klien ektermitas atas kiri 4, kanan 3 ektremitas bawah kiri 2, kanan 2.ada
21
kekakuan pada bagian kaki dan tangan sebelah kiri mengalami kekakuan, Tidak ada deformasi tulang, tidak ada peradangan, tidak ada perlukaan, tidak ada patah tulang, tulang belakang klien normal. h. Kulit Rambut Klien tidak memiliki riwayat alergi obat, makanan, dan kosmetik, suhu kulit hangat, warna kulit normal,turgor kulit baik, teksture halus, tidak ada lesi, tidak ada jaringan parut, teksture rambut halus, distribusi rambut merata, bentuk kuku simetris. i. Sistem Penginderaan Penglihatan klien baik, fungsi penglihatan normal, bola mata diam, selera normal berwarna putih, konjungtiva berwarna merah muda, kornea berwarna bening, tidak mengunakan alat bantu kaca mata. Fungsi pendengaran berkurang, bentuk hidung simetris tidak ada lesi. j. Leher dan Limfe Tidak terdapat masa pada leher klien, tidak ada jaringan parut, teraba jaringan limfe, teraba kelenjar tiroid, dan mobilisasi leher klien bebas. k. Sistem Reproduksi 1. Reproduksi Pria Tidak ada kemerahan di area system reproduksi, tidak ada gatal-gatal, tidak ada perdarahan, kebersihan baik, kehamilan tidak ada, tafsiran partus tidak ada dan keluhan lain tidak ada. Payudara simetris, puting menonjol asi tidak keluar tidak ada keluhan laninnya. l. Pola fungsi kesehatan 1. Persepsi terhadap kesehatan dan penyakit Keluarga Klien mengatakan kesehatan itu sangat penting, jadi harus di utamakan, keluarga klien ingin klien cepat pulang dan sembuh agar bisa berkumpul bersama keluarga dan bisa beraktivitas seperti biasa.
22
2. Nutrisi dan metabolism Klien
memiliki tinggi badan 160 cm dengan berat badan 75 kg
sebelum sakit, sesudah sakit pasien berat badan 70 kg. IMT=
75
= 27,33
(160:100)2 Indeks Massa Tubuh 40,0
Klasifikasi Sangat Kurus Kurus Normal Gemuk Obesitas Level I Obesitas Level II Obesitas Level III
Frekuensi makannya sebanyak 3 x sehari sebelum sakit dan 3 x sehari sesudah sakit, dengan porsi sebelum sakit klien makan 1 porsi setelah sakit klien makan dengan 1/2 porsi, nafsu makan sebelum sakit nafsu makan klien baik sesudah sakit nafsu makan klien kurang, jenis makanan yang dimakan sebelum sakit biasanya nasi, ikan dan sayur, sesudah sakit klien minum susu,, sesudah sakit klien hanya minum air putih, sebelum sakit klien minum air putih, dan teh, jumlah minuman sebelum sakit 7-8 gelas, sesudah sakit 4-5 gelas, kebiasaan makan sebelum sakit makanan
dihabiskan, sesudah sakit makanan tidak
dihabiskan. Tidak ada masalah keperawatan : 2. Pola istirahat dan tidur Pola istirahat dan tidur sebelum sakit, klien tidur siang 2 jam, tidur malam 8 jam, sesudah sakit, klien tidur siang 2 jam, malam hari 6 jam Tidak ada masalah keperawatan : 3. Kognitif Keluarga klien sudah mengerti dengan penyakitnya yang sekarang. 4. Konsep diri Gambaran diri klien, klien menyukai dirinya yang sehat dan pasien adalah seorang suami dari istri nya. Ideal diri, kelurga klien
23
mengatakan ingin cepat sembuh dan pulang. Identitas diri, klien adalah seorang Laki-laki dan bapak rumah tangga untuk istri dan anaknya. Peran diri, klien sebagai seorang ayah dari anak-anaknya. 5. Aktivitas sehari-hari Sebelum sakit klien dapat melakukan kegiatan sehari-hari secara mandiri, Sesudah sakit klien tidak dapat melakukan tindakan sendiri, klien dibantu oleh keluarganya. 6. Koping-Toleransi terhadap stress Keluarga
klien
mengatakan
jika
ada
masalah
klien
selalu
membicarakannya dengan istrinya untuk mendapat jalan keluar yang baik. 7. Nilai Pola Keyakinan Keluarga Klien mengatakan tidak ada kegiatan keperawatan yang menyimpang dari aturan dan nilai pola keyakinannya. m. Sosial spiritual 1. Kemampuan berkomunikasi Klien tidak dapat berkomunikasi dengan baik. 2. Bahasa Sehari – hari Bahasa sehari-hari yang digunakan klien adalah bahasa dayak dan indonesia. 3. Hubungan dengan keluarga Harmonis dengan adanya perhatian dari keluarga. 4. Hubungan dengan teman/ petugas kesehatan/ orang lain Hubungan klien dengan teman dan petugas seperti perawat, dokter, serta orang lain baik. 5. Orang Terdekat Anak, cucu dan menantunya, serta istrinya. 6. Kebiasaan Menggunakan waktu luang Klien menggunakan waktu luang dengan beristirahat, tidur , berbaring dan tidak mampu melakukan aktivitas apa - apa.
24
7. Kegiatan beribadah Keluarga klien mengatakan sebelum sakit taat beribadah akan tetapi selama sakit sudah jarang beribadah karena kondisi klien sedang sakit. 8. Data Penunjang ( Laboratorium dan Radiologi) Tanggal : 03 Febuari 2021 No 1.
Parameter WBC
Hasil /satuan 29,90 10^3/ul
Nilai Normal 4.50-11.00
2. 3.
HCT HGB
22,0 % 7,2 g/dl
37,0-48.0 11.0-16.0
4.
PLT
389 x 10^3/ul
1.50-400
Tanggal : 03 Febuari 2021 No 1. 2. 3.
Parameter Natrium ( na) Kalium (k) Calcium (ca)
Hasil 132 3,1 1,02
Nilai normal 135 -148 mmol/l 3,5 -5,3 mmol/l 0,98 -1,2 mmol/l
Tanggal : 03 Febuari 2021 No 1.
Parameter Ureum
Hasil /satuan 45 mg/dl
Nilai Normal 65-100
2.
Creatinin
1,32 mg/dl
0,7-1,5
9. Penatalaksanaan Medis Rute Infus
Dosis Nacl 0,9 %
Indikasi Mengganti cairan plasma isotonik yang
(inj)
100 cc/24 jam Meropenem 1 x 1 gr
hilang Digunakan untuk menangani berbagai kondisi yang diderita akibat adanya
25
(inj)
Metronidazole 3 x 500
infeksi bakteri. Digunakan untuk mengobati infeksi
(inj)
mg Citicoline 2 x 500 mg
Digunakan untuk penyakit alzheimer
(inj)
Mecobalamin 2 x 500
dan jenis demensia lainnya Digunkan untuk mengobati neuropati
(inf) (inj)
mg Paracetamol 4 x 1 gr Levemir 0-0-14
perifer dan beberapa jenis anemia Meredakan rasa sakit demam Digunakan untuk pengobatan diabetes melitus pada orang dewasa, remaja dan
(inj) (inj)
Novarapid 3 x 4
anak 2 tahun diatasnya. Digunakan untuk pengobatan diabetes
Kalnex 500 mg
melitus Digunakan untuk membantu menghentikan perdarahan seperti pada
(Oral)
Multivitamin syr 3 x 1
kondisi mimisan. Digunakan untuk membantu memenuhi vitamin B komplek dan vitamin C pada
(Oral)
Albumin 3 x 2
keadaan setelah sakit. Digunakan untuk mengatur tekanan darah dalam pembuluh darah dan menjaga agar cairan yang terdapat dalam pembuluh darah tidak bocor ke
(Oral)
Vit B6 2 x 1
jaringan tubuh sekitarnya Digunakan untuk membantu tubuh reproduksi antibodi dan hemoglobin, serta menjaga kadar gula darah dalam
(Oral)
Sumagesic 4 x 1
tubuh tetap nornal Digunakan untuk menangani berbagai kondisi seperti, demam, sakit kepala,
(Oral)
Sucralfat syr 3 x 5
sakit gigi, atau nyeri sendi Digunakan untuk mengatasi tukak lambung, ulkus duadenum atau gastritis kronis
Palangka Raya, 06 Febuari 2021
26
Mahasiswa
Ita
ANALISA DATA DATA SUBYEKTIF
KEMUNGKINAN
DAN DATA OBYEKTIF
PENYEBAB
27
MASALAH
DS : Keluarga klien mengtakan Tn. U
Aliran darah ke paru
Pola nafas tidak efektif
terganggu
sesak nafas DO :
Suplai 02 tidak seimbang
-
dengan kebutuhan tubuh
keadaan klien tampak lemah - kesadaran klien compas mentis dengan nilai GCS:
Meningkatnya kebutuhan 02
E:4 V:2 M:6 - pasien tampak sesak
Pengembangan paru tidak optimal
nafas - Spo2 : 100 % - TD
:148/98 mmHg
Takipneu
Nadi : 110 X/menit RR : 29 /menit
Pola nafas tidak efektif
Suhu : 36,6 C
DS : DO :
Ruptur pembuluh darah
Gangguan perfusi
serebral
jaringan serebral
- keadaan umum klien lemah
Hemoragik serebral
- nilai GCS: E: 4 V: 2 M: 6 = 12
Penambahan massa
- Spo2 : 100% - TD
:148/98 mmHg
Edema
Nadi : 110 X/menit RR : 29 /menit Suhu : 36,6oC
Gangguan perfusi jaringan serebral
28
DS : -
Kompresi
DO : -
Gangguan mobilitas fisik
Klien tampak
Menekan jaringan otak
lemas -
klien tampak
Gangguang fungsi motorik
berbaring ditempat tidur -
Kelemahan anggota gerak tubuh
klien tampak kesulitan
Gangguan mobilitas fisik
menggerakkan badannya -
skala aktivitas klien tingkat 4
Kompresi
DS : DO : -
verbal Keadaan umum
Menekan jaringan otak
klien lemah -
kemampuan
Gangguang pusat bicara
komunikasi klien kurang baik -
Gangguan komunikasi
Kelemahan anggota gerak tubuh
klien tidak dapat mengekspresikan
Disfesia disartria
perasaannya secara verbal maupun non verbal
Gangguan komunikasi verbal
29
PRIORITAS MASALAH 1.
Pola napas tidak efektif berhubungan dengan dipsnea, penggunaan otot bantu pernapasan, fase ekspirasi memanjang, RR >24x/menit, SPO2 < 95%, pola napas abnormal (mis. takipnesa, bradipnea, hiperventilasi, kussmaul, cheynestokes), ortopnea, diameter thoraks anterior-posterior meningkat ditandai dengan keadaan klien tampak lemah, kesadaran klien compas mentis dengan nilai GCS: E:4 V:2 M:6, pasien tampak sesak nafas, Spo2 : 100 %, TD
:
148/98 mmHg, Nadi : 110 X/menit, RR : 29 /menit, Suhu : 36,6 C. 2.
Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan peningkatan tekanan intracranial ditandai dengan, keadaan umum klien lemah, nilai GCS: E: 4 V: 2 M: 6 = 12, Spo2 : 100%, TD
:148/98 mmHg, Nadi : 110 X/menit, RR :
29 /menit, Suhu : 36,6oC. 3.
Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuscular. ditandai dengan Klien tampak lemas, klien tampak berbaring ditempat tidur, klien tampak kesulitan menggerakkan badannya,skala aktivitas klien tingkat 4
30
4.
Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan gangguan bicara ditandai dengan Keadaan umum klien lemah, kemampuan komunikasi klien kurang baik, klien tidak dapat mengekspresikan perasaannya secara verbal maupun non verbal.
31
RENCANA KEPERAWATAN
1.
Diagnosa Pola napas tidak efektif berhubungan dengan dipsnea, penggunaan otot bantu pernapasan, fase ekspirasi memanjang, RR >24x/menit, SPO2 < 95%, pola napas abnormal (mis. takipnesa, bradipnea, hiperventilasi, kussmaul, cheynestokes), ortopnea, diameter thoraks anterior-posterior meningkat (D 0005, hal: 28).
Kriteria Hasil (Tujuan) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x7 jam diharapak Pola napas tidak efektif dapat teratasi dengan kriteria hasil : 1. Tidak ada sianosis dan dyspnea 2. menunjukkan jalan nafas yang paten 3. tidak ada suara nafas abnormal 4. Pernafasan dalam rentang normal 16-24 x/menit 5. Tanda-tanda vital dalam batas normal (tekanan darah : 120/80 mmHg, suhu : 36,50C, respirasi : 20 x/menit, nadi : 90x/menit).
Intervensi 1. Obsevasi keadaan umum dan tandatanda vital klien (berupa tekanan darah, suhu, nadi dan pernafasan) 2. Observasi adanya suara nafas tambahan 3. Lakukan suction apabila terjadi penumpukan secret pada jalan nafas 4. Berikan posisi semi fowler 5. Kolaborasi dalam pemberikan oksigen susuai advis dokter.
32
Rasional 1. Untuk mengetahui keadaan umum klien 2. Untuk mengatahui adanya suara nafas tambahan sebagai indikasi terjadi gangguan pada jalan nafas 3. Tindakan suction berguna untuk mengurangi akumulasi secret pada jalan nafas 4. Penurunan diafragma akan memeprluas daerah dada sehingga ekspansi paru dapat maksimal 5. Pemberikan oksigen dapat menurunkan beban pernafasan dan mengurangai sesak nafas pada klien.
2.
Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan peningkatan tekanan intracranial (SDKI D.0017. Hal 51)
3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuscular. (SDKI. D0054 Hal.124)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x7 jam diharapak gangguan perfusi jaringan serebral dapat teratasi dengan kriteria hasil : 1. Tanda-tanda vital dalam batas normal (tekanan darah : 120/80 mmHg, suhu : 36,50C, respirasi : 20 x/menit, nadi : 90x/menit) 2. Tidak ada mual dan muntah 3. Nyeri pada kepala berkurang 0-1 (nyeri ringan)
1.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x7 jam, diharapkan masalah gangguan mobilitas fisik dapat teratasi dengan kriteria hasil : 1. Klien mampu mencapai mobilitas ditempat tidur 2. Pergerakan sendi aktif 3. Mamapu melakukan rentang pergerakan penuh seluruh sendi 4. Mempu melakukan miring kanan dan miring kiri di tempat tidur tanpa bantuan 5. Tonus otot kembali normal
1. 2. 3.
2. 3. 4. 5.
4.
Observasi tanda-tanda vital (berupa tekanan darah, nadi, pernafasan dan suhu) Berikan posisi kepala (15-30 derajat) sesuai dengan letak jantung Berikan lingkungan yang nyaman dan batasi pengunjung Jelaskan kepada keluarga penyebab peningkatan TIK Kolaborasi dalam pemberian obatobatan sesuai indikasi dokter.
1. Untuk mengetahui keadaan umum klien dan sebagai data dasar untuk menentukan intervensi selanjutnya. 2. Untuk mengurangi tekanan arteri dan meningkatkan drainage vena dan memperbaiki sirkulasi serebral 3. Untuk membantu dalam istirahat dan tidur klien 4. Untuk menambah pengetahuan keluarga terhadap keadaan yang diderita klien 5. Untuk membantu mempercepat proses penyembuhan klien.
Observasi kekuatan otot Berikan latihan ROM pasif Anjurkan keluarga untuk memiringkan klien kekiri dan kekanan Kolaborasi dengan tim medis dalampemberian fisioterapi
1. Untuk mengetahui kekuatan otot klien 2. Untuk melenturkan otot-otot yang kaku 3. Untuk menambah pengetahuan keluarga untuk ambulasi dini 4. Untuk memberikan terapi fisik yang sesuai dengan keadaan klien
33
4. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan gannguan bicara (SDKI D.0119. Hal 264)
Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 1 x 7 jam, diharapkan komunikasi verbal dapat kembali normal dengan kriteria hasil : 1. keaadan umum klien membaik 2. klien dapat berbicara kembali 3. klien dapat berkomunikasi secara normal 4. klien dapat mengekspresikan perasaannya secara verbal maupun non verbal
1. 2. 3. 4.
Observasi keadaan umum klien Berikan dorongan pada klien untuk berbicara dengan kata-kata sederhana dan pendek Jelaskan kepada keluarga efek gangguan bicara Kolaborasi dengan dokter dalam melatih untuk variasi suara dan latihan lidah
34
1. Menentukan rencana tindakan selanjutnya 2. Membantu dalam pemulihan klien, agar dapat berbicara seperti sediakala 3. Pengertian dapat meningkatkan kepatuhan pada latihan perbaikan suara 4. Latihan ini meningkatkan kejelasan suara dan menguatkan lidah dan meningkatkan vertem artikulasi
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN Nama pasien : Tn. U Ruangan
: ICU Hari/Tanggal Jam
Sabtu , 06 febuari 2021 Jam : 14 : 00 wib
Implementasi 1.
Evaluasi (SOAP)
Tanda Tangan Dan Nama Perawat
Mengobsevasi keadaan umum dan tanda-tanda S : Keluarga klien mengatakan klien masih sesak vital klien (berupa tekanan darah, suhu, nadi
nafas
dan pernafasan)
O:
2.
Mengobservasi adanya suara nafas tambahan
keadaan umum : klien tampak sakit sedang, posisi
3.
Melakukan suction apabila terjadi penumpukan
semi fowler, terpasang oksigen nasal canul 4 liter
secret pada jalan nafas
kesadaran compas mentis
4.
Memberikan posisi semi fowler
Tanda-tanda vital : TD: 148/98 mmHg,
5.
Berkolaborasi dalam pemberian oksigen susuai
Nadi: 110x/menit,
advis dokter.
S : 36,5oC, RR: 22 x/menit. A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4 dan 5
35
Ita
Sabtu , 06 febuari 2021 Jam : 14 : 00 wib
1. Mengobservasi tanda-tanda vital (berupa S : tekanan darah, nadi, pernafasan dan suhu) O: 2. Memberikan posisi kepala (15-30 derajat) sesuai dengan letak jantung 3. Memberikan lingkungan yang nyaman dan batasi pengunjung 4. Menjelaskan kepada keluarga penyebab peningkatan TIK 5. Berkolaborasi dalam pemberian obat-obatan
-
sesuai indikasi dokter.
Klien tampak lemah klien tampak dalam keadaan tirah baring tetap
kolaborasi
dengan
untuk
memberikan obat sesuai indikasi Tanda-tanda vital : TD: 148/98 mmHg, Nadi: 110x/menit, S : 36,5oC, RR: 22 x/menit.
A : Masalah Belum teratasi P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4 dan 5
36
dokter
Ita
Sabtu , 06 febuari 2021 Jam : 14 : 00 wib
1. Observasi kekuatan otot
S:-
2. Berikan latihan ROM pasif
O:
3. Anjurkan keluarga untuk memiringkan klien kekiri dan kekanan 4. Kolaborasi dengan tim medis dalampemberian fisioterapi
-
Klien tampak lemah
-
klien posisinya diubah minimal 2 jam sekali
-
posisi klien dalam keadaan kurang nyaman
-
klien dilatih teknik ROM
-
Kolaborasi dengan menyelingi priode aktivitas dengan istirahat
A : Masalah Belum teratasi P : Lanjutkan intervensi 1,2,3, dan 4
37
Ita
Sabtu , 06 febuari 2021 Jam : 14 : 00 wib
1. Observasi keadaan umum klien
S:-
2. Berikan dorongan pada klien untuk berbicara O : dengan kata-kata sederhana dan pendek 3. Jelaskan kepada keluarga efek gangguan bicara
-
klien tampak sulit untuk bicara
-
keluarga mau mendengarkan penjelasan dari
4. Kolaborasi dengan dokter dalam melatih untuk
efek gangguan bicara
variasi suara dan latihan lidah
-
keluarga mau mendengarkan keutungan dari latihan perbaikan bicara
-
tetap kolaborasi dengan dokter dalam melatih untuk memperbaiki variasi suara dan latihan lidah
A : Masalah Belum teratasi P : Lanjutkan intervensi 1,2,3, dan 4
38
Ita
14
