LP Dispnea [PDF]

Citation preview

Laporan Kasus Asuhan Keperawatan pada pasien Ny. R Dengan Penyakit Dispnea Di Ruang Kencana Rumah Sakit TK. III 03.06.01 Ciremai Cirebon



Nama : Haryani Nim : CKR0170188



PROGRAM S1 KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KUNINGAN TAHUN AJARAN 2018/2019



LAPORAN PENDAHULUAN DISPNEA A. Konsep Penyakit I. Pengertian Dispnea atau sesak napas adalah perasaan sulit bernapas ditandai dengan napas yang pendek dan penggunaan otot bantu pernapasan. Dispnea dapat ditemukan pada penyakit kardiovaskular, emboli paru, penyakit paru interstisial atau alveolar, gangguan dinding dada, penyakit obstruktif paru (emfisema, bronkitis, asma), kecemasan (Price dan Wilson, 2006). Sesak nafas terjadi bilamana pertukaran oksigen terhadap karbondioksida dalam paru-paru tidak dapat memelihara laju komsumsi oksigen dan pembentukan karbon dioksida dalam sel-sel tubuh. Sehingga menyebabkan tegangan oksigen kurang dari 50 mmHg (Hipoksemia) dan peningkatan tekanan karbondioksida lebih besar dari 45 mmHg (hiperkapnia). (Brunner & Sudarth, 2001). Sedangkan pengertian dispnea menurut Djojodibroto (2009 ) dispnea adalah gejala subjektif berupa keinginan penderita untuk meningkatkan upaya untuk mendapatkan udara pernapasan. Karena dispnea sifatnya subjektif sehingga dispnea tidak dapat diukur. Sesak nafas adalah perasaan sulit bernapas yang terjadi ketika melakukan aktivitas fisik. Sesak napas merupakan gejala dari beberapa penyakit dan dapat bersifat akut atau kronis.



II. Etiologi a. Depresi Sistem saraf pusat Mengakibatkan gagal nafas karena ventilasi tidak adekuat. Pusat pernafasan yang mengendalikan pernapasan, terletak dibawah batang otak (pons dan medulla) sehingga pernafasan lambat dan dangkal. b. Kelainan neurologis primer Akan mempengaruhi fungsi pernapasan. Impuls yang timbul dalam pusat pernafasan menjalar melalui saraf yang membentang dari batang otak terus ke saraf spinal ke reseptor pada otot-otot pernafasan. Penyakit pada saraf seperti gangguan medulla



spinalis, otot-otot pernapasan atau pertemuan neuromuskular yang terjadi pada pernapasan akan sangat mempengaruhi ventilasi. c. Efusi pleura, hemotoraks dan pneumothoraks Merupakan kondisi yang mengganggu ventilasi melalui penghambatan ekspansi paru.Kondisi ini biasanya diakibatkan penyakti paru yang mendasari, penyakit pleura atau trauma dan cedera dan dapat menyebabkan gagal nafas. d. Trauma Disebabkan



oleh



kendaraan



bermotor



dapat



menjadi



penyebab



gagal



nafas.Kecelakaan yang mengakibatkan cidera kepala, ketidaksadaran dan perdarahan dari hidung dan mulut dapat mengarah pada obstruksi jalan nafas atas dan depresi pernapasan. Hemothoraks, pnemothoraks dan fraktur tulang iga dapat terjadi dan mungkin menyebabkan gagal nafas. Flail chest dapat terjadi dan dapat mengarah pada gagal nafas. Pengobatannya adalah untuk memperbaiki patologi yang mendasar e. Penyakit akut paru Pnemonia disebabkan oleh bakteri dan virus.Pnemonia kimiawi atau pnemonia diakibatkan oleh mengaspirasi uap yang mengiritasi dan materi lambung yang bersifat asam. Asma bronkial, atelektasis, embolisme paru dan edema paru adalah beberapa kondisi lain yang menyebabkan gagal nafas.



III. Manifestasi Klinik a. Batuk dan produksi skutum Batuk adalah engeluaran udara secara paksa yang tiba – tiba dan biasanya tidak disadari dengan suara yang mudah dikenali. b. Dada berat Dada berat umumnya disamakan dengan nyeri pada dada.Biasanya dada berat diasosiasikan dengan serangan jantung. Akan tetapi, terdapat berbagai alasan lain untuk dada berat. Dada berat diartikan sevagai perasaan yang bera dibagian dada.Rata – rata orang juga mendeskripsikannya seperti ada seseorang yang memegang jantungnya. c. Mengi



Mengi merupakan sunyi pich yang tinggi saat bernapas.Bunyi ini muncul ketika udara mengalir melewati saluran yang sempit.Mengi adalah tanda seseorang mengalami kesulitan bernapas. Bunyi mengi jelas terdengar sat ekspirasi, namun bisa juga terdengar saat inspirasi. Mengi umumnya muncul ketika saluran napas menyempit atau adanya hambatan pada saluran napas yang besar atau pada seseorag yang mengalami gangguan pita suara. d. napas yang pendek dan penggunaan otot bantu pernapasan.



IV. Patofisiologi Inflamasi yang menyebar pada hepar (hepatitis) dapat disebabkan oleh infeksi virus dan oleh reaksi toksik terhadap obat-obatan dan bahan-bahan kimia.Unit fungsional dasar dari hepar disebut lobul dan unit ini unik karena memiliki suplai darah sendiri. Sering dengan berkembangnya inflamasi pada hepar, pola normal pada hepar terganggu. Gangguan terhadap suplai darah normal pada sel-sel hepar ini menyebabkan nekrosis dan kerusakan sel-sel hepar.Setelah lewat masanya, sel-sel hepar yang menjadi rusak dibuang dari tubuh oleh respon sistem imun dan digantikan oleh sel-sel hepar baru yang sehat. Oleh karenanya, sebagian besar klien yang mengalami hepatitis sembuh dengan fungsi hepar normal. Inflamasi pada hepar karena invasi virus akan menyebabkan peningkatan suhu badan dan peregangan kapsula hati yang memicu timbulnya perasaan tidak nyaman pada perut kuadran kanan atas. Hal ini dimanifestasikan dengan adanya rasa mual dan nyeri di ulu hati. Timbulnya ikterus karena kerusakan sel parenkim hati.Walaupun jumlah billirubin yang belum mengalami konjugasi masuk ke dalam hati tetap normal, tetapi karena adanya kerusakan sel hati dan duktuli empedu intrahepatik, maka terjadi kesukaran pengangkutan billirubin tersebut didalam hati.Selain itu juga terjadi kesulitan dalam hal konjugasi.Akibatnya billirubin tidak sempurna dikeluarkan melalui duktus hepatikus, karena terjadi retensi (akibat kerusakan sel ekskresi) dan regurgitasi pada duktuli, empedu belum mengalami konjugasi (bilirubin indirek), maupun bilirubin yang sudah mengalami konjugasi (bilirubin direk).Jadi ikterus yang



timbul disini terutama disebabkan karena kesukaran dalam pengangkutan, konjugasi dan eksresi bilirubin. Tinja mengandung sedikit sterkobilin oleh karena itu tinja tampak pucat (abolis). Karena bilirubin konjugasi larut dalam air, maka bilirubin dapat dieksresi ke dalam kemih, sehingga menimbulkan bilirubin urine dan kemih berwarna gelap. Peningkatan kadar bilirubin terkonjugasi dapat disertai peningkatan garam- garam empedu dalam darah yang akan menimbulkan gatal-gatal pada ikterus.



V. Pathway Obstruksi dispnea yang disebabkan oleh berbagai etiologi



Fungsi pernafasan terganggu



Ventilasi pernafasan



Obstruksi jalan nafas/pengeluaran mucus yang banyak



Perub.volume sekuncup, pre load dan after load serta kontraktilitas



hipoventilasi/hiperventilasi Bersihan jalan nafas tidak efektif



terganggunya difusi (pertukaran O2 dan CO2 di alveolus)



Takipneu/bradipneu Gangguan pertukaran gas



Pola nafas tidak efektif



VI. Penatalaksanaan 1. Berikan setengah duduk Penderita sesak nafas diberikan posisi setengah duduk atau sandarkan pundaknya dengan bantal atau apapun. Usahakan penderita jangan dalam keadaan tidur karena akan memperparah keadaannya. 2. Longgarkan pakaiannya Cara ini supaya penderitanya tidak merasa sesak.



3. Berikan oksigenasi Berikan oksigen sebanyak 2-4 liter permenit tergantung derajat sesaknya.



VII. Komplikasi Dispnea dapat ditemukan pada penyakit kardiovaskuler, emboli paru, penyakit paru interstisial atau alveolar, gangguan dinding dada, penyakit obstruktif paru (emfisema, bronkitis, asma), kecemasan. Sesak napas dapat disebabkan oleh beberapa penyakit seperti asma, penggumpalan darah pada paru – paru sampai pneumonia. Sesak napas juga dapat disebabkan karena kehamilan (Price dan Wilson, 2006). Dalam bentuk kronisnya, sesak napas atau dispnea merupakan suatu gejala penyakit – penyakit seperti asma, emfisema, berupa penyakit paru – paru lain.



VIII. Diagnosa Banding 1. Gagal jantung kongestif Pasien dengan gagal jantung mempunyai gejala nafas pendek yang tipikal saat istirahat atau saat melakukan aktifitas (dyspneu de effort), sesak nafas saat berbaring (ortopneu), atau sesak napas yang membuat penderita bangun pada malam hari secara tiba-tiba ketika pasien tidur (Paroxysmal nocturnal dyspnoe), toleransi aktifitas pada pasien gagal jantung kongestif biasanya berkurang sehingga pasien merasa cepat lelah.



Pemeriksaan penunjang pada pasien gagal jantung dapat dilakukan pemeriksaan elektrokardiogram (EKG) yang biasanya terdapat abnormalitas pada rekam jantung. Konfirmasi diagnosis gagal jantung dan/atau disfungsi jantung dengan pemeriksaan ekokardiografi adalah keharusan dan dilakukan secepatnya pada pasien dengan dugaan gagal jantung. 2. Penyakit jantung koroner Sebagian besar penyakit jantung koroner adalah manifestasi akut dari plak ateroma pembuluh darah koroner yang pecah. Anamnesis pada pasien biasanya terdapat nyeri dada tipikal seperti ditekan, rasa terbakar, seperti ditusuk. Nyeri dapat menjalar ke leher, lengan kiri, gigi, punggung dan dapat juga ke lengan atas. Nyeri membaik atau hilang dengan istirahat atau obat nitrat.



B. Pengkajian 1. Identitas Mendapatkan data identitas pasien meliputi nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, pekerjaan, alamat, nomor registrasi, dan diagnosa medis.



2. Riwayat kesehatan a. Keluhan utama: klien mengeluh sesak nafas, nyeri dada. b. Riwayat penyakit sekarang: asma, CHF, AMI, ISPA. c. Riwayat penyakit dahulu: pernah menderita asma, CHF, AMI, ISPA, d. Riwayat penyakit keluarga: mendapatkan data riwayat kesehatan keluarga pasien



3. Pola kesehatan fungsional Hal-hal yang dapat dikaji pada gangguan oksigenasi adalah : a. Pola manajemen kesehatan-persepsi kesehatan Bagaimana perilaku individu tersebut mengatasi masalah kesehatan , adanya factor risiko sehubungan dengan kesehatan yang berkaitan dengan oksigen. b. Pola metabolik-nutrisi



Kebiasaan diit buruk seperti obesitas akan mempengaruhi oksigenasi karena ekspansi paru menjadi pendek. Klien yang kurang gizi, mengalami kelemahan otot pernafasan. c. Pola eliminasi Perubahan pola defekasi (darah pada feses, nyeri saat devekasi), perubahan berkemih (perubahan warna, jumlah, ferkuensi). d. Aktivitas-latihan Adanya kelemahan atau keletihan, aktivitas yang mempengaruhi kebutuhan oksigenasi seseorang. Aktivitas berlebih dibutuhkan oksigen yang banyak. Orang yang biasa olahraga, memiliki peningkatan aktivitas metabolisme tubuh dan kebutuhan oksigen. e. Pola istirahat-tidur Adanya gangguan oksigenasi menyebabkan perubahan pola istirahat. f. Pola persepsi-kognitif Rasa kecap lidah berfungsi atau tidak, gambaran indera pasien terganggu atau tidak, penggunaaan alat bantu dalam penginderaan pasien. g. Pola konsep diri-persepsi diri Keadaan social yang mempengaruhi oksigenasi seseorang (pekerjaan, situasi keluarga, kelompok sosial), penilaian terhadap diri sendiri (gemuk/ kurus). h. Pola hubungan dan peran Kebiasaan berkumpul dengan orang-orang terdekat yang memiliki kebiasaan merokok sehingga mengganggu oksigenasi seseorang. i. Pola reproduksi-seksual Perilaku seksual setelah terjadi gangguan oksigenasi dikaji j. Pola toleransi koping-stress Adanya stress yang memengaruhi status oksigenasi pasien. k. Keyakinan dan nilai Status ekonomi dan budaya yang mempengaruhi oksigenasi, adanya pantangan atau larangan minuman tertentu dalam agama pasien.



4. Pemeriksaan fisik a. Kesadaran: kesadaran menurun b. TTV: peningkatan frekuensi pernafasan, suhu tinggi c. Head to toe 1) Mata: Konjungtiva pucat (karena anemia), konjungtiva sianosis (karena hipoksemia), konjungtiva terdapat petechie ( karena emboli atau endokarditis). 2) Mulut dan bibir: Membran mukosa sianosis, bernafas dengan mengerutkan mulut. 3) Hidung : Pernafasan dengan cuping hidung 4) Dada: Retraksi otot bantu nafas, pergerakan tidak simetris antara dada kanan dan kiri, suara nafas tidak normal. 5) Pola pernafasan: pernafasan normal (apneu), pernafasan cepat(tacypnea), pernafasan lambat (bradypnea)



C. Dagnosa Keperawatan yang muncul 1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas 2. Ketidakefektifan pola nafas 3. Gangguan pertukaran gas



D. Rencana Asuhan Keperawatan Diagnosa Keperawatan



Tujuan dan Kriteria Hasil



Ketidakefektifan bersihan jalan nafas. Definisi: Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan bersihan jalan nafas. Batasan Karakteristik: -Dispnea -Batuk yang tidak efektif Faktor-faktor yang berhubungan Obstruksi jalan nafas: - Spasme jalan nafas



NOC - Respiratory status: ventilation - Rtespiratory status: airway patency Kriteria Hasil - Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspnea (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) - Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal). NOC - Respiratory status: ventilation - Rtespiratory status: airway patency Kriteria Hasil - Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspnea (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) - Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal) - Tanda-tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)



Ketidakefektifan Pola Nafas Definisi: inspirasi/dan ekspirasi yang tidak member ventilasi Batasan Karakteristik - Perubahan kedalam pernafasan - Dispnea Faktor yang berhubungan: - Ansietas



Intervensi NIC Airway suction - Pastikan kebutuhan oral/ tracheal suctioning - Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning - Monitor status oksigen pasien



NIC Airway Mangement - Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi - Identifikais pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan - Pasang mayo bila perlu - Lakukan fisoterapi



Gangguan pertukaran Gas Definisi: kelebihan atau defisit pada oksigenasi dan/atau eleminasi karbon dioksida pada membrane alveolarkapiler Batasan karakteristik: - pernafasan abnormal (mis kecepatan, irama, kedalaman) - dispnea Faktor yang berhubungan: - perubahan membrane alveolarkapiler



NOC - Respiratory status: Gas exchange - Respiratory status: ventilation - Vital sign status Kriteria Hasil - Mendomenstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat - Memelihara kebersihan paru-paru dan bebas dari tanda tanda distress pernafasan - Tanda tanda vital dalam rentang normal.



NIC Airway Mangement - Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi - Identifikais pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan -Lakukan fisoterapi dada jika perlu - Keluarkan sekret dengan batuk atau suction



E. Evaluasi a. Jalan napas paten dengan bunyi napas bersih, tak ada dispnea, sianosis. b. Menunjukkan rileks, istirahat/tidur, dan peningkatan aktivitas yang tepat. c. Menunjukkan keseimbangan cairan dibuktikan dengan parameter individual yang tepat, mis: membran mukosa lembab, turgor kulit baik, pengisian kapiler cepat, tanda vital stabil.



DAFTAR PUSTSAKA Brunner & Suddarth,2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, edisi 8. Jakarta : EGC



Price, Wilson. 2006. Patofisiologi Vol 2 ; Konsep Kllinis Proses-proses Penyakit. Penerbit Buku Kedokteran. EGC. Jakarta.



Djojodibroto D, 2009. Respirology (Respiratory Medicine). Jakarta: EGC, hal 136-41.