LP Efusi Pleura [PDF]

Citation preview

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN EFUSI PLEURA



OLEH: NI KETUT RAHAJENG INTAN HANDAYANI 1002105016



PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA 2011



A. Konsep Dasar Penyakit 1. Pengertian  Efusi pleura adalah suatu keadaan dimana terdapat penumpukan cairan dari dalam kavum pleura diantara pleura parietalis dan pleura viseralis dapat berupa cairan transudat atau cairan eksudat ( Pedoman Diagnosis danTerapi / UPF ilmu penyakit paru, 1994, 111).  Efusi pleural adalah pengumpulan cairan dalam ruang pleura yang terletak diantara permukaan visceral dan parietal, proses penyakit primer jarang terjadi tetapi biasanya merupakan penyakit sekunder terhadap penyakit lain. Secara normal, ruang pleural mengandung sejumlah kecil cairan (5 sampai 15ml) berfungsi sebagai pelumas yang memungkinkan permukaan pleural bergerak tanpa adanya friksi (Smeltzer C Suzanne, 2002).  Efusi pleural adalah penumpukan cairan di dalam ruang pleural, proses penyakit primer jarang terjadi namun biasanya terjadi sekunder akibat penyakit lain. Efusi dapat berupa cairan jernih, yang mungkin merupakan transudat, eksudat, atau dapat berupa darah atau pus (Baughman C Diane, 2000).  Effusi pleura adalah penimbunan cairan pada rongga pleura (Price & Wilson 2005). 2. Epidemiologi Bakteri pneumonia serta keganasan adalah penyebab utama dan sering untuk eksudat. Efusi pleura pada anak-anak umumnya kebanyakan adalah infeksi (50-70% efusi parapneumonik), gagal jantung kongestif adalah penyebab yang lebih sedikit (5- 15%) dan keganasan adalah kasus yang jarang. Efusi pleura merupakan manifestasi klinik yang dapat dijumpai pada sekitar 50-60 % penderita keganasan pleura primer atau metastatic. Sementara 5 % kasus mesotelioma (keganasan pleura primer) dapat disertai efusi pleura dan sekitar 5 % penderita kanker payudara akhirnya akan mengalami efusi pleura. 3. Etiologi Berdasarkan jenis cairan yang terbnetuk, cairan pleura dibagi menjadi transudat, eksudat dan hemoragis •



Transudat dapat disebabkan oleh kegagalan jantung kongestif (gagal jantung kiri), sindroma nefrotik, asites (oleh karena sirosis kepatis), syndroma vena cava superior, tumor, sindroma meig.



•



Eksudat disebabkan oleh infeksi, TB, preumonia dan sebagainya,



tumor, ifark



paru, radiasi, penyakit kolagen. •



Effusi hemoragis dapat disebabkan oleh adanya tumor, trauma, infark paru, tuberkulosis.



Berdasarkan lokasi cairan yang terbentuk, effusi dibagi menjadi unilateral dan bilateral. Efusi yang unilateral tidak mempunyai kaitan yang spesifik dengan penyakit penyebabnya akan tetapi effusi yang bilateral ditemukan pada penyakit-penyakit dibawah ini :Kegagalan jantung kongestif, sindroma nefrotik, asites, infark paru, lupus eritematosus systemic, tumor dan tuberkolosis. 4. Patofisiologi Dalam keadaan normal hanya terdapat 10-20 ml cairan di dalam rongga pleura. Jumlah cairan di rongga pleura tetap, karena adanya tekanan hidrostatis pleura parietalis sebesar 9 cm H2O. Akumulasi cairan pleura dapat terjadi apabila tekanan osmotik koloid menurun misalnya pada penderita hipoalbuminemia dan bertambahnya permeabilitas kapiler akibat ada proses keradangan atau neoplasma, bertambahnya tekanan hidrostatis akibat kegagalan jantung dan tekanan negatif intra pleura apabila terjadi atelektasis paru (Alsagaf H, Mukti A, 1995, 145). Effusi pleura berarti terjadi pengumpulan sejumlah besar cairan bebas dalam kavum pleura. Kemungkinan penyebab efusi antara lain (1) penghambatan drainase limfatik dari rongga pleura, (2) gagal jantung yang menyebabkan tekanan kapiler paru dan tekanan perifer menjadi sangat tinggi sehingga menimbulkan transudasi cairan yang berlebihan ke dalam rongga pleura (3) sangat menurunnya tekanan osmotik kolora plasma, jadi juga memungkinkan transudasi cairan yang berlebihan (4) infeksi atau setiap penyebab peradangan apapun pada permukaan pleura dari rongga pleura, yang memecahkan membran kapiler dan memungkinkan pengaliran protein plasma dan cairan ke dalam rongga secara cepat (Guyton dan Hall , Egc, 1997, 623-624). Efusi pleura akan menghambat fungsi paru dengan membatasi pengembangannya. Derajat gangguan fungsi dan kelemahan bergantung pada ukuran dan cepatnya perkembangan penyakit. Bila cairan tertimbun secara perlahan-lahan maka jumlah cairan yang cukup besar mungkin akan terkumpul dengan sedikit gangguan fisik yang nyata. Kondisi efusi pleura yang tidak ditangani, pada akhirnya akan menyebabkan gagal nafas. Gagal nafas didefinisikan sebagai kegagalan pernafasan bila tekanan



partial Oksigen (Pa O2)≤ 60 mmHg atau tekanan partial Karbondioksida arteri (Pa Co2) ≥ 50 mmHg melalui pemeriksaan analisa gas darah. 5. Manifestasi Klinis Manifestasi klinis yang muncul (Terney, 2002 dan Tucker, 1998) adalah 



Sesak Nafas







Nyeri dada







Kesulitan bernafas







Peningkatan suhu tubuh jika ada infeksi







Keletihan







Batuk



6. Pemeriksaan Fisik Deviasi trachea menjauhi tempat yang sakit dapat terjadi jika terjadi penumpukan cairan pleural yang signifikan mungkin akan ditemukan. Pemeriksaan fisik dalam keadaan berbaring dan duduk akan berlainan, karena cairan akan berpindah tempat. Bagian yang sakit akan kurang bergerak dalam pernapasan, fremitus melemah (raba dan vocal), pada perkusi didapati daerah pekak, dalam keadaan duduk permukaan cairan membentuk garis melengkung (garis Ellis Damoiseu). Didapati segitiga Garland, yaitu daerah yang pada perkusi redup timpani dibagian atas garis Ellis Domiseu. Segitiga Grocco-Rochfusz, yaitu daerah pekak karena cairan mendorong mediastinum kesisi lain, pada auskultasi daerah ini didapati vesikuler melemah dengan ronki. Pada permulaan dan akhir penyakit terdengar krepitasi pleura. Pemeriksaan fisik per sistem: 1) Sistem Respirasi Inspeksi pada pasien effusi pleura bentuk hemithorax yang sakit mencembung, iga mendatar, ruang antar iga melebar, pergerakan pernafasan menurun. Pendorongan mediastinum ke arah hemithorax kontra lateral yang diketahui dari posisi trakhea dan ictus kordis. RR cenderung meningkat dan Px biasanya dyspneu. Fremitus tokal menurun terutama untuk effusi pleura yang jumlah cairannya > 250 cc. Disamping itu pada palpasi juga ditemukan pergerakan dinding dada yang tertinggal pada dada yang sakit. Suara perkusi redup sampai peka tegantung jumlah cairannya. Bila cairannya tidak mengisi penuh rongga pleura, maka akan terdapat batas atas cairan berupa garis lengkung dengan ujung lateral atas ke medical penderita dalam posisi duduk.



Garis ini disebut garis Ellis-Damoisseaux. Garis ini paling jelas di bagian depan dada, kurang jelas di punggung. Auskultasi suara nafas menurun sampai menghilang. Pada posisi duduk cairan makin ke atas makin tipis, dan dibaliknya ada kompresi atelektasis dari parenkian paru, mungkin saja akan ditemukan tanda-tanda auskultasi dari atelektasis kompresi di sekitar batas atas cairan. Ditambah lagi dengan tanda i – e artinya bila penderita diminta mengucapkan kata-kata i maka akan terdengar suara e sengau, yang disebut egofoni (Alsagaf H, Ida Bagus, Widjaya Adjis, Mukty Abdol, 1994,79) 2) Sistem Cardiovasculer Pada inspeksi perlu diperhatikan letak ictus cordis, normal berada pada ICS – 5 pada linea medio claviculaus kiri selebar 1 cm. Pemeriksaan ini bertujuan untuk mengetahui ada tidaknya pembesaran jantung. Palpasi untuk menghitung frekuensi jantung (health rate) dan harus diperhatikan kedalaman dan teratur tidaknya denyut jantung, perlu juga memeriksa adanya thrill yaitu getaran ictus cordis. Perkusi untuk menentukan batas jantung dimana daerah jantung terdengar pekak. Hal ini bertujuan untuk menentukan adakah pembesaran jantung atau ventrikel kiri. Auskultasi untuk menentukan suara jantung I dan II tunggal atau gallop dan adakah bunyi jantung III yang merupakan gejala payah jantung serta adakah murmur yang menunjukkan adanya peningkatan arus turbulensi darah. 3) Sistem Pencernaan Pada inspeksi perlu diperhatikan, apakah abdomen membuncit atau datar, tepi perut menonjol atau tidak, umbilicus menonjol atau tidak, selain itu juga perlu di inspeksi ada tidaknya benjolan-benjolan atau massa. Auskultasi untuk mendengarkan suara peristaltik usus dimana nilai normalnya 5-35 kali permenit. Pada palpasi perlu juga diperhatikan, adakah nyeri tekan abdomen, adakah massa (tumor, feces), turgor kulit perut untuk mengetahui derajat hidrasi pasien, apakah hepar teraba, juga apakah lien teraba. Perkusi abdomen normal tympanik, adanya massa padat atau cairan akan menimbulkan suara pekak (hepar, asites, vesika urinarta, tumor). 4) Sistem Neurologis Pada inspeksi tingkat kesadaran perlu dikaji Disamping juga diperlukan pemeriksaan GCS. Adakah composmentis atau somnolen atau comma. refleks patologis, dan bagaimana dengan refleks fisiologisnya. Selain itu fungsi-fungsi



sensoris juga perlu dikaji seperti pendengaran, penglihatan, penciuman, perabaan dan pengecapan. 5) Sistem Muskuloskeletal Pada inspeksi perlu diperhatikan adakah edema peritibial, palpasi pada kedua ekstremetas untuk mengetahui tingkat perfusi perifer serta dengan pemerikasaan capillary refil time. Dengan inspeksi dan palpasi dilakukan pemeriksaan kekuatan otot kemudian dibandingkan antara kiri dan kanan. 6) Sistem Integumen Inspeksi mengenai keadaan umum kulit higiene, warna ada tidaknya lesi pada kulit, pada Px dengan effusi biasanya akan tampak cyanosis akibat adanya kegagalan sistem transport O2. Pada palpasi perlu diperiksa mengenai kehangatan kulit (dingin, hangat, demam). Kemudian texture kulit (halus-lunak-kasar) serta turgor kulit untuk mengetahui derajat hidrasi seseorang. 7. Pemeriksaan Diagnostik 1) Foto Thorax Permukaan cairan yang terdapat dalam rongga pleura akan membentuk bayangan seperti kurva, dengan permukaan daerah lateral lebih tinggi daripada bagian medial. Bila permukaannya horisontal dari lateral ke medial, pasti terdapat udara dalam rongga tersebut yang dapat berasal dari luar atau dari dalam paru-paru sendiri. Kadang-kadang sulit membedakan antara bayangan cairan bebas dalam pleura dengan adhesi karena radang (pleuritis). Disini perlu pemeriksaan foto dada dengan posisi lateral dekubitus. 2) CT – SCAN Pada kasus kanker paru Ct Scan bermanfaat untuk mendeteksi adanya tumor paru juga sekaligus digunakan dalam penentuan staging klinik yang meliputi : − menentukan adanya tumor dan ukurannya −



mendeteksi adanya invasi tumor ke dinding thorax, bronkus, mediatinum dan pembuluh darah besar



−



mendeteksi adanya efusi pleura



Disamping diagnosa kanker paru CT Scan juga dapat digunakan untuk menuntun tindakan trans thoracal needle aspiration (TTNA), evaluasi pengobatan, mendeteksi kekambuhan dan CT planing radiasi. 3) Kultur sputum : dapat ditemukan positif Mycobacterium tuberculosis



4) Fungsi paru : Penurunan vital capacity, paningkatan dead space, peningkatan rasio residual udara ke total lung capacity, dan penyakit pleural pada tuberkulosis kronik tahap lanjut. 5) Pemeriksaan Laboratorium Dalam pemeriksaan cairan pleura terdapat beberapa pemeriksaan antara lain : a.



Pemeriksaan Biokimia Secara biokimia effusi pleura terbagi atas transudat dan eksudat yang perbedaannya dapat dilihat pada tabel berikut : Transudat



Eksudat



Kadar protein dalam effusi 9/dl



3



Kadar protein dalam effusi



< 0,5



> 0,5



Kadar LDH dalam effusi (1-U)



< 200



> 200



Kadar LDH dalam effusi



< 0,6



> 0,6



< 1,016



> 1,016



Kadar protein dalam serum



Kadar LDH dalam serum Berat jenis cairan effusi Rivalta



Negatif



Positif



Disamping pemeriksaan tersebut diatas, secara biokimia diperiksakan juga cairan pleura : -



Kadar pH dan glukosa. Biasanya merendah pada penyakit-penyakit infeksi, arthritis reumatoid dan neoplasma



-



Kadar amilase. Biasanya meningkat pada paulercatilis dan metastasis adenocarcinona (Soeparman, 1990, 787).



b.



c.



Analisa cairan pleura -



Transudat



: jernih, kekuningan



-



Eksudat



: kuning, kuning-kehijauan



-



Hilothorax



: putih seperti susu



-



Empiema



: kental dan keruh



-



Empiema anaerob



: berbau busuk



-



Mesotelioma



: sangat kental dan berdarah



Perhitungan sel dan sitologi Leukosit 25.000 (mm3): empiema Netrofil



: pneumonia, infark paru, pankreatilis, TB paru



Limfosit



: tuberculosis, limfoma, keganasan.



Eosinofil meningkat : emboli paru, poliatritis nodosa, parasit dan Eritrosit



jamur



: mengalami peningkatan 1000-10000/ mm3 cairan tampak kemorogis, sering dijumpai pada pankreatitis atau pneumoni.



Bila erytrosit >



100000 (mm3



menunjukkan infark paru, trauma dada dan keganasan. Misotel banyak



: Jika terdapat mesotel kecurigaan TB bisa disingkirkan.



Sitologi



:



Hanya



50 - 60 % kasus- kasus keganasan



dapat ditemukan sel ganas. Sisanya kurang lebih terdeteksi karena akumulasi cairan pleura lewat mekanisme obstruksi, preamonitas atau atelektasis (Alsagaff Hood, 1995 : 147,148) d.



Bakteriologis Jenis kuman yang sering ditemukan dalam cairan pleura adalah pneamo cocclis, E-coli, klebsiecla, pseudomonas, enterobacter. Pada pleuritis TB kultur cairan terhadap kuman tahan asam hanya dapat menunjukkan yang positif sampai 20 % (Soeparman, 1998: 788).



8. Penatalaksanaan Penatalaksanaan pada efusi pleura ini adalah (Mansjoer, 2001) 1) Thorakosentasis Drainase cairan jika efusi pleura menimbulkan gejala subjektif seperti nyeri, dispnea dan lain-lain. Cairan efusi sebanyak 1-1,5 liter perlu dikeluarkan segera untuk mencegah meningkatnya edema paru. Jika jumlah cairan efusi lebih banyak maka pengeluaran cairan berikutnya baru dapat dilakukan 1 jam kemudian 2) Pemberian antibiotik Jika ada infeksi 3) Pleurodesis Pada efusi karena keganasan dan efusi rekuren lain, diberikan obat (tetrasiklin, kalk dan bieomisin) melalui selang interkostalis untuk melekatkan kedua lapisan pleura dan mencegah cairan terakumulasi kembali 4) Tirah baring Tirah baring ini



bertujuan untuk menurunkan kebutuhan oksigen karena



peningkatan aktivitas akan meningkatkan kebutuhan oksigen sehingga dyspnea akan semakin meningkat pula 5) Biopsi pleura, untuk mengetahui adanya keganasan



9. Komplikasi Menurut (Mansjoer, 2001), komplikasi efusi pleura yaitu:  Infeksi  Fibrosis paru B. Konsep Asuhan Keperawatan 1.



Pengkajian a.



Identitas Pasien Pada tahap ini perawat perlu mengetahui tentang nama, umur, jenis kelamin, alamat rumah, agama atau kepercayaan, suku bangsa, bahasa yang dipakai, status pendidikan dan pekerjaan pasien.



b.



Keluhan Utama Keluhan utama merupakan faktor utama yang mendorong pasien mencari pertolongan atau berobat ke rumah sakit. Biasanya pada pasien dengan effusi pleura didapatkan keluhan berupa sesak nafas, rasa berat pada dada, nyeri pleuritik akibat iritasi pleura yang bersifat tajam dan terlokasilir terutama pada saat batuk dan bernafas serta batuk non produktif.



c.



Riwayat Penyakit Sekarang Pasien dengan effusi pleura biasanya akan diawali dengan adanya tanda-tanda seperti batuk, sesak nafas, nyeri pleuritik, rasa berat pada dada, berat badan menurun dan sebagainya. Perlu juga ditanyakan mulai kapan keluhan itu muncul. Apa tindakan yang telah dilakukan untuk menurunkan atau menghilangkan keluhan-keluhannya tersebut.



d.



Riwayat Penyakit Dahulu Perlu ditanyakan apakah pasien pernah menderita penyakit seperti TBC paru, pneumoni, gagal jantung, trauma, asites dan sebagainya. Hal ini diperlukan untuk mengetahui kemungkinan adanya faktor predisposisi.



e.



Riwayat Penyakit Keluarga Perlu ditanyakan apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit-penyakit yang disinyalir sebagai penyebab effusi pleura seperti Ca paru, asma, TB paru dan lain sebagainya.



f.



Riwayat Psikososial



Meliputi perasaan pasien terhadap penyakitnya, bagaimana cara mengatasinya serta bagaimana perilaku pasien terhadap tindakan yang dilakukan terhadap dirinya. g.



Pola-pola fungsi kesehatan a) Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat Adanya tindakan medis danperawatan di rumah sakit mempengaruhi perubahan persepsi tentang kesehatan, tapi kadang juga memunculkan persepsi yang salah terhadap pemeliharaan kesehatan. Kemungkinan adanya riwayat kebiasaan merokok, minum alcohol dan penggunaan obat-obatan bias menjadi faktor predisposisi timbulnya penyakit. b) Pola nutrisi dan metabolisme Dalam pengkajian pola nutrisi dan metabolisme, kita perlu melakukan pengukuran tinggi badan dan berat badan untuk mengetahui status nutrisi pasien. Perlu ditanyakan kebiasaan makan dan minum sebelum dan selama MRS pasien dengan effusi pleura akan mengalami penurunan nafsu makan akibat dari sesak nafas dan penekanan pada struktur abdomen. Peningkatan metabolisme akan terjadi akibat proses penyakit. pasien dengan efusi pleura keadaan umumnya lemah. c) Pola eliminasi Dalam pengkajian pola eliminasi perlu ditanyakan mengenai kebiasaan defekasi sebelum dan sesudah MRS. Karena keadaan umum pasien yang lemah, pasien akan lebih banyak bed rest sehingga akan menimbulkan konstipasi, selain akibat pencernaan pada struktur abdomen menyebabkan penurunan peristaltik otot-otot tractus degestivus. d) Pola aktivitas dan latihan Akibat sesak nafas, kebutuhan O2 jaringan akan kurang terpenuhi. Pasien akan cepat mengalami kelelahan pada aktivitas minimal. Disamping itu pasien juga akan mengurangi aktivitasnya akibat adanya nyeri dada. Untuk memenuhi kebutuhan ADL nya sebagian kebutuhan pasien dibantu oleh perawat dan keluarganya. e) Pola tidur dan istirahat Adanya nyeri dada, sesak nafas dan peningkatan suhu tubuh akan berpengaruh terhadap pemenuhan kebutuhan tidur dan istitahat. Selain itu akibat perubahan



kondisi lingkungan dari lingkungan rumah yang tenang ke lingkungan rumah sakit, dimana banyak orang yang mondar-mandir, berisik dan lain sebagainya. f) Pola hubungan dan peran Akibat dari sakitnya, secara langsung pasien akan mengalami perubahan peran, misalkan pasien seorang ibu rumah tangga, pasien tidak dapat menjalankan fungsinya sebagai seorang ibu yang harus mengasuh anaknya, mengurus suaminya. Disamping itu, peran pasien di masyarakat pun juga mengalami perubahan dan semua itu mempengaruhi hubungan interpersonal pasien. g) Pola persepsi dan konsep diri Persepsi pasien terhadap dirinya akan berubah. Pasien yang tadinya sehat, tibatiba mengalami sakit, sesak nafas, nyeri dada. Pasien mungkin akan beranggapan bahwa penyakitnya adalah penyakit berbahaya dan mematikan. Dalam hal ini pasien mungkin akan kehilangan gambaran positif terhadap dirinya. h) Pola sensori dan kognitif Fungsi panca indera pasien tidak mengalami perubahan, demikian juga dengan proses berpikirnya. i) Pola reproduksi seksual Kebutuhan seksual pasien dalam hal ini hubungan seks intercourse akan terganggu untuk sementara waktu karena pasien berada di rumah sakit dan kondisi fisiknya masih lemah. j) Pola penanggulangan stress Bagi pasien yang belum mengetahui proses penyakitnya akan mengalami stress dan mungkin pasien akan banyak bertanya pada perawat dan dokter yang merawatnya atau orang yang mungkin dianggap lebih tahu mengenai penyakitnya k) Pola tata nilai dan kepercayaan Sebagai seorang beragama pasien akan lebih mendekatkan dirinya kepada Tuhan dan menganggap bahwa penyakitnya ini adalah suatu cobaan dari Tuhan h.



Pemeriksaan Fisik



i.



Pemeriksaan Penunjang



2.



Diagnosa 1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi jalan nafas, mucosa sekret berlebihan. 2. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan sindrom hipoventilasi yang ditandai dengan dispnea dan penggunaan otot aksesorius pernapasan 3. Nyeri



akut



berhubungan



dengan



agen



injury:



fisik



ditandai



dengan



mengkomunikasikan nyeri secara verbal 4. Risiko infeksi berhubungan dengan tidak adekuat pertahanan tubuh primer (cairan tubuh statis), prosedur invasiv 5. Hipertermi berhubungan dengan proses inflamasi ditandai dengan peningkatan suhu tubuh diatas rentang normal 6. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai oksigen dengan kebutuhan 7. Cemas berhubungan dengan status kesehatan



3. No 1



Rencana Asuhan Keperawatan



Diagnosa Bersihan jalan nafas



Tujuan dan Kriteria Hasil NOC Label:



Intervensi NIC Label:



Rasional



tidak efektif b.d



Respiratory status: Airway



Airway Management



penyumbatan saluran



patency



nafas oleh sputum



Setelah diberikan asuhan



mengangkat dagu atau



napas yang adekuat



O:



yang ditandai dengan



keperawatan …x24 jam, jalan



dengan teknik



kepada



RR: 18 x/menit, ronchi



produksi suputum (+),



napas pasien paten dengan



mendorong rahang



pasien/meluruskan



(-), otot bantu



ronchi (+)



criteria hasil:



saluran nafas



pernafasan (-)



Pasien mengatakan



1. Buka jalan napas, dengan



2. Posisikan pasien untuk



 RR (respiratory rate) 12-



memaximalkan aliran nafas



20 x/menit (5) normal (5)  Kedalaman inspirasi (5)



efektif



tidak Setelah



diberikan



secret yang dapat



pasien



hipoventilasi



yang dengan kriteria hasil:



1. Posisikan



klien



memaksimalkan



mengganggu jalan nafas.



meringankan dyspnea asuhan NIC Label:



sindrom jam, pola napas klien normal



P:



suction



berhubungan keperawatan selama ... x 24 Airway management



dengan



Tujuan Tercapai penuh Pertahankan kondisi



5. Posisikan pasien untuk napas



3. Menghilangkan



A:



sumbatan berupa



dan oksigenasi



Pola



2. Mencegah jalan nafas



nafas yang lancar



batuk efektif atau dengan 4. Monitor status respirasi



2



1. Menyediakan jalan



yang tersumbat



3. Hilangkan secret dengan



 Irama pernapasan



Evaluasi S:



4. Mencegah terjadinya hipoksia Airway management



S:



1. Membantu memperbaiki Klien untuk



status ventilasi klien



sesaknya



proses 2. Mengeluarkan skret yang berkurang



mengatakan sudah



ditandai



dengan NOC label:



dispnea



dan Respiratory



penggunaan



otot Ventilation



aksesorius pernapasan



ventilasi Status:



susah keluar dari slauran O:



2. Instruksikan klien untuk batuk efektif



 RR Klien dalam rentang normal (12-18 x/menit)



3. Ajarkan



 Ritme Pernapasan klien



teknik



napas



dalam



4. Memberikan



 Kedalaman



inspirasi



 Suara



perkusi diseluruh



dan oksigenasi klien



suara



1: Severe deviation from



atau snoring



seperti



keabnormalan pernapasan 2. Mengetahui adanya sekret



normal



meningkatkan dyspnea from



aktifitas



dispnea



(-) A: Tujuan



Tercapai



Sebagian P: Lanjutkan Intervensi



adanya



cairam dalam paru



yang 4. Mencegah



5. Monitor hasil x-ray dada pasien



di dalam paru 3. Mengetahui



4. Monitor dyspnea klien



deviation



pernapasan  Retraksi Intercostal



crowing



paru



terlihat



aksesori



gangguan



akan berubah jika terjadi



dan



Mild



 Tidak



dini



nafas



3: Moderate deviation from 4:



lebih



pernapasan



3. Palpasi untuk ekspansi



normal



 S: 37 0C menggunakan otot



1. Respiratory rate dan ritme



klien



2: Substansial deviation from



bantuan



oksigen agar klien tidak



adanya



ritme



Keterangan: normal



 TD: 100/80 mmHg



1. Monitor respiratory rate, Respiratory monitoring 2. Monitor



lapang paru {5}



x/menit



mengalami hipoksia



Respiratory monitoring



normal {5} hiperresonan



jika diperlukan



otot-otot



pernapasan klien



5. Monitor status respirasi 5. Mengetahui



teratur {5}



 RR Tn. Ibnu 18



3. Melatih



4. Berikan klien oksigen



{5}



pernapasan



terjadinya ketika



beraktivitas Mengetahui adanya objek



normal



tambahan pada paru



5: No deviation from normal Vital Sign  Suhu tubuh dalam rentang normal (36.5-37.5 0C) {5}  Tekanan



darah



sistolik



(80-120 mmHg)  Tekanan darah diastolik (60-80 mmHg) {5} Keterangan: 1: Severe deviation from normal 2: Substansial deviation from normal 3: Moderate deviation from normal 4:



Mild



deviation



from



normal 3



Nyeri berhubungan



5: No deviation from normal akut Setelah diberikan asuhan NIC dengan keperawatan



agen cedera biologis jam



selama



diharapkan



LABEL



2x24 Management



:



Pain 1.



Berguna



pengawasan



level 1. Kaji dan catat kualitas, obat,dan



dalam S keefektifan mengatakan



membedakan berkurang,



:



Pasien nyerinya skala



ditandai mengatakan secara verbal



dengan ketidaknyamanan nyeri berkurang



pasien lokasi



dengan



dan



durasi



nyeri. karakteristik



kriteria Gunakan skala nyeri dengan Perubahan



hasil :



pada O



pasien dari 0 (tidak ada nyeri) karakteristik



NOC LABEL : Discomfort – 10 (nyeri paling buruk). 2.



- Pasien tidak meringis



terapeutik untuk mengetahui 2.



- Skala nyeri 5



nyeri



Pasien



tidak



Gunakan dan



skala 4-5



yang



- Pasien dapt beristirahat nyerinya



skala



mengurangi



4. Kaji efek dari pengalaman sehingga 3



diberikan



keperawatan jam



4.



nyeri



pasien



perawat



dapat



selama



diharapkan



ketidaknyamanan



implementasi



Untuk



5. Control lingkungan sekitar masalah pasien



Setelah



dan



: nafsu makan, aktivitas dan dengan benar



moderate, skala 4 : mild, suasana hati skala 5 : none)



mengetahui



meningkatkan



(Skala 1 : severe, skala 2 nyeri terhadap kualitas tidur, menegakan :substantial,



dan intervensi



dapat aktivitas apa yang dapat



meningkatkan/mengurangi



dengan cukup, skala 4-5



untuk P



nyeri



Untuk



asuhan memberikan



yang



mengetahui lain



yang



dapat ditimbulkan dari nyeri



respon



tidak 5.



Untuk



2x24 nyaman,



misalnya respon



level temperature



ruangan, pasien



pasien pencahayaan dan kebisingan



6.



meminimalisir ketidaknyamanan



Berguna



: Tujuan tercapai



sebagian



respon nyeri pasien



3. Kaji dengan pasien faktor- 3.



- Pasien tidak tampak cemas, faktor



Berguna



pasien mengetahui



tampak terhadap nyerinya



ketakutan, skala 4-5



terjadinya A



komunikasi abses atau peritonitis



respon



: Kecemasan pasien



nyeri tampak berkurang



menunjukan



Level



-



nyeri. menjadi 5



untuk



: Lanjutkan



berkurang



dengan



kriteria 6.



Ajarkan



hasil :



nonfarmakologis,



NOC LABEL :



guided



Pain control



relaksasi,



imageri, terapi



tekhnik mengurangi



nyeri



(misalnya meminimalisir penggunaan distraksi, terapi farmakologik musik, 7.



Mencegah



terjadinya



- Pasien dapat menyebutkan massage), sebelum, setelah, dosis yang berlebihan faktor



yang



menyebabkan dan jika mungkin selama



nyerinya timbul, skala 4-5



nyeri berlangsung, sebelum



- Pasien dapat melaporkan nyeri meningkat, dan selama perubahan pada tanda-tanda nyeri berkurang nyeri



kepada



petugas 7.



kesehatan /perawat, skala 4-5



Ajarkan



penggunaan



tentang



farmakologikal



- Pasien dapat melaporkan dalam mengurangi nyeri bagaimana cara mengontrol nyerinya, skala 4-5 - Pasien menggunakan cara non-analgesics



untuk



mengurangi nyerinya, skala 4-5 - Pasein menggunakan obat analgesics



sesuai



rekomendasi, skala 4-5 (skala 1 : never demonstrated,



dan



skala 2 : rarely demonstrates, skala



3



:



sometimes



demonstrated, skala 4 : often demonstrated,



skala



5



:



consistenlly demonstrated) 4



Risiko Infeksi b.d.



Setelah



dilakukan



asuhan



prosedur invasif



keperawatan selama …x24 jam diharapkan tidak ada tanda infeksi dengan criteria hasil :



NIC Label : Infection 1.



Untuk



Protection



adanya



1. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan local 2. Inspeksi



NOC Label :



kulit



- Infection Severity



purulen



px



keluarga



2. Tidak terdapat peningkatan temperature kulit



Label



1. Ajarkan luka



mengetahui infeksi tanda



Untuk



dan



Untuk



tidak



dan 1.



pengunjung mencuci 2.



Pantau



pasien mencegah



infeksi



Mencegah infeksi Untuk



pada



daerah



mengurangi total



Infection



Px



tanda-tanda



A : Tujuan tercapai



luar 4.



ditemukan



dan pemasangan tube



gejala infeksi 3.



Tidak



adanya



paparan patogen dari P:



cara :



Untuk adanya



menghindari infeksi NIC



dan O:



Control



3.Keadaan kulit disekeliling



2.



3. Batasi pengunjung



1. Tidak terdapat drainase 4. Edukasikan



tanda



gejala infeksi



adanya



kemerahan/drainase pada



mengetahui S: -



mengurangi



kondisi



kemerahan



tangan



untuk



agen infeksi yang dapat



menjaga kesehatan 2. Gunakan



timbul



"universal 3.



precaution"



Untuk



meningkatkan



imun



3. Anjurkan



px 4.



perbanyak istirahat 4. Instruksikan



Untuk



mencegah



adanya infeksi px 5.



Untuk



memantau



mendapat antibiotik,



keadaan luka px secara



jika dibutuhkan



regular



5. Ajarkan



px



keluarga tanda



dan



mengenai dan



infeksi



gejala dan



intruksikan



untuk



melapor ke perawat jikan tanda



menemukan dan



gejala



infeksi pada px



1.



Drainase



mengikuti



gaya gravitasi 2.



Mencegah



adanya



NIC Label : Tube Care :



gelembung udara pada



Chest



WSD



1. Jaga



kantong



3.



Untuk memantau tanda



drainase levelnya di



akumulasi cairan pada



bawah dada



intrapreural



2. Monitor



adanya



gelembung pada



udara



"chest



4.



Untuk



mencegah



adanya infeksi



tube



drainage" 3. Observasi



tanda



akumulasi



cairan



pada intrapreural 4. Ganti balutan(dressing) sekitar



di



pemasangan



WSD setiap 48 - 72 jam bila diperlukan 5



Hipertermi berhubungan proses ditandai peningkatan



NOC Label: dengan Vital sign inflamasi Setelah diberikan asuhan dengan Keperawatan selama ….x24 suhu jam, Vital sign pasien dalam



tubuh diatas rentang rentang normal dengan



NIC Label:



S: Pasien mengatakan



Fever treatment



badannya tidak panas



1. Monitor suhu tubuh pasien yang sesuai 2. Selimuti pasien dengan selimut yang sesuai



1. Menkaji perkembangan



O: Tax: 36,5ᴼC, nadi



suhu tubuh pasien dan



radial: 88 x/menit, TD



menentukan terapi yang



sistolik 90 mmHg



diberikan.



A: Tujuan tercapai



normal



criteria hasil:  Suhu tubuh dalam rentang normal (36,537,5⁰C) (5)  Nadi radial dalam rentang 80-100 x/menit (5)  Tekanan darah sistolik 80-110 mmHg (5)



3. Beri obat untuk



2. Memberikan suhu yang



penuh



mengobati penyebab



sesuai dengan suhu



P: Pertahankan kondisi



demam yang sesuai



tubuh.



pasien



4. Dorong klien untuk



3. Menghilangan factor



meningkatkan intake



penyebab dari



cairan melalui oral yang



hipertermi



sesuai. 5. Beri obat yang tepat untuk mencegah atau



4. Cairan dapat membantu proses termoregulasi dalam tubuh



mengendalikan klien 6



Intoleransi aktifitas



Setelah dilakukan askep ...



berhubungan dengan



jam Klien dapat menoleransi



ketidakseimbangan



aktivitas & melakukan ADL



antara suplai oksigen



dgn baik



dengan kebutuhan



Kriteria Hasil:  Berpartisipasi dalam aktivitas fisik dgn TD, HR, RR yang sesuai  Peningkatan toleransi aktivitas



menggigil NIC: Toleransi aktivitas 1. Tentukan penyebab intoleransi aktivitas & tentukan apakah



1. Memudahkan perawat



S:



untuk memberikan KIE



Klien mengatakan



kepada pasien



pusing dan sesak



2. Mengetahui aktivitas



berkurang ketika



yang dilakukan pasien



berjalan dengan jarak



sehari-hari sehingga



pendek



bisa digunakan sebagai



O:



panduan dalam latihan



Klien tidak tampak



aktivitas&istirahat klien



aktivitas secara



terengah-engah, RR 22



sehari-hari



bertahap



x / menit



penyebab dari fisik, psikis/motivasi 2. Kaji kesesuaian



3. Mengembalikan pola



A : tujuan tercapai



3. ↑ aktivitas secara



aktivitas klien dengan



sebagian



bertahap, biarkan klien



menyesuaikan pada



P:



berpartisipasi dapat



kondisi klien



Lanjutkan intervensi



perubahan posisi,



4. Mencegah penekanan



berpindah&perawatan



pada daerah yang



diri



mengalami penonjolan



4. Pastikan klien mengubah posisi secara bertahap. Monitor gejala intoleransi aktivitas 5. Ketika membantu klien



dan melihat sejauh mana aktivitas yang mampu dilakukan oleh klien 5. Memudahkan perawat untuk melihat toleransi



berdiri, observasi gejala



aktivitas yang sudah



intoleransi spt mual,



mampu dan belum



pucat, pusing, gangguan



mampu dilakukan klien



kesadaran&tanda vital 7



Cemas berhubungan dengan krisis situasional, hospitalisasi



Setelah dilakukan askep … Pengurangan kecemasan x24 jam kecemasan terkontrol 1. Bina hubungan saling dg KH: percaya  ekspresi wajah tenang , 2. Kaji kecemasan keluarga anak / keluarga mau dan identifikasi bekerjasama dalam



1. Untuk memudahkan



S:



komunikasi antara



Klien mengatakan



perawat dengan pasien



cemasnya sudah



2. Mengetahui sejauh mana cemas yang



berkurang O:



tindakan askep.



kecemasan pada keluarga. 3. Jelaskan semua prosedur pada keluarga 4. Kaji tingkat pengetahuan dan persepsi pasien dari 5. Temani keluarga pasien untuk mengurangi ketakutan dan memberikan keamanan. 6. Instruksikan untuk melakukan teknik relaksasi.



dirasakan pasien 3. Dengan mengetahui



Wajah klien tampak lebih tenang



prosedur yang akan



A : Tujuan tercapai



diterima, pasien akan



sebagian



merasa lebih tenang



P:



4. Tingkat pengetahuan penting untuk mengkaji gaya bahasa yang tepat dan mudah dimengerti oleh pasien 5. Mengkondisikan pasien merasa diperhatikan, dan mendapatkan semangat dari orang disekitarnya 6. Untuk mengurangi kecemasan yang dirasakan pasien



Lanjutkan intervensi



DAFTAR PUSTAKA Potter, Patricia A., and Perry, Anne Griffin. 2006. Fundamental Keperawatan. Volume 2. Jakarta: EGC Guyton & Hall.2008.Buku ajar fisiologi kedokteran. Jakarta: Penerbit Buku kedokteran EGC Smeltzer, Suzanne (2002). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah (Brunner & Suddart). Jakarta: Penerbit Buku kedokteran EGC ansjoer, Arif, dkk. 2001. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid I. Media Aesculapius. Jakarta NANDA International. 2011. Diagnosis Keperawatan : Definisi dan Klasifikasi 2009-2011. Jakarta : EGC. Dochterman, Joanne M. & Bulecheck, Gloria N. 2004. Nursing Interventions Classification : Fourth Edition. United States of America : Mosby. Moorhead, Sue et al. 2008. Nursing Outcomes Classification : Fourth Edition. United States of America : Mosby