LP Gangguan Integritas Kulit Dan Perawatan Luka - Revi Riska [PDF]

Citation preview

LAPORAN PENDAHULUAN KEPERAWATAN DASAR MANUSIA DENGAN GANGGUAN INTEGRITAS KULIT DAN LUKA PADA PASIEN LUKA BAKAR



Untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Keperawatan Dasar Yang Dibina Oleh Ibu Rossyana Septiasih, S.Kp.,M.Pd.



Oleh Revi Riska Rina M P17210193061



POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG JURUSAN KEPERAWATAN D3 KEPERAWATAN MALANG AGUSTUS 2021



LAPORAN PENDAHULUAN



I.



DEFINISI 1. Integritas kulit Kulit merupakan organ tubuh yang memiliki fungsi sebagai pertahanan primer tubuh dalam mencegah invasi mikroorganisme pathogen. Apabila sampai terjadi kerusakan di kulit, maka mikroorganisme berpotensi masuk dan menyebabkan infeksi. Kulit terdiri dari dua lapisan, yaitu epidemis dan dermis dan dibatasi oleh membran. Lapisan paling atas disebut epidermis. Dermis, lapisan kulit yang paling dalam memiliki daya rentang, pendukung mekanik, dan memberikan perlindungan pada tulang, otot, dan organ yang berada di bawahnya. Luka Luka adalah rusak atau terputusnya kontinuitas jaringan kulit atau jaringan di bawahnya. Gangguan integritas kulit adalah suatu kerusakan kulit (dermis dan/atau epidermis) atau jaringan (membran mukosa, kornea, fasia, otot, tendon, tulang, kartilago, kapsul sendi dan/atau ligament). (Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2016).



II.



PATOFISIOLOGI 1. ETIOLOGI Penyebab gangguan integritas kulit : 1.



Perubahan sirkulasi



2.



Perubahan status nutrisi (kelebihan atau kekurangan)



3.



Kekurangan/kelebihan volume cairan



4.



Penurunan mobilitas



5.



Bahan kimia iritatiff.



6.



Suhu lingkungan yang ekstrim



7.



Faktor mekanisme (mis. Penekanan pada tonjolan, gesekkan) atau faktor



elektris (elektrodiatermi, energy listrik bertegangan



tinggi) 8.



Efek samping terapi radiasii



9.



Kelembaban



10. Proses penuaank. 11. Neuropati periferl. 12. Perubahan pigmentasim. 13. Perubahan hormonal. 14. Kurang



terpapar



informasi



tentang



upaya



mempertahankan/



melindungi integritas jaringan (Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2016). Berdasarkan mekanisme terjadinya : 1) Luka insisi (Incised wounds), terjadi karena teriris oleh instrumen yang tajam. Misal,yang terjadi akibat pembedahan. 2) Luka memar (Contusion Wound), terjadi akibat benturan oleh suatu tekanan dan dikarakteristikkan oleh cedera pada jaringan lunak, perdarahan dan bengkak. 3) Luka lecet (Abraded Wound), terjadi akibat kulit bergesekan dengan benda lain yang biasanya dengan benda yang tidak tajam. 4) Luka tusuk (Punctured Wound), terjadi akibat adanya benda, seperti peluru atau pisau yang masuk kedalam kulit dengan diameter yang kecil. 5) Luka gores (Lacerated Wound), terjadi akibat benda yang tajam,seperti oleh kaca atau oleh kawat. 6) Luka tembus (Penetrating Wound), yaitu luka yang menembus organ tubuh biasanya pada bagian awal luka masuk diameternya kecil,tetapi pada bagian ujung biasanya lukanya akan melebar. 7) Luka Bakar (Combustio), adalah luka yang disebabkan oleh trauma panas, listrik, kimiawi, radiasi atau suhu dingin yang ekstrim



Faktor-faktor yang mempengaruhi penyembuhan luka : Menurut



Mansjoer



(2007),



faktor-faktor



yang



memengaruhi



penyembuhan luka adalah: a.



Koagulasi : adanya kelainan pembekuan darah (koagulasi) akan menghambat penyembuhan luka



b.



Gangguan sistem Imun (infeksi, virus) : Bila sistem daya tahan tubuh, terganggu, maka pembersihan kontaminasi dan jaringan mati serta penahanan infeksi tidak berjalan baik.



c.



Gizi (kelaparan, malabsorbsi), gizi kurang juga memengaruhi sistem imun.



d.



Penyakit Kronis : penyakit kronis, seperti TBC, Diabetes



e.



Keganasan : keganasan tahap lanjut dapat menyebabkan gangguan sistem imun yang akan mengganggu penyembuhan luka.



f.



Obat-obatan : pemberian sitostatika, obat penekan reaksi imun, kortikosteroid dan sitotoksik memengaruhi penyembuhan luka dengan menekan pembelahan fibroblast dan sintesis kolagen.



g.



Teknik Penjahitan : teknik penjahitan luka yang tidak dilakukan lapisan demi lapisan akan mengganggu penyembuhan luka.



h.



Kebersihan diri/Personal Hygiene : kebersihan diri seseorang akan memengaruhi proses penyembuhan luka, karena kuman setiap saat dapat masuk melalui luka bila kebersihan diri kurang.



i.



Pergerakan, daerah yang relatif sering bergerak : penyembuhan terjadi lebih lama.



j.



Ketegangan



tepi



luka,



pada



daerah



yang



tight(tegang)



penyembuhan lebih lama dibandingkan dengan daerah yang loose. 2. GEJALA/TANDA Beberapa gejala atau tanda umum gangguan integritas kulit, sebagai berikut : 1. Nyeri 2. Pendarahan 3. Kemerahan 4. hematoma



3. MASALAH KEPERAWATAN 1. Gangguan integritas kulit/jaringan b.d luka yang terkontaminasi 2. Nyeri akut b.d terputusnya kontinuitas jaringan, incise bedah. 3. Risiko infeksi b.d kurangnya perawatan pada luka 4. Gangguan citra tubuh b.d Persepsi terhadap jaringan parut, persepsi terhadap drain operasi, reaksi terhadap pengangkatan bagian tubuh melalui pembedahan 5. Gangguan mobilitas fisik b.d gangguan kognitif, dekondisi, kendala lingkungan,



kekuatan



otot



yang



tidak



mencukupi,



kurang



pengetahuan, gangguan musculoskeletal, dan nyeri 6. Gangguan rasa nyaman b.d adanya rasa nyeri yang timbul dari luka 7. Ansietas b.d perubahan citra tubuh 8. Defisit perawatan diri b.d terbatasnya aktivitas fisik 4.



PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan penunjang yang dilakukan pada gangguan integritas kulit adalah (Wijaya, 2013): a. Pemeriksaan fisik 1) Inspeksi. Denervasi kulit menyebabkan produktivas keringat menurun, sehingga kulit kaki kering, pecah, rabut kaki/jari(-), kalus, claw toe, Ukus tergantung saat ditmkan (0-5) 2) Palpasi (a) Kulit kering, pecah-pecah, tidak normal (b) Kusi arteri dingin, pulsasi(-) (c) Ulkus : kalkus tebal dan keras b. Pemeriksaan vaskuler c. Pemeriksaan radiologis : gas subkutan, benda asing, osteomielitis. d. Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan adalah : 1) pemeriksaan darah meliputi: GDS >200 mg/dl, gula darah puasa > 120 mg/dl dan 2 jam post prandial >200g/dl. 2) Pemeriksaan didapatkan adanya glukosa dalam urine. Pemeriksaan dilakukan dengan cara Benedict ( reduksi ). Hasil dapat dilihat



melalui perubahan warna pada urine : hijau ( + ), kuning ( ++ ), merah ( +++ ), dan merah bata ( ++++ ). 3) Kultur pus untuk mengetahui jenis kuman pada luka dan memberikan antibiotik yang sesuai dengan jenis kuman 5. PENATALAKSANAAN MEDIS Penatalaksanaan pasien luka bakar sesuai dengan kondisi dan pasien dirawat melibatkan berbagai lingkungan perawatan dan disiplin ilmu antara lain mencakup penanganan awal (ditempat kejadian), penanganan pertama di unit gawat darurat, penanganan diruang intensif atau bangsal. Tindakan yang diberikan antara lain adalah terapi cairan, fisioterapi dan psikiatri. Pasien dengan luka bakar memerlukan obat-obatan topical. Pemberian obat-obatan topical anti microbial bertujuan tidak untuk mensterilkan



luka



akan



tetapi



akan



menekan



pertumbuhan



mikroorganisme dan mengurangi kolonisasi, dengan memberikan obatobatan topical secara tepat dan efektif dapat mengurangi terjadinya infeksi luka dan mencegah sepsis yang sering kali masih menjadi penyebab kematian pasien.( Effendi. C, 1999)



PATHWAY panas, kimia radiasi listrik luka bakar kerusakan jaringan (epidermis, dermis)



Kerusakan dermis, organ kulit rusak,warna putih, nyeri Gangguan integritas kulit/jaringan



Jaringan kulit yang kontak langsung dengan sumber panas akan meradang atau rusak



Luka terbuka, kulit terkelupas



Merangsang syaraf perifer



jalan masuknya mikroorganisme



Alarm nyeri



Risiko infeksi



Gangguan rasa nyaman



Proses inflamasi



Takut bergerak Pergerakan terbatas Gangguan mobilitas fisik



Nyeri akut



Adanya perubahan kondisi penambilan anggota badan



Mulai terbentuknya maturasi parut pada jaringan yang terkena luka bakar



Perubahan emosinal Gangguan citra tubuh Ansietas



III. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN 1.



PENGKAJIAN a. Biodata yang meliputi nama, umur, jenis kelamin, pekerjaan, alamat dan lain-lain. b. Keluhan utama c. Riwayat kesehatan yang meliputi riwayat penyakit dahulu, status kesehatan keluarga serta status perkembangand.Aktivitas sehari-hari d. Riwayat psikososial e. Pemeriksaan diawali dengan inspeksi dengan melihat warna kulit. Warna kulit normal berbeda-beda antara satu suku atau ras dengan yang lainnya. Pigmentasi kulit normal berkisar dari warna merah muda sampai merah pada kulit putih dan coklat, coklat tua atau gelap. f. Periksa kelempaban kulit. Palpasi ujung jari dengan tidak menggunakan sarung tangan untuk merasakan adanya kesuraman, kekeringan, dan adanya tampilan butiran serupa ketombe saat permukaan kulit digosok ringan (flacking). g. Pemeriksaan suhu palpasi kulit menggunakan punggung tangan bertujuan untuk mengetahui kelancaran sirkulasi. Kulit normal dapat diindikasikan dengan suhu yang hangat. h. Pemeriksaan tekstur kulit Palpasi dengan meraba menggunakan ujung jari. Tekstur kulit normal adalah halus, lembut, seimbang, serta fleksibel pada anak-anak dan dewasa. Lansia memiliki kulit yang keriput karena kekurangan kolagen, lemak, subcutan, dan kelenjar keringat. Perubahan local dapat diakibatkan oleh trauma, luka operasi, atau lesi. i. Periksa turgor kulit. Turgor kulit akan menurun apabila terjadi edema dan dahidrasi. Turgor normal dapat diperiksa dengan cara diangkat (dicubit) dan apabila dilepaskan akan segera pulih ke posisi awal. j. Pengkajian kuku diawali dengan inspeksi warna di area bantalan kuku, kebersihan, panjang, ketebalan dan bentuk kuku, dan kondisi



lipatan kuku lateral dan proksimal di sekitar kuku. Kuku normal akan tampak transparan, mulus, melekuk, dan cembung dengan sudut bantalan kuku sekitar 160 derajat. Kutikel sekitar tampak mulus, utuh dan bebas radang. k. Palpasi jaringan yang mengalami kemerahan, observasi daerah yang memucat dengan mengembalikan tonus otot normal pada klien dengan tonus otot yang lemah. Melakukan palpasi indurasi dan mencatat indurasi dalam satuan millimeter atau centimeter dari daerah luka. Palpasi digunakan juga untuk mengkaji temperatur daerah di sekitar luka. Lakukan inspeksi dan palpasi pada daerah bagian tubuh yang beresiko terjadinya ulkus tekan terutama pada bagian-bagian tubuh yang menonjol atau tertekan. 1. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL 1) Gangguan Integritas Kulit/Jaringan (D.0129) Definisi : kerusakan kulit (dermis dan/atau epidermis) atau jaringan (membran mukosa, kornea, fasia, otot, tendn, tulang, kartilago, kapsul sendi dan/atau ligamen). Penyebab : 1. Perubahan sirkulasi 2. Perubahan status nutrisi (kelebihan atau kekurangan) 3. Kelebihan/kekurangan volume cairan 4. Penurunan mobilitas 5. Bahan kimia iritatif 6. Suhu lingkungan yang ekstrem 7. Faktor mekanis (mis. Penekanan pada tonjolan tulang, gesekan) atau faktor elektri, elektrodiatermi, energi listrik bertegangan tinggi) 8. Efek samping terapi radiasi 9. Kelembapan 10.Proses penuaan 11.Neuropati perifer 12.Perubahan pigmentasi



13.Perubahan hormonal 14.Kurang terpapar informasi tentang upaya mempertahankan / melingdungi integritas jaringan Gejala dan tanda : a. Mayor Subjektif : (tidak tersedia) Objektif : - Kerusakan jaringan dan/atau lapisan kulit b. Minor Subjektif : (tidak tersedia) Objektif : - Nyeri - Pendarahan - Kemerahan - Hepatoma 2) Nyeri akut (D.0077) Definisi : pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual atau fungsional, dengan onset mendadak tau lambat dan berintensitas ringan hingga berat yang berlangsung kurang dari 3 bulan. Penyebab : 1 Agen cidera fisiologis (mis. Inflamasi, iskemia, neoplasma) 2 Agen pencedera kimiawi (ms terbakar, bahan kimia iritan) 3 Agen pencedera fisik (mis.abes, amputasi, terbakar, terpotong, mengangkat berat, prosedur operasi, trauma, latihan fisik berlebihan) Gejala dan tanda : c. Mayor Subjektif : mengeluh nyeri Objektif : - tampak meringis - bersikap protektif (mis. Waspada, posisi menghindari nyeri)



- gelisah - frekuensi nadi meningkat - sulit tidur d. Minor Subjektif : (tidak tersedia) Objektif : - tekanan darah meningkat - pola nafas berubah - nafsu makan berubah - proses berpikir terganggu - menarik diri - berfokus pada diri sendiri - diaforesis 3) Risiko infeksi (D.0142) Definisi : berisiko mengalami peningkatan terserang organisme patogenik Penyebab : 1, penyakit kronis 2, efek prosedur invasif 3, malnutrisi 4, peningkatan paparan organisme patogen lingkungan 5, ketidak adekuatan pertahanan tubuh primer - Gangguan peristaltik - Kerusakan integritas kulit - Perubahan sekresi pH - Penurunan kerja siliaris - Ketuban pecah lama - Ketuban pecah sebelum waktunya - Merokok - Status cairan tubuh 6, ketidak adekuatan pertahanan tubuh sekunder



- Penurunan hemoglobin - Imununosupresi - Leukopenia - Supresi respon inflamasi - Vaksinasi tidak adekuat 4) Gangguan mobilitas fisik (D.0054) Definisi : keterbatasan dalam gerakan fisik dari satu atau lebih ekstremitas secara mandiri Penyebab : 1, kerusakan integritas struktur tulang 2, perubahan metabolisme 3, ketidakbugaran fisik 4, penurunan kendali otot 5, penurunan massa otot 6, penurunan kekuatan otot 7, keterlambatan perkembangan 8, kekakuan sendi 9, konstraktur 10, malnutrisi 11, gangguan muskuloskeletal 12, gangguan neuromuskular 13, indeks massa tubuh diatas persentil ke-75 sesuai usia 14, afek agen farmakologis 15, program pembatasan gerak 16, nyeri 17, kurang terpapar informasi tentang aktivitas fisik 18, kecemasan 19, gangguan kognitif 20, keengganan melakukan pergerakan 21, gangguan sensori persepsi Mayor : a subjektif :



- Mengeluh sulit menggerakan ekstremitas b objektif : - Kekuatan otot menurun - Rentang gerak (ROM) menurun Minor : a subjektif : - Nyeri saat bergerak - Enggan melakukan pergerakan - Merasa cemas saat bergerak b objektif : - Sendi kaku - Gerakan tidak terkoordinasi - Gerakan terbatas - Fisik lemah RENCANA KEPERAWATAN 1 Perawatan luka (I.14564) Definisi : mengidentifikasi dan meningkatkan penyembuhan luka serta mencegah terjadinya kompliaksi luka Tindakan Observasi : 1, monior karakteristik luka (mis. Drainase, warna, ukuran, bau) 2, monitor tanda-tanda infeksi Teraupetik : 1, lepaskan balutan dan plester secara perlahan 2, cukur rambut di sekitar daerah luka, jika perlu 3, bersihkan dengan cairan NaCl atau pembersih nontosik, sesuai kebutuhan 4, bersihkan ajringan nekrotik 5, berikan salep yang sesuai ke kulit/lesi, jika perlu 6, Pasang balutan sesuai jenis luka 7, Pertahankan teknik steril saat melakukan perawatan luka



8, ganti balutan sesuai jumlah eksudat dan drainase 9, Jadwalkan perubahan posisi setiap 2 jam atau sesuai kondisi pasien Edukasi : 1, jelaskan tanda dan gejala infeksi 2, anjurkan mengkonsumsi makanan tinggi kalori dan protein 3, ajarkan prosedur perawatan luka secara mandiri Kolaborasi : 1, kolaborasi proseder debriment (mis. Enzimatik, biologis, mekanis, autolitik), jika perlu 2, kolaborasi pemberian antibiotik, jika perlu 2. Manajemen Nyeri (l.08238) Definisi : mengidentifikasi dan mengelola pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan ata7u fungsional dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas ringan hingga beratv dan konstan Tindakan Observasi 1. Identifikasi lokasi, karkteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri 2. Identifikasi skala nyeri 3. Identifikasi respons nyeri non verbal 4. Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri 5. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri 6. Identifikasi pengaruh budaya terhadap respons nyeri 7. Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup 8. Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan 9. Monitor efek samping penggunaan analgetik Teraupetik - Berikan teknik farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis. TENS, hipnosis, akupresur, terapi musik, biofeedback, terapi pijat,



aromaterapi,



teknik



hangat/dingin, terapi bermain)



imajinasi



terbimbing,



kompres



- Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. Suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan_) - Fasilitas istirahat dan tidur - Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan nyeri Edukasi : 1. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri 2. Jelaskan strategi meredakan nyeri 3. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri 4. Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat 5. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri Kolaborasi : 1. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu 3. Pencegahan Infeksi (I.14539) Definisi : mengidentifikasi dan menurunkan risiko terserang organisme patogenik Observasi 1 Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan siskemik Teraupetik : 1. Batasi jumlah pengunjung 2. Berikan perawatan kulit pada area edema 3. Cuci tangan sebelum dan sesuad kontak dengan pasien dan lingkungan pasien 4. Pertahankan teknik aseptik pada pasien berisiko tinggi Edukasi : 1. Jelaskan tanda dan gejala infeksi 2. Jelaskan cara mencuci tangan dengan benar 3. ajarkan etika batuk 4. ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau luka operasi 5. ajarkan meningkatkan asupan nutrisi 6. ajarkan meningkatkan asupam cairan Kolaborasi :



1. Kolaborasi pemberian imunisasi, jika perlu 4.



Dukungan mobilisasi (I.05173) Definisi : memfasilitasi pasien untuk meningkatkan aktivitas pergerakan fisik Tindakan Observasi : 1, identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya 2, identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan 3, monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum memulai mobilisasi 4, monitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi Teraupetik : 1. Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu (mis. Pagar tempat tidur) 2. Failitasi melakukan pergerakan, jika perlu 3. Libakan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan pergerakan Edukasi : 1. Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi 2. Anjurkan melakukan mobilisasi dini 3. Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan (mis. Duduk di tempat tidur, duduk di sisi tempat tidur, pindah dari tempat tidur ke kursi)