LP Hematochezia [PDF]

Citation preview

LAPORAN PENDAHULUAN HEMATOCHEZIA



CI : HELDA MARIANA, S. Kep. Ners



ATMARIDA AZIMAYATI



1714201310002



PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN BILINGUAL FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN BANJARMASIN 2020



1.1 Anatomi Fisiologi Hematochezia Sistem pencernaan adalah sistem organ dalam hewan multisel yang menerima makanan, mencernanya menjadi energi dan nutrien, serta mengeluarkan sisa proses tersebut melalui anus. Sistem pencernaan antara satu hewan dengan yang lainnya bisa sangat jauh berbeda.(4) Saluran cerna berfungsi untuk menyerap zat makanan, zat-zat penting, garam dan air, serta mengeksresi bagian-bagian makanan yang tak diserap dan sebagian hasil akhir metabolisme. Pencernaan makanan adalah suatu proses biokimia yang bertujuan mengolah makanan yang dimakan menjadi zat-zat yang mudah diserap oleh selaput lendir usus, bila zat tersebut dapat berlangsung secara optimal dan efisien bila dipengaruhi oleh enzim-enzim yang dikeluarkan oleh traktus digestivus sendiri. Agar enzim-enzim tersebut dapat mempengaruhi proses pencernaan secara optimal dan efisien maka enzim tersebut harus mempunyai kontak dengan makanan. (4)



Gambar 1. Anatomi Sistem Pencernaan Manusia Pada dasarnya sistem pencernaan makanan dalam tubuh manusia terjadi di sepanjang saluran pencernaan dan dibagi menjadi 3 bagian, yaitu proses penghancuran makanan yang terjadi dalam mulut hingga lambung. Selanjutnya adalah proses penyerapan sari - sari makanan yang terjadi di dalam usus. Kemudian proses pengeluaran sisa - sisa makanan melalui anus. (4)



1



1.1.1 Rongga Mulut Di dalam rongga mulut terdapat permukaan epitel yang halus. Fungsi dari rongga mulut adalah untuk mensekresi saliva agar membasahi makanan dan memulai pencernaan. Makanan dalam mulut : (4) Dihancurkan menjadi partikel kecil menggunakan gigi yang dibantu oleh kelenjar saliva dan dihancurkan menjadi partikel yang kecil dan halus oleh gigi. 1.1.1.1 Pati (karbohidrat) didegradasi oleh amylase yang terdapat di dalam saliva. 1.1.1.2 Setelah itu makanan yang dikunyah telah didegradasi masuk ke dalam esophagus dan oleh adanya gerakan peristaltic terbawa ke lambung 1.1.2 Esophagus Mentransport makanan dengan cepat dari kerongkongan sampai lambung. Spincter esophageal bagian bawah membuka sedikit, tetapi dengan cara lain mencegah bercampurnya juice lambung mengalir lagi yang secara potensial berbahaya. 1.1.3 Lambung Lambung merupakan organ otot berongga yang besar dan berbentuk seperti kandang keledai, terdiri dari 3 bagian yaitu kardia (bagian tengah), fundus (bagian atas), dan antrum (bagian bawah). Makanan masuk ke dalam lambung dari kerongkonan melalui otot berbentuk cincin (sfingter), yang bisa membuka dan menutup. Dalam keadaan normal, sfingter menghalangi masuknya kembali isi lambung ke dalam kerongkongan. Dinding Lambung terdiri dari 3 lapis, yang luar bersifat membujur, yang tengah sirkuler, dan yang paling dalam otot polos lurik. 3 lapisan itu yaitu : 1.1.3.1 Sel-sel utama



(chief cells)



di mukosa fundus mensekresi



pepsinogen ; merupakan enzim yang dapat memecah protein. 1.1.3.2 Sel-sel parietal terdapat di dinding mukosa fundus dan corpus yangmemproduksi HCl dan intrinsic factor 1.1.3.3 Sel-sel G terdapat di mukosa antrum dan mengeluarkan gastrin. Di lokasi ini terdapat pula sel-sel mucus yang mensekresi lendir.



2



3



Gambar 2. Anatomi dan Histologi Lambung Manusia Lendir melindungi sel-sel lambung dari kerusakan oleh asam lambung. Setiap kelainan pada lapisan lendir ini, bisa menyebabkan kerusakan yang mengarah kepada terbentuknya tukak lambung . Asam klorida menciptakan suasana yang sangat asam, yang diperlukan oleh pepsin guna memecah protein. Keasaman lambung yang tinggi juga berperan sebagai penghalang terhadap infeksi dengan cara membunuh berbagai bakteri.Selain itu, lambung juga mensekresi gastrin dan intrinsic factor, dan absorpsi (minimal) dari bahan makanan tertentu Mukosa lambung memiliki berjuta-juta kelenjar kecil yang menghasilkan getah lambung, yang terdiri dari gastrin, HCl, pepsin, dan lendir. Sekresinya dipicu oleh beberapa mekanisme, yakni melalui stimulasi N. vagus yang timbul bila melihat atau membaui makanan, juga stimulasi selsel sekresi secara langsung akibat tekanan makanan pada dinding lambung. Gastrin memegang peranan penting pula pada regulasi sekresi.



4



1.1.4



Usus Halus Merupakan lapisan tunggal sel epitel yang membentuk lekukan-lekukan yang disebut lekukan Kerckring yang meningkatkan luas permukaan intestinal. Proyeksi kecil dari lekukan-lekukan ini disebut villi yang dapat meningkatkan luas permukaan 10 lekukan lainnya. Proyeksi yang lebih kecil sepanjang villi terdapat mikrovilli yang meningkatkan luas permukaan 20 lekukan lainnya. pH lingkungan usus halus sekitar 4-5 hingga agak basa. Fungsi usus halus adalah untuk absorbsi dari nutrient normal. Obat yang dapat terabsorbsi dengan baik adalah obat yang tidak terionisasi atau basa lemah.



Gambar 3. Anatomi Usus Halus Manusia Usus halus memproduksi campuran dari disakarida, peptida, asam lemak, dan monogliserida. Sehingga sebanyak 90-95% dari nutrisi terjadi absorbsi di dalam usus halus ini. Akhir dari pencernaan dan absorbsi terjadi didalam vili, yang merupakan lapisan permukaan dari usus halus. Pada bagian permukaan dari sel epitel pada setiap vili ditutupi oleh mikrovili sehingga total permukaan dari usus menjadi (biasa disebut sebagai"brush border") 200 meter kuadrat. 1.1.5



Usus Besar (Kolon)



5



Usus besar atau kolon dalam anatomi adalah bagian usus antara usus buntu dan rektum. Fungsi utama organ ini adalah menyerap air dari feses. Tidak terdapat mikrovilli. Lingkungan dari usus besar bersifat netral hingga basa. Berfungsi untuk eliminasi dari lendir dan fecal. Yang dibantu dengan transport ion natrium. Absorpsi obatnya terjadi di rektal. Usus besar menerima residu dari pencernaan seperti air, selulosa yang tidak dicerna, fiber yang semuanya steril sehingga usus besar terdapat banyak populasi mikroorganisme. pH dari usus besar adalah 5,5 - 7, dan seperti area bukal, darah yang mengalir di rektum tidak ditransport pertama kali ke hati. Banyaknya bakteri yang terdapat di dalam usus besar berfungsi mencerna beberapa bahan dan membantu penyerapan zat-zat gizi. Bakteri di dalam usus besar juga berfungsi membuat zat-zat penting, seperti vitamin K. Bakteri ini penting untuk fungsi normal dari usus. Beberapa penyakit serta antibiotik bisa menyebabkan gangguan pada bakteri-bakteri didalam usus besar. Akibatnya terjadi iritasi yang bisa menyebabkan dikeluarkannya lendir dan air, dan terjadilah diare.



Gambar 4. Anatomi Usus Besar Manusia 1.1.6



Rektum Dan Anus Rektum (Bahasa Latin: regere, “meluruskan, mengatur”) adalah sebuah ruangan yang berawal dari ujung usus besar (setelah kolon sigmoid) dan berakhir di anus. Organ ini berfungsi sebagai tempat penyimpanan



6



sementara feses. Biasanya rektum ini kosong karena tinja disimpan di tempat yang lebih tinggi, yaitu pada kolon desendens. Jika kolon desendens penuh dan tinja masuk ke dalam rektum, maka timbul keinginan untuk buang air besar. Mengembangnya dinding rektum karena penumpukan material di dalam rektum akan memicu sistem saraf yang menimbulkan keinginan untuk melakukan defekasi. Jika defekasi tidak terjadi, sering kali material akan dikembalikan ke usus besar, di mana penyerapan air akan kembali dilakukan. Jika defekasi tidak terjadi untuk periode yang lama, konstipasi dan pengerasan feses akan terjadi. Anus merupakan lubang di ujung saluran pencernaan, dimana bahan limbah keluar dari tubuh. Sebagian anus terbentuk dari permukaan tubuh (kulit) dan sebagian lainnya dari usus. Pembukaan dan penutupan anus diatur oleh otot sphinkter. Feses dibuang dari tubuh melalui proses defekasi yang merupakan fungsi utama anus.



1.2 Definisi Hematochezia adalah pengluaran feses atau tinja yang berwarna hitam seperti yang disebabkan oleh adanya perdarahan saluran makan bagia atas. Hematochezia adalah feses yang berwarna hitam dan berbau bususk karena bercampur produk darah dari saluran cerna. Hematochezia adalah pengeluaran feses atau tinja yang berwarna hitam seperti ter yang disebabkan oleh adanya perdarahan saluran makan bagian atas. Hematochezia adalah feses yang berwarna hitam dan berbau busuk karena bercampur produk darah dari saluran cerna. 1.3



Etiologi Penyebab perdarahan saluran makan bagian atas : 1.3.1



Kelainan esofagus: varise, esofagitis, keganasan.



1.3.2



Kelainan lambung dan duodenum: tukak lambung dan duodenum, keganasan dan lain-lain.



7



1.3.3



Penyakit darah: leukemia, DIC (disseminated intravascular coagulation), purpura trombositopenia dan lain-lain.



1.3.4



Penyakit sistemik lainnya: uremik, dan lain-lain.



1.3.5



Pemakaian



obat-obatan



yang



ulserogenik:



golongan



salisilat,



kortikosteroid, alkohol, dan lai-lain. 1.3.6



Penting sekali menentukan penyebab dan tempat asal perdarahan saluran makan bagian atas, karena terdapat perbedaan usaha penanggulangan setiap macam perdarahan saluran makan bagian atas. Penyebab perdarahan saluran makan bagian atas yang terbanyak dijumpai di Indonesia adalah pecahnya varises esofagus dengan rata-rata 45-50 % seluruh perdarahan saluran makan bagian atas (Hilmy 2010)



1.4



Tanda Dan Gejala 1.4.1



Syok (denyut Jantung, Suhu Tubuh)



1.4.2



Penyakit hati kronis (sirosis hepatis)



1.4.3



Demam ringan 38-39°C



1.4.4



Nyeri di perut



1.4.5



Hiperperistaltik



1.4.6



Penurunan Hb dan Hmt yang terlihat setelah beberapa jam



1.4.7



Peningkatan kadar urea darah setelah 24-48 jam karena pemecahan protein darah oleh bakteri usus.



1.5



Patofisiologi Pada gagal hepar sirosis kronis, kematian sel dalam hepar mengakibatkan peningkatan tekanan vena porta. Sebagai akibatnya terbentuk saluran kolateral dalam submukosa esopagus dan rektum serta pada dinding abdomen anterior untuk mengalihkan darah dari sirkulasi splenik menjauhi hepar. Dengan meningkatnya teklanan dalam vena ini, maka vena tersebut menjadi mengembang dan membesar (dilatasi) oleh darah (disebut varises). Varises dapat pecah, mengakibatkan



perdarahan



gastrointestinal



masif.



Selanjutnya



dapat



mengakibatkan kehilangan darah tiba-tiba, penurunan arus balik vena ke jantung, dan penurunan curah jantung. Jika perdarahan menjadi berlebihan, maka akan



8



mengakibatkan penurunan perfusi jaringan. Dalam berespon terhadap penurunan curah jantung, tubuh melakukan mekanisme kompensasi untuk mencoba mempertahankan perfusi. Mekanisme ini merangsang tanda-tanda dan gejalagejala utama yang terlihat pada saat pengkajian awal. Jika volume darah tidak digantikan , penurunan perfusi jaringan mengakibatkan disfungsi seluler. Sel-sel akan berubah menjadi metabolsime anaerobi, dan terbentuk asam laktat. Penurunan aliran darah akan memberikan efek pada seluruh sistem tubuh, dan tanpa suplai oksigen yang mencukupi sistem tersebut akan mengalami kegagalan.



9



1.6



Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan penunjang pada kasus ini meliputi yakni: 1.6.1



Pemeriksaan Tinja Makroskopis dan mikroskopis, ph dan kadar gula jika diduga ada intoleransi gula, biakan kuman untuk mencari kuman penyebab dan uji resistensi terhadap berbagai antibiotika (pada diare persisten).



1.6.2



Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan laboratorium yang dianjurkan yaitu pemeriksaan darah rutin berupa



hemoglobin,



hematokrit,



leukosit,



trombosit,



pemeriksaan



hemostasis lengkap untuk mengetahui adanya kelainan hemostasis, pemeriksaan fungsi hati untuk menunjang adanya sirosis hati, pemeriksaan fungsi ginjal untuk menyingkirkan adanya penyakit gagal ginjal kronis, pemeriksaan adanya infeksi Helicobacter pylori. 1.6.3



Pemeriksaan Esofagogastroduodenoskopi Merupakan pemeriksaan penunjang yang paling penting karena dapat memastikan



diagnosis pecahnya varises esofagus atau penyebab



perdarahan lainnya dari esofagus, lambung dan duodenum. 1.6.4



Kontras Barium (radiografi) Bermanfaat untuk menentukan lesi penyebab perdarahan. Ini dilakukan atas dasar urgensinya dan keadaan kegawatan.



1.6.5



Ongiografi Bermanfaat untuk pasien-pasien dengan perdarahan saluran cerna yang tersembunyi dari visual endoskopik.



1.7



Penatalaksanaan Medis Pengobatan penderita perdarahan saluran makan bagian atas harus sedini mungkin dan sebaiknya diraat di rumah sakit  untuk mendapatkan pengawasan yang teliti dan pertolongan yang lebih baik. Pengobatan penderita perdarahan saluran makan bagian atas meliputi : 1.7.1



Pengawasan dan pengobatan umum : 1.7.1.1 Penderita



harus



diistirahatkan



mutlak,



obat-obat



yang



menimbulkan efek sedatif morfin, meperidin dan paraldehid



10



sebaiknya dihindarkan. Penderita dipuasakan selama perdarahan masih berlangsung dan bila perdarahan berhenti dapat diberikan makanan cair. 1.7.1.2 Infus cairan langsung dipasang dan diberikan larutan garam fisiologis  selama belum tersedia darah. 1.7.1.3 Pengawasan terhadap tekanan darah, nadi, kesadaran penderita dan bila perlu dipasang CVP monitor. 1.7.1.4 Pemeriksaan kadar hemoglobin dan hematokrit perlu dilakukan untuk mengikuti keadaan perdarahan. 1.7.1.5 Transfusi darah diperlukan untuk menggati darah yang hilang dan mempertahankan kadar hemoglobin 50-70 % harga normal. 1.7.1.6 Pemberian obat-obatan hemostatik seperti vitamin K, 4 x 10 mg/hari, karbasokrom (Adona AC), antasida dan golongan H2 reseptor antagonis (simetidin atau ranitidin) berguna untuk menanggulangi perdarahan. 1.7.1.7 Dilakukan klisma atau lavemen dengan air biasa disertai pemberian antibiotika yang tidak diserap oleh usus, sebagai tindadakan sterilisasi usus. Tindakan ini dilakukan untuk mencegah terjadinya peningkatan produksi amoniak oleh bakteri usus, dan ini dapat menimbulkan ensefalopati hepatik. 1.7.2



Pemasangan Pipa Naso-Gastrik Tujuan pemasangan pipa naso gastrik adalah untuk aspirasi cairan lambung, lavage (kumbah lambung) dengan air , dan pemberian obatobatan. Pemberian air  pada kumbah lambung akan menyebabkan vasokontriksi lokal sehingga diharapkan terjadi penurunan aliran darah di mukosa lambung, dengan demikian perdarahan akan berhenti. Kumbah lambung ini akan dilakukan berulang kali memakai air sebanyak 100- 150 ml sampai cairan aspirasi berwarna jernih dan bila perlu tindakan ini dapat diulang setiap 1-2 jam. Pemeriksaan endoskopi dapat segera dilakukan setelah cairan aspirasi lambung sudah jernih.



1.7.3



Pemberian Pitresin (Vasopressin)



11



Pitresin mempunyai efek vasokoktriksi, pada pemberian pitresin per infus akan mengakibatkan kontriksi pembuluh darah dan splanknikus sehingga menurunkan tekanan vena porta, dengan demikian diharapkan perdarahan varises dapat berhenti. Perlu diingat bahwa pitresin dapat menrangsang otot polos sehingga dapat terjadi vasokontriksi koroner, karena itu harus berhati-hati dengan pemakaian obat tersebut terutama pada penderita penyakit jantung iskemik. Karena itu perlu pemeriksaan elektrokardiogram dan anamnesis terhadap kemungkinan adanya penyakit jantung koroner/iskemik. 1.7.4



Pemasangan balon SB Tube Dilakukan pemasangan balon SB tube untuk penderita perdarahan akibat pecahnya varises. Sebaiknya pemasangan SB tube dilakukan sesudah penderita tenang dan kooperatif, sehingga penderita dapat diberitahu



dan



dijelaskan



makna



pemakaian



alat



tersebut,



cara



pemasangannya dan kemungkinan kerja ikutan yang dapat timbul pada waktu dan selama pemasangan. Beberapa peneliti mendapatkan hasil yang baik dengan pemakaian SB tube ini dalam menanggulangi perdarahan saluran makan bagian atas akibat pecahnya varises esofagus. Komplikasi pemasangan SB tube yang berat seperti laserasi dan ruptur esofagus, obstruksi jalan napas tidak pernah dijumpai. 1.7.5



Pemakaian bahan sklerotik Bahan sklerotik sodium morrhuate 5 % sebanyak 5 ml atau sotrdecol 3 % sebanyak 3 ml dengan bantuan fiberendoskop yang fleksibel disuntikan dipermukaan varises kemudian ditekan dengan balon SB tube. Tindakan ini tidak memerlukan narkose umum dan dapat diulang beberapa kali. Cara pengobatan ini sudah mulai populer dan merupakan salah satu pengobatan yang baru dalam menanggulangi perdarahan saluran makan bagian atas yang disebabkan pecahnya varises esofagus.



1.7.6



Tindakan operasi Bila usaha-usaha penanggulangan perdarahan diatas mengalami kegagalan dan perdarahan tetap berlangsung, maka dapat dipikirkan tindakan operasi . Tindakan operasi yang basa dilakukan adalah : ligasi



12



varises esofagus, transeksi esofagus, pintasan porto-kaval. Operasi efektif dianjurkan setelah 6 minggu perdarahan berhenti dan fungsi hari membaik. 1.8 Pengkajian Pengkajian 1.8.1



Riwayat Kesehatan 1.8.1.1 Riwayat mengidap :Penyakit Hepatitis kronis, cirrochis hepatis, hepatoma, ulkus peptikum. 1.8.1.2 Kanker saluran pencernaan bagian atas. 1.8.1.3 Riwayat penyakit darah, misalnya DIC. 1.8.1.4 Riwayat penggunaan obat-obat ulserogenik. 1.8.1.5 Kebiasaan/gaya hidup :Alkoholisme, kebiasaan makan.



1.8.2



Pengkajian Umum : 1.8.2.1 Intake : anorexia, mual, muntah, penurunan berat badan. 1.8.2.2 Eliminasi



: BAB konstipasi atau diare, adakah melena



(warna darah hitam, konsistensi pekat, jumlahnya), BAK : warna gelap, konsistensi pekat. 1.8.2.3 Neurosensori : Adanya penurunan kesadaran (bingung, halusinasi, koma). 1.8.2.4 Respirasi : sesak, dyspnoe, hypoxia. 1.8.2.5 Aktifitas : lemah, lelah, letargi, penurunan tonus otot. 1.8.3



Pengkajian Fisik Kesadaran, tekanan darah, nadi, temperatur, respirasib. 1.8.3.1 Inspeksi : Mata



: Conjungtiva (ada tidaknya anemis).



Mulut



: Adanya isi lambung yang bercampur darah.



Ekstremitas



: Ujung-ujung jari pucat.



Kulit



: Dingin.



1.8.3.2 Auskultasi : Jantung



: Irama cepat atau lambat



Usus



: Peristaltik menurun



1.8.3.3 Perkusi : Abdomen



: Terdengar sonor, kembung atau tidak



13



Reflek patela : Menurun 1.8.4



Studi diagnostic 1.8.4.1 Pemeriksaan darah : Hb, Ht, RBC, Protrombin, Fibrinogen, BUN, serum, amonoiak, albumin. 1.8.4.2 Pemeriksaan urin : BJ, warna, kepekatan 1.8.4.3 Pemeriksaan penunjang : Esophagoscopy, endoscopy, USG, CT Scan.



1.9 Diagnosa Keperawatan 1.9.1 Defisit volume cairan dan elektrolit kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan output cairan yang berlebihan. 1.9.2 Gangguan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake asupan yang tidak adekuat 1.9.3 Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan distensi abdomen. 1.9.4 Ansietas berhubungan dengan sakit kritis. 1.10 Intervensi 1.10.1 Diagnosa 1 Defisit volume cairan dan elektrolit kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan output cairan yang berlebihan. Tujuan Dan Kriteria Hasil: Devisit cairan dan elektrolit teratasi.Tanda-tanda dehidrasi tidak ada, mukosa mulut dan bibir lembab, balance cairan seimbang. Rencana Tindakan :  Observasi tanda-tanda vital.  Observasi tanda-tanda dehidrasi.  Hitung input dan output cairan (balance cairan).  Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therapi cairan, pemeriksaan lababoratorium elektrolit.  Kolaborasi dengan tim gizi dalam pemberian cairan rendah garam. 1.10.2 Diagnosa 2.



14



Gangguan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake asupan yang tidak kuat. Tujuan Dan Kriteria Hasil: Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi teratasi. Intake nutrisi klien meningkat, diet habis 1 porsi yang disediakan, mual, muntah tidak ada. Rencana Tindakan : 



Kaji pola nutrisi klien dan perubahan yang terjadi.







Timbang berat badan klien.







Kaji faktor penyebab gangguan pemenuhan nutrisi.







Lakukan pemeriksaan fisik abdomen (palpasi, perkusi, dan auskultasi).







Berikan diet dalam kondisi hangat dan porsi kecil tapi sering.







Kolaborasi dengan tim gizi dalam penentuan diet klien.



1.10.3 Diagnosa 3 Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan distensi abdomen. Tujuan dan Kriteria hasil : Nyeri dapat teratasi. Nyeri dapat berkurang / hilang, ekspresi wajah tenang. Rencana Tindakan : 



Observasi tanda-tanda vital.







Kaji tingkat rasa nyeri.







Atur posisi yang nyaman bagi klien.







Beri kompres hangat pada daerah abdomen.







Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi analgetik sesuai indikasi.



1.10.4 Diagnosa 4 Ansietas berhubungan dengan sakit kritis. Tujuan dan kriteria hasil : Rasa cemas pasien teratasi. Pasien tampak rileks. Rencana tindakan : 



Kaji rasa cemas pasien.



15







Berikan motivasi pada pasien untuk semangat sembuh.







Berikan penjelasan mengenai sakit yang diderita pasien.







Ciptakan suasana yang menyenangkan bagi pasien



16



DAFTAR PUSTAKA Bruner and Suddart, 2011. Buku Ajar keperawtan medikal bedah, edisi 8 vol 3. Jakarta: EGC Dawney. 2012. At A Glance Medicine, Jakarta, EMS Hilmy.2010. Panduan Praktis Ilmu Penyakit Dalam: Diagnosis Dan Terapi(2ndEd.). Jakarta: EGC.



17