Luka Tekan [PDF]

Citation preview

KONSEP LUKA TEKAN



Disusun Oleh:



Kelompok 7 1. Nadila Okti Fariza (2014901075) 2. Putri Finka Novia (2014901079) 3. Iis Komang Reni (2014901061)



POLITEKNIK KESEHATAN TANJUNGKARANG JURUSAN KEPERAWATAN TANJUNGKARANG PROGRAM STUDI NERS 2020



KATA PENGANTAR Puji dan syukur marilah senantiasa kita panjatkan atas kehadirat Allah SWT, karena atas berkah limpahan rahmat dan karunia-Nya, sehingga kami dapat menyusun makalah ini yang berjudul tentang, “Konsep Luka Tekan” Kami memohon maaf jika terdapat diksi yang salah, penempatan huruf yang salah, penempatan tanda baca yang salah dll. Oleh karena itu, kami mengharapkan pembaca untuk memberikan saran serta kritik yang konstruktif untuk penugasan-penugasan kami selanjutnya sehingga dapat menjadi lebih baik lagi. Demikianlah makalah ini kami susun. Semoga dapat berguna untuk kita semua. Amin ya Rabbal ‘Alamin.



Bandarlampung, September 2020



Penyusun



1



DAFTAR ISI KATA PENGANTAR.......................................................................................................i DAFTAR ISI......................................................................................................................ii BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang...............................................................................................................1 B. Rumusan Masalah..........................................................................................................1 C. Tujuan Penulisan...........................................................................................................1 BAB II TINJAUAN KASUS A. Konsep Dasar Luka Tekan............................................................................................2 1. Definisi....................................................................................................................2 2. Etiologi....................................................................................................................3 3. Faktor resiko............................................................................................................5 4. Patofisiologi.............................................................................................................5 5. Lokasi Terjadinya Luka...........................................................................................7 B. Pencegahan Luka Tekan................................................................................................9 C. Pengelolaan Luka Tekan...............................................................................................11 1. Umum......................................................................................................................11 2. Khusus.....................................................................................................................12 BAB III PENUTUP A. Kesimpulan....................................................................................................................11 B. Saran..............................................................................................................................11 DAFTAR PUSTAKA



BAB I 2



PENDAHULUAN A. Latar Belakang Luka tekan adalah kerusakan kulit sampai jaringan dibawah kulit, bahkan menembus otot sampai mengenai tulang akibat adanya penekanan pada suatu area secara terus menerus sehingga mengakibatkan gangguan sirkulasi darah setempat (Maryunani, 2013). Luka tekan adalah lesi iskemik pada kulit dan jaringan dibawahnya yang disebabkan oleh tekanan yang terus menerus yang menganggu aliran darah dan limfa. Cenderung pada penonjolan tulang (seperti tumit, trokanter besar, sacrum dan iskia) tetapi luka tekan ini muncul pada kulit di setiap bagian tubuh yang terkena tekanan eksternal, friksi atau kekuatan geser (Pricilla Lemone, 2016). Luka tekan terjadi akibat tekanan antara penonjolan tulang dan permukaan luar yang melebihi tekanan kapiler yaitu 32 mmHg dapat menyebabkan iskemi. Kulit, jaringan lunak dan otot mendapat tekanan berat badan penderita melebihi tekanan capillary filling dalam waktu lama yang biasanya diakibatkan oleh immobilisasi, menyebabkan terjadinya oklusi pada mikrosirkulasi, iskemia, peradangan dan anoksia jaringan, sehingga menyebabkan nekrosis pada jaringan. B. Rumusan Masalah 1. Apa yang dimaksud dengan luka tekan? 2. Apa saja etiologi luka tekan? 3. Apa saja faktor risiko luka tekan? 4. Apa saja patofisiologi luka tekan? 5. Apa saja stadium luka tekan? 6. Apa saja lokasi luka tekan? C. Tujuan 1. Untuk mengetahui pengertian luka tekan 2. Untuk mengetahui etiologi luka tekan 3. Untuk mengetahui faktor risiko luka tekan 4. Untuk mengetahui patofisiologi luka tekan 5. Untuk mengetahui stadium luka tekan 6. Untuk mengetahui lokasi luka tekan BAB II 3



PEMBAHASAN A. Konsep Dasar Luka Tekan 1. Definisi Luka tekan adalah kerusakan kulit sampai jaringan dibawah kulit, bahkan menembus otot sampai mengenai tulang akibat adanya penekanan pada suatu area secara terus menerus sehingga mengakibatkan gangguan sirkulasi darah setempat (Maryunani, 2013). National Pressure Ulcer Advisor Panel (NPUAP) dan European Pressure Ulcer Advisor Panel (EPUAP), 2016 menyatakan bahwa luka tekan adalah cedera terlokalisir di kulit dan jaringan dibawahnya biasanya diarea penonjolan tulang yang diakibatkan oleh tekanan (pressure), atau tekanan yang dikombinasikan dengan gesek tekan (shear) dan gesekan (friction). Luka tekan adalah lesi iskemik pada kulit dan jaringan dibawahnya yang disebabkan oleh tekanan yang terus menerus yang menganggu aliran darah dan limfa. Iskemia menyebabakan nekrosis jaringan dan ulserasi. Cenderung pada penonjolan tulang (seperti tumit, trokanter besar, sacrum dan iskia) tetapi luka tekan ini muncul pada kulit di setiap bagian tubuh yang terkena tekanan eksternal, friksi atau kekuatan geser (Pricilla Lemone, 2016). 2. Etiologi Maryuani (2013), menjelaskan beberapa pakar menyampaikan 4 teori penyebab luka tekan, yaitu : a. Pierce et al. (2000), menyebutkan adanya kerusakan perfusi (misalnya, kerusakan seluler yang diakibatkan dari perfusi balik darah ke jaringan iskemik sebelumnya), gangguan fungsi limfatik menyebabkan terbentuknya hasil sisa metabolism dan kerusakan mekanis sel-sel jaringan. b. Kotner et al. (2009), menjelaskan 4 teori penyebab luka tekan yaitu, iskemia yang disebabkan oleh sumbatan kapiler yang menimbulkan insufiensi vaskuler, anoksia jaringan dan kematian sel. c. Referensi lain menyebutkan bahwa : 1) Luka tekan disebabkan oleh iskemia yang terjadi bila tekanan pada jaringan lebih besar daripada tekanan dalam kapiler, sehingga menghambat aliran darah ke daerah tersebut. 4



2) Jaringan otot, yang membutuhkan lebih banyak oksigen dan nutrient dibandingkan kulit, menunjukkan akibat terburuk dari tekanan yang lama. Seperti pada ulkus kronik lainnya, reperfusi luka merusak jaringan. 3. Faktor Risiko Soedjana (2016), faktor penyebab terjadinya luka tekan dibagi dua, yaitu : a. Faktor ekstrinsik Faktor ekstrinsik penyebab luka tekan adalah : 1) Tekanan Luka tekan terjadi apabila penekanan pada satu area dan dalam waktu 2 jam pada tekanan 500 mmHg, sementara pada tekanan sebesar 100 mmHg terjadinya cedera memerlukan waktu 10 jam. 2) Shear (geser tekan) Shear adalah trauma akibat pergeseran. Biasanya terjadi apabila pasien dalam posisi semi flower. Shear terjadi apabila pasien di atas tempat tidur kemudian sering merosot dan kulit mengalami regangan dan tekanan. 3) Friction (gesekan) Friksi terjadi saat mobilisasi pasien . saat memindahkan pasien menggunakan alat bantu seperti slide sheet. 4) Kelembaban Kelembaban terjadi akibat inkontinensia urin dan feses, drain luka, banyak keringat. Kondisi kulit pada pasien yang mengalami lembab akan mengkontribusi kulit menjadi maserasi, kemudian dengan adanya gesekan dan pergeseran memudahkan kulit mengalami kerusakan. b. Faktor intrinsik 1) Usia Usia lanjut mudah untuk terjadi luka tekan, karena pada usia lanjut berkurangnya jaringan subkutan sehingga menurunkan resistensi kulit terhadap tekanan eksternal sehingga dapat meningkatkan tekanan. Selain itu, pada usia lanjut terjadi penurunan fungsi di semua organ termasuk pada system integument. 2) Kondisi kulit 5



Terdapat tiga fungsi kulit yang penting adalah sebagai pelindung, sensori dan termogulasi. Adanya sesuatu yang menganggu ketiga fungsi kulit ini dpat mengaggu integritas kulit. Kurangnya kemampuan kulit untuk melaksanakan fungsi termogulasi dapat menyebabkan kelembaban kulit meningkat. 3) Perfusi jaringan tubuh Viabilitas jaringan ditentukan oleh adanya kekuatan pada pembuluh darah, suplai darah dan oksigenasi. Dalam hal ini pembuluh darah mengalami vasokontriksi



fisiologis



(responn



hormonal)



maupun



patologis



(arterosklerosis) 4) Temperature tubuh Kondisi



tubuh



yang



mengalami



peningkatan



temperature



dapat



berpengaruh pada temperature jaringan yang meningkatkan resiko terhadap iskemik jaringan. Adanya iskemik jaringan menyebabkan tidak toleran terhadap gaya gesekan dan pergeseran sehingga mudah mengalami kerusakan kulit. 5)



Nutrisi Keberlangsungan hidup sel-sel jaringan tubuh dapat terus terjadi apabila terdapat keseimbangan nutrisi baik makronutrisi maupun mikronutrisi. Tidak adnaya kesimbangan nutrisi dapat mengkontribusi terjadinya luka tekan. Kondisi ini termasuk dalam ketidakadanya keseimbangan dehidrasi atau keseimbangan cairan dan elektrolit yang berisiko terjadinya luka tekan. Malnutrisi atau IMT < 18,50, mengurangi lapisan pelindung jaringan adipose dan otot antara tulang yang menonjol dan permukaan yang kontak dengan kulit.



6)



Obesitas Obesitas dapat menganggu mobilitas dan penyembuhan luka karena adanya vaskularisasi yang buruk pada jaringan adipose.



4. Patofisiologi 6



Luka tekan terjadi akibat tekanan antara penonjolan tulang dan permukaan luar yang melebihi tekanan kapiler yaitu 32 mmHg dapat menyebabkan iskemi. Kulit, jaringan lunak dan otot mendapat tekanan berat badan penderita melebihi tekanan capillary filling dalam waktu lama yang biasanya diakibatkan oleh immobilisasi, menyebabkan terjadinya oklusi pada mikrosirkulasi,iskemia,



peradangan



dan



anoksia



jaringan,



sehingga



menyebabkan nekrosis pada jaringan. Keadaan diperberat oleh adanya friction (gesekan) dan shear force (gesek tekan) pada daerah tersebut. Beberapa hal penting yang berperan dalam terjadinya luka tekan dihubungkan dengan tekanan dan waktu. Cedera jaringan lunak dapat terjadi dalam waktu 2 jam pada tekanan 500 mmHg, sementara pada tekanan 100 mmHg terjadinya cedera memerlukan waktu 10 jam. Selain itu jenis jaringan lunak juga menentukan ketahanan terhadap penekanan otot, misalnya, lebih rentan terhadap cedera dibandingkan kulit.hasil akhir proses ni dapat kita lihat bahwa nekrosis pada kulit biasanya lebih kecil dibandingkan area nekrosis dekat tulang, yang tampak seperti corong terbalik. Hal ini menyebabkan fenomena “gunung es”, dimana bagian yang mengalami kerusakan yang paling luas terletak di bagian dalam, yang lebih dekat dengan tulang. Ulkus tekanan terjadi pada tempat dengan tulang menonjol yang menekan kulit dan jaringan dibawahnya. Tempat tersebut adalah scalp, punggung, tulang ekor, sacrum, tumit dan tempat lain pada tubuh yang mendapat tekanan bila penderita berbaring dalam waktu yang lama, lokasi tersering (96%) adalah level umbilicus, yaitu sacrum (36-60%), iskium (6%), trokanter (6%) dan tumit (30%). Selain faktor mekanik yang disebutkan diatas terdapat juga faktor lain yang mendasari terjadinya ulkus tekanan. Faktor tersebut seperti infeksi, malnutrisi, penyakit neurologis, cedera tulang belakang, penurunan masa tubh dan peningkatan kebutuhan metabolic.



5. Stadium Luka Tekan Stadium luka tekan menurut international NPUAP/EPUAP pressure ulcer, tahun 2014 dibagi menjadi 4 stadium yaitu : a. Stadium I 7



Kulit utuh dengan non blanchable erythema pada daerah yang terlokalisir di atas daerah penonjolan tulang. Pada kulit hitam sulit menemukan non blanchable erythema . Pada area ini biasanya terasa nyeri, lembek lebih hangat atau dingin bila dibandingkan dengan jaringan sekitarnya. b. Stadium II Luka telah mencapai lapisan epidermis, dasar luka tampak berwarna merah atau pink tanpa disertai adanya slaf. Dapat disertai adanya bullae yang terbuka. Stadium ini tidak seharusnya digunakan untuk mengambarkan kulit yang robek, luka bakar, dermatitis dan maserasi atau eksoriasi. c. Stadium III Luka mencapai lapisan subkutan tapi belum sampai ke tulang dan otot. Biasanya disertai adanya slaf, undermining dan tunneling. Kedalaman luka tekan pada stadium ini bervariasi sesuai dengan lokasi anatominya. Batang hidung, telinga dan occiput dan malleolus tidak memiliki jaringan subkutan dan luka tekan stadium III pada lokasi anatomis tersebut dangkal. Sedangkan, pada area yang memiliki jaringan adipose yang banyak terjadi luka tekan stadium III yang sangat dalam.



d. Stadium IV Luka mencapai lapisan subkutan telah sampai ke tulang,tendon dan otot. Disertai adanya slaf, ekshar, undermining dan tunneling.kedalaman luka tekan stadium IV bervariasi tergantung letak anatominya. Luka tekan stadium IV dapat meluas ke ,tendon dankapsul seotot dan struktur penunjangnya (seperti fascia, tendon ataukapsul sendi) yang kemungkinan berisiko osteomyelitis. Tulang atau tendon bisa tampak atau terpalpasi secara langsung.



6. Lokasi Terjadinya Luka 8



Menurut Maryuani (2013), risiko kejadian luka tekan bedasarkan lokasi adalah sebagai berikut :



a. Siku 8,8 % b. Sacrum 32,6 % c. Buttock 11,4 % d. Tronchanter 8,3 % e. Ankles 9,1 % f. Heels 29,7 % B. Pencegahan Luka Tekan Berbagai upaya dapat dilakukan untuk mencegah terjadinya luka tekan, diantaranya dengan pengkajian atau penilaian risiko terjadinya luka tekan. perawatan kulit (kelembaban, memberikan perlindungan kulit dengan lotion atau pelembab), nutrisi, reposisi dan mobilisasi (tiap 2 jam), edukasi kepada pasien dan keluarga serta support system (menggunakan kasur untuk luka tekan). Pengetahuan pencegahan luka tekan harus dimiliki oleh perawat dan diikuti dengan sikap positif dan dipraktekkan dalam asuhan keperawatan. Beberapa tindakan pencegahan luka tekan yang perlu diperhatikan menurut NPUAP (2016): a. Kaji Faktor Resiko 1) Mengkaji pasien yang mengalami tirah baring lama yang beresiko terjadinya luka tekan. 2) Gunakan penilaian



risiko terstruktur, seperti



Skala Braden



untuk



mengidentifikasi pasien yang berisiko mengalami cedera tekanan. 3) Perbaiki penilaian dengan memasukan faktor resiko tambahan, seperti : 



Kaji Kulit yang rapuh.







Kaji adanya luka tekan dalam derajat apapun, termasuk luka tekan yang telah sembuh dan tertutup.







Kaji penurunan aliran darah ke ekstermitas akibat penyakit vaskular, diabetes atau penggunaan tembakau.







Kaji nyeri pada area tubuh yang mengalami tekanan



4) Ulangi penilaian resiko secara berkala setiap 48 jam dan cacat bila ada 9



perubahan kondisi. 5) Kembangkan rencana keperawatan berdasarkan area resiko terjadinya luka tekan. b. Perawatan Kulit 1) Periksa semua kulit saat masuk sesegera mungkin (kurang dari 8 jam). 2) Periksa kulit setidaknya setiap hari untuk tanda-tanda terjadinya luka tekan. 3) Kaji titik lokasi tekanan tersering, seperti sakrum, tulang belakang, gluteal, tumit, siku, ishikum, dan trokhanter. 4) Saat memeriksa kulit dengan pigmen yang gelap, cari perubahan warna kulit, periksa



perubahan



suhu



kulit



dan



konsistensi



jaringan



dengan



membandingkan kulit sekitar yang berdekatan. Melembabkan kulit membantu mengenali perubahan warna. 5) Bersihkan kulit segera setelah terkena kontaminasi inkontinensia urin atau feces. 6) Gunakan pembersih kulit atau sabun dengan pH yang seimbang untuk kulit. 7) Gunakan pelembab kulit setiap hari pada kulit yang kering. 8) Hindari penempatan pada area yang tampak eritema atau adanya luka tekan dan hindari memijat daerah penonjolan tulang. c. Nutrisi 1) Kaji pasien yang di rawat di rumah sakit untuk mendapat status gizi pasien. 2) Gunakan alat skrining yang valid dan handal untuk menentukan resiko kekurangan gizi, seperti Mini Nutritional Assessment. 3) Rujuk semua pasien yang beresiko mengalami luka tekan akibat kekurangan gizi ke ahli gizi. 4) Membantu pasien pada waktu makan untuk meningkatkan asupan oral 5) Dorong semua pasien yang beresiko terjadinya luka tekan untuk mengkonsumsi cairan yang adekuat dan diet seimbang. 6) Menilai perubahan berat badan dari waktu ke waktu. 7) Kaji kecukupan asupan oral, enteral, dan parenteral. 8) Berikan suplemen gizi di antara waktu makan dan dengan obat oral, kecuali ada kontraindikasi. 10



9) Berikan suplemen gizi di antara waktu makan dan dengan obat oral, kecuali ada kontraindikasi. d. Mobilisasi dan Reposisi 1) Balikan dan posisikan semua pasien yang beresiko mengalami luka tekan, kecuali kontraindikasi karena kondisi medis atau perawatan medis. 2) Pilih frekuensi untuk untuk melakukan reposisi tiap 2 jam 3) Balikkan pasien ke posisi berbaring miring 30 derajat. 4) Hindari penempatan pasien pada area tubuh dengan kondisi sudah ada luka tekan. 5) Pastikan tumit tidak menyentuh kasur saat posisi terlentang. Beri alat pelindung tumit agar terhindar dari tekanan. Tinggikan bagian tumit pada tempat tidur dengan menempatkan bantal di bawah kaki. 6) Lanjutkan untuk mereposisi kembali pasien saat ditempatkan di permukaan pendukung seperti kasur luka tekan. 7) Reposisikan pasien tiap jam pada kondisi di kursi duduk. 8) Pada pasien yang dapat mengubah posisinya sementara duduk, pemulihan tekanan dianjurkan 15 menit dengan aktivitas seperti bangkit di kursi. 9) Jika individu tidak dapat dipindahkan atau diposisikan dengan kepala tempat tidur ditinggikan lebih dari 30 derajat, tempatkan polyurethane foam pada sakrum. e. Edukasi 1) Ajarkan pasien dan keluarga tentang risiko cedera luka tekan. 2) Libatkan pasien dan keluarga dalam intervensi pengurangan risiko luka tekan. C. Pengelolaan Luka Tekan Pengelolaan lika tekan diawali dengan kewaspadaan untuk mencegah terjadinya dekubitus dengan mengenal penderita risiko tinggi terjadinya dekubitus, misalnya pada penderita yang immobilisasi. Untuk skrining resiko ulkus dekubitus menggunakan skor Norton. 1. Umum Pendidikan kesehatan tentang ulkus dekubitus bagi staf medis, penderita dan 11



keluarganya serta pemeliharaan keadaan umum dan higiene penderita. Meningkatkan



keadaan



umum



penderita,



misalnya



anemia



diatasi,



hipoalbuminemia dikoreksi, nutrisi dan hidrasi yang cukup, vitamin (vitamin C) dan mineral (Zn) ditambahkan. Coba mengendalikan penyakit-penyakit yang ada pada penderita, misalnya DM, PPOK, hipertensi, dll. 2. Khusus a. Mengurangi/meratakan faktor tekanan yang mengganggu aliran darah, yaitu : Alih posisi/alih baring/tidur selang seling, paling lama tiap dua jam. Kelemahan pada cara ini adalah ketergantungan pada tenaga perawat yang kadang-kadang sudah sangat kurang, dan kadang-kadang mengganggu istirahat penderita bahkan menyakitkan. b. Kasur khusus untuk lebih membagi rata tekan yang terjadi pada tubuh penderita, misalnya; kasur dengan gelembung tekan udara yang naik turun, kasur air yang temperatur airnya dapat diatur (keterbatasan alat canggih ini adalah harganya mahal, perawatannya sendiri harus baik dan dapat rusak). c. Regangan kulit dan lipatan kulit yang menyebabkan sirkulasi darah setempat terganggu, dapat dikurangi antara lain dengan enjaga posisi penderita, apakah ditidurkan rata pada tempat tidurnya, atau sudah memungkinkan untuk duduk dikursi. d. Meminimalkan terjadinya tekanan Hindari menggunakan kassa yang berbentuk donat di tumit. Perawat rumah sakit diIndonesia masih sering menggunakan donat yang dibuat dari kasa atau balon untukmencegah luka tekan. Menurut hasil penelitian Sanada (1998) ini justru dapat mengakibatkan region yang kontak dengan kasa donat menjadi iskemia. Mengkaji dan meminimalkan terhadap pergesekan (friction) dan tenaga yang merobek(shear).



12



BAB III PENUTUP A. Kesimpulan Luka tekan adalah kerusakan kulit sampai jaringan dibawah kulit, bahkan menembus otot sampai mengenai tulang akibat adanya penekanan pada suatu area secara terus menerus sehingga mengakibatkan gangguan sirkulasi darah setempat (Maryunani, 2013). Luka tekan terjadi akibat tekanan antara penonjolan tulang dan permukaan luar yang melebihi tekanan kapiler yaitu 32 mmHg dapat menyebabkan iskemi. Kulit, jaringan lunak dan otot mendapat tekanan berat badan penderita melebihi tekanan capillary filling dalam waktu lama yang biasanya diakibatkan oleh immobilisasi,



menyebabkan



terjadinya



oklusi



pada mikrosirkulasi,iskemia,



peradangan dan anoksia jaringan, sehingga menyebabkan nekrosis pada jaringan. Berbagai upaya dapat dilakukan untuk mencegah terjadinya luka tekan, diantaranya dengan pengkajian atau penilaian risiko terjadinya luka tekan. perawatan kulit (kelembaban, memberikan perlindungan kulit dengan lotion atau pelembab), nutrisi, reposisi dan mobilisasi (tiap 2 jam), edukasi kepada pasien dan keluarga serta support system (menggunakan kasur untuk luka tekan). A. Saran Sebagai tenaga kesehatan, perawat hendaknya memperhatikan setiap luka yang mungkin dapat mempengaruhi terjadinya luka tekan, seperti kelembaban, nutrisi, reposisi dan mobilisasi dan faktor-faktor lain yang mungkin mendukung terjadinya luka tekan. Sehingga dengan mengidentifikasi setiap aspek yang mungkin berpengaruh, diharapakan tindakan keperawatan yang diberikan sesuai dan dapat menghasilakan hasil yang optimal.



13



DAFTAR PUSTAKA



British Geriatrics Society (BGS). 2012. Pressure Ulcer in Best Practise Guideline. JAMA National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP). 2009. Prevention and Treatment of Pressure Ulcers: Clinical Practice Guideline. NPUAP. Washington DC Reddy, M.D., Gill, S., Rochon, P.A., 2006. Preventing Pressure Ulcers: A Systematic Review in JAMA; Vol 296: 8 Suriadi. 2004. Luka Tekan (Pressure Ulcer): Penyebab dan Pencegahan. Tinjauan Pustaka. Universitas Veteran



14



15