![Makalah Askeb Nifas [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/makalah-askeb-nifas.jpg)
16 0 204 KB
MAKALAH PENGANTAR ASUHAN KEBIDANAN ASUHAN KEBIDANAN FISIOLOGI PADA IBU NIFAS DENGAN METODE VARNEY DAN SOAP Tugas Ini Dibuat Untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Pengantar Asuhan Kebidanan Yang Diampu Oleh Dosen Maya Safitri, S.ST., M.Kes
Disusun oleh : Kelompok 1 1. Retno Syafitri
( 190101012 )
2. Riska Purwaning Tyas
( 190101013 )
3. Silvia Pujiyanti
( 190101014 )
4. Siti Nurbariyah
( 190101015 )
5. Susinta Wati
( 190101016 )
PRODI KEBIDANAN D3 FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS HARAPAN BANGSA 2019
KATA PENGANTAR
Puji syukur ke hadirat Allah SWT atas berkat rahmat serta hidayah-Nya kami dapat meyelesaikan tugas mata kuliah Pengantar Asuhan Kebidanan mengenai “Asuhan Kebidanan Fisiologi Pada Ibu Nifas Dengan Metode Varrney dan Soap”. Pada penulisan tugas ini, kami berusaha memaparkan materi beserta contohnya yang ada dengan sejelas mungkin sehingga dapat mudah dicerna atau dimengerti oleh semua kalangan. Kami menyadari bahwa makalah ini masih memiliki banyak kekurangan, baik dari segi materi, penulisan maupun penyusunannya. Untuk itu kami sangat mengharapkan kritik dan saran untuk memperbaiki dan melengkapi apa yang menjadi kekurangan kami. Kami berharap tugas ini dapat memberikan tambahan informasi dan dapat dijadikan salah satu sumber pembelajaran yang dapat membantu rekan-rekan dalam mencapai hasil belajar pada mata kuliah Pengantar Asuhan Kebidanan agar lebih baik.
Purwokerto, 26 Desember 2019
Penyusun
ii
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR........................................................................................... ii DAFTAR ISI........................................................................................................ iii BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang ................................................................................................. 1 B. Rumusan Masalah ............................................................................................ 2 C. Tujuan Penulisan .............................................................................................. 2 BAB II PEMBAHASAN A. Nifas (Puerperium) ........................................................................................... 3 B. Pendokumentasian dengan Manajemen Kebidanan Varney ............................ 5 C. Pendokumentasian dengan Manajemen Kebidanan SOAP .............................. 7 BAB III PENUTUP A. Kesimpulan .......................................................................................................8 B. Kritik dan Saran ................................................................................................8 LAMPIRAN CONTOH DOKUMENTASI ........................................................9 DAFTAR PUSTAKA...........................................................................................37
iii
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang Masalah kesehatan terus berkembang mengikuti perkembangan ilmu pengetahuan teknologi serta masyarakat yang dinamis, semakin memacu tenaga kesehatan untuk terus meningkatkan kualitas pelayanan dalam upaya mencapai pembangunan kesehatan. Derajat kesehatan keluarga dan masyarakat ditentukan oleh kesehatan ibu dan anak. Salah satu keberhasilan pembangunan kesehatan ditentukan berdasarkan angka kematian ibu dan angka kematian bayi. Kematian maternal merupakan kematian dari setiap wanita selama masa kehamilan, bersalin atau dalam 42 hari sesudah berakhirnya kehamilan yang
berhubungan
dengan
atau
diperberat
oleh
kehamilan
dan
penanganannya tetapi bukan oleh kecelakaan oleh incidental (faktor kebetulan). Hal ini sesuai dengan defenisi International Statistical Classification of Disease and Related Health Problems (ISCD & RHP). Angka kematian maternal difenisikan sebagai jumlah kematian maternal selama satu periode waktu dalam 100.000 kelahiran hidup. Data organisasi kesehatan dunia atau Word Health Organitation (WHO) memperkirakan bahwa setiap tahun sejumlah 500 orang wanita meninggal dunia akibat kehamilan dan persalinan, fakta ini mendekati terjadinya satu kematian setiap menit. Diperkirakan 99 % kematian tersebut terjadi di Negara-negara berkembang (WHO, 2007). (Himpunan Mahasiswa Epidemiologi Unhas, diakses tanggal 23 Februari 2011). Indonesia adalah salah satu Negara yang masih belum bisa lepas dari belitan angka kematian ibu (AKI) yang tinggi. Berdasarkan Survei Demografi Kesehatan Indonesia (SDKI) tahun 2009, angka kematian maternal di Indonesia mencapai 248/100.000 kelahiran hidup, itu berarti setiap 100.000
1 kelahiran hidup, masih ada sekitar 248 ibu yang meninggal akibat komplikasi kehamilan dan persalinan. Asuhan masa nifas diperlukan karena dalam periode ini merupakan masa kritis baik ibu maupun bayinya. Diperkirakan 60% kematian ibu akibat kehamilan terjadi setelah persalinan dan 50% kematian masa nifas terjadi dalam 24 jam pertama, salah satu penyebabnya adalah pendarahan masa nifas karena itu diperlukan penanganan yang tepat. B. Rumusan Masalah 1. Bagaimana langkah-langkah pendokumentasian dengan manajemen kebidanan varney dan soap? 2. Bagaimana contoh pendokumentasian dengan manajemen kebidanan varney dan soap? C. Tujuan Penulisan 1. Untuk mengetahui langkah-langkah pembuatan pendokumentasian dengan manajemen kebidanan varney dan soap. 2. Untuk
mengetahui
contoh
kebidanan varney dan soap.
pendokumentasian
dengan
manajemen
2
BAB II PEMBAHASAN
A. Nifas (Puerperium) 1.
Pengertian Nifas Menurut para ahli : a.
Saleha (2009), Masa nifas (puerperium) adalah masa setelah plasenta lahir dan berakhir ketika alat-alat kandungan kembali seperti keadaan sebelum hamil. Masa nifas berlangsung selama kira-kira 6 minggu.
b.
Muhaeminah (2003), Masa nifas adalah masa sesudah kelahiran bayi, plasenta, serta selaput yang diperlukan untuk memulihkan kembali organ kandungan seperti sebelum hamil dengan waktu kurang lebih 6 minggu.
c.
Varney (2007), Periode Pascapartum adalah masa dari kelahiran plasenta dan selaput janin (menandakan akhir periode intrapartum) hingga kembalinya traktus reproduksi wanita pada kondisi tidak hamil.
d.
Wiknjosastro (2006), Masa Nifas (puerperium) adalah masa nifas mulai setelah partus selesai dan berakhir setelah kira-kira 6 minggu. Akan tetapi, seluruh alat genital baru pulih kembali seperti sebelum ada kehamilan dalam waktu 3 bulan.
e.
Saifuddin (2006), Masa nifas (puerperium) adalah dimulai setelah plasenta lahir dan
berakhir ketika alat-alat kandungan kembali
seperti keadaan sebelum hamil, dan berlangsung selama kira-kira 6 minggu. 2.
Tujuan Asuhan Masa Nifas
a) Menjaga kesehatan ibu dan bayinya, baik fisik maupun psikologik. b) Melaksanakan skrining yang komprehensif, mendeteksi masalah, mengobati atau merujuk bila terjadi komplikasi pada ibu maupun bayi
3 c) Memberikan pendidikan kesehatan tentang perawatan diri, nutrisi, keluarga berencana, menyusui, pemberian imunisasi kepada bayinya dan perawatan bayi sehat. d) Memberikan plelayanan keluarga berencana (Saifuddin 2006, 122). 3.
Tahapan Masa Nifas Tahapan yang terjadi pada masa nifas ada 3 periode : a.
Periode immediate post partum Yaitu masa segera setelah plasenta lahir sampai 24 jam. Pada masa ini sering terdapat banyak masalah, misalnya pendarahan karena atonia uteri.
b.
Periode early post partum (24 jam-1 minggu) Pada fase ini bidan memastikan involusio uteri dalam keadaan normal, tidak ada pendarahan, lokhia tidak berbau busuk, tidak demam, ibu cukup mendapatkan makanan dan cairan, serta ibu dapat menyusui dengan baik.
c.
Periode late post partum (1 minggu-5 minggu) Pada periode ini bidan tetap melakukan perawatan dan pemeriksaan sehari-hari serta konseling KB.
4.
Peran Bidan Pada Masa Nifas Peran bidan pada masa nifas adalah sebagai berikut : a) Memberikan dukungan yang terus menerus selama masa nifas yang baik dan sesuai dengan kebutuhan ibu agar mengurangi ketegangan fisik dan psikologis selama perasalinan dan nifas.
b) Sebagai promotor hubungan yang erat antara ibu dan bayi secara fisik dan psikologis. c) Mengkondisikan ibu untuk menyusui bayinya dengan cara meningkatkan rasa nyaman.
4 B. Pendokumentasian dengan Manajemen Kebidanan Varney Adalah suatu sistem dalam perencanaan pelayanan yang menpunyai 7 tahap yaitu pengkajian data, analisa data, diagnosa masalah, diagnosa potensial, tindakan segera, perencanaan asuhan kebidanan, pelaksanaan asuhan kebidanan, evaluasi. 7 langkah manajemen kebidanan menurut varney : 1.
Langkah I (pertama) : Pengkajian Pada langkah ini dilakukan pengkajian dengan mengumpulkan data dasar yang lengkap untuk menilai keadaan klien. Yang termasuk data dasar adalah riwayat kesehatan klien, pemeriksaan fisik, dan catatan riwayat kesehatan yang lalu dan sekarang, pemeriksaan laboratorium. Semua data tersebut di atas harus memberikan informasi yang saling berhubungan dari semua sumber dan menggambarkan kondisi ibu yang sebenarnya.
2.
Langkah II (kedua) : Identifikasi diagnose/masalah actual. Menginterprestasikan data secara spesifik mengenai diagnose dan masalah. Kata diagnose dan masalah selalu digunakan namun keduanya mempunyai pengertian yang berbeda. Masalah lebih sering berhubungan dengan apa yang dialami oleh seseorang, menguraikan suatu kenyataan yang ia rasakan sebagai suatu masalah. Sedangkan diagnose lebih sering diidentifikasi oleh bidan yang berfokus pada apa yang dialami oleh klien.
3.
Langkah III (ketiga) : Antisipasi diagnosa/masalah potensial
Dari kumpulan masalah dan diagnosa, identifakasi faktor-faktor potensial yang memerlukan antisipasi segera tindakan pencegahan jika memungkinkan atau waspada sambil menunggu dan mempersiapkan pelayanan untuk segala sesuatu yang mungkin terjadi.
5 4.
Langkah IV (keempat) : Mengidentifikasi dan menetapkan yang perlu tindakan segera/kolaborasi Proses manajemen kebidanan dilakukan secara terus menerus selama klien dalam perawatan bidan. Proses terus menerus ini menghasilkan data baru segera dinilai. Data yang muncul dapat menggambarkan suatu keadaan darurat dimana bidan harus segera bertindak untuk menyelamatkan klien.
5.
Langkah V (kelima) : Rencana asuhan kebidanan Rencana tindakan konprehensif bukan hanya meliputi kondisi klien serta hubungannya dengan masalah yang dialami klien akan tetapi meliputi antisipasi dengan bimbingan terhadap klien, serta konseling, bila perlu mengenai ekonomi, agama, budaya, atau masalah psikologis. Rencana tindakan harus disetujui klien, oleh sebab itu harus didiskusikan dengan klien. Semua tindakan yang diambil harus berdasarkan rasional yang relevan dan diakui kebenarannya serta situasi dan kondisi tindakan harus dianalisa secara teoritis.
6.
Langkah VI (keenam) : Pelaksanaan asuhan kebidanan (Implementasi) Pelaksanaan
rencana
asuhan
kebidanan
(Implementasi)
dilaksanakan oleh bidan dan sebagian dilaksanakan oleh ibu sendiri, dan anggota tim kesehatan lainnya berdasarkan rencana yang ditetapkan.
7.
Langkah VII (ketujuh) : Evaluasi asuhan kebidanan Langkah akhir kebidanan adalah evaluasi, namun sebenarnya evaluasi ini dilakukan pada setiap langkah kebidanan. Pada tahap evaluasi bidan harus mengetahui sejauh mana keberhasilan asuhan kebidanan yang diberikan kepada klien. (Wulandari, D dkk 2009 hal. 131).
6 C. Pendokumentasian dengan Manajemen Kebidanan SOAP 1.
Data Subjektif Data atau fakta yang merupakan informasi termasuk biodata mencakup nama, umur, pekerjaan,status perkawinan, pendidikan serta keluhankeluhan yang diperoleh dari hasil wawancara langsung pada klien atau keluarga dan tenaga kesehatan lainnya.
2.
Data Objektif Data yang diperoleh dari hasil pemeriksaan fisik mencakup inspeksi, palpasi, auskultasi, perkusi, serta pemeriksaan penunjang seperti pemeriksaan laboratorium.
3.
Assesmen/Diagnosa Merupakan keputusan yang ditegakkan dari hasil perumusan masalah yang mencakup kondisi tersebut. Penegakan diagnose kebidanan dijadikan sebagai dasar tindakan dalam upaya menanggulangi ancaman keselamatan ibu.
4.
Planning/Perencanaan Rencana kegiatan mencakup langkah-langkah yang akan dilakukan oleh bidan dalam melakukan intervensi untuk mencegah masalah pasien/klien. (Salmah, dkk. 2006 hal. 171).
7
BAB III PENUTUP
A. Kesimpulan Pada masa nifas dapat terjadi masalah – masalah yang dapat berakibat fatal karena dapat menyebabkan kematian ibu. Maka ibu perlu perhatian yang lebih banyak dimana seorang bidan harus bisa memberikan pelayanan untuk dapat melakukan asuhan kebidanan pada ibu nifas. Dengan cara melakukan pendokumentasian asuhan kebidanan menggunakan 7 langkah Varney maupun pendokumentasian menggunakan SOAP. Data Subjektif merupakan informasi yang diperoleh langsung dari klien. Informasi tersebut dicatat sebagai kutipan langsung atau ringkasan yang berhubungan dengan diagnosa. Data Objektif merupakan data yang diperoleh dari apa yang dilihat dan dirasakan oleh bidan pada waktu pemeriksaan termasuk juga hasil pemeriksaan laboratorium, USG, dll. Apa yang dapat diobservasi oleh bidan akan menjadi komponen yang berarti dari diagnosa yang akan ditegakkan.
Analisa merupakan kesimpulan yang dibuat berdasarkan data subjektif dan data objektif yang didapatkan. Merupakan suatu proses yang dinamik.
B. Kritik dan Saran Kami berharap makalah ini bisa bermanfaat bagi para pembaca, khususnya kami sebagai mahasiswa untuk meningkatkan pengetahuan dan wawasan kami pada mata kuliah Pengantar Asuhan Kebidanan, khususnya mengenai Pendokumentasian dengan Manjemen Kebidanan Varney dan SOAP. Kami mengharapkan adanya kritik dan saran dari para pembaca yang dapat membangun semangat kami dalam penyusunan makalah selanjutnya.
8
Contoh Dokumentasi Dengan Asuhan Kebidanan Varney : PROGRAM STUDI D III KEBIDANAN UNIVERSITAS HARAPAN BANGSA TAHUN AKADEMIK 2019-2020
NIFAS FISIOLOGIS ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS Ny D UMUR 24 TAHUN P1 A0 Ah1 NIFAS 6 HARI POSTPARTUM DI BPM KASIH IBU
NO.REGISTER/NO RM
:-
RUANG
: Mawar
Tgl.Masuk
: 16 April 2018
Pukul : 08.00 WIB
Tgl.Pengkajian
: 16 April 2018
Pukul : 08.10 WIB
Nama Pengkaji
: Bidan Ayu Diani, Amd.Keb
I.
PENGKAJIAN A. IDENTITAS / BIODATA Nama Ibu
: Ny. D
NamaSuami/keluarga : Tn.R
Umur
: 24 tahun
Umur
: 26 tahun
Suku/Kebangsaan : Jawa/Indonesia
Suku/Kebangsaan : Jawa/Indonesia
Agama
: Islam
Agama
: Islam
Pendidikan
: SMA
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: IRT
Pekerjaan
: Wiraswasta
Alamat Rumah
: Jln. Kenanga
Alamat Rumah
: Jln.Kenanga
Rt02/01 Purwokerto
Rt02/01 Purwokerto
Telp
: 085747571261
Telp
: 085747123460
Alamat Kantor
:-
Alamat Kantor
:-
B. ANAMNESA (DATA SUBYEKTIF) 1. Alasan Kunjungan ini
: Ibu mengatakan telah bersalin 6 hari yang lalu dan ingin mendapatkan perawatan selanjutnya
2. Keluhan utama
: Ibu mengatakan bahwa tidak ada keluhan
3. Riwayat Mentruasi
:
Haid Pertama
: 13 tahun
Siklus
: 28 hari
Banyaknya
: 2-3x ganti pembalut penuh /hari
Dismenorhoe
: Tidak ada
Teratur/tidakteratur
: Teratur
Lamanya
: 6-7 hari
Sifat darah
: Cair dan tidak ada gumpalan
4. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan nifas yang lalu :
Hamil
Usia
Jenis
Tempat
KE Kehamilan Persalinan persalinan 1
37 minggu Spontan
BPM
Komplikasi Penolong Ibu Bayi -
Umur
Bayi
-
Bidan
PB/BB 43cm/2 900gr
JK P
Masalah Laktasi 6 hari
5. Riwayat Kehamilan dan persalinan terakhir : Usia kehamilan
: 37 minggu
Tempat persalinan : BPM Kasih Ibu Jenis persalinan
: Spontan
Jika tindakan atas indikasi
:-
Partus lama
: Tidak ada
KPD
: Tidakada
Lain-lain
: Tidak ada
Plasenta
penolong : Bidan
: spontan/tindakan
Komplikasi
: Lahir lengkap
Lahir
: Spontan
Kelainan
: Tidak ada
Perineum Utuh
: Utuh
Ruptur
: Tidak ada
Episiotomi
: Tidak dilakukan
Jahitandalam
:-
Jahitanluar
:-
Delujur
:-
Perdarahan Kala I
: ± 20 cc
Kala II
: ± 75 cc
Kala III
: ± 150 cc
Kala IV
: ± 50 cc
Nifas
anak
-
-
Lama persalinan Kala I
: 2 jam 30 menit
Kala II
: 30 menit
Kala III
: 15 menit
Kala IV
: 2 jam
6. Keadaan bayi baru lahir Lahir tanggal
: 10 April 2017
pukul : 05.00WIB
Jenis kelamin
: Perempuan
BB
: 2,9kg,
Nilai APGAR
: 8,9,9
Cacat bawaan
: Tidak ada
Rawat gabung
:Ya, alasan : karena ingin dekat dengan bayinya dan
PB : 43cm
ingin memberikan bayinya ASI eksklusif
7. Pola kebiasaan sehari – hari Selama hamil
Sekarang/setelah bersalin
Nutrisi
Makan
: 3 x/hari
Makan
: 3 x/hari
(polamakan)
Porsi
: 1 piring / hari
Porsi
: 1 piring/hari
Komposisi : Nasi,Lauk,Sayur
Minum
: 7-8gelas / hari
Jenis
: Air putih dan
Nasi,Lauk,Sayur
Minum
Kebiasaan lain : Tidak ada : Tidak ada
Jenis
: Air putih dan Teh
manis Kebiasaan lain
Eliminasi
: 8-9gelas /
hari
Susu Keluhan
Komposisi :
Keluhan BAB
BAB
: Tidak ada
: Tidak ada
Frekuensi
: 1 x/hari
Frekuensi
: 1 x/hari
Konsistensi
: Lembek
Konsistensi
: Lembek
Warna
: Kuning
Warna
BAK
Seksualitas
: Kuning
BAK
Frekuensi
: 4 x/hari
Frekuensi
: 3-4 x/hari
Konsistensi
: Cair
Konsistensi
: Cair
Warna
: Kuning jernih
Warna
: Kuning
Keluhan
: Tidak ada
Keluhan
: Tidak ada
2 kali / minggu Keluhan
1 kali / minggu : Tidak ada
Keluhan
: Tidak ada
Personal
Mandi
: 2 x/hari
Mandi
: 2 x/hari
hygiene
Keramas
: 3 x/minggu
Keramas
: 3 x/minggu
Ganti pakaian
: 2 x/hari
Ganti pakaian
: 2 x/hari
Keluhan
: Tidak ada
Keluhan
: Tidak ada
Aktivitas
Melakukan pekerjaan rumah tangga
sehari-hari
Siang
Istirahat
Keluhan Malam Keluhan
Melakukan pekerjaan rumah tangga dan merawat bayinya Siang
: 3 jam : Tidak ada
Keluhan Malam
: 8 jam : Tidak ada
Keluhan
: 1-2jam : Tidak ada : 6 jam : Tidak ada
8. Riwayat kesehatan ibu dan keluarga : a.
Riwayat kesehatan ibu sekarang : Penyakit Jantung
: Ibu mengatakan tidak pernah mengalami nyeri dada di sebelah kiri, sesak nafas yang diikuti
keluarnya keringat, mual, serta
denyut jantung berdegup lebih kencang dari biasanya. Penyakit Ginjal
: Ibu mengatakan tidak pernah mengalami nyeri pinggang sebelah kiri, kulit pucat, kulit gatal dan sangat kering, urine sedikit.
Asma/TBC paru
: Ibu mengatakan tidak pernah mengalami sesak nafas dan batuk yang tidak sembuhsembuh selama 3 bulan, sesak nafas, lelah lesu, susah tidur.
Hepatitis
: Ibu mengatakan tidak pernah mengalami mata kuning dan kulit kuning, turunnya berat badan secara drastis, perut bagian atas membesar, kaki bengkak, perut terasa nyeri.
D.M
: Ibu mengatakan tidak pernah mengalami luka yang tidak sembuh-sembuh, sering kesemutan/matirasa, mudah haus.
Hipertensi
: Ibu mengatakan tidak pernah mengalami tekanan darah tinggi, mimisan
Epilepsi
: Ibu mengatakan tidak pernah mengalami kejang total, dan pandangan mata kosong
Malaria
: Ibu mengatakan tidak pernah mengalami demam berturut-turut dan disertai bintik merah
Infeksi menular seksual (IMS) : Ibu mengatakan tidak pernah mengalami nyeri pada saat kencing, pengeluaran lendir dan lecet pada alat kelamin HIV/AIDS
: Ibu mengatakan tidak pernah mengalami demam berturut-turut dan penurunan berat badan secara drastis
Lain-lain
: Ibu mengatakan tidak ada riwayat penyakit lain
b. Riwayat kesehatan ibu dahulu :
Penyakit Jantung
: Ibu mengatakan tidak pernah mengalami nyeri dada disebelah kiri, sesak nafas yang diikuti
keluarnya keringat, mual, serta
denyut jantung berdegup lebih kencang dari biasanya PenyakitGinjal
: Ibu mengatakan tidak pernah mengalami nyeri pinggang sebelah kiri, kulit pucat, kulit gatal dan sangat kering, urine sedikit
Asma/TBC paru
: Ibu mengatakan tidak pernah mengalami sesak nafas dan batuk yang tidak sembuhsembuh selama 3 bulan, sesak nafas, lelah lesu,susah tidur
Hepatitis
: Ibu mengatakan tidak pernah mengalami mata kuning dan kulit kuning, turunnya berat badan secara drastis, perut bagian atas membesar, kaki bengkak, perut terasa nyeri
D.M
: Ibu mengatakan tidak pernah mengalami luka yang tidak sembuh-sembuh, sering kesemutan/mati rasa, mudah haus
Hipertensi
: Ibu mengatakan tidak pernah mengalami tekanan darah tinggi, mimisan
Epilepsi
: Ibu mengatakan tidak pernah mengalami tekanan darah tinggi
Malaria
: Ibu mengatakan tidak pernah mengalami demam berturut-turut dan disertai bintik merah
Infeksimenularseksual (IMS) : Ibu mengatakan tidak pernah mengalami nyeri pada saat bak, pengeluaran lendir dan lecet pada alat kelamin
HIV/AIDS
: Ibu mengatakan tidak pernah mengalami demam berturut-turut dan penurunan berat badan secara drastis
Lain-lain
: Ibu mengatakan tidak ada riwayat penyakit lain
c.
Riwayat kesehatan keluarga : Penyakit Jantung
: Ibu mengatakan tidak ada riwayat penyakit jantung dalam keluarganya
Penyakit Ginjal
: Ibu mengatakan tidak ada riwayat penyakit ginjal dalam keluarganya
Asma/TBC paru
: Ibu mengatakan tidak ada riwayat penyakit Asma/TBC paru dalam keluarganya
Hepatitis
: Ibu mengatakan tidak ada riwayat penyakit hepatitis dalam keluarganya
D.M
: Ibu mengatakan tidak ada riwayat penyakit DM dalam keluarganya
Hipertensi
: Ibu mengatakan tidak ada riwayat penyakit hipertensi dalam keluarganya
Epilepsi
: Ibu mengatakan tidak ada riwayat penyakit epilepsi dalam keluarganya
Lain-lain
: Ibu mengatakan tidak ada riwayat penyakit lain dalam keluarganya
9. Riwayat KB No
Alat/cara
Pasang/mulai Tgl/Bln/Th
1
-
-
Oleh -
Lepas/stop Tgl/Bln/Th -
Oleh -
Alasan -
10. Data Psikososial Pengalaman menyusui
: Ibu mengatakan belum berpengalaman menyusui
Pengalaman waktu melahirkan : Ibu mengatakan baru pertama kali melahirkan Pengetahuan ibu tentang masa nifas dan perawatan bayi : Ibu mengatakan sudah tahu tentang masa nifas dan perawatan bayi Pendapat ibu tentang bayinya
: Ibu mengatakan merasa senang dengan kelahiran bayinya.
Kecemasan
: Ibu mengatakan tidak merasa cemas
Pengambil keputusan
: Ibu
mengatakan
pengambilan
keputusan dalam keluarganya adalah suami C. PEMERIKSAAN FISIK (DATA OBYEKTIF) PEMERIKSAAN UMUM
Keadaan Umum
: Baik
KeadaanEmosional
: Stabil
Kesadaran
: Composmetis
Tanda-tanda Vital Tekanan Darah
: 110/70 mmHg
Denyut nadi
: 82 X /mnt
Pernafasan
: 20X /mnt
Suhu tubuh
: 360C
Tinggi badan
: 150 cm
LILA
: 24 cm
Berat Badan sekarang
: 55 kg
PEMERIKSAAN KHUSUS (head to toe) 1) Kepala Muka/wajah
: Simetris
Lain-lain
: Tidak ada pembengkakan,tidak ada bekas luka
2) Mata Kelopak mata
: Simetris
Konjungtiva
: Tidakpucat
Sklera
: Tidak ikterik
Lain-lain
:
3) Hidung Secret/serumen
: Tidak ada secret/srumen
Polip
: Tidak ada polip
Lain-lain
: Tidak ada cuping hidung
4) Telinga Secret/serumen
: Tidak ada secret/srumen
Polip
: Tidak ada polip
5) Mulut Bibir
: Warna merah muda, tidak ada stomatitis
Gigi
: Tidak ada caries
Lain-lain
: Tidak ada pembengkakan pada gusi
6) Leher Kelenjar thyroid
: Tidak ada pembengkakan
Kelenjar getah bening : Tidak ada pembengkakan Lain-lain 7) Dada
: Tidak ada pembesaran vena jugularis : Tidak ada retraksi dinding dada
8) Payudara Pembesaran
: Ada pembesaran
Putting susu
: Menonjol
Simetris
: Kiri dan kanan
Benjolan
: Tidak ada benjolan
Pengeluaran
: Ada
Areola
: Terjadi hiperpigmentasi pada areola
Rasa nyeri
: Tidak ada rasa nyeri
jenis : ( ASI peralihan)
9) Abdomen
Pembesaran
: Ada pembesaran
Benjolan abnormal
: Tidak ada benjolan abnormal
Bekas Luka operasi
: Tidak ada bekas luka operasi
Kandung kemih
: Kandung kemih kosong
10) Uterus
Tinggi fundus uteri
: Pertengahan pusat dan simpisis
Kontraksi uterus
: Baik
11) Ano-Genital Vulva Vagina
: Tidak ada lecet pada labia mayora dan labia minora
Perinium
: Tidak ada luka bekas jahitan
Pengeluaran
: Lochea sanguilenta warna : Merah kuning
Anus
: Hemoroid : Tidak ada hemoroid
Varises dan odem
: Tidak ada varises dan odem
Exstremitas atas
: Oedema Kebersihan
: Tidak ada odema : Bersih
Warna jari dan kuku :Merah muda Turgor
: Baik
Kekakuan otot dan sendi : Gerak aktif Kemerahan Exstremitas bawah
: Oedema Kebersihan
: Tidak ada kemerahan : Tidak ada odema : Bersih
Warna jari dan kuku: Merah muda
Turgor
: Baik
Kekakuan otot dan sendi : Gerak aktif Kemerahan
: Tidak ada kemerahan
Varises
: Tidak ada varises
Refleks patella
: Kanan: Positif
kiri: Positif
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG Tanggal :
pukul :
WIB
Pemeriksaan Laboratorium (hasil dan nilai normal) Darah
: Tidak dilakukan pemeriksaan darah
Urine
: Tidak dilakukan pemeriksaan urine
USG
: Tidak dilakukan pemeriksaan USG
Rotgen
: Tidak dilakukan pemeriksaan rotgen
Therapy yang sudah diberikan Lain-lain II.
: Belum ada therapy yang diberikan
: Tidak dilakukan pemeriksaan lain-lain
INTERPRETASI DATA : Diagnosa
: Ny.D umur 24 tahun P1A0Ah1 6 hari post partum
Data dasar
:
DS
: Ibu mengatakan bernama Ny.D Ibu mengatakan berumur 24 tahun Ibu mengatakan ini persalinan pertama dan belum pernah keguguran Ibu mengatakan bayinya lahir pada tanggal 10 april 2019
DO
Masalah
: Keadaan umum
: Baik
Kesadaran
: Composmentis
Tanda-tanda Vital
: TD
: Tidak ada
Kebutuhan : Tidak ada
: 110/70 mmHg
N
: 82 x/menit
R
: 20x/menit
S
: 36⁰C
III.
IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL Tidak ada
IV.
IDENTIFIKASI KEBUTUHAN AKAN TINDAKAN SEGERA (MANDIRI/KOLABORASI/RUJUKAN) Tidak ada
V.
PERENCANAAN ASUHAN YANG MENYELURUH : 1.
Beritahu ibu tantang hasil pemeriksaan
2.
Beritahu ibu tantang tanda bahaya masa nifas
3.
Memastikan utrus berjalan normal, tidak ada perdarahan normal dan tidak ada bau
4.
Berikan KIE tentang gizi untuk ibu nifas
5.
Berikan KIE tentang KB
6.
Anjurkan ibu untuk kunjungan ulang kembali
VI.
PELAKSANAAN 1.
Memberitahu ibu tentang hasih pemeriksaan bahwa ibu dalam kondisi baik KU
: Baik
TD
: 110/70mmHg
N
: 82x/menit
R
: 20x/menit
S
: 36⁰C
Pemeriksaan fisik : Abdomen:Pertengahan pusat dan simpisis Kontraksi uterus
: Baik
Ano-genatalia
: Pengeluaran lochea sanguilenta berwarna merah kuning
2.
Memberitahu ibu tentang tanda bahanya masa nifas, yaitu: a.
Suhu >37,5⁰C, pengeluaran dari jalan lahir berbau yaitu infeksi masa nifas
b.
Perdarahan banyak kontraksi lembek,tidak mules yaitu perdarahan pervaginam
c.
Sakit kepala,penglihatan kabur,bengkak diwajah/ekstermitas yaitu eklamsia/preklamsia
3.
d.
Panas muntah,sakit saat BAK yaitu ISK
e.
Payudara berubah merah,panas sakit yaitu infeksi payudara
Melakukan palpasi pada abdomen ibu,TFU teraba dipetengahan pusat dan simpisis,perdarahan ibu normal dan tidak berbau
4.
Memberikan KIE tentang gizi untuk ibu nifas yaitu:makan dengan diet seimbang,cukup karbohidrat,protein,lemak dan mineral.
5.
Memberikan KIE mengenai KB pada ibu nifas yaitu jenis kontrasepsi yang digunakan tidak berpengaruh terhadap produksi ASI yaitu: a.
Metode amenore laktasi dan metode alami lainya
b.
Kontrasepsi barrier (kondom,diaphragma,spermisda)
c.
Kontrasepsi hormonal (hormon progesteron saja):POP (mini pil),injeksi,implan,IUD
d. 6. VII.
Kontrasepsi mantap (sterilisasi)
Menganjurkan ibu untuk kebali 6 hari lagi jika ada keluhan EVALUASI
1. Ibu sudah mengetahui mengenai hasil pemeriksaanya yaitu dalam kondisi baik dengan TD : 110/70mmHg N
: 82x/menit
R
: 20x/menit
S
: 36⁰C
2. Ibu sudah mengerti tentang tanda bahaya masa nifas dan dapat menjelaskannya kembali 3. Ibu lega mengetahu uterus,perdarahan normal dan tidak ada bau 4. Ibu sudah mengerti tenteng gizi yang baik untuk ibu nifas dan mau memenuhi gizi yang baik untuk ibu nifas 5. Ibu sudah mengerti dan dapat menjelaskan kembali tentang KB yang baik
6. Ibu bersedia untuk datang kembali 6 hari lagi jika ada keluhan
Contoh Dokumentasi dengan Asuhan Kebidanan SOAP : PROGRAM STUDI D III KEBIDANAN UNIVERSITAS HARAPAN BANGSA TAHUN AKADEMIK 2019-2020
ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS Ny D UMUR 24 TAHUN P1 A0 Ah1 NIFAS 6 HARI POSTPARTUM DI BPM KASIH IBU
NO.REGISTER/NO RM
:-
RUANG
: Mawar
Tgl.Masuk
: 16 April 2018
Pukul : 08.00 WIB
Tgl.Pengkajian
: 16 April 2018
Pukul : 08.10 WIB
I. DATA SUBYEKTIF (S) A. IDENTITAS / BIODATA Nama Ibu
: Ny. D
NamaSuami/keluarga : Tn.R
Umur
: 24 tahun
Umur
: 26 tahun
Suku/Kebangsaan : Jawa/Indonesia
Suku/Kebangsaan : Jawa/Indonesia
Agama
: Islam
Agama
: Islam
Pendidikan
: SMA
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: IRT
Pekerjaan
: Wiraswasta
Alamat Rumah
: Jln. Kenanga
Alamat Rumah
: Jln.Kenanga
Rt02/01 Purwokerto
Rt02/01 Purwokerto
Telp
: 085747571261
Telp
: 085747123460
Alamat Kantor
:-
Alamat Kantor
:-
B. ANAMNESA 1. Alasan Kunjungan ini
: Ibu mengatakan telah bersalin 6 hari yang lalu dan ingin mendapatkan perawatan selanjutnya
2. Keluhan utama
: Ibu mengatakan bahwa tidak ada keluhan
3. Riwayat Mentruasi
:
Haid Pertama
: 13 tahun
Siklus
: 28 hari
Banyaknya
: 2-3x ganti pembalut penuh /hari
Dismenorhoe
: Tidak ada
Teratur/tidakteratur
: Teratur
Lamanya
: 6-7 hari
Sifat darah
: Cair dan tidak ada gumpalan
4. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan nifas yang lalu : Hamil
Usia
Jenis
Tempat
KE Kehamilan Persalinan persalinan 1
37 minggu Spontan
BPM
Komplikasi Penolong Ibu Bayi -
Umur
Bayi
-
Bidan
PB/BB 43cm/2 900gr
JK P
Masalah Laktasi 6 hari
5. Riwayat Kehamilan dan persalinan terakhir : Usia kehamilan
: 37 minggu
Tempat persalinan : BPM Kasih Ibu Jenis persalinan
: Spontan
Jika tindakan atas indikasi
:-
Partus lama
: Tidak ada
KPD
: Tidakada
Lain-lain
: Tidak ada
Plasenta
penolong : Bidan
: spontan/tindakan
Komplikasi
: Lahir lengkap
Lahir
: Spontan
Kelainan
: Tidak ada
Perineum Utuh
: Utuh
Ruptur
: Tidak ada
Episiotomi
: Tidak dilakukan
Jahitandalam
:-
Jahitanluar
:-
Delujur
:-
Perdarahan Kala I
: ± 20 cc
Kala II
: ± 75 cc
Kala III
: ± 150 cc
Nifas
anak
-
-
Kala IV
: ± 50 cc
Lama persalinan Kala I
: 2 jam 30 menit
Kala II
: 30 menit
Kala III
: 15 menit
Kala IV
: 2 jam
6. Keadaan bayi baru lahir Lahir tanggal
: 10 April 2017
pukul : 05.00WIB
Jenis kelamin
: Perempuan
BB
: 2,9kg,
Nilai APGAR
: 8,9,9
Cacat bawaan
: Tidak ada
Rawat gabung
:Ya, alasan : karena ingin dekat dengan bayinya dan
PB : 43cm
ingin memberikan bayinya ASI eksklusif
7. Pola kebiasaan sehari – hari Selama hamil
Sekarang/setelah bersalin
Nutrisi
Makan
: 3 x/hari
Makan
: 3 x/hari
(polamakan)
Porsi
: 1 piring / hari
Porsi
: 1 piring/hari
Komposisi : Nasi,Lauk,Sayur
Minum
: 7-8gelas / hari
Jenis
: Air putih dan
Nasi,Lauk,Sayur
Minum
: 8-9gelas /
hari
Susu Kebiasaan lain : Tidak ada Keluhan
Komposisi :
: Tidak ada
Jenis
: Air putih dan Teh
manis Kebiasaan lain
: Tidak ada
Eliminasi
Keluhan BAB
BAB Frekuensi
: 1 x/hari
Frekuensi
: 1 x/hari
Konsistensi
: Lembek
Konsistensi
: Lembek
Warna
: Kuning
Warna
: Kuning
BAK
Seksualitas
: Tidak ada
BAK
Frekuensi
: 4 x/hari
Frekuensi
: 3-4 x/hari
Konsistensi
: Cair
Konsistensi
: Cair
Warna
: Kuning jernih
Warna
: Kuning
Keluhan
: Tidak ada
Keluhan
: Tidak ada
2 kali / minggu Keluhan
1 kali / minggu : Tidak ada
Keluhan
: Tidak ada
Personal
Mandi
: 2 x/hari
Mandi
: 2 x/hari
hygiene
Keramas
: 3 x/minggu
Keramas
: 3 x/minggu
Ganti pakaian
: 2 x/hari
Ganti pakaian
: 2 x/hari
Keluhan
: Tidak ada
Keluhan
: Tidak ada
Aktivitas sehari-hari Istirahat
Melakukan pekerjaan rumah tangga Siang Keluhan Malam Keluhan
Melakukan pekerjaan rumah tangga dan merawat bayinya Siang
: 3 jam : Tidak ada
Keluhan Malam
: 8 jam : Tidak ada
Keluhan
: 1-2jam : Tidak ada : 6 jam : Tidak ada
8. Riwayat kesehatan ibu dan keluarga : a. Riwayat kesehatan ibu sekarang : Penyakit Jantung
: Ibu mengatakan tidak pernah mengalami nyeri dada di sebelah kiri, sesak nafas yang diikuti
keluarnya keringat, mual, serta
denyut jantung berdegup lebih kencang dari biasanya.
Penyakit Ginjal
: Ibu mengatakan tidak pernah mengalami nyeri pinggang sebelah kiri, kulit pucat, kulit gatal dan sangat kering, urine sedikit.
Asma/TBC paru
: Ibu mengatakan tidak pernah mengalami sesak nafas dan batuk yang tidak sembuhsembuh selama 3 bulan, sesak nafas, lelah lesu, susah tidur.
Hepatitis
: Ibu mengatakan tidak pernah mengalami mata kuning dan kulit kuning, turunnya berat badan secara drastis, perut bagian atas membesar, kaki bengkak, perut terasa nyeri.
D.M
: Ibu mengatakan tidak pernah mengalami luka yang tidak sembuh-sembuh, sering kesemutan/matirasa, mudah haus.
Hipertensi
: Ibu mengatakan tidak pernah mengalami tekanan darah tinggi, mimisan
Epilepsi
: Ibu mengatakan tidak pernah mengalami kejang total, dan pandangan mata kosong
Malaria
: Ibu mengatakan tidak pernah mengalami demam berturut-turut dan disertai bintik merah
Infeksi menular seksual (IMS) : Ibu mengatakan tidak pernah mengalami nyeri pada saat kencing, pengeluaran lendir dan lecet pada alat kelamin HIV/AIDS
: Ibu mengatakan tidak pernah mengalami demam berturut-turut dan penurunan berat badan secara drastis
Lain-lain
: Ibu mengatakan tidak ada riwayat penyakit lain
b. Riwayat kesehatan ibu dahulu : Penyakit Jantung
: Ibu mengatakan tidak pernah mengalami nyeri dada disebelah kiri, sesak nafas yang diikuti
keluarnya keringat, mual, serta
denyut jantung berdegup lebih kencang dari biasanya PenyakitGinjal
: Ibu mengatakan tidak pernah mengalami nyeri pinggang sebelah kiri, kulit pucat, kulit gatal dan sangat kering, urine sedikit
Asma/TBC paru
: Ibu mengatakan tidak pernah mengalami sesak nafas dan batuk yang tidak sembuhsembuh selama 3 bulan, sesak nafas, lelah lesu,susah tidur
Hepatitis
: Ibu mengatakan tidak pernah mengalami mata kuning dan kulit kuning, turunnya berat badan secara drastis, perut bagian atas membesar, kaki bengkak, perut terasa nyeri
D.M
: Ibu mengatakan tidak pernah mengalami luka yang tidak sembuh-sembuh, sering kesemutan/mati rasa, mudah haus
Hipertensi
: Ibu mengatakan tidak pernah mengalami tekanan darah tinggi, mimisan
Epilepsi
: Ibu mengatakan tidak pernah mengalami tekanan darah tinggi
Malaria
: Ibu mengatakan tidak pernah mengalami demam berturut-turut dan disertai bintik merah
Infeksimenularseksual (IMS) : Ibu mengatakan tidak pernah mengalami nyeri pada saat bak, pengeluaran lendir dan lecet pada alat kelamin HIV/AIDS
: Ibu mengatakan tidak pernah mengalami demam berturut-turut dan penurunan berat badan secara drastis
Lain-lain
: Ibu mengatakan tidak ada riwayat penyakit lain
c.
Riwayat kesehatan keluarga : Penyakit Jantung
: Ibu mengatakan tidak ada riwayat penyakit jantung dalam keluarganya
Penyakit Ginjal
: Ibu mengatakan tidak ada riwayat penyakit ginjal dalam keluarganya
Asma/TBC paru
: Ibu mengatakan tidak ada riwayat penyakit Asma/TBC paru dalam keluarganya
Hepatitis
: Ibu mengatakan tidak ada riwayat penyakit hepatitis dalam keluarganya
D.M
: Ibu mengatakan tidak ada riwayat penyakit DM dalam keluarganya
Hipertensi
: Ibu mengatakan tidak ada riwayat penyakit hipertensi dalam keluarganya
Epilepsi
: Ibu mengatakan tidak ada riwayat penyakit epilepsi dalam keluarganya
Lain-lain
: Ibu mengatakan tidak ada riwayat penyakit lain dalam keluarganya
9. Riwayat KB No
Alat/cara
Pasang/mulai Tgl/Bln/Th
Oleh
Lepas/stop Tgl/Bln/Th
Oleh
Alasan
1
-
-
-
-
-
-
10. Data Psikososial Pengalaman menyusui
: Ibu mengatakan belum berpengalaman menyusui
Pengalaman waktu melahirkan : Ibu mengatakan baru pertama kali melahirkan Pengetahuan ibu tentang masa nifas dan perawatan bayi : Ibu mengatakan sudah tahu tentang masa nifas dan perawatan bayi Pendapat ibu tentang bayinya
: Ibu mengatakan merasa senang dengan kelahiran bayinya.
Kecemasan
: Ibu mengatakan tidak merasa cemas
Pengambil keputusan
: Ibu
mengatakan
pengambilan
keputusan dalam keluarganya adalah suami
II. DATA OBJEKTIF (O) a. Pemeriksaan fisik (data obyektif) PEMERIKSAAN UMUM
Keadaan Umum
: Baik
KeadaanEmosional
: Stabil
Kesadaran
: Composmetis
Tanda-tanda Vital Tekanan Darah
: 110/70 mmHg
Denyut nadi
: 82 X /mnt
Pernafasan
: 20X /mnt
Suhu tubuh
: 360C
Tinggi badan
: 150 cm
LILA
: 24 cm
Berat Badan sekarang
: 55 kg
PEMERIKSAAN KHUSUS (head to toe)
1) Kepala Muka/wajah
: Simetris
Lain-lain
: Tidak ada pembengkakan,tidak ada bekas luka
2) Mata Kelopak mata
: Simetris
Konjungtiva
: Tidakpucat
Sklera
: Tidak ikterik
Lain-lain
:
3) Hidung Secret/serumen
: Tidak ada secret/srumen
Polip
: Tidak ada polip
Lain-lain
: Tidak ada cuping hidung
4) Telinga Secret/serumen
: Tidak ada secret/srumen
Polip
: Tidak ada polip
5) Mulut Bibir
: Warna merah muda, tidak ada stomatitis
Gigi
: Tidak ada caries
Lain-lain
: Tidak ada pembengkakan pada gusi
6) Leher Kelenjar thyroid
: Tidak ada pembengkakan
Kelenjar getah bening : Tidak ada pembengkakan
Lain-lain 7) Dada
: Tidak ada pembesaran vena jugularis : Tidak ada retraksi dinding dada
8) Payudara Pembesaran
: Ada pembesaran
Putting susu
: Menonjol
Simetris
: Kiri dan kanan
Benjolan
: Tidak ada benjolan
Pengeluaran
: Ada
Areola
: Terjadi hiperpigmentasi pada areola
Rasa nyeri
: Tidak ada rasa nyeri
jenis : ( ASI peralihan)
9) Abdomen
Pembesaran
: Ada pembesaran
Benjolan abnormal
: Tidak ada benjolan abnormal
Bekas Luka operasi
: Tidak ada bekas luka operasi
Kandung kemih
: Kandung kemih kosong
10) Uterus
Tinggi fundus uteri
: Pertengahan pusat dan simpisis
Kontraksi uterus
: Baik
11) Ano-Genital Vulva Vagina
: Tidak ada lecet pada labia mayora dan labia minora
Perinium
: Tidak ada luka bekas jahitan
Pengeluaran
: Lochea sanguilenta warna : Merah kuning
Anus
: Hemoroid : Tidak ada hemoroid
Varises dan odem
: Tidak ada varises dan odem
Exstremitas atas
: Oedema Kebersihan
: Tidak ada odema : Bersih
Warna jari dan kuku :Merah muda Turgor
: Baik
Kekakuan otot dan sendi : Gerak aktif Kemerahan Exstremitas bawah
: Oedema Kebersihan
: Tidak ada kemerahan : Tidak ada odema : Bersih
Warna jari dan kuku: Merah muda Turgor
: Baik
Kekakuan otot dan sendi : Gerak aktif Kemerahan
: Tidak ada kemerahan
Varises
: Tidak ada varises
Refleks patella
: Kanan: Positif
kiri: Positif
b. Pemeriksaan penunjang Tanggal :
pukul :
WIB
Pemeriksaan Laboratorium (hasil dan nilai normal) Darah
: Tidak dilakukan pemeriksaan darah
Urine
: Tidak dilakukan pemeriksaan urine
USG
: Tidak dilakukan pemeriksaan USG
Rotgen
: Tidak dilakukan pemeriksaan rotgen
Therapy yang sudah diberikan : Belum ada therapy yang diberikan Lain-lain
: Tidak dilakukan pemeriksaan lain-lain
III. ASSESMENT (A) Diagnosa
: Ny.D umur 24 tahun P1A0Ah1 6 hari post partum
Data dasar
:
DS
: Ibu mengatakan bernama Ny.D Ibu mengatakan berumur 24 tahun Ibu mengatakan ini persalinan pertama dan belum pernah keguguran
Ibu mengatakan bayinya lahir pada tanggal 10 april 2019 DO
: Keadaan umum
: Baik
Kesadaran
: Composmentis
Tanda-tanda Vital
: TD
Masalah
: Tidak ada
Kebutuhan
: Tidak ada
: 110/70 mmHg
N
: 82 x/menit
R
: 20x/menit
S
: 36⁰C
Identifikasi Diagnosa dan Masalah Potensial
: Tidak Ada
Identifikasi Kebutuhan Akan Tindakan Segera (mandiri/kolaborasi/rujukan) : Tidak Ada
IV. PLANING (P) 1. Pelaksanaan : Memberitahu ibu tentang hasih pemeriksaan bahwa ibu dalam kondisi baik KU
: Baik
TD
: 110/70mmHg
N
: 82x/menit
R
: 20x/menit
S
: 36⁰C
Pemeriksaan fisik
: Abdomen:Pertengahan pusat dan simpisis
Kontraksi uterus
: Baik
Ano-genatalia
: Pengeluaran lochea sanguilenta berwarna merah kuning
Evaluasi :
Ibu sudah mengetahui mengenai hasil pemeriksaanya yaitu dalam kondisi baik dengan TD
: 110/70mmHg
N
: 82x/menit
R
: 20x/menit
S
: 36⁰C
2. Pelaksanaan : Memberitahu ibu tentang tanda bahanya masa nifas, yaitu: a. Suhu >37,5⁰C, pengeluaran dari jalan lahir berbau yaitu infeksi masa nifas b. Perdarahan banyak kontraksi lembek,tidak mules yaitu perdarahan pervaginam c. Sakit kepala, penglihatan kabur, bengkak diwajah/ekstermitas yaitu eklamsia/preklamsia d. Panas muntah,sakit saat BAK yaitu ISK e. Payudara berubah merah,panas sakit yaitu infeksi payudara
Evaluasi : Ibu sudah mengerti tentang tanda bahaya masa nifas dan dapat menjelaskannya kembali 3. Pelaksanaan : Melakukan palpasi pada abdomen ibu, TFU teraba dipetengahan pusat dan simpisis, perdarahan ibu normal dan tidak berbau. Evaluasi : Ibu lega mengetahu uterus,perdarahan normal dan tidak ada bau 4. Pelaksanaan : Memberikan KIE tentang gizi untuk ibu nifas yaitu makan dengan diet seimbang, cukup karbohidrat, protein, lemak dan mineral.
Evaluasi : Ibu sudah mengerti tenteng gizi yang baik untuk ibu nifas dan mau memenuhi gizi yang baik untuk ibu nifas 5.
Pelaksanaan : Memberikan KIE mengenai KB pada ibu nifas yaitu jenis kontrasepsi yang digunakan tidak berpengaruh terhadap produksi ASI yaitu : a. Metode amenore laktasi dan metode alami lainya b. Kontrasepsi barrier (kondom,diaphragma,spermisda) c. Kontrasepsi hormonal (hormon progesteron saja) : POP (mini pil), injeksi, implan, IUD d. Kontrasepsi mantap (sterilisasi) Evaluasi : Ibu sudah mengerti dan dapat menjelaskan kembali tentang KB yang baik.
6. Pelaksanaan : Menganjurkan ibu untuk kebali 6 hari lagi jika ada keluhan Evaluasi : Ibu bersedia untuk datang kembali 6 hari lagi jika ada keluhan.
DAFTAR PUSTAKA Wulandari, D. 2009. Asuhan Kebidanan Nifas. Yogjakarta : Mitra Cendikia Saleha, S. 2009. Asuhan Kebidanan Pada Masa Nifas. Jakarta : Salemba Medika Wahyuningsih, Heni Puji. 2018. Asuhan Kebidanan Nifas Dan Menyusui. Jakarta : Trans Info Media
37
