Makalah Hemangioma [PDF]

Citation preview

BAB 1 PENDAHULUAN



1.1. ABSTRAK Hemangioma merupakan tumor lidah jinak vaskuler yang sering dijumpai pada masa kanak-kanak dan sekitar 30% timbul didaerah kepala dan leher. Lesi ini terutama sangat sering ditemukan pada bibir, lidah, dan mukosa bukal. Penatalaksanaan dengan bedah diindikasikan pada kasus hemangioma dengan pertumbuhan menuju ke arah gangguan fungsi atau gangguan perkembangan atau yang menimbulkan komplikasi. Dilaporkan suatu kasus hemangioma kapilare pada anak laki-laki usia 4 tahun, datang dengan keluhan adanya benjolan berwarna kemerahan pada sisi lidah kiri yang mengganggu fungsi bicara dan pengunyahan. Kemudian dilakukan tindakan esktripasi bedah dengan anestesi umum untuk mengangkat massa hemangioma. Evaluasi selama tiga bulan tidak ditemukan adanya rekurensi dan fungsi bicara serta pengunyahan kembali normal disertai dengan adanya perbaikan berat badan anak. Kata kunci : Hemangioma Kapilare, bedah Eksisi, Lidah. 1.2. TUJUAN 1.2.1. Tujuan Umum Adapun tujuan dari penulisan makalah ini untuk mengetahui asuhan kebidanan pada neonatus dengan masalah Hemangioma 1.2.2. Tujuan Khusus a. Mengetahui pengertian Hemangioma



1



b. Mengetahui etiologi/penyebab bayi Hemangioma c. Mengetahui tanda dan gejala seorang bayi menderita Hemangioma d. Mengetahui Patofisiolagi pada bayi hemangioma e. Mampu menjelaskan Klasifikasi Hemangioma f. Dapat melakukan pemeriksaan Laboratorium pada masalah Hemangioma g. Dapat mendeksi terjadinya komplikasi pada Hemangioma h. Mampu mengetahui dan melakukan Penatalaksanaan bila menemukan masalah Hemangioma. i.



Mampu melakukan Asuhan Kebidanan jika pada prakteknya nanti menemukan masalah Hemangioma



1.3. BATASAN MASALAH Pada makalah ini masalah kami batasi pada asuhan kebidanan pada neonatus dengan masalah Hemangioma



2



BAB 2 PEMBAHASAN



2.1. PENGERTIAN HEMANGIOMA



Hemangioma adalah suatu tumor jaringan lunak / tumor vaskuler jinak akibat proliferasi (pertumbuhan yang berlebih) dari pembuluh darah yang tidak normal dan dapat terjadi pada setiap jaringan pembuluh darah. Hemangioma sering terjadi pada bayi baru lahir dan pada anak berusia kurang dari 1 tahun (510%). Biasanya, hemangioma sudah tampak sejak bayi dilahirkan (30%) atau muncul setelah beberapa minggu setelah kelahiran (70%). Hemangioma muncul di setiap tempat pada permukaan tubuh seperti kepala, leher, muka, kaki atau dada. Hemangioma merupakan tumor vaskular jinak terlazim pada bayi dan anak. Meskipun tidak menutup kemungkinan dapat terjadi pada orang tua, contohnya adalah cherry hemangioma atau angioma senilis yang biasanya jinak, kecil, redpurple papule pada kulit orang tua. Umumnya hemangioma tidak membahayakan karena sebagian besar kasus hemangioma dapat hilang dengan sendirinya beberapa bulan kemudian setelah kelahiran. Harus diwaspadai bila hemangioma terletak di bagian tubuh yang vital, seperti pada mata atau mulut. Hal



3



ini dikarenakan, bila menutupi sebagian besar tempat tersebut akan mengganggu proses makan dan penglihatan, atau bila hemangioma terjadi pada organ dalam tubuh (usus, organ pernafasan, otak) dapat mengganggu proses kerja organ tersebut. Hemangioma lebih mengganggu bagi para orang tua ketika hemangioma tumbuh pada muka atau kepala bayi. 2.2. ETIOLOGI Hingga saat ini apa yang menjadi penyebab hemangioma masih belum diketahui, namun diperkirakan berhubungan dengan mekanisme dari kontrol pertumbuhan pembuluh darah. Angiogenesis sepertinya memiliki peranan dalam kelebihan pembuluh darah. Cytokines, seperti Basic Fibroblast Growth Factor (BFGF) dan Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF), mempunyai peranan dalam proses angiogenesis. Peningkatan faktor-faktor pembentukan angiogenesis seperti penurunan kadar angiogenesis inhibitor misalnya gamma-interferon, tumor necrosis factor–beta, dan transforming growth factor–beta berperan dalam etiologi terjadinya hemangioma.



2.3. TANDA DAN GEJALA



1) Hemangioma kapiler



4



a. Tanda-tanda Hemangioma kapiler, berupa: ·



Bercak merah tidak menonjol dari permukaan kulit. “Salmon patch” berwarna lebih muda sedang “Port wine stain” lebih gelap kebiru-biruan, kadang-kadang membentuk benjolan di atas permukaan kulit.



2) Hemangioma kavernosum



·



Tampak sebagai suatu benjolan, kemerahan, terasa hangat dan “compressible” (tumor mengecil bila ditekan dan bila dilepas dalam beberapa waktu membesar kembali).



3) Hemangioma Campuran.



·



Diantara jenis Hemangioma kavernosum dan campuran ada yang disertai fistula arterio-venous (bawaan).



b. Gejala klinis



5



Tergantung macamnya : 1.



Hemangioma kapiler, “Port wine stain” tidak ada benjolan kulit.



2.



“Strawberry mark”, menonjol seperti buah murbai.



3.



Hemangioma kavernosum, teraba hangat dan



“compressible”. c. Pemeriksaan dan diagnosis ·



Mudah nampak secara klinis, sebagai tumor yang menonjol atau tidak menonjol dengan warna kemerah-merahan



·



Tumor bersifat “compressible”



·



Kalau perlu dengan pemeriksaan angiografi.



2.4. PATOFISIOLOGI Meskipun mekanisme yang jelas mengenai kontrol dari pertumbuhan dan involusi



hemangioma



tidak



begitu



dimengerti,



pengetahuan



mengenai



pertumbuhan dari pembuluh darah yang normal dan proses angiogenesis dapat dijadikan petunjuk. Vaskulogenesis menunjukkan suatu proses dimana prekursor sel endotel meningkatkan pembentukan pembuluh darah, mengingat angiogenesis berhubungan dengan perkembangan dari pembuluh darah baru yang ada dalam sistem vaskular tubuh. Selama fase proliferasi, hemangioma mengubah kepadatan dari sel-sel endotel dari kapiler-kapiler kecil. Sel marker dari angiogenesis, termasuk proliferasi dari antigen inti sel, collagenase tipe IV, basic fibroblastic growth factor, vascular endothelial growth factor, urokinase, dan E-selectin, dapat dikenali oleh analisis imunokimiawi. Hemangioma superfisial dan dalam, mengalami fase pertumbuhan cepat dimana ukuran dan volume bertambah secara cepat. Fase ini diikuti dengan fase istirahat, dimana perubahan hemangioma sangat sedikit, dan fase involusi dimana



6



hemangioma mengalami regresi secara spontan. Selama fase involusi, hemangioma dapat hilang tanpa bekas. Hemangioma kavernosa yang besar mengubah kulit sekitarnya, dan meskipun fase involusi sempurna, akhirnya meninggalkan bekas pada kulit yang terlihat. Beberapa hemangioma kapiler dapat involusi lengkap, tidak meninggalkan bekas 2.5. KLASIFIKASI 1. Hemangioma Kapiler (Superficial Hemangioma) Terjadi pada kulit bagian atas. Hemangioma kapiler disebut juga strawberry hemangioma (hemangioma simplek), terjadi pada waktu lahir atau beberapa hari setelah lahir. Sering terjadi pada bayi prematur dan biasanya akan menghilang beberapa hari atau beberapa minggu kemudian. Gejalanya antara lain tampak bercak merah yang lama-kelamaan makin besar. Lama-kelamaan warnanya menjadi merah menyala, berbatas tegas, keras pada perabaan tegang dan berbentuk lobular. Involusi spontan ditandai oleh memucatnya warna didaerah sentral, lesi menjadi kurang tegang dan lebih mendatar. Selain strawberry hemangioma (hemangioma simplek), bentuk lain hemangioma



kapiler



(superficial



hemangioma)



adalah



granuloma



piogenik. Lesi ini terjadi akibat proliferasi kapiler yang sering terjadi sesudah trauma, jadi bukan oleh karena proses peradangan, walaupun sering disertai infeksi sekunder. Lesi biasanya soliter, dapat terjadi pada semua umur, terutama pada anak dan tersering pada bagian distal tubuh yang sering mengalami trauma. Mula-mula berbentuk papul eritematosa



7



dengan pembesaran yang cepat. Beberapa lesi dapat mencapai ukuran 1 cm dan dapat bertangkai, mudah berdarah. 2. Hemangioma Kavernosum Terjadi pada kulit yang lebih dalam yaitu di bagian dermis dan subkutis (lapisan pada kulit). Hemangioma kavernosum biasanya tidak memiliki batas tegas berupa benjolan yaitu makula eritematosa atau nodus yang berwarna merah keunguan. Bila ditekan mengempis dan menggembung kembali bila dilepas. Kelainan ini terdiri dari elemen vaskular (pembuluh darah) yang matang. Hemangioma kavernosum kadang-kadang terdapat pada lapisan jaringan yang dalam, pada otot atau organ dalam. Bentuk kavernosum jarang mengadakan involusi spontan. Berbentuk papul eritematosa dengan pembesaran yang cepat. Beberapa lesi dapat mencapai ukuran 1 cm dan dapat bertangkai, mudah berdarah. 3. Hemangioma Campuran Pada beberapa kasus, kedua jenis hemangioma diatas dapat terjadi bersamaan dan dinamakan hemangioma campuran. Gambaran klinisnya juga terdiri atas gambaran kedua jenis hemangioma tersebut. Banyak ditemukan pada ekstremitas inferior (alat gerak tubuh bagian bawah, misalnya; kaki, paha, dll), unilateral (satu sisi bagian tubuh, misalnya; paha kiri/kanan), soliter (tunggal) dan terjadi sejak lahir atau pada masa anak-anak. Ciri-cirinya antara lain tonjolan bersifat lunak dan berwarna merah kebiruan yang kemudian pada perkembangannya dapat memberi gambaran keratotik dan verukosa. Lokasi hemangioma campuran pada lapisan kulit superfisial (permukaan) dan dalam, atau di organ dalam.



8



2.6. PEMERIKSAAN LABORATORIUM Secara klinis diagnosis hemangioma tidak sukar, terutama jika gambaran lesinya khas, tapi pada beberapa kasus diagnosis hemangioma dapat menjadi susah untuk ditegakkan, terutama pada hemangioma yang letaknya lebih dalam. Diagnosis hemangioma selain dengan gejala klinis, juga dapat ditegakkan dengan pemeriksaan penunjang lain. Penggunaan teknik pencitraan membantu dalam membedakan kelainan pembuluh darah dari beberapa proses neoplasma yang agresif. Ultrasonografi dengan Doppler merupakan cara yang efektif, karena tidak bersifat invasif dan dapat menunjukkan gambaran aliran darah yang tinggi antara hemangioma dengan tumor solid. Pada penggunaan X-ray, hemangioma jenis kapiler, X-ray jarang digunakan karena tidak dapat menggambarkan masa yang lunak, sedangkan pada hemangioma kavernosum biasanya dapat terlihat karena terdapat area kalsifikasi. Kalsifikasi ini terjadi karena pembekuan pada cavitas cavernosum (phleboliths). Isotop scan pada hemangioma kapiler dapat menunjukkan peningkatan konsistensi dengan peningkatan suplai darah, tapi cara ini jarang digunakan. Angiografi menunjukkan baik tidaknya pembuluh darah juga untuk mengetahui pembesaran hemangioma karena neo-vaskularisasi. Magnetic Resonance Imaging (MRI) menunjukkan karakteristik internal dari suatu hemangioma dan lebih jelas membedakan dari otot-otot yang ada di sekitarnya. Hemangioma dapat didiagnosa dengan pemeriksaan fisik. Pada kasus hemangioma dalam atau campuran, CT Scan atau MRI dapat dikerjakan untuk memastikan bahwa struktur yang dalam tidak terlibat.



9



2.7. PENCEGAHAN Tidak ada cara untuk mencegah hemangioma, baik yang dilakukan sebelum maupun selama kehamilan. 2.8. KOMPLIKASI 1. Perdarahan>>>>>Komplikasi ini paling sering terjadi dibandingkan dengan komplikasi lainnya. Penyebabnya ialah trauma dari luar atau ruptur spontan dinding pembuluh darah karena tipisnya kulit di atas permukaan hemangioma, sedangkan pembuluh darah di bawahnya terus tumbuh.



2. Ulkus>>>>>Ulkus menimbulkan rasa nyeri dan meningkatkan resiko infeksi, perdarahan, dan sikatrik. Ulkus merupakan hasil dari nekrosis. Ulkus dapat juga terjadi akibat ruptur. Hemangioma kavernosa yang besar dapat diikuti dengan ulserasi dan infeksi sekunder. 3. Trombositopenia>>>>>>Jarang terjadi, biasanya pada hemangioma yang berukuran besar. Dahulu dikira bahwa trombositopenia disebabkan oleh limpa yang hiperaktif. Ternyata kemudian bahwa dalam jaringan hemangioma



terdapat



pengumpulan



trombosit



yang



mengalami



sekuesterisasi. 4. Gangguan



Penglihatan>>>>>>>Pada



regio



periorbital



sangat



meningkatkan risiko gangguan penglihatan dan harus lebih sering dimonitor. Amblyopia dapat merupakan hasil dari sumbatan pada sumbu penglihatan (visual axis). Kebanyakan komplikasi yang terjadi adalah astigmatisma yang disebabkan tekanan tersembunyi dalam bola mata atau desakan tumor ke ruang retrobulbar. Hemangioma pada kelopak mata bisa



10



mengganggu perkembangan penglihatan normal dan harus diterapi pada beberapa bulan pertama kehidupan. 5. Masalah Psikososial 6. Dengan persentase yang sangat kecil hemangioma bisa menyebabkan obstruksi jalan nafas, gagal jantung. 2.9. PENATALAKSANAAN a. MEDIS ·



Penatalaksanaan hemangioma secara umum ada 2 cara, yaitu :



Cara Konservatif Pada perjalanan alamiahnya lesi hemangioma akan mengalami pembesaran



dalam



bulan-bulan



pertama,



kemudian



mencapai



pembesaran maksimum dan sesudah itu terjadi regresi spontan sekitar umur 12 bulan, lesi terus mengadakan regresi sampai umur 5 tahun. Hemangioma superfisial atau hemangioma kapiler atau hemangioma strawberry sering tidak diterapi karena hemangioma jenis ini bila dibiarkan akan hilang dengan sendirinya dan kulit terlihat normal. Cara Aktif Hemangioma yang memerlukan terapi secara aktif, antara lain adalah hemangioma yang tumbuh pada organ vital, seperti pada mata, telinga, dan



tenggorokan;



hemangioma



yang



mengalami



perdarahan;



hemangioma yang mengalami ulserasi; hemangioma yang mengalami infeksi;hemangioma menimbulkan



yang mengalami



deformitas



(kelainan)



pertumbuhan cepat jaringan.



dan



Penatalaksanaan



hemangioma secara aktif, antara lain :



11



b. PEMBEDAHAN Indikasi :



·



Terdapat tanda-tanda pertumbuhan hemangioma yang terlalu cepat



·



Minggu lesi menjadi 3-4 kali lebih besar.



·



Hemangioma raksasa dengan trombositopenia.



·



Tidak ada regresi spontan-spontan, misalnya tidak terjadi pengecilan hemangioma sesudah 6-7 tahun.



·



Lesi yang terletak pada wajah, leher, tangan atau vulva yang tumbuh cepat, mungkin memerlukan eksisi lokal untuk mengendalikannya.



c. RADIASI Pengobatan radiasi sudah tidak dilakukan lagi karena : ·



Penyinaran berakibat kurang baik pada anak-anak yang pertumbuhan tulangnya masih sangat aktif.



·



Komplikasi berupa keganasan yang terjadi pada jangka waktu lama.



·



Menimbulkan fibrosis pada kulit yang masih sehat yang akan menyulitkan bila diperlukan suatu tindakan.



·



Kebanyakan hemangioma kapiler akan beregresi. i. Kortikosteroid



Kriteria pengobatan dengan kortikosteroid ialah : ·



Apabila melibatkan salah satu struktur yang vital.



12



·



Tumbuh dengan cepat dan mengadakan destruksi kosmetik.



·



Secara mekanik mengadakan obstruksi salah satu orifisium.



·



Adanya banyak perdarahan dengan atau tanpa trombositopenia.



·



Menyebabkan dekompensasio kardiovaskular.



Kortikosteroid



yang



dipakai



ialah



antara



lain



prednison



yang



mengakibatkan hemangioma mengadakan regresi, yaitu untuk bentuk strawberry, kavernosum, dan campuran. Dosisnya per oral 20-30 mg perhari selama 2-3 minggu dan perlahan-lahan diturunkan, lama pengobatan sampai 3 bulan. Terapi dengan kortikosteroid dalam dosis besar kadang-kadang akan menimbulkan regresi pada lesi yang tumbuh cepat. Hemangioma



kavernosa



yang



tumbuh



pada



kelopak



mata



dan



mengganggu penglihatan umumnya diobati dengan steroid injeksi yang menurunkan ukuran lesi secara cepat, sehingga perkembangan penglihatan bisa normal. Hemangioma kavernosa atau hemangioma campuran dapat diobati bila steroid diberikan secara oral dan injeksi langsung pada hemangioma. Penggunaan kortikosteroid peroral dalam waktu yang lama dapat meningkatkan infeksi sistemik, tekanan darah, diabetes, iritasi lambung, serta pertumbuhan terhambat. d. OBAT SKLEROTIK Penyuntikan bahan sklerotik pada lesi hemangioma, misalnya dengan namor hocate 50%, HCl kinin 20%, Na-salisilat 30%, atau larutan NaCl



13



hipertonik. Akan tetapi cara ini sering tidak disukai karena rasa nyeri dan menimbulkan sikatrik.



e. ELEKTROKOAGULASI ·



Cara ini dipakai untuk spider angioma untuk desikasi sentral arterinya, juga untuk Hemangioma senilis dan granuloma piogenik.



f. PEMBEKUAN ·



Aplikasi dingin dengan memakai nitrogen cair.



g. ANTIBIOTIK ·



Antibiotik diberikan pada hemangioma yang mengalami ulserasi. Selain itu dilakukan perawatan luka secara steril.



h. ASUHAN KEBIDANAN Penatalaksanaan yang dapat dilakukan oleh bidan dalam hal ini adalah dengan memberikan konseling pada orang tua bayi. Bidan menjelaskan mengenai apa



yang



dimaksud



dengan



Hemangioma,



menjelaskan



macam-macam



hemangioma, dan penangannya. Untuk hemangioma kapiler atau superfisial tidak perlu penanganan khusus, oleh karena akan menghilang dan kulit terlihat normal. Namun, untuk hemangioma yang tumbuh pada organ vital, seperti pada mata, telinga, dan tenggorokan; hemangioma yang mengalami perdarahan; hemangioma yang mengalami ulserasi; hemangioma yang mengalami infeksi;hemangioma yang mengalami pertumbuhan cepat dan menimbulkan deformitas (kelainan) jaringan,



14



harus segera dilakukan penanganan. Bantu ibu untuk dilakukan rujukan untuk pemeriksaan lanjutan.



BAB 3 PENUTUP



3.1. Kesimpulan Hemangioma kapiler adalah suatu tumor yang berasal dari pembuluh darah bersifat kongenital dan terdiri kapiler dan kavernosa. Hemangioma terutama timbul pada anak-anak, terkadang pada saat baru lahir dengan jenis yang paling sering adalah tipe kapilare. Etiologi terjadinya hemangioma masih belum jelas, dan pertumbuhan hemangioma ini dapat menggangu fungsi, kosmetik dan menyebabkan komplikasi yang serius pada organ lain. Pada kasus ini dilaporkan, kasus hemangioma kapilare pada seorang anak yang menyebabkan gangguan fungsi bicara dan menelan, karena usia penderita, posisi dan ukuran lesi maka dilakukan ekstirpasi bedah dengan anestesi umum. Setelah pengontrolan selama tiga bulan tidak ditemukan adanya gejala rekurensi dan terdapat perbaikan berat badan anak. 3.2. Saran Kortikosteroid



yang



dipakai



ialah



antara



lain



prednison



yang



mengakibatkan hemangioma mengadakan regresi, yaitu untuk bentuk strawberry, kavernosum, dan campuran. Dosisnya per oral 20-30 mg perhari selama 2-3 minggu dan perlahan-lahan diturunkan, lama pengobatan sampai 3 bulan. Terapi



15



dengan kortikosteroid dalam dosis besar kadang-kadang akan menimbulkan regresi pada lesi yang tumbuh cepat (Hamzah, 1999). Hemangioma kavernosa yang tumbuh pada kelopak mata dan mengganggu penglihatan umumnya diobati dengan steroid injeksi yang menurunkan ukuran lesi secara cepat, sehingga perkembangan penglihatan bisa normal. Hemangioma kavernosa atau hemangioma campuran dapat diobati bila steroid diberikan secara oral dan injeksi langsung pada hemangioma (Kantor, 2004).



Penggunaan kortikosteroid peroral dalam waktu yang lama dapat meningkatkan infeksi sistemik, tekanan darah, diabetes, iritasi lambung, serta pertumbuhan terhambat (Anonim, 2005).



16



DAFTAR PUSTAKA



1. Neville, B.W. et.all. Oral and Maxillofacial pathology.1st.ed. Philadelphia: W.B Saunders. Co.1995 2. Regezi, J.A and Sciubba, J.S. Oral Pathology Clinical Pathologyc Correlations.2nd.ed.Philadelphia: W.B. Sauders Co.1999. 3. Lindop GBM, Dargie HJ. Tumours and malformations of blood Vessles. In:MaSween RNM Whaley K. Muir's Textbook of Pathology.13th Ed.London:Edward Arnold. 1992. 4. Robbins, S.L. et.all. Robbins Basic Pathologyc of Diseases.4th.ed.Philadelphia: W.B Sauders Co.1995



17



5. Sasaki



GH.



Hemangioma,



Arteriovenous



Malformation,



and



Lymphangiomas. in: Jurkiewicz MJ, et al. Plastic Surgery principles and practice. 1st Ed.St.Louis: CV.Mosby Co.1990.



KATA PENGANTAR



Puji dan syukur saya ucapkan kepada Tuhan Yang Maha Kuasa, karena berkat rahmat dan karunia-Nya kami dapat menyelesaikan tugas makalah ini. Kami juga bersyukur atas berkat rezeki dan kesehatan yang diberikan kepada kami sehingga kami dapat mengumpulkan bahan – bahan materi makalah ini dari internet dan buku. kami telah berusaha semampu kami untuk mengumpulkan berbagai macam bahan tentang ASUHAN NEONATUS BAYI DAN BALITA DAN PENATALAKSANAANNYA PADA MASALAH ”HEMANGIOMA” Pada Bayi dan Anak Kami sadar bahwa makalah yang kami buat ini masih jauh dari sempurna, karena itu kami mengharapkan saran dan kritik yang membangun untuk menyempurnakan makalah ini menjadi lebih baik lagi. Oleh karena itu kami mohon bantuan dari para pembaca juga dosen pembimbing Demikianlah makalah ini kami buat, apabila ada kesalahan dalam penulisan, kami mohon maaf yang sebesarnya dan sebelumnya kami mengucapkan terima kasih.



Medan, 8 Desember 2009



Penulis



18



DAFTAR ISI



KATA PENGANTAR..................................................................................................................i DAFTAR ISI.................................................................................................................................ii BAB I PENDAHULUAN.........................................................................................................1 1.1. Abstrak.....................................................................................................................1 1.2. Tujuan1....................................................................................................................1 1.2.1. Tujuan Umum 1 1.2.2. Tujuan Khusus 1 1.3. Batasan Masalah 2 BAB 2 PEMBAHASAN...........................................................................................................3 2.1. Pengertian Hemangioma 3 2.2. Etiologi 4 2.3. Tanda dan Gejala 4 2.4. Patofisiologi 6 2.5. Klasifikasi 7 2.6. Pemeriksaan Laboratorium 9 2.7. Pencegahan 10 2.8. Komplikasi 10 2.9. Penatalaksanaan 11 BAB 3 PENUTUP....................................................................................................................15 3.1. Kesimpulan 15 3.2. Saran 15 DAFTAR PUSTAKA...............................................................................................................17 LAMPIRAN PUSTAKA



19



D I S U S U N OLEH : KAELOMPOK 2 NURPIKA PANE ENDANG FURYANI KAMARIAH TAMBAK NADRA HANUM. NST



20



AKADEMI KEBIDANAN SEHAT



MEDAN T. A. 2009/2010



21