![Makalah Mri Pedis Rsot Full [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/makalah-mri-pedis-rsot-full.jpg)
11 0 1 MB
MAKALAH
LOW-FIELD MUSCULOSKELETAL MRI: EXAMINATION PROCEDURE OF FOOT MRI
Oleh
Irfan Rizqi Chinsa
RS ORTHOPEDI & TRAUMATOLOGI SURABAYA INSTALASI RADIOLOGI SURABAYA 2022
DAFTAR ISI
COVER ......................................................................................................................................................... i LEMBAR PERSETUJUAN ....................................................................................................................... ii DAFTAR ISI............................................................................................................................................... iii DAFTAR GAMBAR ................................................................................................................................... v DAFTAR TABEL ...................................................................................................................................... vi KATA PENGANTAR ............................................................................................................................... vii ABSTRAK ................................................................................................................................................ viii BAB 1 PENDAHULUAN ........................................................................................................................... 1 1.1 Latar Belakang .................................................................................................................................. 1 1.2 Rumusan Masalah ............................................................................................................................ 3 1.3 Tujuan Penulisan .............................................................................................................................. 3 1.4 Manfaat Penulisan ............................................................................................................................ 3 1.4.1 Manfaat Teoritis......................................................................................................................... 3 1.4.2 Manfaat Praktis.......................................................................................................................... 3 BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA.................................................................................................................. 4 2.1 Magnetic Resonance Imaging .......................................................................................................... 4 2.2 Keunggulan Low-Field MRI dengan High-Field MRI .................................................................. 5 2.3 Pemeriksaan MRI Pedis ................................................................................................................... 7 2.3.1 Pre-Screening of patients ............................................................................................................ 7 2.3.2 Sequence parameter pada pemeriksaan MRI Pedis ............................................................... 8 BAB 3 PEMBAHASAN ............................................................................................................................ 11 3.1 Muskuloskeletal pada Low-Field MRI ........................................................................................ 11 3.1.1 Image Quality dan Artefak ......................................................................................................... 11 3.1.2 Dampak Implant Logam pada Citra .......................................................................................... 12 3.1.3 Scanning Time .............................................................................................................................. 13 3.1.4 Weight Bearing............................................................................................................................. 13 3.2 Sekuen “SPEED” sebagai Citra Proton-Density.......................................................................... 17 3.3 Pemeriksaan MRI Pedis ................................................................................................................. 18 3.3.1 Pre-screening of patients sebelum pemeriksaan MRI Pedis ................................................ 18 3.3.2 Persiapan Alat .......................................................................................................................... 18
iii
3.3.3 Pelaksanaan Pemeriksaan ....................................................................................................... 19 3.3.4 Planning Irisan MRI Pedis ...................................................................................................... 21 3.3.5 Parameter Pemeriksaan .......................................................................................................... 22 BAB 4 PENUTUP ..................................................................................................................................... 24 4.1 Simpulan .......................................................................................................................................... 24 4.2 Saran ................................................................................................................................................ 24 DAFTAR PUSTAKA ................................................................................................................................ 25
iv
DAFTAR GAMBAR
Gambar 1. Visualisasi modalitas MRI .......................................................................................... 5 Gambar 2 (a) Sagittal STIR pada low-field MRI. (b) Gambar T2-weighted axial. ...................... 9 Gambar 3 MRI Ankle potongan Sagital dengan posisi (a) supine dan (b) weight-bearing.. ...... 14 Gambar 4 Evaluasi lateral calcaneal angle dan talocalcaneal angle ........................................... 15 Gambar 5 Knee coil 2 (kiri) dan ankle/foot coil 4 (kanan). ........................................................ 19 Gambar 6 Posisi pasien dengan coil ankle/foot........................................................................... 20 Gambar 7 Posisi pasien dengan coil knee. .................................................................................. 20 Gambar 8 Planning Pedis Irisan Axial ........................................................................................ 21 Gambar 9 Planning Pedis Irisan Sagital ...................................................................................... 21 Gambar 10 Planning Pedis Irisan Coronal ................................................................................. 22
v
DAFTAR TABEL Tabel 1 Perbedaan dari beberapa klasifikasi MRI ......................................................................... 5 Tabel 2 Sequence Parameter MRI Pedis ...................................................................................... 22
vi
KATA PENGANTAR Segala puji syukur penulis ucapkan kepada Tuhan Yang Maha Esa karena dengan rahmatNya penulis dapat menyelesaikan makalah ini, yang berjudul “Teknik Pemeriksaan MRI Pedis pada MRI Weight Bearing”, sebagai salah satu syarat untuk memenuhi tugas pada akhir masa orientasi karyawan di Rumah Sakit Orthopedi dan Traumatologi Surabaya. Penyusunan makalah ini tidak lepas dari bimbingan, motivasi, dan dukungan dari berbagai pihak. Oleh demikian, dalam kesempatan ini penulis ingin mengucapkan terimakasih kepada: 1. dr. Gwendolin Mustika Dewi, MARS, selaku direktur Rumah Sakit Orthopedi dan Traumatologi Surabaya. 2. dr. Elizabeth Aryani Jiwanto, M.Kes, selaku wakil direktur pelayanan dan keperawatan Rumah Sakit Orthopedi dan Traumatologi Surabaya. 3. dr. Karina Darmanto, M.M, selaku manajer pelayanan penunjang Rumah Sakit Orthopedi dan Traumatologi Surabaya. 4. Dr. Rosy Setiawati, dr., Sp.Rad(K), selaku dokter radiologi sekaligus kepala instalasi radiologi Rumah Sakit Orthopedi dan Traumatologi Surabaya. 5. Filadelfia Tirza H., Amd.Rad selaku kepala pelayanan di instalasi radiologi Rumah Sakit Orthopedi dan Traumatologi Surabaya. 6. Ayudia Siswi Prihatingrum,S.Tr.Kes(Rad), selaku pembimbing saya dalam pembuatan makalah. 7. Rekan-rekan radiografer Rumah Sakit Orthopedi dan Traumatologi Surabaya. Penulis menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari kesempurnaan. Oleh demikian, penulis mengharapkan kritik dan saran yang membangun guna membuat makalah ini menjadi lebih baik dan bermanfaat. Surabaya, 20 April 2022
Penulis vii
ABSTRAK LOW-FIELD MUSCULOSKELETAL MRI: EXAMINATION PROCEDURE OF FOOT MRI Irfan Rizqi Chinsa1 Rosy Setiawati2 Ayudia Siswi Prihatingrum 3
Magnetic resonance imaging (MRI) telah membuka jendela baru dalam bidang diagnosis dan terapi muskuloskeletal salah satunya ekstremitas bawah pada regio pergelangan kaki. Modalitas MRI juga dapat menunjukkan kelainan (early staging) pada tulang dan jaringan lunak disekitarnya disaat modalitas lain belum bisa menampakkannya. MRI dengan medan magnet yang rendah paling cocok untuk pencitraan pada persendian (bahu, siku, pergelangan tangan, pinggul, lutut, dsb.). MRI dengan medan magnet yang rendah telah terbukti menghasilkan kualitas gambar yang relatif lebih baik dalam mengatasi artefak yang ditimbulkan dari implan logam tersebut. Penulisan makalah ini bertujuan untuk mengetahui teknik pemeriksaan MRI pedis menggunakan low-field MRI. Hasil dari pengkajian ini menunjukkan bahwa teknik MRI pedis dapat digunakan untuk meningkatkan akurasi diagnostik dengan penggunaan sequence parameter yang sesuai, antara lain SPEED, T2-weighted, T1-weighted. Keyword: Low-Field, MRI, Musculoskeletal, Pedis.
1
Radiografer, Instalasi Radiologi, Rumah Sakit Orthopedi dan Traumatologi Surabaya
2
Kepala Instalasi Radiologi, Rumah Sakit Orthopedi dan Traumatologi Surabaya
3
Kepala Pelayanan, Instalasi Radiologi, Rumah Sakit Orthopedi dan Traumatologi Surabaya viii
BAB 1 PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Magnetic resonance imaging (MRI) telah membuka jendela baru dalam bidang diagnosis dan terapi muskuloskeletal salah satunya ekstremitas bawah pada regio pergelangan kaki. Modalitas MRI juga dapat menunjukkan kelainan (early staging) pada tulang dan jaringan lunak disekitarnya disaat modalitas lain belum bisa menampakkannya. Resolusi kontras pada jaringan lunak yang sangat menakjubkan, bersifat non-invasif, dan kemampuan multiplanar dari pencitraan MRI membuat modalitas ini sangat bernilai untuk mendektesi dan menjadi modal penilaian diagnosis pada berbagai gangguan atau abnormalitas pada jaringan lunak seperti ligamen (eg, sprain), tendon (tendinosis, peritendinosis, tenosynovitis, entrapment, rupture, dislocation), dan struktur jaringan lunak yang lain (eg, anterolateral impingement syndrome, sinus tarsi syndrome, compressive neuropathies [eg, tarsal tunnel syndrome, Morton neuroma], synovial disorders). (Zehava S. Rosenberg, 2000) MRI dapat memberikan detail anatomi yang sangat baik dan memungkinkan untuk karakterisasi (melalui sequence) jaringan lunak dimana hal itu dapat memainkan peran penting dalam merumuskan diagnosis pembanding. Melalui hal itu, memungkinkan klinisi untuk dapat melakukan local staging atau assesment awal terhadap struktur anatomi disekitarnya. (Hughes, P., 2019). Dengan maanfaat MRI sedemikian rupa, Low-field MRI telah hadir tidak hanya sebagai sarana dalam mengatasi ketidaksetaraan akses pada modalitas MRI baik di seluruh dunia maupun di negara berkembang. Tidak hanya unggul dari segi biaya yang lebih terjangkau namun juga MRI dengan medan magnet yang rendah juga dapat menjadi salah satu 1
sarana untuk mengatasi beberapa artefak yang biasanya muncul pada MRI dengan sistem medan magnet yang lebih tinggi (José P. Marques, 2021). MRI dengan medan magnet yang rendah paling cocok untuk pencitraan pada persendian (bahu, siku, pergelangan tangan, pinggul, lutut, dsb.), MRI dengan medan magnet yang rendah juga dapat melakukan pemeriksaan sistem saraf pusat (otak, tulang belakang) dengan kualitas yang baik. Penelitian yang telah dilakukan sebelumnya juga menunjukkan bahwa pasien dengan implan logam di tubuh mereka mununjukkan artefak pada MRI dengan medan magnet yang tinggi. Namun sebaliknya, MRI dengan medan magnet yang rendah telah terbukti menghasilkan kualitas gambar yang relatif lebih baik dalam mengatasi artefak yang ditimbulkan dari implan logam tersebut (Esztergalyos J., 2021) MRI juga telah terbukti sangat sensitif dalam mendekteksi dan menentukan stadium dari sejumlah infeksi muskuloskeletal termasuk selulitis, abses pada jaringan lunak, dan osteomyelitis. Selain itu, pencitraan MRI sangat baik untuk deteksi dini dan penilaian sejumlah kelainan tulang seperti bone contusions, stress and insufficiency fractures, osteochondral fractures, osteonecrosis, dan transient bone marrow edema. Dengan itu pencitraan MRI semakin diakui sebagai modalitas pilihan untuk penilaian kondisi patologis pada ektermitas bawah khsusnya regio kaki (Zehava S. Rosenberg, 2000). Berdasarkan latar belakang tersebut, penulis tertarik untuk melakukan pengkajian terkait teknik pemeriksaan MRI Pedis pada Low-Field MRI di Rumah Sakit Orthopedi dan Traumatologi Surabaya.
2
1.2 Rumusan Masalah Bagaimana teknik pemeriksaan MRI Pedis pada modalitas Low-field MRI? 1.3 Tujuan Penulisan Mengetahui teknik pemeriksaan MRI Pedis pada Low-field MRI. 1.4 Manfaat Penulisan 1.4.1 Manfaat Teoritis Memberikan informasi ilmiah terkait teknik pemeriksaan MRI Pedis pada Low-field MRI. 1.4.2 Manfaat Praktis Informasi tersebut dapat digunakan oleh radiografer sebagai panduan pemeriksaan MRI Pedis pada Low-field MRI, serta meningkatkan kualitas dan pelayanan rumah sakit.
3
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Magnetic Resonance Imaging Magnetic Resonance Imaging (MRI) merupakan salah satu alat penunjang kesehatan di bidang radiologi yang bersifat non-invasif yaitu dengan memanfaatkan atom hidrogen yang berada di dalam tubuh manusia menggunakan medan magnet, gelombang radio dan komputer untuk menghasilkan irisan anatomi tubuh secara multiplanar dengan kontras resolusi yang sangat baik antara berbagai jaringan lunak tubuh sehingga sangat berguna dalam pencitraan kardiovaskular, muskuloskeletal, neurologis dan onkologis serta dalam mendeteksi abnormalitas berupa tumor atau penyempitan jalur jaringan lunak (Brown, et al.,2015) Medan magnet utama (medan statis yang dikenal sebagai B0) dimana yang bertanggung jawab atas penyelarasan dari inti (nuclei). Pada medan elektromagnet solenoida pada magnet permanen umumnya vertikal. Beberda dengan bidang medan magnet (RF dan Gradient Field), medan magnet utama adalah medan statis atau tidak berubah. Tidak ada efek biologis jangka panjang yang diketahui terkait dengan paparan medan magnet statis, namun ada permasalahan keamanan non-biologis, terutama karena bahaya proyektil feromagnetik dan kerusakan perangkat implan. Batas yang ditentukan oleh The Food and Drug Administration (FDA) untuk kekuatan medan magnet statis dulunya adalah 2 Tesla (T) untuk pencitraan klinis. Mulai Juli 2004, batas ini telah ditingkatkan menjadi 4T untuk balita dan bayi hingga usia satu bulan dan 8T untuk orang dewasa dan anak-anal (diatas usia 1 bulan). (Westbrook, Catherine, 2011)
4
1) Berdasarkan bentuk (open bore dan cylindrical/closed bore). 2) Berdasarkan cara medan magnet dihasilkan (superconducting, resistive coils, atau permanent magnet). Tabel 1 Perbedaan dari beberapa klasifikasi MRI (Overweg, 2008)
Superconducting electromagnet
Cylindrical/closed bore Hampir semua memiliki medan magnet yang tinggi ≥1 T.
Permanent magnet
-
Open bore Memiliki medan magnet yang tinggi ≥0,6 T. Mayoritas memiliki medan magnet yang rendah ≤0,4 T.
Gambar 1. Visualisasi modalitas MRI: cylindrical bore, superkonduktor, tanpa besi (kanan). Medan magnet rendah dan open bore, magnet permanen atau elektromagnet resistif (kiri). (Westbrook, Catherine, 2011)
2.2 Keunggulan Low-Field MRI dengan High-Field MRI 1.
Desain Terbuka. Penggunaan tipe medan magnet permanen dan medan magnet resistif memungkinkan bentuk MRI yang lebih ringkas, ruang lubang yang lebih lebar, dan
5
memungkinkan untuk melakukan berbagai konfigurasi untuk memaksimalkan kenyamanan pasien dan meminimalkan efek claustrophobia. 2.
Harga lebih terjangkau. Sesuai dengan ketentuan pasar, harga scanner dengan medan magnet yang lebih rendah tentunya lebih terjangkau dibanding scanner dengan medan magnet yang lebih tinggi.
3.
Biaya Operasional Rendah. Hal ini dikarenakan scanner dengan medan magnet rendah tidak memerlukan helium cair sebagai sistem pendingin atau perawatan khusus seperti sacnner dengan medan magnet yang tinggi.
4.
Fringe field yang Rendah. Fringe field ialah medan magnet perifer di luar inti magnet (scanner). Semakin tinggi medan magnet inti, semakin besar jangkauan fringe field yang ditimbulkan. Ini berarti kita bisa lebih mudah (dan murah) untuk menempatkan scanner dan pelindung disekitarnya. Resiko proyektil pada pasien dan petugas dapat tereduksi. Alat monitor anastesi dan peralatan elektronik lain juga dapat lebih dekat dengan scanner dengan medan magnet yang rendah guna memudahkan untuk memantau kondisi pasien.
5.
Mereduksi Artifacts Tertentu. Chemical shift, susceptibility, dan flow/motion artifacts seringkali jarang terlihat pada scanner dengan medan magnet yang lebih rendah. Keuntungan terbesar yang mungkin dirasakan ialah saat melakukan pemeriksaan pada pasien yang terpasang implan logam, dimana distorsi sinyal atau kerentanan yang ditimbulkan dari logam dapat lebih tereduksi dibandingakan scanner dengan medan magnet tinggi.
6.
Deposisi yang Lebih Rendah Terhadap Tubuh. Jumlah energi yang disimpan didalam jaringan tubuh oleh pulsa radiofrekuensi (disebut Spesific Absorption Rate atau SAR) sebanding dengan kuadrat medan magnet. SAR yang tinggi dapat menyebabkan
6
peningkatan suhu tubuh dimana hal ini sangat berbahaya bagi bayi atau lansia yang belum/tidak dapat mengatur suhu tubuh mereka. 2.3 Pemeriksaan MRI Pedis 2.3.1 Pre-Screening of patients Sebelum dilakukan pemeriksaan MRI, radiografer harus mengevaluasi risiko terkait dengan riwayat pribadi dan klinis pasien, kondisi psikologis dan fisik, aktivitas pasien sebelum melakukan pemeriksaan, serta kemungkinan adanya kontraindikasi untuk dilakukan pemeriksaan MRI. Pemeriksaan MRI dikontraindikasikan antara lain: 1) Pasien dengan implan, perangkat internal, atau life support systems yang diaktifkan
secara elektrik, magnetis, atau mekanis (pacemakers, neurostimulators, infusion pumps, cochlear implants). 2) Pasien dengan implanted surgical clips atau benda logam di area cranial, occular
dan pembuluh darah (intracranial aneurysm clips, occular dan vascular implants), kecuali dokter yang mengawasi telah memastikan bahwa implan/perangkat tersebut diberi label MRI Conditional. Selain itu, kondisi-kondisi yang memerlukan perhatian khusus sebelum dilakukan pemeriksaan MRI, antara lain: 1) Pasien hamil atau infants
a. Untuk bayi baru lahir atau infants. b. Untuk wanita hamil (terutama selama tiga bulan pertama kehamilan). Wanita hamil dan bayi baru lahir harus diperiksa oleh dokter pengawas sebelum masuk ke sekitar area MRI, untuk mengevaluasi manfaat pemeriksaan 7
MRI sebagai prosedur alternatif diagnosis. Keamanan pemeriksaan MRI untuk bayi baru lahir, infants, embrio, dan janin belum terbukti. 2) Pasien dengan risiko tinggi
a. Pasien dengan potensi serangan jantung lebih besar dari biasanya. b. Pasien
yang
cenderung
mengalami
kejang
epilepsi
atau
reaksi
claustrophobic. c. Pasien jantung tanpa kompensasi, pasien demam, atau pasien dengan gangguan kemampuan perspirasi. d. Pasien dengan sistem termoregulasi yang terganggu (misalnya bayi baru lahir, bayi berat lahir rendah, dan pasien kanker tertentu). e. Pasien yang tidak sadar, pasien yang dibius, atau pasien yang mengalami kebingungan mental yang tidak dapat mempertahankan komunikasi. Pasien dengan dengan risiko tinggi harus terus dipantau oleh dokter selama pemeriksaan. (G-scan Brio User Manual, 2015) 2.3.2 Sequence parameter pada pemeriksaan MRI Pedis Untuk sekuen yang digunakan untuk MRI Pedis antara lain T1-weighted (T1W) potongan coronal dan axial, short tau inversion recovery (STIR) potongan coronal dan sagittal atau axial, and T2-weighted (T2W) potongan coronal. Untuk evaluasi massa atau kaki dengan diabetes, dapat ditambahkan dengan sekuen T1W sebelum dan sesudah injeksi kontras gadolinium melalui inravenous (IV). Pada Low-field MRI, hal ini dilakukan tanpa sekuen fat saturation. Pada High-Field MRI, sekuen Fat saturation dapat digunakan. Citra pre-contras fat-saturation sangat penting untuk menghindari pitfall pseudoenhancement dari massa pada sekuen fat saturation ini jika dibandingkan dengan 8
citra pada sekuen pre-contras non-fat saturation. Ini karena dynamic range contras yang sempit dari gambaran fat saturation ketika dibandingkan dengan gambaran non fat saturation. (Ali M., et al. 2006) Abnormalitas pada bagian bone marrow paling baik dievaluasi dengan teknik fat saturation seperti pencitraan MRI dengan sekuen proton-density (PD) atau dengan shortinversion-time inversion recovery (STIR) (1.500/20; TI msec = 100-150). Namun, kemungkinan timbul permasalahan seperti suceptibility hingga ketidakhomogenan gradien membuat teknik fat saturation kurang optimal dibandingkan teknik STIR dalam pencitraan pergelangan kaki dan kaki. Kelainan tulang rawan dapat divisualisasikan dengan urutan gema gradien dua dimensi atau tiga dimensi (3D) (Zehava S. Rosenberg, 2000).
Gambar 2 (a) Sagittal STIR pada low-field MRI menunjukkan adanya cairan yang melimpah (*) di dalam selubung tendon flexor hallucis longus (tanda panah). Perubahan edema pada os trigonum, synchondrosis, dan posterior talus terlihat. (b) Gambar T2-weighted axial diperoleh pada pasien yang berbeda menunjukkan cairan dan debris di dalam selubung tendon fleksor hallucis longus (panah), temuan yang konsisten dengan tenosinovitis. (Zehava S. Rosenberg, 2000).
Sekuen T2_W GRE dikarakterisasikan oleh signal void terbesar karena sekuen ini paling rentan terhadap artefak. Ini karena proses relaksasi T2_W di mana peluruhan 9
sinyal bergantung sepenuhnya pada ketidakhomogenan medan magnet. Urutan signal decay yang cepat kurang rentan terhadap ketidakhomogenan medan magnet dengan menerapkan beberapa sudut balik 180 dan dengan demikian dapat meminimalkan efek ketidakhomogenan medan magnet (Bitar R., et al.,2006)
10
BAB 3 PEMBAHASAN
3.1 Muskuloskeletal pada Low-Field MRI 3.1.1 Image Quality dan Artefak Image Quality pada MRI pada dasarnya meliputi contrast, spatial resolution, signal-to-noise ratio, dan penggurangan artefak yang muncul. Pada MRI Muskuloskeletal, Contrast-to-Noise Ratio (CNR) merupakan salah satu parameter penting secara klinis dikarenakan dapat menentukan (detail) sejauh mana struktur yang berdekatan dapat dibedakan satu sama lain (Peterfy C., 1997). Dibandingkan Signal-toNoise Ratio (SNR), CNR tidak terlalu bergantung pada seberapa besar kekuatan medan magnet, CNR lebih bergantung pada parameter pencitraan yang digunakan. MRI dengan medan magnet yang rendah tentunya juga memiliki kekurangan pada pencitraan muskuloskeletal, yaitu kemampuan dalam pemisahan spektral yang lebih sedikit antara air dan lemak, dimana hal itu membatasi kemampuan scanner untuk melakukan penekanan sinyal pada lemak (fat suppression technique). Fat suppresion adalah teknik yang berharga dalam pencitraan muskuloskeletal karena teknik itu digunakan untuk menunjukkan patologi sumsum tulang dan meningkatkan kontras antara jaringan yang diberi kontras gadolinium (Gd) dengan lemak yang bersebelahan/berdekatan. (Bitar R., et al.,2006) Metode alternatif untuk menekan sinyal lemak yang dapat dilakukan scanner dengan medan magnet yang rendah ialah menggunakan Short-T1 Inversion Recovery (STIR). Teknik STIR sangat berguna untuk menunjukkan edema pada sumsum tulang (Desai N, 2003). 11
Beberapa penelitian telah membandingkan MRI antara medan magnet tinggi dan medan magnet rendah, sebagian besar tidak menunjukkan adanya perbedaan yang signifikan dalam sensitivitas dan spesifisitas untuk membedakan patologi (lesi). Benar adanya bahwa MRI dengan medan magnet tinggi dapat memberikan gambar “lebih begus” yang lebih menyenangkan mata jika dibandingkan dengan MRI medan magnet rendah. (Bitar R., et al.,2006) 3.1.2 Dampak Implant Logam pada Citra Artefak logam terdiri dari empat aspek utama: hilang signal, penumpukan signal, distorsi geometrik, dan kegagalan penekanan pada lemak. Kehilangan sinyal menghasilkan penurunan signal-to-noise ratio (SNR), dan karena itu gambar yang bising, dan ketika parah, itu menghasilkan kekosongan sinyal. Penumpukan sinyal bermanifestasi sebagai sinyal hiperintens lengkung yang biasanya mengikuti kontur prostesis dan terletak berdekatan dengan area kekosongan sinyal. Distorsi geometris menyebabkan pembengkokan anatomi periprostetik normal. Semua efek ini bertambah lebih buruk seiring kekuatan medan magnet yang lebih tinggi (BA, et al. 2011). Hubungan antara kekuatan medan dan artefak sangat sederhana: Semakin kuat medan magnet (Bo), semakin besar kerentanan dan semakin besar artefak. Oleh karena itu, pendekatan umum dengan menggunakan kekuatan medan rendah pada scanning organ dengan implant didalamnya menjadi salah satu solusi. Namun, kemampuan untuk mengurangi artefak logam juga bergantung pada kekuatan gradien, dan oleh karena itu kualitas gambar akhir juga akan bergantung pada spesifikasi lain dari pemindai MRI. Dimungkinkan untuk mendapatkan MAR (Pengurangan artefak logam) yang baik pada 3,0 T jika gradien pengkodean frekuensi cukup curam. Semua implan logam akan 12
menghasilkan susceptibility artifact, tetapi paduan feromagnetik baja secara signifikan lebih buruk daripada paduan paramagnetik titanium. Artefak logam yang terkait dengan prostesis titanium hampir dapat dihilangkan sepenuhnya (Koch KM, et al. 2010). Artefak Magnetic Susceptibility ialah gangguan pada pencitraan MRI yang berasal dari benda-benda logam. Artefak ini menjadi permasalahan umum yang terjadi pada modalitas MRI. Gambaran artefak Magnetic Susceptibility ini dapat dicirikan oleh adanya distorsi dan diikuti kekosongan area tertentu pada gambar MRI (Zhuo, 2006) 3.1.3 Scanning Time Keterbatasan utama dari kekuatan medan rendah adalah berkurangnya magnetisasi massal dari putaran nuklir, menghasilkan signal-to-noise ratio (SNR) yang rendah. Permasalahan ini dapat dikompensasikan dengan banyak cara, tetapi hal yang paling mendasar ialah dengan pemerataan sinyal yang dapat meningkatkan SNR dua kali lipat dari angka rata-rata. Sayangnya, ini berarti memerlukan waktu pemindaian yang sangat lama untuk generasi MRI dengan sistem kekuatan medan mganet rendah untuk mempertahankan SNR yang sebanding (Burhan Ahmed K. 2021). 3.1.4 Weight Bearing Modalitas pencitraan MRI yang digunakan pada umumnya untuk evaluasi sendi ekstremitas bawah hanya memberikan gambaran statis tanpa beban, sedangkan sebagian besar patologi pada lutut, pergelangan kaki, dan kaki dipengaruhi oleh beban dan bergantung pada postur (Chen A, Balogun-Lynch J,et al.,2014). Pencitraan radiologi dengan menggunakan teknik weight-bearing adalah pemeriksaan standar untuk evaluasi beberapa kondisi seperti keparahan flat foot, hallux
13
valgus, patologi degeneratif, dan menentukan beberapa cedera traumatis yang tidak terlihat dari pencitraan radiologi tanpa weight-bearing (Bruno, F., Et al., 2019). Pemeriksaan MRI Orthostatic juga berguna dalam evaluasi perubahan biomekanik pergelangan kaki dan kaki pada pasien dengan patologi sendi mid-talar dan sub-talar. Pada penelitian Federico Bruno, et al. 2019 yang dilakukan dalam evaluasi pasien dengan patologi traumatis dan kelebihan beban pada coxa pedis, ditemukan adanya peningkatan perubahan ligamen calcaneonavicular dan sinus tarsi pada pemeriksaan dengan menggunakan teknik weight-bearing.
Gambar 3. MRI Ankle potongan Sagital dengan posisi (a) supine dan (b) weight-bearing (berdiri) pada pasien dengan talonavicular chondropathy. Perhatikan insufisiensi spring ligamen dengan pelebaran coxa pedis pada posisi berdiri..
Penggunaan teknik weight-bearing menunjukkan adanya peningkatan insiden perubahan pada talocalcaneal angle, lateral talocalcameal angel, dan costa-bertani angle.
14
Gambar 4 Evaluasi (a1, 2) lateral calcaneal angle dan (b1, 2) talocalcaneal angle pada posisi (a1, b1) supine dan (a2, b2) weight-bearing pada pasien dengan klinis tibialis posterior tendon tendinopathy. Perhatikan peningkatan besar sudut pada posisi weight-bearing.
Pes planus (flat foot) ialah kelainan bentuk kaki bawaan yang dapat ditandai dengan adanya collapse di daerah medial longitudinal arch; pada orang dewasa, paling sering disebabkan oleh adanya disfungsi tendon tibialis posterior yang mengakibatkan deformitas palnovalgus pada kaki belakang (tumit). Penilaian flat foot dengan teknik weight-bearing dapat dievaluasi melaui adanya deviasi pada cekungan telapak kaki belakang yang dilihat dari penampang lateral (sagital). Pada kondisi sebaliknya, kelainan dengan konveksitas dorsal, disebut cavus foot. (Federico Bruno, 2019) Beberapa pengukuran garis dan sudut untuk penilaian kesejajaran kaki dalam penelitian Federico Bruno, 2019 dapat diukur melalui MRI dengan menggunakan teknik weight-bearing, diantaranya:
15
1. Calcaneal inclination angle. Ialah sudut yang dibentuk oleh garis yang bersinggungan dengan cortex inferior calcaneus dan bidang horizontal kaki, hal ini mencerminkan ketinggian lengkung kaki yang dapat mengalami pronasi atau supinasi kaki yang tidak normal. (10–20 degrees= Low arch of the foot; 20–30 degrees= Medium arch; >30 degrees= High arch). 2. Talar declination angle. Sudut ini dibentuk oleh garis yang melewati sumbu longitudinal talus dan bidang horizontal pada kaki (nilai standar: 20 derajat), jika sumbu metatarsal pertama (M1) lebih tinggi, maka sumbu mid-talar cenderung menyimpang secara horizontal (menonjol di atas M1); jika sumbu mid-talar cenderung menonjol di bawah M1, dengan lengkungan longitudinal yang rendah, maka disebut flat foot. 3. Talocalcaneal angle. Sudut ini dapat diukur dari penampang axial atau sagital. Anotasi huruf dari sudut ini lebih sering digunakan, garis dibentuk oleh sumbu longitudinal talus dan garis yang bersinggungan dengan batas calcaneus inferior. (batas normal: 35–50 derajat; jika 50 derajat = Valgus hindfoot, vertical astragalus, flat foot) 4. Consta-bertani angle. Terbentuk antara garis yang ditarik dari titik bawah medial sesamoid ke titik bawah sendi talonavicular dan garis yang ditarik dari titik bawah snedi talonavicular ke titik bawah posterior calcaneal tuberosity (batas normal: 115–125 derjat).
16
3.2 Sekuen “SPEED” sebagai Citra Proton-Density Proton-density (PD) pada dasarnya ialah sebuah citra dimana jaringan tubuh dengan kosentrasi yang tinggi atau densitas proton (atom hidrogen) yang tinggi akan menimbulkan gambaran yang cerah dikarenakan kosentrasi atom hidrogen yang tinggi itu akan memproduksi sinyal yang lebih kuat dibanding dengan jaringan yang lain. Sekuen Protondensity Weighted (PDW) untuk menimbulkan citra yang lebih cerah pada jaringan dengan kosentrasi tinggi itu sebagian besar didasari melalui menimimalkan efek dari perbedaan T1 dan T2 dengan menggunakan nilai Time-repetition (TR) yang panjang (2000-5000 ms) dan nilai Time-echo (TE) yang rendah (10-20). Konfigurasi parameter seperti itu akan menghasilkan tipe gambar yang beresolusi tinggi, dengan SNR yang baik, dimana itu akan berguna untuk menampilkan berbedaan yang lebih baik antar jaringan. (Zhuo, 2006) Jaringan lemak mengandung sejumlah proton hidrogen yang menunjukan sinyal tinggi pada pencitraan T1 dan T2 weighted. Sinyal tinggi pada jaringan adiposa tak hanya menutupi sinyal jaringan lain tetapi juga dapat menghasilkan artefak chemical shift. Sequence fat suppression dapat menekan sinyal jaringan adiposa sehingga dapat mengurangi artefak chemical shift dan dapat meningkatkan visualisasi kontras citra MRI. Oleh karena itu, sequence fat suppression dibutuhkan untuk mendiagnosa kelainan muskuloskeletal (Yang et al. 2015). Di dalam telapak kaki terdapat otot, ligamen, tulang, saraf, yang dibungkus kulit. Jaringan adiposa tersebar di berbagai bagian dalam tubuh manusia (Hughes, P. 2019). Proton Density Fat Saturated weighted biasa digunakan pada persendian ekstremitas, keuntungannya adalah baik untuk mendeteksi fraktur okultisme pada ekstremitas khususnya pada trauma tulang, ligamen, tendon dan tulang rawan sendi. (Zhuo, 2006)
17
3.3 Pemeriksaan MRI Pedis 3.3.1 Pre-screening of patients sebelum pemeriksaan MRI Pedis Sebelum dilakukannya pemeriksaan pada tiap-pasien perlu dilakukannya prescreening yang berguna untuk mengevaluasi keadaan pasien, keluhan yang dirasakan pasien, serta ada atau tidaknya kontra indikasi saat pemeriksaan sehingga saat pemeriksan berlansung tidak terjadi kegagalan scanning yang dapat menyebakan penambahan waktu pemeriksaan. Screening terdiri dari : 1. Pengecekan ulang identitas pasien dengan menanyakan nama lengkap dan tanggal lahir pasien 2. Radiografer melakukan screening terhadap pasien dengan menanyakan keluhan yang dialami pasien, riwayat penyakit pasien, serta penah atau tidak dilakukannya operasi. Menjelaskan bagaimanakan prosedur pemeriksaan MRI pedis dan menjelaskan pula lama waktu pemeriksaan. (G-scan Brio User Manual, July 2015) 3.3.2 Persiapan Alat 1) Unit MRI Esaote G-scan Brio 2) Foot/Ankle coil 4, untuk pemeriksaan dengan posisi recumbent. 3) Knee coil 2, untuk pemeriksaan dengan posisi supine (modifikasi).
18
Gambar 5 Knee coil 2 (kiri) dan ankle/foot coil 4 (kanan). (G-scan Brio User Manual, July 2015)
3.3.3 Pelaksanaan Pemeriksaan 1) Isi kelengkapan identitas pasien dengan memilih protokol pemeriksaan pedis (supine/recumbent). 2) Tarik meja pasien untuk didekatkan pada tangga. 3) Masukkan panel integrasi dengan koil di meja pasien. Koil menghadap ke dalam gantry saat memeriksa sisi kanan atau ke luar gantry saat memeriksa sisi kiri. 4) Masukkan koil pada panel integrasi dan posisikan, sehingga kabel koneksi menghadap ke bagian luar gantry. 5) Bantu pasien untuk duduk di atas meja pemeriksaan. 6) Posisikan pasien berbaring dengan kepala di sebelah kanan dan kaki di sebelah kiri, kemudian masukkan pedis yang diperiksa ke koil. 7) Pastikan area yang diperiksa berpusat pada koil. Posisi kaki pasien ± 20° plantar fleksi. 8) Sisipkan bantalan yang memadai antara koil dan tungkai. Langkah ini penting untuk membantu: a. Memusatkan pedis di koil b. Mencegah pergerakan pasien yang tidak disengaja 19
c. Meningkatkan kenyaman pasien d. Menghindari kontak langsung antara pasien dan koil, yang dapat mengakibatkan artefak pada citra sehingga membuat diagnosis menjadi lebih sulit.
Gambar 6 Posisi pasien dengan coil ankle/foot. (G-scan Brio User Manual, July 2015)
Gambar 7 Posisi pasien dengan coil knee. (G-scan Brio User Manual, July 2015)
9) Pusatkan koil ke isocenter magnet di sepanjang sumbu axis gantry. 10) Sambungkan kabel koneksi koil ke konektor di bagian atas magnet. 11) Jalankan sequence secara real time, untuk memverifikasi posisi yang benar dan isocenter.
20
12) Tutup shielding appartus. 13) Radiografer melakukan scanning yang diawali dengan scout dan diikuti dengan sequence-sequence selanjutnya. 3.3.4 Planning Irisan MRI Pedis 1. Planning Axial Pada coronal plane, irisan tegak lurus metatarsal. Pada sagittal plane, irisan juga tegak lurus metatarsal line. Scanning mulai dari proximal talus hingga setidaknya metatarsal.
Gambar 8 Planning Pedis Irisan Axial
2. Palnning Sagital Pada axial plane, irisan sejajar garis yang menghubungkan 1st dan 5th metatarsal. Pada coronal plane, irisan tegak lurus metatarsal line. Scanning area harus mencakup dari sisi medial pedis hingga sisi lateral pedis.
Gambar 9 Planning Pedis Irisan Sagital
21
3. Planning Coronal Pada axial plane, irisan sejajar garis yang menghubungkan 1st dan 5th metatarsal. Pada sagittal plane, irisan tegak lurus dengan
metatarsal line. Area scanning
mencakup plantar aspect dan dorsal aspect dari pedis
Gambar 10 Planning Pedis Irisan Coronal
3.3.5 Parameter Pemeriksaan 1) Radiografer melakukan scanning yang diawali dengan scout yang akan menampilkan tiga tampilan localiser of pedis (sagittal, coronal, dan axial) dalam citra T1-weigted low resolution. 2) Berikut adalah sequence parameter yang digunakan dalam pemeriksaan MRI pedis pada modalitas low-field MRI Esaot G-scan Brio RSOT (User Manual, July 2015): Tabel 2 Sequence Parameter MRI Pedis (User Manual, July 2015)
Sequence Sagital T2 FS E Coronal T2 FSE Axial T2 FSE Sagital T1 SE
FOV Slice Matrix/NEX 2 (cm ) (mm)
TR
TE ETL Phase
210
272x228/1
3
4400 75
8
A>P
210
272x228/1
3
4400 75
8
A>P
180
272x228/1
3
4400 75
8
A>P
210
320x232/1
3
990
8
A>P
22
22
Coronal T1 SE Axial T1 SE Sagital SPEED
210
320x232/1
3
990
22
8
A>P
180
320x232/1
3
1440 22
8
A>P
210
228x240/1
3
1660 34
8
A>P
23
BAB 4 PENUTUP 4.1 Simpulan Berdasarkan pembahasan di atas, dapat diketahui bahwa kuat medan magnet sebagian besar tidak menunjukkan adanya perbedaan yang signifikan dalam sensitivitas dan spesifisitas untuk membedakan patologi. Penggunaan medan magnet yang rendah juga dapat mereduksi artifak pada organ dengan implant logam dan unggul dalam pencitraan sendi dan muskuloskeletal. Alur pemeriksaan MRI pedis pada low-field MRI didahului dengan patients prescreening, patients monitoring, dan pelaksanaan pemeriksaan menggunakan sequence parameter SPEED, T2-weighted, T1-weighted dengan irisan axial, coronal, sagittal sesuai dengan kebutuhan. 4.2 Saran Diperlukannya standar prosedur operasional dalam pemeriksaan MRI Pedis ini dirasa menjadi point penting dalam menjamin kualitas pencitraan dan dapat menjadi acuan standar bagi radiografer yang bertugas.
24
DAFTAR PUSTAKA Ali M., et al. 2006. MRI of The Foot. LA: Applied Radiology Bitar R, Leung G, Perng R, et al. 2006. MR pulse sequences: what every radiologist wants to know but is afraid to ask. RadioGraphics; 26:513–537. Brown, Mark A.; Dale, Brian M.; Semelka, Richard C. 2015. MRI: Basic Principles and Applications. Wiley-Blackwell Burhan Ahmed K., et al. 2021. Advancements in reducing field strength are bringing MRI closer to populations unserved by the technology. Diagnostic Imaging C.D.E. Van Speybroeck, et al. 2021. Characterization of displacement forces and image artifacts in the presence of passive medical implants in low-field permanent magnet-based MRI systems, and comparisons with clinical MRI systems. Physica Medica 84 (2021) 116–124. Chen A, Balogun-Lynch J, Aggarwal K, Dick E, Gupte CM. Should all elective knee radiographs requested by general practitioners be performed weight-bearing? Springerplus 2014; 3:707 Desai N, Runge V. Contrast use at low field: a review. Topics Magn Reson Imaging 2003; 14:360– 364. Esztergalyos, Janos. 2021. Advantages of Low-Field Open MRI Systems Over High-Field Alternatives. Europe: Fujifilm Health Care Federico Bruno, et al. 2019. Weight-bearing MR Imaging of Knee, Ankle and Foot. Thieme Medical Publishers. Semin Musculoskelet Radiol 2019;23:594–602 G-scan Brio User Manual. July 2015 Edition. Hargreaves BA, Worters PW, Pauly KB, Pauly JM, Koch KM, Gold GE. Metal-induced artifacts in MRI. AJR Am J Roentgenol. 2011;197(3): 547–555. Hughes, P. 2019. MRI Imaging of Soft Tissue Tumours Of The Foot and Ankle. Department of Radiology, Auckland City Hospital, Auckland, New Zealand. 10:60 José P. Marques, et al. 2019. Low-Field MRI: An MR Physics Perspective. Wiley Periodicals, Inc: International Society for Magnetic Resonance in Medicine. 49:1528–1542. 25
José P. Marques, et al. 2021. When Less is More: The View of MRI Vendors on Low‑Field MRI. ESMRMB: Magnetic Resonance Materials in Physics, Biology and Medicine. 34:479–482 Koch KM, Hargreaves BA, Pauly KB, Chen W, Gold GE, King KF. Magnetic resonance imaging near metal implants. J Magn Reson Imaging. 2010;32(4):773–787. Peterfy C, Roberts T, Genant H. Dedicated extremity MR imaging: an emerging technology. Radiol Clin N Am 1997;35:1–20. Westbrook, Catherine, et al. 2011. MRI Practice 4th Edition. UK: Wiley-Blackwell. Weishaupt D, Treiber K, Jacob HAC, et al.MR imaging of the forefoot under weight-bearing conditions: position-related changes of the neurovascular bundles and the metatarsal heads in asymptomatic volunteers. JMagn Reson Imaging 2002;16(01):75–84 Zehava, S. Rosenberg, et al. 2000. MR Imaging of the Ankle and Foot. RSNA: RadioGraphics 2000; 20:S153–S179. Zhuo J, Gullapalli RP. MR artifacts, safety, and quality control. AAPM/RSNA Physics tutorial for residents. RadioGraphics 2006;26: 275–297.
26
