Makalah Standar Rekam Medis Ibu Risma - FIX [PDF]

Citation preview

Dosen Pengampuh : Rismawati, S.ST, M.Kes Mata Kuliah



: Sistem Informasi Kesehatan



”STANDAR REKAM MEDIS”



OLEH KELOMPOK III :



1. 2. 3. 4. 5. 6.



KIKI ARISKA MULYANI EKA PUTRI UMI SUTRA BARANG DAENG RISKY NOVIANTI FIKRIANI SHERLY



(A1 B1 19 134) (A1 B1 19 140) (A1 B1 19 142) (A1 B1 19 143) (A1 B1 19 144) (A1 B1 19 147)



PROGRAM STUDI DIPLOMA EMPAT(D IV) KEBIDANAN UNIVERSITAS MEGA REZKY MAKASSAR TAHUN 2019-2020



i



KATA PENGANTAR



Assalamu Alaikum Wr.Wb. Segala puji bagi Allah SWT atas Rahmat, Hidayah dan KaruniaNyalah sehingga kami dapat menyelesaikan pembuatan makalah “Standar Rekam Medis” dalam rangka memenuhi tugas mata kuliah SISTEM INFORMASI KESEHATAN. Semoga materi



ini dapat dipergunakan



sebagai salah satu acuan atau petunjuk maupun pedoman bagi yang membaca materi ini. Dalam penyusunan makalah ini banyak terdapat kesalahan dan kekurangan. Saran dan kritik yang membangun akan kami terima dengan hati terbuka agar dapat meningkatkan kualitas makalah ini. Kebesaran UNIVERSITAS MEGAREZKY terletak di pundak mahasiswa. Demikianlah juga kebesaran suatu Negara tergantung dari pada Kaum terpelajar. Berkahilah diri kita dengan ilmu pengetahuan,yakni dan percaya ilmu yang dimiliki suatu saat akan menggenggam dunia ini dengan jemarimu dan tidak tertutup kemungkinan akan menggenggam universitas megarezky dengan torehan yang lebih besar dari saat ini. Wassalam... Makassar, 30 November 2019 Penyusun



Kelompok III



ii



DAFTAR ISI SAMPUL........................................................................................................ i KATA PENGANTAR...................................................................................... ii DAFTAR ISI................................................................................................... iii BAB I : PENDAHULUAN.............................................................................. 1 A. Latar Belakang............................................................................... 1 B. Rumusan masalah......................................................................... 3 C. Tujuan Penulisan........................................................................... 3 BAB II : TINJAUAN PUSTAKA..................................................................... 4 1. Pengerti Rekam Medis................................................................... 4 2. Kegiatan Rekam Medis.................................................................. 5 3. Isi Rekam Medis............................................................................. 6 4. Jenis-jenis Rekam Medis............................................................... 9 5. Tujuan dan Manfaat Rekam Medis................................................ 9 BAB III : TATA CARA PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS.................14 1. Tata Cara Penyelenggaraan Rekam Medis..................................14 2. Kepemilikan Rekam Medis............................................................14 3. Penyimpanan Rekam Medis.........................................................14 4. Pengorganisasian Rekam Medis..................................................15 5. Pembinaan, Pengendalian, dan Pengawasan..............................15 BAB IV : ASPEK HUKUM, DISIPLIN, ETIK DAN KERAHASIAAN ............16 1. Rekam Medis Sebagai Alat Bukti..................................................16 2. Kerahasiaan Rekam Medis ..........................................................16 3. Sanksi Hukum...............................................................................16 4. Sanksi Disiplin dan Etik.................................................................17 BAB V : REKAM MEDIS KAITANNYA DENGAN MANAJEMEN INFORMASI KESEHATAN (MIK) ...............................................18 BAB VI : PENUTUP.......................................................................................20 A. Kesimpulan ...................................................................................20 B. Saran .............................................................................................20 DAFTAR PUSTAKA......................................................................................21



iii



BAB I PENDAHULUAN A. LATAR BELAKANG Peningkatan



pelayanan



kesehatan



ditujukan



untuk



meningkatkan kesadaran, kenyamanan dan kemampuan hidup sehat bagi setiap warga negara dalam rangka mewujudkan derajat kesehatan yang optimal sebagai salah satu unsur kesejahteraan umum sebagaimana yang diamanatkan di dalam pembukaan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945. Tenaga Kesehatan sebagai salah satu komponen utama pemberi pelayanan kesehatan kepada masyarakat mempunyai peranan yang sangat penting karena terkait langsung dengan mutu pelayanan. Penyelenggaraan upaya kesehatan harus dilakukan oleh dokter dan dokter gigi yang memiliki etik dan moral tinggi, keadilan dan kewenangan yang secara terus menerus harus ditingkatkan. Salah satu unsur utama dalam sistem pelayanan kesehatan yang prima adalah tersedianya pelayanan medis oleh dokter dan dokter gigi dengan kualitasnya yang terpelihara sesuai dengan amanah Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran. Dalam penyelenggaraan praktik kedokteran, setiap dokter dan dokter gigi wajib mengacu pada standar, pedoman dan prosedur yang berlaku sehingga masyarakat mendapat pelayanan medis secara profesional dan aman. Sebagai salah satu fungsi pengaturan dalam UU Praktik Kedokteran yang dimaksud adalah pengaturan tentang rekam medis yaitu pada Pasal 46 dan Pasal 47. Permasalahan dan kendala utama pada pelaksanaan rekam medis adalah dokter dan dokter gigi tidak menyadari sepenuhnya manfaat dan kegunaan rekam medis, baik pada sarana pelayanan



1



2



kesehatan maupun pada praktik perorangan, akibatnya rekam medis dibuat tidak lengkap, tidak jelas dan tidak tepat waktu. Saat ini telah ada pedoman rekam medis yang diterbitkan oleh Departemen Kesehatan RI, namun pedoman tersebut hanya mengatur rekam medis rumah sakit. Karena itu, diperlukan acuan rekam medis penyelenggaraan praktik kedokteran yang berkaitan dengan aspek hukum yang berlaku baik untuk rumah sakit negeri, swasta, khusus, puskesmas, perorangan dan pelayanan kesehatan lain. Rekam medis merupakan hal yang sangat menentukan dalam menganalisa suatu kasus sebagai alat bukti utama yang akurat. Ada beberapa standar penyimpanan rekam medis yang diterima oleh organisasi juga oleh pengadilan. Dokter harus memeriksa bahwa dalam setiap lembaran tercantum nama dan materi identifikasi pasien yang terisi dengan baik. Pengisian harus jelas, tidak membingungkan. Rekam medis harus akurat, adekuat, tepat, faktual dan relevan. Untuk dapat memberikan pelayanan sesuai standar seorang dokter harus melakukan pencatatan sesering mungkin. Baik dokter maupun perawat harus memiliki rencana perawatan yang terpisah namun saling melengkapi. Setiap tindakan yang dilakukan harus tercatat sejak kedatangan awal pasien. Semakin darurat keadaan pasien maka rekam medis harus ditulis sesegera mungkin. Pada



saat



pasien



pulang



dokumentasi



harus



dapat



menunjukkan bahwa pemulangan pasien sudah sesuai medis dengan mencantumkan rencana tindak lanjut dan mengajarkan pada pelaku rawat cara pemberian obat. Setelah pulang, pencatatan pada saat transfer pasien juga dilakukan dengan cara serupa.



3



Saat ini banyak rumah sakit memiliki sekretaris bangsal atau pekerja yang mentranskripsikan perintah. Perintah verbal itu legal namun sangat beresiko. Perintah verbal secara langsung atau melalui telepon oleh dokter harus dikonfirmasi dalam 24 jam dan dicatat “sudah dibaca dan sudah dilakukan” beserta waktu dan jam saat tindakan dilakukan. Rekam



medis



dapat



digunakan



pada



pengadilan



yang



memperlihatkan proses kerja penyedia pelayan medis rumah sakit harus bertanggung jawab apabila melakukan pencatatan rekam medis yang buruk. B. RUMUSAN MASALAH Berdasarkan latar belakang yang telah diuraikan diatas, maka rumusan masalah dari makalah ini sebagai berikut : 1. Apa itu rekam medis ? 2. Bagaimana standar rekam medis? C. TUJUAN 1. Sebagai acuan agar dapat lenih mengetahui perlunya membuat rekam medis untuk kepentingan tenaga kesehatan, pasien, sarana



pelayanan



kesehatan



dan



perkembangan



ilmu



pengetahuan 2. Untuk mengetahui dampak dari kelalaian apabila tenaga kesehatan mengabaikan kelengkapan rekam medis



BAB II TINJAUAN PUSTAKA 1. Pengertian Rekam Medis Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Catatan merupakan tulisan-tulisan yang dibuat oleh tenaga kesehatan mengenai tindakan-tindakan yang dilakukan kepada pasien



dalam



rangka



palayanan



kesehatan.



(Permenkes



269/MENKES/PER/III/2008). Dalam penjelasan pasal 46 ayat (1) UU Praktik kedokteran yang dimaksud rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan yang telah diberikan kepada pasien. Rekam medis adalah keterangan tertulis dan terekam tentang identitas pasien umum dan sosial pasien, anamnesa, riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang lainya, laboratorium, diagnosis, segala perawatan dan tindakan medis yang diberikan kepada pasien serta dokumen hasil pelayanan (resume) baik pasien rawat inap, rawat  jalan dan pelayanan di unit gawaat darurat (Brotowasisto, 2003). Rekam Medis adalah keterangan yang tertulis maupun yang terekam tentang identitas pasien, anamnesa, penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan medis yang diberikan kepada pasien dan pengobatan, baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan darurat (IGD) (Depkes RI,1997). Menurut Edna K Huffman: Rekam Medis adalah berkas yang menyatakan siapa, apa, mengapa, dimana, kapan dan bagaimana pelayanan yang diperoleh seorang pasien selama dirawat atau menjalani pengobatan.



5



Menurut Gemala Hatta: Rekam Medis merupakan kumpulan fakta tentang kehidupan seseorang dan riwayat penyakitnya, termasuk keadaan sakit, pengobatan saat ini dan saat lampau yang ditulis



oleh



para



praktisi



kesehatan



dalam



upaya



mereka



memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien. Jadi yang dimaksud rekam medis adalah berkas yang berisi catatan



dan



dokumen



antara



lain



identitas



pasien,



hasil



pemeriksaan, pengobatan yang telah diberikan, serta tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Rekam medis dapat digunakan sebagai salah satu alat bukti tertulis di pengadilan. Tenaga kesehatan yang tidak membuat rekam medis selain mendapat sanksi hukum juga dapat dikenakan sanksi disiplin dan etik sesuai dengan UU Praktik Kedokteran, Peraturan KKI, Kode Etik Kedokteran Indonesia (KODEKI) dan Kode Etik Kedokteran Gigi Indonesia (KODEKGI). 2. Kegiatan Rekam Medis Secara garis besar, kegiatan rakam medis terdiri dari 3 kegiatan yaitu: 1) Pencataan Yaitu pencatatan identitas pasien (berupa data khas diantaranya: nama, tempat dan tanggal lahir, jenis kelamin, alamat,



status



perkawinan.



Dan



data



agama,pendidikan,



pekerjaan,identitas



penanggungjawab



pembayaran)



social



orangtua,



dilakukan



di



seperti: identitas tempat



pendaftaran atau tempat penerimaan pasien, baik yang dirawat jalan, UGD, maupun yang dirawat inap dan dikerjakan oleh petugas perekam medis. Pencataan juga meliputi: Anamnesa, pemeriksaan fisik, diagnosis, pemeriksaan penunjang, terapi dan tindakan medis yang dilakukan di tempat pelayanan kesehatan.



6



2) Pangelolaan berkas / dokumen atau penyimpanan Yaitu upaya pengelolaan rekam medis agar isinya lengkap, mudah dimengerti, mudah disimpan, dan mudah diambil kembali jika diperlukan. Pengelolaan ini erat kaitannya dengan tempat penyimpanan rekam medis, system penomoran, alatalat yang digunakan, assembling, analisis kuantitatif dan kualitatif. 3) Pengelolaan data Yaitu kegiatan mengumpulkan data, menghitung dan menganalisis data-data dari kegiatan maupun data-data medis dan non medis yang ada direkam medis sehingga dapat menjadi suatu laporan antau informasi yang dibutuhkan. Pengelolaan data meliputi pengumpulan data diri, buku register dipindah ke sensus harian dari tiap tempat penerimaan pasien dan tempat pelayanan, kemudian berkas yang sudah lengkap



dapat



dilakukan



pengolahan



data



atau



koding



( pemberian kode penyakit dari diagnosa) kemudian dapat dilakukan index (pengelompokan) berdasarkan identitas pasien, alamat,



penyakit,



dokter



yang



merawat



dll.



Kemudian



direkapitulasi (perhitungan) dan analis di rekam medis untuk menjadi laporan intern maupun ekstern. 3. Isi Rekam Medis Menurut PERMENKES No: 269/MENKES/PER/III/2008 datadata yang harus dimasukkan dalam Rekam medis dibedakan untuk pasien yang diperiksa di unit rawat jalan dan rawat inap dan gawat darurat. Setiap pelayanan baik rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat dapat membuat rekam medis dengan data-data sebagai berikut: a. Pasien Rawat Jalan



7



Data pasien rawat jalan yang dimasukkan dalam medical record sekurang-kurangnya antara lain: 1) Identitas Pasien 2) Tanggal dan waktu. 3) Anamnesis



(sekurang-kurangnya



keluhan,



riwayat



penyakit). 4) Hasil Pemeriksaan fisik dan penunjang medis. 5) Diagnosis 6) Rencana penatalaksanaan 7) Pengobatan dan atau tindakan 8) Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. 9) Untuk kasus gigi dan dilengkapi dengan odontogram klinik 10) Persetujuan tindakan bila perlu. b. Data pasien rawat inap yang dimasukkan dalam rekam medis, sekurang-kurangnya antara lain: 1) Identitas Pasien 2) Tanggal dan waktu. 3) Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit) 4) Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang medis. 5) Diagnosis 6) Rencana penatalaksanaan 7) Pengobatan dan atau tindakan 8) Persetujuan tindakan bila perlu 9) Catatan obsservasi klinis dan hasil pengobatan 10)Ringkasan pulang (discharge summary) 11)Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan. 12)Pelayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan tertentu. 13)Untuk kasus gigi dan dilengkapi dengan odontogram klinik.



8



c. Ruang Gawat Darurat Data pasien rawat inap yang harus dimasukkan dalam rekam medis sekurang-kurangnya antara lain: 1) Identitas Pasien 2) Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan 3) Identitas pengantar pasien 4) Tanggal dan waktu. 5) Hasil Anamnesis (sekurangkurangnya keluhan, riwayat penyakit. 6) Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang medis. 7) Diagnosis 8) Pengobatan dan/atau tindakan 9) Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan rencana tindak lanjut. 10)Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan. 11)Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain. 12)Pelayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan tertentu. d. Pendelegasian Membuat Rekam Medis Selain dokter dan dokter gigi yang membuat/mengisi rekam medis, tenaga kesehatan lain yang memberikan pelayanan langsung kepada pasien dapat membuat/mengisi rekam medis atas perintah/ pendelegasian secara tertulis dari dokter dan dokter gigi yang menjalankan praktik kedokteran. Data



rekam



medis



diatas



dapat



ditambahkan



dan



dilengkapi sesuai kebutuhan yang ada dalam pelayanan kesehatan.



9



4. Jenis-jenis Rekam Medis Berdasarkan waktu penyimpanannya, ada 2 jenis rekam medis, yaitu : a. Berkas Rekam Medis Aktif Yaitu berkas rekam medis yang masih aktif digunakan di sarana pelayanan kesehatan seperti rumah sakit dan masih tersimpan di tempat penyimpanan berkas rekam medis. b. Berkas Rekam Medis In-aktif Yaitu berkas rekam medis yang jika telah disimpan minimal selama lima tahun di unit kerja rekam medis dihitung sejak tanggal



terakhir



pasien



tersebut



dilayani



pada



sarana



pelayanan kesehatan atau lima tahun setelah meninggal dunia. 5. Tujuan dan Manfaat Rekam Medis Sebelum membahas mengenai tujuan dan kegunaan rekam medis, perlu diketahui terlebih dahulu mengenai falsafah rekam medis, yaitu : LAFRED AIR (Administration, Legal, Financial, Riset, Education, Documentation, Akurat, Informatif, Responsibility). Tujuan rekam medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit. (Depkes RI, 1997;7). Menurut Konsil Kedokteran Indonesia tahun 2006 rekam medis rumah sakit atau pelayanan kesehatan mempunyai banyak manfaat , yaitu : a.



Pengobatan Pasien Rekam medis bermanfaat sebagai dasar dan petunjuk untuk



merencanakan



dan



menganalisis



penyakit



serta



merencanakan pengobatan, perawatan dan tindakan medis yang harus diberikan kepada pasien. b.



Peningkatan Kualitas Pelayanan Membuat Rekam Medis bagi penyelenggaraan praktik kedokteran dengan jelas dan lengkap akan meningkatkan



10



kualitas pelayanan untuk melindungi tenaga medis dan untuk pencapaian kesehatan masyarakat yang optimal. c.



Pendidikan dan Penelitian Rekam medis yang merupakan informasi perkembangan kronologis penyakit, pelayanan medis, pengobatan dan tindakan medis, bermanfaat untuk bahan informasi bagi perkembangan pengajaran dan penelitian di bidang profesi kedokteran dan kedokteran gigi.



d.



Pembiayaan Berkas rekam medis dapat dijadikan petunjuk dan bahan untuk menetapkan pembiayaan dalam pelayanan kesehatan pada sarana kesehatan. Catatan tersebut dapat dipakai sebagai bukti pembiayaan kepada pasien.



e.



Statistik Kesehatan Rekam medis dapat digunakan sebagai bahan statistik kesehatan, khususnya untuk mempelajari perkembangan kesehatan



masyarakat



dan



untuk



menentukan



jumlah



penderita pada penyakit-penyakit tertentu. f.



Pembuktian Masalah Hukum, Disiplin dan Etik Rekam medis merupakan alat bukti tertulis utama, sehingga bermanfaat dalam penyelesaian masalah hukum, disiplin dan etik. Adapun kegunaan rekam medis yang lain adalah, sebagai



berikut : a. Kegunaan primer rekam medis 1) Bagi pasien a) Mencatat jenis pelayanan yang telah diterima b) Bukti pelayanan c) Memungkinkan tenaga kesehatan dalam menilai dan menangani kondisi risiko



11



d) Mengetahui biaya pelayanan 2) Kegunaan bagi pihak pemberi pelayanan a) Membantu



kelanjutan



pelayanan



(sarana



komunikasi) b) Menggambarkan keadaan penyakit dan penyebab (sebagai pendukung diagnostik kerja) c) Menunjang



pengambilan



keputusan



tentang



diagnosis dan pengobatan d) Menilai dan mengelola risiko perorangan pasien e) Memfasilitasi pelayanan sesuai dengan pedoman praktek klinis f) Mendokumentasi faktor risiko pasien g) Menilai dan mencatat keinginan serta kepuasaan pasien h) Menghasilkan rencana pelayanan i) Menetapkan



saran



pencegahan



atau



promosi



kesehatan j) Sarana pengingat para klinis k) Menunjang pelayanan pasien l) Mendokumentasikan pelayanan yang diberikan 3) Bagi manajemen pelayanan pasien a) Mendokumentasikan



adanya



kasus



penyakit



gabungan dan praktiknya b) Menganalisa kegawatan penyakit c) Merumuskan pedoman praktik penanganan resiko d) Memberikan



corak



dalam



penggunaan



pelayanan (utilisasi) e) Melaksanakan kegiatan menjaga mutu 4) Bagi penunjang pelayan pasien a) Alokasi sumber



saran



12



b) Menganalisa kecendrungan dan mengembangkan dugaan c) Menilai beban kerja d) Mengomunikasikan informasi berbagai unit kerja 5) Bagi pembayaran dan penggantian biaya a) Mendokumentasikan



unit



pelayanan



yang



memungut biaya pemeriksaan b) Menetapkan biaya yang harus dibayar c) Mengajukan klaim asuransi d) Mempertimbangkan



dan



memutuskan



klaim



asuransi e) Dasar dalam menetapkan ketidakmampuan dalam pembiayaan (missal : Kompensasi pekerjaan) f) Menangani pengeluaran g) Melaporkan pengeluaran h) Menyelenggarakan analisis aktuarial (tafsiran pra penetapan asuransi) b. Kegunaan Sekunder Rekam Medis 1) Edukasi a) Mendokumentasikan



pengalaman



profesional



di



bidang kesehatan b) Menyiapkan sesi pertemuan dan presentasi c) Bahan pengajaran 2) Peraturan (regulasi) a) Bukti pengajuan perkara ke pengadilan (litigasi) b) Mambantu pemasaran pengawasan (surveilance) c) Menilai kepatuhan sesuai standar pelayanan d) Sebagai dasar pemberian akreditasi bagi profesional dan rumah sakit e) Membandingkan organisasi pelayanan kesehatan 3) Riset



13



a) Mengembangkan produk baru b) Melaksanakan riset klinis c) Menilai teknologi d) Studi keluaran pasien e) Studi efektivitas srta analisis manfaat dan biaya pelayanan pasien f) Mengidentifikasi populasi yang beresiko g) Mengembangkan registrasi dan basis/pangkalan data (database) h) Menilai manfaat dan biaya sistem tekanan 4) Industri a) Melaksanakan riset dan pengembangan b) Merencanakan strategi pemasaran



BAB III TATA CARA PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS 1. Tata Cara Penyelenggaraan Rekam Medis Pasal 46 ayat (1) UU Praktik Kedokteran menegaskan bahwa dokter dan dokter gigi wajib membuat rekam medis dalam menjalankan praktik kedokteran. Setelah memberikan pelayanan praktik kedokteran kepada pasien, dokter dan dokter gigi segera melengkapi rekam medis dengan mengisi atau menulis semua pelayanan praktik kedokteran yang telah dilakukannya. Setiap catatan dalam rekam medis harus dibubuhi nama, waktu, dan tanda tangan petugas yang memberikan pelayanan atau tindakan. Apabila dalam pencatatan rekam medis menggunakan teknlogi informasi elektronik, kewajiban membubuhi tanda tangan dapat diganti dengan menggunakan nomor identitas pribadi/personal identification number (PIN). Dalam hal terjadi kesalahan saat melakukan pencatatan pada rekam medis, catatan dan berkas tidak boleh dihilangkan atau dihapus dengan cara apapun. Perubahan catatan atas kesalahan dalam rekam medis hanya dapat dilakukan dengan pencoretan dan kemudian dibubuhi paraf petugas yang bersangkutan. Lebih lanjut penjelasan tentang tata cara ini dapat dibaca pada Peraturan Menteri Kesehatan tentang Rekam Medis dan pedoman pelaksanaannya. 2. Kepemilikan Rekam Medis Sesuai UU Praktik Kedokteran, berkas rekam medis menjadi milik



dokter,



dokter



gigi,



atau



sarana



pelayanan



kesehatan,



sedangkan isi rekam medis dan lampiran dokumen menjadi milik pasien. 3. Penyimpanan Rekam Medis



15



Rekam medis harus disimpan dan dijaga kerahasiaan oleh dokter, dokter gigi dan pimpinan sarana kesehatan. Batas waktu lama penyimpanan menurut Peraturan Menteri Kesehatan paling lama 5 tahun dan resume rekam medis paling sedikit 25 tahun. 4. Pengorganisasian Rekam Medis Pengorganisasian rekam medis sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 749a/Menkes/Per/XII/1989 tentang Rekam Medis (saat ini sedang direvisi) dan pedoman pelaksanaannya. 5. Pembinaan, Pengendalian dan Pengawasan Untuk Pembinaan, Pengendalian dan Pengawasan tahap Rekam Medis dilakukan oleh pemerintah pusat, Konsil Kedokteran Indonesia, pemerintah daerah, organisasi profesi.



16



BAB IV ASPEK HUKUM, DISIPLIN, ETIK DAN KERAHASIAAN REKAM MEDIS 1. Rekam Medis Sebagai Alat Bukti Rekam medis dapat digunakan sebagai salah satu alat bukti tertulis di pengadilan. 2. Kerahasiaan Rekam Medis Setiap dokter atau dokter gigi dalam melaksanakan praktik kedokteran wajib menyimpan kerahasiaan yang menyangkut riwayat penyakit pasien yang tertuang dalam rekam medis. Rahasia kedokteran tersebut dapat dibuka hanya untuk kepentingan pasien untuk memenuhi permintaan aparat penegak hukum (hakim majelis), permintaan pasien sendiri atau berdasarkan ketentuan perundangundangan yang berlaku. Berdasarkan Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana, rahasia kedokteran (isi rekam medis) baru dapat dibuka bila diminta oleh hakim majelis di hadapan sidang majelis. Dokter dan dokter gigi bertanggung jawab atas kerahasiaan rekam medis sedangkan kepala sarana pelayanan kesehatan bertanggung jawab menyimpan rekam medis. 3. Sanksi Hukum Dalam Pasal 79 UU Praktik Kedokteran secara tegas mengatur bahwa setiap dokter atau dokter gigi yang dengan sengaja tidak membuat rekam medis dapat dipidana dengan pidana kurungan paling lama 1 (satu) tahun atau denda paling banyak Rp 50.000.000,(lima puluh juta rupiah). Selain tanggung jawab pidana, dokter dan dokter gigi yang tidak membuat rekam medis juga dapat dikenakan sanksi secara perdata, karena dokter dan dokter gigi tidak melakukan yang seharusnya dilakukan (ingkar janji/wanprestasi) dalam hubungan dokter dengan pasien.



17



4. Sanksi Disiplin dan Etik Dokter dan dokter gigi yang tidak membuat rekam medis selain mendapat sanksi hukum juga dapat dikenakan sanksi disiplin dan etik sesuai dengan UU Praktik Kedokteran, Peraturan KKI, Kode Etik Kedokteran Indonesia (KODEKI) dan Kode Etik Kedokteran Gigi Indonesia (KODEKGI). Dalam



Peraturan



Konsil



Kedokteran



Indonesia



Nomor



16/KKI/PER/VIII/2006 tentang Tata Cara Penanganan Kasus Dugaan Pelanggaran Disiplin MKDKI dan MKDKIP, ada tiga alternatif sanksi disiplin yaitu : a. Pemberian peringatan tertulis. b. Rekomendasi pencabutan surat tanda registrasi atau surat izin praktik. c. Kewajiban mengikuti pendidikan atau pelatihan di institusi pendidikan kedokteran atau kedokteran gigi. Selain sanksi disiplin, dokter dan dokter gigi



yang tidak



membuat rekam medis dapat dikenakan sanksi etik oleh organisasi profesi yaitu Majelis Kehormatan Etik Kedokteran (MKEK) dan Majelis Kehormatan Etik Kedokteran Gigi (MKEKG).



BAB V REKAM MEDIS KAITANNYA DENGAN MANAJEMEN INFORMASI KESEHATAN (MIK) Di bidang kedokteran dan kedokteran gigi, rekam medis merupakan salah satu bukti tertulis tentang proses pelayanan yang diberikan oleh dokter dan dokter gigi. Di dalam rekam medis berisi data klinis pasien selama proses diagnosis dan pengobatan (treatment). Oleh karena itu setiap kegiatan pelayanan medis harus mempunyai rekam medis yang lengkap dan akurat untuk setiap pasien dan setiap dokter dan dokter gigi wajib mengisi rekam medis dengan benar, lengkap dan tepat waktu. Dengan berkembangnya evidence based medicine dimana pelayanan medis yang berbasis data sangatlah diperlukan maka data dan informasi pelayanan medis yang berkualitas terintegrasi dengan baik dan benar sumber utamanya adalah data klinis dari rekam medis. Data klinis yang bersumber dari rekam medis semakin penting dengan berkembangnya rekam medis elektronik, dimana setiap entry data secara langsung menjadi masukan (input) dari sistem/manajemen informasi kesehatan. Manajemen informasi kesehatan adalah pengelolaan yang memfokuskan kegiatannya pada pelayanan kesehatan dan sumber informasi pelayanan kesehatan dengan menjabarkan sifat alami data, struktur dan menerjemahkannya ke berbagai bentuk informasi demi kemajuan kesehatan dan pelayanan kesehatan perorangan, pasien dan masyarakat. Penanggung jawab manajemen informasi kesehatan berkewajiban



untuk



mengumpulkan,



mengintegrasikan



dan



menganalisis data pelayanan kesehatan primer dan sekunder, mendesiminasi informasi, menata sumber informasi bagi kepentingan penelitian,



pendidikan,



perencanaan



dan



kesehatan secara komprehensif dan terintegrasi.



evaluasi



pelayanan



19



Agar data di rekam medis dapat memenuhi permintaan informasi diperlukan standar universal yang meliputi : a. Struktur dan isi rekam medis b. Keseragaman dalam penggunaan simbol, tanda, istilah, singkatan dan ICD c. Kerahasiaan dan keamanan data. Rekam medis sangat terkait dengan manajemen informasi kesehatan karena data-data di rekam medis dapat dipergunakan sebagai : a. Alat komunikasi (informasi) dan dasar pengobatan bagi dokter, dokter gigi dalam memberikan pelayanan medis. b. Masukan untuk menyusun laporan epidemiologi penyakit dan demografi (data sosial pasien) serta sistem informasi manajemen rumah sakit c. Masukan untuk menghitung biaya pelayanan d. Bahan untuk statistik kesehatan e. Sebagai bahan/pendidikan dan penelitian data.



BAB VI PENUTUP A. KESIMPULAN Rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen antara lain identitas pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan yang telah diberikan, serta tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Rekam medis dapat digunakan sebagai salah satu alat bukti tertulis di pengadilan. Tenaga kesehatan yang tidak membuat rekam medis selain mendapat sanksi hukum juga dapat dikenakan sanksi disiplin dan etik sesuai dengan UU Praktik Kedokteran,



Peraturan



KKI,



Kode



Etik



Kedokteran



Indonesia



(KODEKI) dan Kode Etik Kedokteran Gigi Indonesia (KODEKGI). Rekam medis yang baik adalah cermin dari praktik kedokteran yang baik dan rekam medis yang baik adalah wujud dari kedayagunaan dan ketepatgunaan perawatan pasien. B. SARAN Mampu mendalami dan memahami serta dapat melengkapi rekam



medis



pelayanannya.



agar



tenaga



kesehatan



bisa



meningkatkan



DAFTAR PUSTAKA Konsil Kedokteran Indonesia, 2006. Manual Rekam Medis. Jakarta



PERMENKES No.269a/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis Ulil Kholili, 2011. Pengenalan Ilmu Rekam Medis Pada Masyarakat Serta Kewajiban Tenaga Kesehatan di Rumah Sakit 2011 Jurnal Kesehatan Komunitas, Vol.1, No.2, Mei 2011 66



21