Manajemen Asuhan Kebidanan Gangguan Sistem Reproduksi (GSR) [PDF]

Citation preview

MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI (GSR) PATOLOGI PADA NN. “M” DENGAN MASALAH KISTA OVARIUM DI RUANG POLI KANDUNGAN RSU BAHTERAMAS TANGGAL 04 APRIL 2016



No. Register Tgl. Masuk Tgl. Pengkajian Nama Pengkaji



I.



: 47-12-20 : 04 April 2016 : 04 April 2016 : Lina Wati



PENGKAJIAN A. Data Subjektif 1. Biodata Nama : Nn. M Umur : 40 tahun Agama : Islam Suku : Mornene Pendidikan : SMA Pekerjaan : Wiraswasta Alamat : Bombana, Poleang Timur 2. Alasan kunjungan: ibu ingin mendapatkan perawatan lanjutan di rumah sakit. 3. Keluhan utama: a. Ibu mengeluh nyeri pada daerah perut bagian bawah. b. Ibu merasa cemas dengan keadaan penyakitnya. 4. Riwayat keluhan utama: a. Mulai timbul : sejak bulan 12 tahun 2015 b. Sifat keluhan : hilang timbul c. Faktor pencetus: akibat kista ovarium d. Usaha untuk mengatasi keluhan: ibu berbaring tarik napas, mengelus-elus daerah yang akit e. Pengaruh keluhan terhadap aktivitas: mengganggu 5. Riwayat obstetri a. Riwayat menstruasi - Ibu mengalami haid pertama kali pada umur 13 tahun - Siklus : tidak normal (14-60 hari) - Lama : 4-6 hari - Banyak : 2-3X ganti pembalut / hari - Keluhan : sakit pinggang 6. Riwayat Ginekologi Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit tumor, infertilitas infeksi saluran reproduksi, infeksi saluran kencing,



memiliki riwayat penyakit kista dan pernah di operasi tahun 2011. 7. Riwayat kesehatan yang lalu / sekarang a. Ibu mengatakan tidak ada riwayat penyakit menular dan keturunan seperti TBC, hepatitis B, dan HIV / AIDS. b. Ibu mengatakan tidak ada riwayat keturunan seperti asma, hipertensi, diabetes melitus. 8. Riwayat kesehatan keluarga Ibu mengatakan tidak ada riwayat penyakit menular dan keturunan seperti asma, TBC, jantung, hipertensi, hepatitis B, dan DM. 9. Riwayat sosial psikologi dan spiritual a. Klien tampak cemas dengan keadaannya b. Klien dapat beradaptasidengan lingkungan sekitarnya c. Klien mengatakan biaya pengobatannya di tanggung oleh BPJS d. Pengambil keputusandalam keluarga adalah bapak e. Klien dan keluarga selalu berdoa kepada Tuhan Yang Maha Esa agar disembuhkandari penyakit yang dialaminya. 10. Activity daily living a. Pola makan dan minum 1) Kebiasaan - Frekuensi makan : 3X sehari - Frekuensi minum : 7-8 gelas/hari - Pantangan makan : tidak ada 2) Selama sakit - Frekuensi makan : 3-4X/hari - Frekuensi minum : 8-9 gelas/hari - Pantangan makan : tidak ada b. Pola istirahat 1) Kebiasaan - Tidur siang : ± 2 jam - Tidur malam : ± 8 jam - Masalah : tidak ada 2) Selama sakit - Tidur siang : ± 1 jam - Tidur malam : ± 7 jam - Masalah : istirahat ibu terganggu akibat nyeri c. Kebutuhan eliminasi 1) Kebiasaan a) BAK - Frekuensi : 4-5X sehari - Warna : kuning jernih



- Bau : khas amoniak - Masalah : tidak ada b) BAB - Frekuensi : 1X sehari - Konsistensi : lunak - Masalah : tidak ada 2) Selama sakit a) BAK - Frekuensi : 7-8X sehari - Warna / bau : kuning / khas amoniak - Masalah : ibu sering kencing b) BAB - Frekuensi : 1-2X sehari - Konsistensi : lunak - Masalah : tidak ada d. Personal hygiene 1) Kebiasaan - Mandi 2X sehari memakai sabun mandi - Keramas 3X seminggu menggunakan shampoo - Menggosok gigi 2X sehari - Genetalia dibersihkan setiap kali selesai BAK dan BAB dan pada saat mandi - Pakaian dalam diganti setiap kali selesai mandi atau basah - Klien memotong kuku setiap kali panjang / kotor 2) Selama sakit Tidak ada perubahan pada pola personal hygiene. e. Kebiasaan hidup 1) Kebiasaan - Merokok : tidak - Minum minuman keras : tidak - Obat terlarang : tidak - Jamu : tidak 2) Selama sakit Kebiasaan hidup klien tidak berubah (tidak merokok, tidak meminum minuman beralkohol, tidak mengkonsumsi obat-obatan terlarang, dan tidak minum jamu). B. Data Objektif 1. Pemeriksaan fisik umum a. Keadaan umum : baik b. Kesadaran : composmentis c. BB sebelum sakit : 55 kg d. BB sekarang : 57 kg



e. Tinggi badan f. Tanda-tanda vital - Tekanan darah - Nadi -



Suhu



: 149 cm : : 120/80 mmHg : 84X/menit : 36,8 ℃



-



Pernapasan



: 20X/menit



2. Pemeriksaan fisik head to toe a. Kepala dan rambut Inspeksi : rambut hitam, pendek, bergelombang, dan tidak ada ketombe Palpasi : tidak ada benjolan, tidak ada lesi, dan tidak ada nyeri tekan b. Wajah Inspeksi : ekspresi wajah cemas, tidak pucat Palpasi : tidak ada oedema c. Mata Inspeksi : konjungtiva tidak anemis dan sklera tidak ikterus d. Hidung Inspeksi : tidak ada sekret dan tidak ada polip e. Mulut dan gigi Inspeksi : mukosa bibir lembab, tidakada sariawan, tidak ada caries gigi, dan terdapat 2 gigi tanggal f. Telinga Inspeksi : tidak ada sekret, daun telinga berbentuk sempurna g. Leher Inspeksi : tidak terlihat adanya pembesaran kelenjar tyroid dan pelebaran vena jugularis Palpasi : tidak teraba pembesaran kelenjar tyroid dan pelebaran vena jugularis h. Ekstremitas atas Inspeksi : warna kuku merah muda Palpasi : tidak ada oedema i. Payudara Inspeksi : simetris kiri dan kanan, puting susu menonjol Palpasi : tidak ada benjolan j. Abdomen Inspeksi : tampak pembesaran perut (9 cm) Palpasi : terdapat benjolan, ada nyeri tekan k. Genetalia luar



Inspeksi : ada keputihan l. Anus Inspeksi : tidak ada haemoroid m. Ekstremitas bawah Inspeksi : tidak ada varises, warna kuku kemerahan Palpasi : tidak ada oedema Perkusi : refleks petella kiri dan kanan normal 3. Data penunjang a. Pemeriksaan darah / HB b. Pemeriksaan pap smear c. Pemeriksaan USG ukuran 9 cm) d. Pemeriksaan lain



II.



::: USG Obgyn (massa di ovarium :-



INTERPRETASI DATA DASAR Dengan masalah kista ovarium dan kecemasan 1. Kista ovarium Dasar DS : klien mengeluh nyeri perut bagian bawah DO : - inspeksi abdomen : tampak pembesaran perut / abdomen - Palpasi abdomen : terdapat benjolan, ada nyeri tekan - USG Obgyn : terdapat benjolan kecil (kista) Analisa dan interpretasi Kista adalah selaput yang mengadung kantong tertutup, tumbuh secara tidak normal dalam satu jaringan atau rongga badan. Ovarium adalah indung telur dalam alat kelamin wanita yang membentuk sel telur. (Hendra Laksmana, 1953) Kista ovarium adalah tumor ganas ovarium yang penanganannya dapat berupa operasi bila ukurannya bertambah besar. (David Overcloff, 2002) 2. Kecemasan Dasar DS : ibu merasa cemas dengan keadaannya



DO : inspeksi wajah : ekspresi wajah cemas Analisa dan interpretasi Kecemasan (anxietas) merupakan reaksi emosional terhadap pelayanan individu yang sebjektif yang dipengaruhi oleh alam bawah sadar dan tidak tidak diketahui secara khusus penyebabnya. Kecemasan merupakan istilah yang sangat akrab dengan kehidupan sehari-hari yang menggambarkan keadaan khawatir, gelisah yang tidak menentu, takut, tidak tenteram, dan kadangkadang disertai berbagai keluhan fisik. (Buku Saku S.A.K, Kecemasan, 1999)



III.



IDENTIFIKASI MASALAH POTENSIL Ca Ovarium Dasar DS : klien mengatakan nyeri pada daerah perut bagian bawah DO : - hasil USG - Palpasi abdomen ada nyeri tekan - Pembesaran abdomen Analisa dan interpretasi Tanda dan gejala kanker ovarium sulit terdeteksi hanya sekitar 10% dari kanker ovarium yang terdeteksi. Pada stadium awal keluhan biasanya nyeri daerah abdomen disertai dengan keluhan pembesaran abdomen akibat penumpukkan cairan dalam rongga di abdomen. Kanker ovarium adalah kanker yang berkembang di sel-sel yang menunjang ovarium termasuk sel epitel permukaan, sel germinal, dan sel setroma. (Winkjosastro, Hanifa: Ilmu Kandungan 2008)



IV.



TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI 1. Diskusi dengan keluarga ibu jika setuju dilakukan operai 2. Kolaborasi dengan dokter Obgyn untuk tindakan selanjutnya



V.



RENCANA ASUHAN Tanggal 04 April 2016 A. Tujuan 1. Kista ovarium teratasi 2. Kecemasan klien teratasi / berkurang 3. Keadaan umum klien tetap dalam keadaan baik B. Kriteria Keberhasilan 1. Pembesaran abdomen sudah tidak nampak, tidak ada nyeri tekan pada abdomen. 2. Ekspresi wajah klien tampak tenang / klien dapat menerima keadaannya. 3. Tanda-tanda vital dalam batas normal: - Tekanan darah : 90/60-130/90 mmHg - Nadi : 60-100X/menit - Suhu : 36,5-37,5 ℃ - Pernapasan : 16-24X/menit C. Rencana Tindakan 1. Jalin komunikasi yang baik dengan klien Rasional : dengan menjalin komunikasi yang baik, akan terjalin komunikasi yang baik antara klien dan petugas. 2. Beritahu klien mengenai tindakan yang akan dilakukan Rasional : klien mengetahui tindakan yang akan dilakukan. 3. Observasi tanda-tanda vital klien Rasional : untuk mengetahui keadaan umum klien dan sebagai indikator dasar untuk tindakan selanjutnya. 4. Jelaskan hasil pemeriksaan pada klien Rasional : dengan penjelasan yang diberikan diharapkan klien dapat mengerti dan memahami tentang penyakit yang dialaminya. 5. Beri healt education tentang: a. Anjurkan klien untuk tetap menjaga kebersihan dirinya, terutama alat genetalia Rasional : kebersihan diri yang terjaga akan menghindarkan klien dari penyakit infeksi terutama pada alat genetalia. b. Anjurkan klien mengkonsumsi makanan yang bergizi seimbang Rasional : dengan nutrisi yang seimbang akan menunjang kesehatan klien. c. Anjurkan klien untuk istirahat yang cukup



Rasional : dengan istirahat yang cukup dapat membantu memulihkan tenaga dan memberikan kesehatan pada klien. 6. Beri dukungan moril dan spiritual pada klien Rasional : agar ibu lebih sabar dan optimis menghadapi penyakitnya. 7. Kolaborasi dengan dokter Obgyn untuk pemeriksaan diagnostik Rasional : mengetahui keadaan klien untuk menegakkan diagnostik 8. Lakukan dokumentasi Rasional : bukti tindakan yang telah dilakukan sebagai dasar untuk tindakan selanjutnya.



VI.



IMPLEMENTASI Tanggal 04 April 2016 1. Menjalin komunikasi yang baik dengan klien “Perkenalkan nama saya Lina Wati, saya mahasiswi D-IV Kebidanan, pada hari ini saya bertugas di poli kandungan.” 2. Memberitahu klien mengenai tindakan yang akan dilakukan “Jika ibu tidak keberatan, saya akan mengambil data mengenai ibu dan penyakit yang ibu alami.” 3. Mengobservasi tanda-tanda vital klien 4. Menjelaskan pada klien hasil pemeriksaan 5. memberikan healt education tentang: a. Menganjurkan klien untuk tetap menjaga kebersihan dirinya, terutama alat genetalia, yaitu mengganti pakaian dalam jika terasa lembab / kotor. b. Menganjurkan klien mengkonsumsi makanan yang bergizi seimbang, yaitu sayur-sayuran, buah-buahan, ikan , telur, dan memperbanyak minum air putih. c. Menganjurkan klien untuk istirahat yang cukup, yaitu jangan beraktivitas yang terlalu berat, tidur siang ± 2 jam, tidur malam ± 8 jam. 6. Memberi dukungan moril dan spiritual pada klien 7. Berkolaborasi dengan dokter Obgyn untuk pemeriksaan diagnostik 8. Melakukan pendokumentasian



VII.



EVALUASI Tanggal 04 April 2016 1. Klien setuju untuk dilakukan tindakan operasi.



2. Klien merasa lebih tenang. 3. Tanda-tanda vital klien dalam batas normal: - Tekanan darah : 120/80 mmHg - Nadi : 84X/menit - Suhu : 36,8 ℃ - Pernapasan : 20X/menit 4. Klien mengerti dan bersedia melaksanakan semua anjuran bidan. 5. Telah dilakukan diskusi dengan keluarga.



PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI PATOLOGI PADA NN. “M” DENGAN MASALAH KISTA OVARIUM DI RUANG POLI KANDUNGAN RSU BAHTERAMAS TANGGAL 04 APRIL 2016 (S O A P)



IDENTITAS KLIEN Nama : Nn. M Umur : 40 tahun Agama : Islam Suku : Mornene Pendidikan : SMA Pekerjaan : Wiraswasta Alamat : Bombana, Poleang Timur DATA SUBJEKTIF 1. Klien mengeluh nyeri perut bagian bawah. 2. Klien merasa cemas dengan keadaannya. 3. Klien pernah memiliki riwayat penyakit kista.



DATA OBJEKTIF 1. Pemeriksaan fisik umum a. Keadaan umum b. Kesadaran c. BB sebelum sakit d. BB sekarang e. Tinggi badan



: baik : composmentis : 55 kg : 57 kg : 149 cm



f. Tanda-tanda vital : - Tekanan darah : 120/80 mmHg - Nadi : 84X/menit - Suhu : 36,8 ℃ -



Pernapasan



: 20X/menit



2. Pemeriksaan fisik head to toe a. Kepala dan rambut Inspeksi : rambut hitam, pendek, bergelombang, dan tidak ada ketombe Palpasi : tidak ada benjolan, tidak ada lesi, dan tidak ada nyeri tekan b. Wajah Inspeksi : ekspresi wajah cemas, tidak pucat Palpasi : tidak ada oedema c. Mata Inspeksi : konjungtiva tidak anemis dan sklera tidak ikterus d. Hidung Inspeksi : tidak ada sekret dan tidak ada polip e. Mulut dan gigi Inspeksi : mukosa bibir lembab, tidakada sariawan, tidak ada caries gigi, dan terdapat 2 gigi tanggal f. Telinga Inspeksi : tidak ada sekret, daun telinga berbentuk sempurna g. Leher Inspeksi : tidak terlihat adanya pembesaran kelenjar tyroid dan pelebaran vena jugularis Palpasi : tidak teraba pembesaran kelenjar tyroid dan pelebaran vena jugularis h. Ekstremitas atas Inspeksi : warna kuku merah muda Palpasi : tidak ada oedema i. Payudara Inspeksi : simetris kiri dan kanan, puting susu menonjol Palpasi : tidak ada benjolan j. Abdomen Inspeksi : tampak pembesaran perut (9 cm) Palpasi : terdapat benjolan, ada nyeri tekan k. Genetalia luar Inspeksi : ada keputihan l. Anus Inspeksi : tidak ada haemoroid



m. Ekstremitas bawah Inspeksi : tidak ada varises, warna kuku kemerahan Palpasi : tidak ada oedema Perkusi : refleks petella kiri dan kanan normal 3. Data penunjang a. Pemeriksaan darah / HB : b. Pemeriksaan pap smear : c. Pemeriksaan USG : USG Obgyn (massa di ovarium ukuran 9 cm) d. Pemeriksaan lain :-



ASSESMENT (A) Kista ovarium dan kecemasan dengan masalah potensial Ca ovarium.



PLANNING (P) Tanggal 04 April 2016 1. Menjalin komunikasi yang baik dengan klien Hasil : telah terjalin komunikasi yang baik antara klien dengan petugas. 2. Memberitahu klien mengenai tindakan yang akan dilakukan Hasil : klien mengerti tentang tindakan yang akan dilakukan. 3. Mengobservasi tanda-tanda vital klien Hasil : - Tekanan darah : 120/80 mmHg - Nadi : 84X/menit - Suhu : 36,8 ℃ - Pernapasan : 20X/menit 4. Menjelaskan hasil pemeriksaan pada klien Hasil : ibu telah mengetahui keadaannya. 5. Memberikan healt education tentang a. Menganjurkan klien untuk tetap menjaga kebersihan dirinya, terutama alat genetalia b. Menganjurkan klien mengkonsumsi makanan yang bergizi seimbang c. Menganjurkan klien untuk istirahat yang cukup Hasil : ibu mengerti dan bersedia melaksanakan anjuran bidan. 6. Memberi dukungan moril dan spiritual pada klien Hasil : klien telah menerima keadaannya. 7. Berkolaborasi dengan dokter Obgyn untuk pemeriksaan diagnostik Hasil : kolaborasi telah dilakukan. 8. Melakukan pendokumentasian Hasil : telah dilakukan pendokumentasian