Materi Edukasi Tentang Nyeri Dan Manajemen Nyeri [PDF]

Citation preview

MATERI EDUKASI TENTANG NYERI DAN MANAJEMEN NYERI



PENGERTIAN NYERI A. Definisi dan Klasifikasi Nyeri Nyeri adalah pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan yang diakibatkan adanya kerusakan jaringan yang sedang atau akan terjadi, atau pengalaman sensorik dan emosional yang merasakan seolah-olah terjadi kerusakan jaringan. (International Association for the Study of Pain. Nyeri bersifat individual dan subjektif dimana berhubungan juga dengan faktor-faktor psikologis seseorang, faktor lingkungan seperti riwayat terdahulu, kebiasaan, prognosa suatu penyakit, rasa takut dan cemas. Nyeri akut adalah nyeri dengan onset segera dan durasi yang terbatas, memiliki hubungan temporal dan kausal dengan adanya cedera atau penyakit. Nyeri kronik adalah nyeri yang bertahan untuk periode waktu yang lama. Nyeri kronik adalah nyeri yang terus ada meskipun telah terjadi proses penyembuhan dan sering sekali tidak diketahui penyebabnya yang pasti. B. Manajemen Nyeri Manajemen nyeri yang efektif dimulai dengan skrining awal nyeri.Tahap ini sangat penting terhadap kualitas pelayanan dan kualitas penyembuhan pasien.Kebijakan RS As-syifa menetapkan bahwa semua pasien yang datang di Instalasi Rawat Jalan, Rawat Inap, dan Gawat Darurat, dilakukan skrining nyeri.Selain itu, skrining nyeri dilakukan kapan saja jika terdapat kecurigaan adanya rasa nyeri pada pasien selama masa perawatan.Jika terdapat nyeri, maka dilakukan asesmen nyeri dengan menggunakan teknik pengukuran yang sesuai dengan indikasi. Teknik pengukuran nyeri dibahas di bab III Pedoman Manajemen Nyeri ini. Skrining nyeri dilakukan dengan cara: 1. Bertanya dengan jawaban: ya atau tidak Pada umumnya, pada pasien yang sadar baik, skrining nyeri dilakukan dengan menanyakan, apakah terdapat nyeri/rasa sakit. Hal ini dikarenakan nyeri adalah perasaan yang sangat subyektif. 2. Bertanya dengan jawaban anggukan atau gelengan Pasien yang dapat diajak berkomunikasi namun tidak dapat berbicara diarahkan untuk menjawab pertanyaan skrining dengan mengangguk (untuk ya, ada nyeri) atau menggeleng (untuk „tidak ada nyeri). 3. Skrining nyeri kronis Khusus untuk skrining pada pasien dengan kecurigaan nyeri kronis, skrining dilakukan dengan empat pertanyaan berikut: a. Apakah ada nyeri/rasa sakit saat ini? b. Apakah nyeri tersebut menghalangi Anda untuk beraktivitas? c.



Apakah nyeri tersebut membuat Anda tidak bisa tidur di malam hari?



d. Apakah Anda merasakan nyeri setiap hari? Form skrining nyeri kronis ada di lampiran. Hasil skrining dilaporkan kepada DPJP.



4. Teknik skrining dan asesmen Pain Assesment in Advanced Dementia (PAINAD) Scale.



Perhatikan



0



1



2



Pernafasan spontan atau Normal



Pernafasan



bunyi nafas



sekali.



bersuara.



Periode



Periode



hiperventilasi



hiperventilasi



singkat



lama.



Skor



sesak Nafas sesak dan



Respirasi



Cheyne-Stokes Vokalisasi negatif



Tidak ada



Kadang-kadang



Kesulitan



mengerang.



memanggil



Berbicara



yang



dengan berulang. Erangan



nada rendah dan keras. Menangis kualitas buruk Ekspresi wajah



Bahasa tubuh



Tersenyun



atau Sedih.



Meringis



(facial



tanpa



ekspresi Ketakutan.



grimace)



santai



Cemberut



Santai



Tegang.



Kaku.



Mondar-mandir.



Tangan terkepal.



Gelisah.



Lutut ditarik ke atas. Menarik



atau



mendorong menjauh. Mencorat-coret



Kebutuhan untuk dihibur



Tidak



Terganggu dengan Tidak



membutuhkan



suara atau sentuhan



untuk dihibur



dapat



menghibur, menenangkan, atau meyakinkan



Total Tatacara skrining dengan cara menanyakan apakah ada rasa nyeri atau tidak kepada pasien tidak dapat dilaksanakan pada pasien yang tidak dapat berkomunikasi dengan baik atau memang tidak dapat berkomunikasi sama sekali. Misalnya pada pasien stroke atau pada pasien yang berada di tahap akhir penyakit Alzheimer‟s. Pada pasien-pasien ini dilakukan skrining sekaligus asesmen dengan menggunakan Pain Assessment in Advanced Dementia (PAINAD) Scale. Jika nilai skor adalah 0 maka berarti tidak ada nyeri . Pain Assessment in Advanced Dementia (PAINAD) Scale Range skor total adalah antara 0 (tidak ada nyeri) sampai 10 (nyeri hebat).



Pernafasan a. Pernafasan normal ditandai dengan nafas yang tanpa usaha, tidak bersuara, dan teratur b. Pernafasan sesak seseskali ditandait dengan episode suara mirip ledakan atau suara yang keras, kesulitan menarik nafas c.



Periode hiperventilasi singkat ditandai dengan adanya interval yang cepat, nafas dalam bertahan selema periode waktu yang singkat



d. Pernafasan sesak dan bersuara ditandai dengan suara nafas negative pada inspirasi dan ekspirasi. Dapat keras, gurgling (seperti berkumur), atau wheezing. Muncul seperti suara yang berat. e. Cheyne-Stoke respirasi ditandi dengan pernafasan dalam diikuti dengan pernafasan yang danggl dengan periode apnea (berhentinya pernafasan) Vokalisasi negatif a. Tidak adanya vokalisasi negative ditandai dengan perkataan atau vokalisasi yang netral dengan kualitas yang baik. b. Erangan sesekali ditandai dengan suara seperti berkumur, mengerang, atau meratap. Groaning ditandai dengan suara yang keras yang timbul involunter dan tidak bermakna, seringkala tiba-tiba mulai dan berakhir. c. Nada suara rendah dengan kualitas negative atau mengecewakan ditandai dengan suara seperti bersungut, bergumam, merengek, menggeram, mengumpat atau menympah dengan volume rendah dan nada mengeluh, sarkastis atau pedas. d. Kesulitanmemanggil yang berulang ditandai dengan frasa atau kata-kata yang berulang dengan nada seperti menunjukkan kecemasan, kesulitan, atau tekanan. e. Eranganyang keras ditandai dengansuara yang sedih atau berduka, meratap, namun dengan volume yang lebih besar dari biasanya. Groaning yang keras ditandai dengan suara yang lebih keras yang timbul involunter dan tidak bermakna, seringkala tiba-tiba mulai dan berakhir f.



Menangis ditandai dengan ucapan atau emosi diikuti dengan air mata. Menangis dapat berupa menangis yang tersedu-sedu atau diam-diam menangis.



Ekspresi wajah a. Tersenyum ditandai dengan lengkungan mulut ke atas, kecerahan mata dan wajah yang mencerminkan rasa senang atau puas. Tanpa ekspresi merujuk pada wajah yang terlihat netral, mudah, santai, atau kosong. b. Sedih ditandai dengan tidak senang, merasa sendiri, pedih atau perih. Mungkin ada air mata yang jatuh. c. Ketakutan ditandai dengan wajah yang nampak takut, waspada, atau peningkatan kecemasan. Mata terbuka lebar. d. Cemberut ditandai dengan lengkungan mulut yang kebawah, peningkatan kerutan di dahi dan sekitar mulut. e. Meringis (facial grimace) ditandai dengan wajah yang Nampak tertekan. Alis lebih mengerut seperti area sekitar mulut. Mata mungkin berkerut menutup bahasa tubuh.



5. Teknik skrining dan asesmen CRIES (Cry, Respiration, Increasing HR/BP,Expression, and Sleep). Pada neonates yang baru dilakukan operasi, skrining dan asesmen nyeridilakukan dengan teknik CRIES.



Menangis



0



1



2



Tidak



Melengking tinggi



Tidak



Skor dapat



ditenangkan Kebutuhan untuk



O2 Tidak



< 30%



> 30%



mencapai



saturasi oksigen > 95% Peningkatan tanda Nadi dan tensi = atau Nadi vital Ekspresi



dan



tensi Nadi



dan



tensi



< dari nilai sebelum meningkat < 20 % meningkat > 20% operasi



nilai preoperatif



nilai preoperatif



Tidak ada



Grimas (meringis)



Meringis



atau



mendengkur Tidak dapat tidur



Tidak



Bayi bangun pada Bayi bangun selalu interval tertentu



Total Nilai skor 0 artinya tidak ada rasa nyeri Jika nilai skor lebih dari 5 maka bayi post operasi tersebut merasakan nyeri sehingga perlu dilakukan manajemen nyeri dengan pemberian anlgesik. Asesmen ulang dilakukan setiap 2 jam selama 24 jam pertama setelah dilakukan tindakan dan setiap 4 jam pada 48 jam berikutnya. 6. Teknik skrining dan asesmen dengan Neonatal Infant Pain Scale (NIPS)Teknik NIPS digunakan untuk melakukan skrining pada bayi dan anak < 1tahun. Skor 0 berarti tidak ada nyeri. 7. Teknik skrining dan asesmen dengan Behavioral Pain Scale (BPS) Teknik skrining BPS digunakan pada pasien yang sedang terventilasi di ICU. Nilai skor 3 menandakan pasien tidak merasakan nyeri.



Penilaian



Deskripsi



Skor



Ekspresi wajah



Santai



1



Tertekan sebagaian (misalnya alis turun)



2



Tertekan seluruhnya (misalnya kelopak mata 3 tertutup)



4



Grimas (meringis) Pergerakan anggota gerak atas



Tidak ada gerakan



1



Bengkok sebagian



2



Bengkok seluruhnya dengan jari fleksi



3



Tertarik secara permanen



4



Kepatuhan terhadap ventilasi Pergerakan yang masih dapat ditoleransi



1



mekanis



Batuk namun dapat ditoleransi



2



Melawan ventilator



3



Tidak dapat mengontrol ventilasi



4



C. Asesmen Dan Pengukuran Nyeri Asesmen nyeri dilakukan baik dengan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjangdiagnostik lainnya dengan menggunakan berbagai macam teknik asesmen. Hasil dari asesmen nyeri dituangkan secara tertulis dalam form dengan sistem checklist PQRST. 1. Asesmen dengan menggunakan PQRST Checklist PQRST Checklist ini digunakan baik untuk asesmen nyeri general maupun asesmen khusus : P = Provocation and Palliation 



Adakah penyebab dan pemicu nyeri ?







Adakah hal-hal yang membuat nyeri berkurang ?







Hal-hal apa sajakah yang membuat nyeri bertambah ?



Q = Quality and Quantity 



Apa yang ditemukan saat dilakukan perabaan, pengamatan dan pendengaran ?







Seberapa kuat rasa nyerinya ?



R = Region and Radiation 



Dapatkah menyebutkan di mana pusat nyerinya ?







Apakah nyeri tersebut menyebar ?



S = Severity and Scale 



Apakah nyeri berhubungan saat melakukan aktifitas ?







Dapatkah rasa nyeri tersebut diukur dengan skala 1 hingga 10 ?



T = Timing and Type of Onset 



Kapan pertama kali nyeri muncul ?







Seberapa sering nyeri tersebut timbul ?







Apakah nyeri timbul secara tiba-tiba atau perlahan ?



D. Teknik Asesmen Nyeri Asesmen nyeri dapat dilakukan dengan menggunakan: 1. Numeric Rating Scale 2. Wong Baker Faces Pain Scael 3. Comfort Scale 4. FLACC Score 5. Behavioural Pain Scale (BPS) dan Critical Care Pain-Observation 6. Tool (CPOT) 7. CRIES 8. PAINAD



1. Numeric Rating Scale a. Indikasi: digunakan pada pasien dewasa dan anak berusia > 3 tahunyang dapat menggunakan angka untuk melambangkan intensitasnyeri yang dirasakannya. b. Instruksi: pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri yang dirasakan dan dilambangkan dengan angka antara 0 - 10. c. Penilaian skor: 0 = tidak nyeri 1 – 3 = nyeri ringan (secara obyektif pasien dapatberkomunikasi dengan baik ) 4 - 6 =



nyeri



sedang ( secara



obyektif



pasien



mendesis, menyeringai,



dapat



menunjukkan lokasi nyeri, dapat mendiskripsikan, dapat mengikuti perintah dengan baik. 7 - 9 = nyeri berat (secara obyektif pasien terkadang tidak dapat mengikuti perintah tapi masih respon



terhadap



tindakan,



dapat



menunjukkksnlokasi



nyeri,



tidak



dapat



mendiskripsikannya, tidak dapat diatasi dengan alih posisi nafas panjang dan distraksi. 10= nyeri yang sangat (pasien sudah tidak mampu lagiberkomunikasi, memukul ) 2. Wong Baker FACES Pain Scale a. Indikasi: Pada pasien (dewasa dan anak > 3 tahun) yang tidak dapat menggambarkan intensitas nyerinya



dengan angka, gunakan asesmen



b. nstruksi: pasien diminta untuk menunjuk / memilih gambar mana yang paling sesuai dengan yang ia rasakan. Tanyakan juga lokasi dan durasi nyeri . c. Penilaian skor: 0 tidak merasa nyeri 1 sedikit rasa sakit 2 nyeri ringan 3 nyeri sedang 4 nyeri berat 5 nyeri sangat berat



Wong Baker FACES Pain Scale



3. COMFORT scale a. Indikasi: pasien bayi, anak, dan dewasa di ruang rawat intensif / kamar operasi / ruang rawat inap yang tidak dapat dinilai menggunakan Numeric Rating Scale atau pun WongBaker FACES Pain Scale. b. Instruksi: terdapat 9 kategori dengan setiap kategori memiliki skor 1-5, dengan skor total antara 9 - 45. c.



Kategori tersebut adalah: 1) Kewaspadaan 2) Ketenangan 3) Distress pernapasan 4) Menangis 5) Pergerakan 6) Tonus otot 7) Tegangan wajah 8) Tekanan darah basal 9) Denyut jantung basal Comfort scale Kategori



Kewaspadaan



Skor 1. Tidur pulas / nyenyak 2. Tidur kurang nyenyak 3. Gelisah 4. Sadar sepenuhnya 5. Hiper alert



Ketenangan



1. Tenang 2. Agak cemas 3. Cemas 4. Sangat cemas 5. Panik



Distress pernapasan



1. Tidak ada respirasi spontan dan tidak spontan 2. Respirasi spontan dengan sedikit/tidak ada respon terhadap ventilasi 3. Kadang-kadang batuk atau terdapat tahanan terhadap ventilasi 4. Sering batuk, terdapat tahanan/perlawanan terhadap ventilator 5. Melawan secara aktif terhadapventilator, batuk terus-menerus /tersedak



Menangis



1. Bernapas dengan tenang, tidak menangis 2. Terisak-isak



Tanggal/waktu



3. Meraung 4. Menangis 5. Berteriak Pergerakan



1. Tidak ada pergerakan 2. Kadang-kadang bergerak perlahan 3. Sering bergerak perlahan 4. Pergerakan aktif/gelisah 5. Pergerakan aktif termasuk badan dan kepala



Tonus otot



1. Otot relaks seperlunya, tidak ada tonus otot 2. Penurunan tonus otot 3. Tonus otot normal 4. Peningkatan tonus otot dan fleksi jari tangan dan kaki 5. Kekakuan otot ekstrim dan fleksi jari tangan dan kaki



Tegangan wajah



1. Otot wajah relaks sepenuhnya 2. Tonus otot wajah normal, tidak terlihat tegangan otot wajah yang nyata 3. Tegangan beberapa otot wajah terlihat nyata 4. Tegangan hamper di seluruh otot wajah 5. Seluruh otot wajah tegang, meringis



Tegangan darah basal 1. Tekanan darah dibawah batas normal 2. Tekanan darah berada dibawah batas normal secara konsisten 3. Peningkatan tekanan darah sesekali ≥15% di atas batas normal (1-3 kali dalam observasi selama 2 menit) 4. Seringnya



peningkatan



tekanan darah



≥15% di atas batas normal (>3 kali dalam observasi selama 2 menit) 5. Peningkatan tekanan darah terus-menerus ≥15% Denyut Jantung Basal



1. Denyut jantung dibawah batas normal 2. Denyut jantung berada di batasnormal secara konsisten 3. Peningkatan



denyut



jantung



sesekali



≥15% di atas batas normal (1-3 kali dalam observasi selama 2 menit) 4. Seringnya



peningkatan



denyut jantung



≥15% di atas batas normal (>3 kali dalam observasi selama 2 menit)



5. Peningkatan denyut jantung terus-menerus ≥15%



4. NIPS ( Neonatal Infant Pain Scale ) Indikasi : untuk melakukan asesmen nyeri pada infant dan neonatal usia < 1 tahun Minimal skore : 0 Maksimal skore : 6 Parameter



Finding



Points



Facial expression



Relaxed



0



Grimace



1



No Cry



0



Whimper



1



Vigorour crying



2



Relaxed



0



Change in breathing



1



Restrained



0



Relaxed



0



Flexed



1



extended



1



Restrained



0



Relaxed



0



Flexed



1



extended



1



Sleeping



0



Awake



0



Fussy



1



Cry



Breathing patterns Arms



Legs



State of arousal



Total skor antara 0-7. Intervensi yang dilakukan dilaksanakan berdasarkan skor tersebut seperti tampak pada tabel berikut : Tingkat nyeri 0 – 2 = tidak ada nyeri sampai nyeri Tidak ada ringan



Intervensi



3 – 4 = nyeri ringan sampai nyeri Non farmakologis intervensi dengan moderate



asesmen ulang 30 menit



> 4 = nyeri hebat



Intervensi



non



farmakologis



dan



mungkin farmakologis dengan asesmen ulang dalam 3 menit 5. FLACC Score Untuk usia< 3 tahun dapat dinilai juga dengan FLACC score. Dimana penilaian skala berdasarkan Face,legs,activity,cry and consolability. Skore 0= tidak nyeri 1-3= nyeri ringan 4-6= nyeri sedang 7-9 = nyeri berat 10= nyeri sangat berat. Kriteria



0



Face (wajah)



Tidak



1 ada



ekspresi Sesekali



tertentu/tersenyum Legs (kaki)



Normal, santai



2 meringis, Sering



mengerutkan



mengerutkan dahi, tidak dahi, rahang terkatup, tertarik



dagu gemetar



Cemas, gelisah, tegang



Menendang



menarik



kaki Activity



Berbaring tenang, posisi Menggeliat tegang



Melengkung,



(aktivitas)



normal, bergerak mudah



menyentak



Cry (menangis)



Tidak ada teriakan, tenang



Mengerang,



merintih, Menangis terus, terisak,



mengeluh Consolability



Puas, tenang, santai



mengeluh terus-terusan



Sesekali dialihkan,



kaku,



dihibur, Sulit untuk dihibur dan diyakinkan dibuat nyaman



dengan sentuhan



E. Pendekatan Terapi Pada Nyeri 1. Pendekatan Farmakologis a) Lidokain tempel (Lidocaine patch) 5% a. Berisi lidokain 5% (700 mg). b. Mekanisme kerja: memblok aktivitas abnormal di kanal natrium neuronal. c. Memberikan efek analgesik yang cukup baik ke jaringan lokal, tanpa adanya efek anestesi (baal), bekrja secara perifer sehingga tidak ada efek samping sistemik d. Indikasi: sangat baik untuk nyeri neuropatik (misalnya neuralgia pasca-herpetik, neuropati diabetik, neuralgia pasca-pembedahan), nyeri punggung bawah, nyeri miofasial, osteoarthritis e. Efek samping: iritasi kulit ringan pada tempat menempelnya lidokain f. Dosis dan cara penggunaan: dapat memakai hingga 3patches di area yang paling nyeri (kulit harus intak, tidak boleh ada lukaterbuka), dipakai selama