Metode Focus Pdca Rsup Sanglah [PDF]

Citation preview

EVALUASI KEJADIAN MISFILE BERKAS REKAM MEDIS DI RSUP SANGLAH DENPASAR MENGGUNAKAN METODE FOCUS PDCA



LAPORAN PRAKTEK KERJA LAPANG (PKL)



oleh Fahirah Tamara Salim NIM G41160409



KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI POLITEKNIK NEGERI JEMBER 2020



EVALUASI KEJADIAN MISFILE BERKAS REKAM MEDIS DI RSUP SANGLAH DENPASAR MENGGUNAKAN METODE FOCUS PDCA



LAPORAN PRAKTEK KERJA LAPANG (PKL)



Sebagai salah satu syarat untuk memperoleh gelar Sarjana Sains Terapan Kesehatan (S.Tr. Kes) Di Program Studi D-IV Rekam Medis Jurusan Kesehatan



oleh Fahirah Tamara Salim NIM G41160409



KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI POLITEKNIK NEGERI JEMBER 2020



i



KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI POLITEKNIK NEGERI JEMBER



LEMBAR PENGESAHAN



EVALUASI KEJADIAN MISFILE BERKAS REKAM MEDIS DI RSUP SANGLAH DENPASAR MENGGUNAKAN METODE FOCUS PDCA Fahirah Tamara Salim NIM G41160409 Telah Melaksanakan Praktek Kerja Lapang dan Dinyatakan Lulus Tim Penilai Pembimbing Lapang



Dosen Pembimbing Utama,



Ni Ketut Juniati., S.MIK. NIP. 19720606 199503 2 001



Atma Deharja, S.KM., M.Kes. NIP. 19841117 201001 1 019



Megetahui, Ketua Jurusan Kesehatan, Politeknik Negeri Jember



Sustin Farlinda, S.Kom., M.T. NIP. 19720204 200112 2 003



ii



SURAT PERNYAATAAN



Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Fahirah Tamara Salim NIM : G41160409 Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa segala pernyataan dalam Laporan Praktek Kerja Lapang saya yang berjudul “EVALUASI KEJADIAN MISFILE BERKAS



REKAM



MEDIS



DI



RSUP



SANGLAH



DENPASAR



MENGGUNAKAN METODE FOCUS PDCA” merupakan gagasan dan hasil karya saya sendiri dengan arahan komisi pembimbing, dan belum pernah diajukan dalam bentuk apa pun pada perguruan tinggi manapun. Semua data dan informasi yang digunakan telah dinyatakan secara jelas dan dapat diperiksa kebenarannya. Sumber informasi yang berasal atau diikutip dari karya yang diterbitkan dari penulis telah disebutkan dalam naskah dan dicantumkan dalam daftar pustaka di bagian Laporan Praktek Kerja Lapang ini. Denpasar, 16 Maret 2020



Fahirah Tamara Salim



iii



PRAKATA Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT karena atas limpahan rahmat dan karunia-Nya, sehingga dalam pelaksanaan dan penyusunan laporan Praktek Kerja Lapang (PKL) dengan judul “Evaluasi Kejadian Misfile Berkas Rekam Medis di RSUP Sanglah Denpasar Menggunakan Metode FOCUS PDCA” dapat terselesaikan dengan baik. Pada kesempatan ini, Penulis menyampaikan ucapan terimakasih yang sebesar-besarnya kepada : 1. Bapak Saiful Anwar, S.Tp, MP selaku Direktur Politeknik Negeri Jember 2. Ibu Sustin Farlinda, S.Kom., MT selaku Ketua Jurusan Kesehatan Politeknik Negeri Jember 3. Bapak Atma Deharja, S.KM, M.Kes selaku Ketua Program Rekam Medik 4. Bapak Atma Deharja, S.KM, M.Kes selaku Dosen Pembimbing 5. Bapak dr. I Wayan Sudana, M.Kes selaku direktur RSUP Sanglah Denpasar yang telah memberikan izin untuk melaksanakan Praktek Kerja Lapang (PKL) di rumah sakit tersebut. 6. Ibu Ni Ketut Juniati., S.MIK selaku kepala Instalasi Rekam Medis RSUP Sanglah Denpasar yang telah memberikan petunjuk dan bimbingan kepada kami dalam pelaksanaan Praktek Kerja Lapang (PKL) 7. Seluruh staf dan semua pihak RSUP Sanglah Denpasar yang telah membantu dalam memberikan data dan informasi yang dibutuhkan dalam Praktek Kerja Lapang (PKL) Penulis menyadari bahwa penyusunan laporan ini masih kurang sempurna. Oleh karena itu, penulis mengharapkan saran dan kritik yang bersifat membangun agar dapat memperbaiki laporan di masa mendatang. Semoga laporan ini bermanfaat bagi semua. Denpasar, 16 Maret 2020



Penulis



iv



RINGKASAN Evaluasi Kejadian Misfile Berkas Rekam Medis di RSUP Sanglah Denpasar Menggunakan Metode FOCUS PDCA, Fahirah Tamara Salim, NIM G41160409, Tahun 2020, Rekam Medik, Politeknik Negeri Jember, Atma Deharja, S.KM, M.Kes (Pembimbing 1) dan Ni Ketut Juniati., S.MIK (Pembimbing 2). Sistem penyimpanan dokumen rekam medis merupakan salah satu faktor yang sangat penting dalam pemberian pelayanan di rumah sakit. Sistem penyimpanan dokumen rekam medis memberikan ketersediaan data tentang segala pelayanan yang telah diberikan kepada pasien. Oleh karena itu penyimpanan dokumen rekam medis harus dikelola dengan baik untuk dapat memberikan pelayanan yang optimal kepada pasien. Permasalahan yang ditemukan dari hasil pengamatan mulai dari tanggal 6 – 27 Februari 2020 yaitu didapat banyaknya angka kesalahan dalam penyimpanan atau misfile berkas yaitu sebanyak 25 berkas rekam medis hal tersebut dapat menyebabkan petugas mengalami kesulitan dalam melakukan pencarian berkas rekam medis dan penambahan kerja petugas menjadi lebih sibuk karena harus melakukan pencarian pada rak nomer lain yang memungkinkan menjadi tempat salah letak, sehingga proses pelayanan cenderung lebih lama, hal ini bisa disebabkan karena tidak adanya informasi penanda pada rak penyimpanan berkas rekam medis. Metode



penelitian



yang



digunakan



dalam



penelitian



ini



yaitu



menggunakan metode FOCUS PDCA yang terdiri dari 9 tahap diantaranya FindOrganize-Clarify-Understand-Select-Plan-Do-Check-Action. Metode penelitian tersebut digunakan dalam menyelesaikan masalah terkait upaya untuk mengevaluasi kejadian misfile berkas rekam medis di RSUP Sanglah Denpasar. Hasil yang diperoleh setelah melakukan tahap perbaikan yaitu petugas lebih mudah dalam melakukan pencarian dan penyimpanan, serta penurunan angka kejadian misfile berkas rekam medis dimana dalam satu bulan bisa terjadi kesalahan penyimpana atau misfile berkisar antara 20-40 maka setelah perbaikan didapat angka kejadian dalam satu bulan berjumlah tidak lebih dari 5 berkas.



v



DAFTAR ISI



Halaman HALAMAN JUDUL i LEMBAR PENGESAHAN ii SURAT PERNYAATAAN iii PRAKATA



iv



RINGKASAN



v



DAFTAR ISI vi DAFTAR TABEL



x



DAFTAR GAMBARxi DAFTAR LAMPIRAN



xii



BAB 1. PENDAHULUAN 1 1.1



Latar Belakang



1



1.2



Tujuan dan Manfaat4



1.2.1



Tujuan Umum PKL 4



1.2.2



Tujuan Khusus PKL 4



1.2.3



Manfaat PKL 4



1.3



Lokasi dan Jadwal Kerja



1.4



Metode Pelaksanaan 5



5



BAB 2. KEADAAN UMUM RUMAH SAKIT 2.1



Sejarah Rumah Sakit



2.2



Struktur Organisasi Rumah Sakit 9



2.3



Kondisi Lingkungan 10



8



8



BAB 3. KEGIATAN UMUM RSUP SANGLAH DENPASAR 13 3.1



Manajemen Informasi Kesehatan 13



3.1.1



Sistem Penamaan



13



3.1.2



Sistem Penomoran



14



3.1.3



Sistem Penyimpanan 15



3.1.4



Sistem Pengendalian 16



vi



3.1.5



Identifikasi Prosedur Penerimaan Pasien



3.1.6



Identifikasi Alur Rekam Medis



3.1.7



Identifikasi SPO Penyimpanan Rekam Medis



3.1.8



Standar Prosedur Operasional Pengendalian Rekam Medis 24



3.1.9



Identifikasi Alur Prosedur Pelayanan Pelepasan Rekam Medis



25



3.1.10 Identifikasi Jenis Formulir Rawat Jalan, Rawat Inap, dan UGD



27



16



22 24



3.1.11 Identifikasi Isi Formulir dan Struktur Data Rekam Medis 28 3.1.12 Kegiatan Assembling



29



3.1.13 Identifikasi Prosedur Retensi Rekam Medis, Penyusutan Rekam Medis, dan Pemusnahan Rekam Medis 29 3.2



Klasifikasi dan Kodefikasi Penyakit Serta Masalah Yang Berkaitan dengan Kesehatan dan Tindakan Medis 29



3.3



Hukum dan Etika Profesi



30



3.3.1



Kebijakan Rumah sakit / Rekam Medis mengenai keamanan dan kerahasiaan rekam medis dan penerapannya 31



3.3.2



Kebijakan Rumah Sakit/Rekam Medis terkait Prosedur pelepasan Informasi kepada pasien maupun pihak ketiga 31



3.3.3



Persyaratan Pelepasan Data Medis 32



3.3.4



Jenis-Jenis Formulir Informed consent



3.4



Statistik Rekam Medis



32



33



3.4.1



Identifikasi Alur dan Prosedur Pengumpulan, Pengolahan, Analisis, dan Penyajian Data Statistik Rumah Sakit 34



3.4.2



Identifikasi jenis formulir pengumpulan data untuk statistik kesehatan 34



3.4.3



Identifikasi Laporan Internal RS



3.4.4



Identifikasi Laporan Eksternal RS 36



3.4.5



Statistik Tingkat Efisiensi Pengelolaan Rumah Sakit



3.5



Manajemen Mutu Rekam Medis



35



37



40



3.5.1



Identifikasi Standar Akreditasi Pelayanan Rekam Medis



3.5.2



Identifikasi Sasaran Mutu Instalasi Rekam Medis 40



3.5.3



Menganalisis Instalasi Rekam Medis Untuk Mengkaji SWOT



3.5.4



Analisis Kuantitatif dan Kualitatif Rekam Medis



vii



47



40



43



3.6



Manajemen Unit Rekam Medis



48



3.6.1



Identifikasi SDM di Unit Kerja Rekam Medis



3.6.2



Menggambarkan Struktur Organisasi Instalasi Rekam Medis



3.6.3



Gambaran Cara Pengorganisasian Pekerjaan



50



3.6.4



Mengetahui Tugas dan Fungsi Unit Rumah Sakit



51



3.6.5



Mengetahui Fungsi dan Peran Perekam Medis



52



3.6.6



Identifikasi Pelaksanaan Renstra Instalasi Rekam Medis



3.6.7



Identifikasi Sarana dan Prasarana Unit Kerja Rekam Medis Untuk Kebutuhan Kerja 56



3.6.8



Perhitungan Kebutuhan SDM sesuai dengan Standar WISN



3.6.9



Program Orientasi dan Pelatihan Staf Unit Kerja MIK



48



54



58



61



3.6.10 Identifikasi Penyusunan Anggaran di Unit Kerja Rekam Medis 3.6.11 Identikasi Fungsi Pengawasan Manajer Rekam Medis



49



62



62



3.6.12 Identifikasi Data yang Dibutuhkan dalam Menyiapkan Profil RS 63 3.6.13 Identifikasi dan Menganalisis Masalah yang Berkaitan dengan Unit Kerja rekam Medis 64 3.7



Teknologi Informasi / Pengolahan Data Elektronik



64



3.7.1



Jenis aplikasi yang digunakan di unit rekam medis 64



3.7.2



Analisis sistem informasi pendaftaran rawat jalan dan rawat inap dengan menggunakan flowchart system 66



3.7.3



Analisis Pelaporan Dibagian/Unit Rekam Medis



3.7.4



Desain Database/Basis Data SIMARS Unit Rekam Medis 69



3.7.5



Identifikasi Topografi Jaringan yang menghubungkan Instalasi rekam medis dengan unit-unit terkait yang lain 69



3.7.6



Gambaran Rancangan Sistem yang Dibutuhkan



BAB 4. KEGIATAN KHUSUS LOKASI PKL BAB 5. HASIL DAN PEMBAHASAN 5.1



67



69



72



77



Mengidentifikasi Tahap FOCUS Pada Evaluasi Misfile Berkas Rekam Medis di RSUP Sanglah Denpasar Menggunakan Metode FOCUS PDCA 77



5.1.1



Mengidentifikasikan Tahap Find



5.1.2



Mengidentifikasikan Tahap Organize



viii



77 77



5.1.3



Mengidentifikasikan Tahap Clarify 78



5.1.4



Mengidentifikasi Tahap Understand 79



5.2



Mengidentifikasi Tahap PDCA mengenai Evaluasi Misfile Berkas Rekam Medis di RSUP Sanglah Denpasar Menggunakan Metode FOCUS PDCA 80



5.2.1



Mengidentifikasi Tahap Plan



5.2.2



Mengidentifikasi Tahap Do 80



5.2.3



Mengidentifikasi Tahap Check



81



5.2.4



Mengidentifikasi Tahap Action



81



80



BAB 6. KESIMPULAN DAN SARAN 6.1



Kesimpulan 83



6.2



Saran 85



Daftar Pustaka



86



LAMPIRAN 87



ix



83



DAFTAR TABEL



Halaman Tabel 1.1 Data Jumlah Kejadian Misfile Berkas Rekam Medis di RSUP Sanglah Denpasar Tahun 2019.......................................................................................... 3 Tabel 3.1 Data Statistik periode Januari 2020 .................................................... 37 Tabel 3.2 Standar Akreditasi Pelayanan Rekam Medis Yang Berlaku di RS..... 40 Tabel 3.3 Identifikasi SWOT............................................................................... 43 Tabel 3.4 Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Sumber Daya Manusia Di Instalasi Rekam Medis RSUP Sanglah Denpasar.............................................................. 48 Tabel 3.6 Tugas dan Fungsi Terkait Unit Rumah Sakit....................................... 52 Tabel 3.7 Rata-Rata Kunjungan Pasien Baru dan Pasien Lama Tahun 2019...... 57 Tabel 3.8 Rata-rata Ketebalan Rekam Medis...................................................... 57 Tabel 3.9 Tabel Waktu Kerja Tersedia................................................................ 59 Tabel 3.10 Tabel Kategori SDM.......................................................................... 59 Tabel 3.11 Tabel Uraian Kegiatan....................................................................... 59 Tabel 3.12 Uraian Tugas Pendaftaran Pasien Lama Rawat Jalan........................ 60 Tabel 3.13 Uraian Tugas Pendaftaran Pasien Baru Rawat Jalan......................... 60 Tabel 3.14 Hasil Kegiatan Identifikasi Masalah yang berkaitan dengan Unit Kerja Rekam Medis....................................................................................................... 64



x



DAFTAR GAMBAR



Halaman Gambar 1.1 Tahapan Metode FOCUS PDCA.....................................................5 Gambar 2.1 Struktur Organisasi RSUP Sanglah..................................................9 Gambar 2.2 Struktur Organisasi Instalasi Rekam Medis.....................................10 Gambar 3.1 Prosedur Pelepasan Informasi Rekam Medis RSUP Sanglah Denpasar..............................................................................................................32 Gambar 3.2 Grafik Barber Johnson.....................................................................39 Gambar 3.3 Struktur Organisasi Instalasi Rekam Medis.....................................50 Gambar 3.5 Distribusi Pekerjaan Beserta Shift...................................................50 Gambar 3.4 Tampilan Menu Rekam Medis SIMARS.........................................65 Gambar 3.5 Tampilan Home E-PASTI................................................................65 Gambar 3.6 Flowchart System Pendaftaran Rawat Jalan....................................66 Gambar 3.7 Flowchart System Pendaftaran Rawat Inap.....................................67 Gambar 3.8 Menu LIR.........................................................................................67 Gambar 3.9 Menu Laporan Bagian Pelayanan....................................................68 Gambar 3.10 Menu Laporan Bagian Rekam Medis............................................68 Gambar 3.11 Desain Database/Basis Data SIMARS Unit Rekam Medis...........69 Gambar 3.12 Menu Pencarian Pasien Pada Pendaftaran Pasien..........................70 Gambar 3.13 Menu Pencarian Pasien Pada Pendaftaran Pasien..........................70 Gambar 3.14 Menu Pendaftaran Pasien...............................................................71



xi



DAFTAR LAMPIRAN



Halaman 1. Surat Keterangan PKL...................................................................................88 2. Daftar Hadir PKL RSUP Sanglah Denpasar..................................................89 3. SPO Penyimpanan Rekam Medis Dengan Map............................................90 4. Laporan Kejadian Missfile di RSUP Sanglah Denpasar................................91 5. Penambahan Informasi Pada Tiap Rak Penyimpanan...................................92 6. Penambahan Stiker Pada Tiap Subrak Penyimpanan....................................92



xii



BAB 1. PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Menurut Permenkes (2013) Rekam Medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien pada fasilitas pelayanan kesehatan. Pengelolaan rekam medis merupakan salah satu bentuk dari pelayanan penunjang medis yang meliputi assembling, indexing, koding, analising, dan filling. Salah satu sub unit rekam medis yang membantu terlaksananya sistem rekam medis adalah sub unit filling (penyimpanan). Dalam pasal 12 ayat 1 PERMENKES No.269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis disebutkan bahwa berkas rekam medis milik sarana pelayanan kesehatan. Artinya, sarana pelayanan kesehatan memiliki tanggung jawab penuh untuk menjaga, memelihara, dan menyediakan berkas rekam medis kembali saat dibutuhkan oleh petugas kesehatan, pasien, atau pun pihak lain pada fasilitas pelayanan kesehatan yang bersangkutan. Berkas rekam medis juga memiliki fungsi untuk melindungi petugas medis maupun non medis ketika terjadi kasus hukum. Maka dari itu, sarana pelayanan kesehatan khususnya petugas rekam medis harus bisa meminimalisir permasalahan yang terjadi di bagian rekam medis (Karlina, Putri, & Santoso, 2016). Filling adalah unit kerja Rekam Medis yang diakreditasi oleh Departemen Kesehatan yang berfungsi sebagai tempat pengaturan dan penyimpanan dokumen atas dasar sistem penataan tertentu melalui prosedur yang sistematis sehingga sewaktu-waktu dibutuhkan dapat menyajikan secara cepat dan tepat. Dokumen Rekam Medis adalah catatan yang berisikan identitas pasien, diagnosis serta riwayat penyakit pasien (Farlinda, Nurul, & Rahmadani, 2017). Penyimpanan berkas rekam medis yang baik merupakan satu kunci keberhasilan manajemen dari suatu pelayanan maka, cara penyimpanan berkas rekam medis harus diatur dengan baik agar memudahkan petugas dalam mencari kembali berkas yang diperlukan. Sistem penyimpanan di rumah sakit belum terlaksana dengan baik, di bagian rak penyimpanan berkas rekam medis masih



1



2



sering terjadi kesalahan misalnya kesalahan penempatan berkas rekam medis, salah simpan berkas rekam medis, ataupun tidak ditemukannya berkas rekam medis di rak penyimpanan, hal ini yang disebut sebagai misfile (Simanjuntak & Sirait, 2018). RSUP Sanglah merupakan rumah sakit Tipe A Pendidikan sesuai Permenkes RI no 1636 tahun 2005 tertanggal sejak 12 Desember 2005. RSUP Sanglah merupakan salah satu rumah sakit yang menjadi pusat rujukan nasional untuk



wilayah



Indonesia



Bagian



Timur



yang



memiliki



misi



yaitu



menyelenggarakan pelayanan kesehatan interprofesional yang paripurna dan bermutu untuk seluruh lapisan masyarakat, salah satunya adalah pelayanan rekam medis. Pelayanan rekam medis di RSUP Sanglah diselenggarakan di Instalasi Rekam Medis. Salah satu permasalahan pelayanan rekam medis yang sering terjadi yaitu misfile berkas rekam medis di RSUP Sanglah Denpasar. Terjadinya misfile pada bagian penyimpanan mengakibatkan adanya penambahan kerja petugas menjadi lebih sibuk karena harus melakukan pencarian pada rak nomer lain, sehingga proses pendaftaran cenderung lebih lama. Hal tersebut juga akan menghambat pelayanan yang diberikan dokter kepada pasien karena tidak adanya informasi mengenai riwayat penyakit sebelumnya bila ternyata tidak terdapat berkas yang lama dan dibuatkan berkas rekam medis yang baru. Banyak faktor yang menjadi penyebab terjadinya missfile, faktor-faktor tersebut antara lain yaitu faktor sistem penyimpanan, sistem penomoran, sistem penjajaran, sarana ruang penyimpanan, dan petugas ruang penyimpanan (Simanjuntak & Sirait, 2018). Hasil studi dokumentasi mengenai kejadian misfile rekam medis di RSUP Sanglah Denpasar adalah sistem penyimpanan (filling) di RSUP Sanglah Denpasar menggunakan sentralisasi dengan penomoran Terminal Digit Filling dengan menggunakan 8 (delapan) digit angka pada nomor rekam medis dan jumlah petugas di tempat penyimpanan berkas rekam medis sebanyak 10 (sepuluh) orang yang dibagi menjadi 2 (dua) shift yaitu pagi dan siang. Faktor yang dapat menyebabkan kejadian tersebut dilihat dari Man yaitu jumlah pekerja yang berbanding terbalik dengan jumlah pasien yang harus ditangani, pengaruh



3



petugas yang bukan dari lulusan rekam medis serta kondisi petugas juga sangat menetukan konsentrasi pekerja itu sendiri. Faktor Method yang dapat berpengaruh yaitu saat proses pengembalian berkas rekam medis yang terkadang masih sering ditemukan tracer yang tidak tercabut atau peletakan tracer yang tidak sesuai urutannya, serta pengembalian oleh bagian assembling dan peminjaan yang tidak langsung diurutkan juga dapat mempengaruhi terjadinya misfile. Faktor Machine yaitu faktor dari tracer yang ditemukan banyak dalam keadaan rusak, rak yang cukup tinggi, rak yang rusak, tidak terdapat penanda pada setiap subrak serta ruang filling yang masih membutuhkan tempat lebih luas, yang terakhir faktor Material yaitu tidak terdapat bukti peminjaman yang diletakkan pada tracer sebagai pengganti berkas rekam medis dari bagian peminjaman yang digunakan untuk penelitian dokter. Data jumlah kejadian misfile berkas rekam medis di RSUP Sanglah tahun 2019 dapat dilihat sebagai berikut : Tabel 1.1 Data Jumlah Kejadian Misfile Berkas Rekam Medis di RSUP Sanglah Denpasar Tahun 2019 No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12



Bulan Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember Jumlah



Jumlah misfile berkas rekam medis



Persentase



42 berkas 55 berkas 18 berkas 10 berkas 30 berkas 61 berkas 58 berkas 46 berkas 42 berkas 40 berkas 41 berkas 39 berkas 482 berkas



0.19 % 0.26 % 0.09 % 0.05 % 0.13 % 0.31 % 0.26 % 0.2 % 0.18 % 0.16 % 0.18 % 0.17 % 2.18 %



Sumber : Laporan kejadian misfile berkas rekam medis tahun 2019 Bedasarkan tabel 1.1 dapat dijelaskan bahwa kejadian misfile berkas rekam medis pada bulan tahun 2019 sebanyak 482 berkas. Kejadian ini disebabkan oleh banyak hal Hal ini menunjukkan perlu adanya suatu penanda pada rak berkas rekam medis agar menurunkan tingkat kesalahan dalam peletakan



4



berkas rekam medis, maka dari itu peneliti memberikan solusi berupa pemberian nomor pada rak berkas rekam medis di RSUP Sanglah Denpasar. 1.2 Tujuan dan Manfaat 1.2.1



Tujuan Umum PKL Mengetahui struktur kerja rekam medis yang ada di RSUP Sanglah



Denpasar, serta mengimplementasikan ilmu yang di dapat selama di bangku kuliah. 1.2.2



Tujuan Khusus PKL



Tujuan khusus dari penelitian ini adalah : a. Mengidentifikasi tahap FOCUS pada evaluasi pencatatan peminjaman berkas rekam medis di RSUP Sanglah Denpasar b. Mengidentifikasi tahap PDCA pada evaluasi pencatatan peminjaman berkas rekam medis di RSUP Sanglah Denpasar 1.2.3



Manfaat PKL



a. Bagi Rumah Sakit Sebagai masukan dan bahan pertimbangan dalam pengambilan keputusan untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan khususnya pada bagian peminjaman berkas rekam medis di RSUP Sanglah Denpasar. b. Bagi Politeknik Negeri Jember Menambah ilmu di lingkungan Politeknik Negeri Jember, khususnya Jurusan Kesehatan Program Studi Rekam Medis. c. Bagi Peneliti 1) Mengaplikasikan ilmu yang telah dipelajari di bangku perkuliahan. 2) Mengembangkan kemampuan atau potensi diri. 3) Mendapatkan pengalaman kerja untuk menjadi tenaga profesional di bidang rekam medis.



5



1.3 Lokasi dan Jadwal Kerja Kegiatan dilaksanakan di ruangan instalasi rekam medis pada bagian peminjaman berkas rekam medis RSUP Sanglah Denpasar. Waktu kegiatan dilaksanakan selama 3 bulan pada tanggal 3 Februari 2020 sampai dengan 25 April 2020. 1.4 Metode Pelaksanaan Metode kegiatan yang digunakan dalam kegiatan PKL adalah FOCUS PDCA. Metode FOCUS PDCA yang ditemukan oleh Walter Shewhart dan disempurnakan oleh Edwards Deming merupakan proses perbaikan mutu yang banyak dipakai dan sudah diakui di dunia. Merupakan singkatan yang menggambarkan komponen dari proses peningkatam mutu kinerja. Alur pelaksanaan FOCUS PDCA dapat dilihat pada gambar 1.1 berikut.



Gambar 1.1 Tahapan Metode FOCUS PDCA Tahapan Metode FOCUS PDCA di atas dapat dijabarkan sebagai berikut: a. F (Find) Menemukan/mengidentifikasi merupakan kegiatan mencari proses yang perlu perbaikan. Mementukan proses dan komponen yang terlibat dalam proses



6



tersebut. Mencatat keuntungan yang dapat diterima bila dilaksanakan perbaikan pada proses tersebut. Memahami bagaimana proses tersebut sesuai dengan ketentuan dan prioritas Rumah Sakit b. O (Organize) Memilih



tim



yang berpengetahuan



luas



dalam



proses



tersebut.



Menentukan ukuran tim, yang terdiri dari anggota yang mewakili berbagai komponen yang terlibat dalam organisasi, memilih anggota, dan mempersiapkan diri untuk mendokumentasikan rencana perbaikan c. C (Clarify) Memperjelas pengetahuan terkini dalam proses. Tim yang telah terbentuk harus mengulas pengetahuan terkini yang kemudian menghubungkan dengan proses yang telah terlaksana untuk dapat menganalisa dan membedakan kesenjangan dalam proses tersebut d. U (Understand) Memahami penyebab variasi / kesenjangan / permasalahan. Tim akan mengukur proses dan mempelajari penyebab variasi/kesenjangan/permasalahan. Mereka kemudian akan merumuskan rencana untuk pengumpulan data (indikator), dengan menggunakan informasi spesifik tentang permasalahan pada proses untuk membangun gambaran proses yang terukur dan terkendali e. S (Select) Memilih proses perbaikan yang potensial. Menentukan tindakan yang perlu diambil untuk meningkatkan proses (harus didukung oleh bukti yang terdokumentasi). f. P (Plan) Perencanaan merupakan suatu upaya menjabarkan cara penyelesaian masalah yang ditetapkan ke dalam unsur-unsur rencana yang lengkap serta saling terkait dan terpadu sehingga dapat dipakai sebagai pedoman dalam melaksanakan cara penyelesaian masalah. Hasil akhir yang dicapai dari perencanaan adalah tersusunnya rencana kerja penyelesaian masalah mutu yang akan diselenggarakan.



7



g. D (Do) Melaksanakan rencana yang telah disusun. Jika pelaksanaan rencana tersebut membutuhkan keterlibatan staf lain di luar anggota tim, perlu terlebih dahulu diselenggarakan orientasi, sehingga staf pelaksanaan tersebut dapat memahami dengan lengkap rencana yang akan dilaksanakan. h. C (Check) Tahap ini ialah secara berkala memeriksa kemajuan dan hasil yang dicapai dan pelaksanaan rencana yang telah ditetapkan. i. A (Action) Tahapan terakhir yang dilakukan adalah melaksanakan perbaikan rencana kerja. Lakukan penyempurnaan rencana kerja atau bila perlu mempertimbangkan pemilihan dengan cara penyelesaian masalah ini. Untuk selanjutnya rencana kerja yang telah diperbaiki tersebut dilaksanakan kembali. Jangan lupa untuk memantau kemajuan serta hasil yang dicapai. Untuk kemudian tergantung dari kemajuan serta hasil tersebut kemudian melaksanakan tindakan yang sesuai.



BAB 2. KEADAAN UMUM RUMAH SAKIT 2.1 Sejarah Rumah Sakit RSUP Sanglah mulai dibangun pada tahun 1956 dan diresmikan pada tanggal 30 Desember 1959 dengan kapasitas 150 tempat tidur. Tahun 1962 RSUP Sanglah bekerjasama dengan Fakultas Kedokteran Universitas Udayana sebagai rumah sakit pendidikan. RSUP Sanglah menjadi rumah sakit pendidikan tipe B dan sebagai Rumah Sakit Rujukan untuk Bali, NTB, NTT, Timor Timur pada tahun 1978 (SK Menkes RI No.134/1978). Perkembangan RSUP Sanglah beberapa kali mengalami perubahan status, pada tahun 1993 menjadi 1133/Menkes/SK/VI/1994).



Rumah Sakit Swadana (SK Menkes No. Tahun



1997



menjadi



Rumah



Sakit



PNBP



(Pendapatan Negara Bukan Pajak). Tahun 2000 berubah status menjadi Perjan (Perusahaan Jawatan) sesuai peraturan pemerintah tahun 2000. Terakhir pada tahun 2005 berubah menjadi PPK BLU (Kepmenkes RI NO.1243 tahun 2005 tgl 11 Agustus 2005) dan ditetapkan sebagai RS Pendidikan Tipe A sesuai Permenkes 1636 tahun 2005 tertanggal 12 Desember 2005.Seperti halnya organisasi lain, RSUP Sanglah Denpasar juga memiliki visi sebagai arah yang akan dituju, menjadi Rumah Sakit Unggulan dalam bidang Pelayanan, Pendidikan dan Penelitian tingkat Nasional dan Internasional. Dalam mewujudkan visi tersebut RSUP Sanglah dalam memberikan pelayanan selalu berusaha dengan segala upaya agar pelayanannya prima sehingga dapat memuaskan masyarakat yang membutuhkan pelayanan. RSUP Sanglah adalah merupakan rumah sakit rujukan utama untuk wilayah Bali, NTB dan NTT. Jenis pelayanan yang diberikan meliputi pelayanan gawat darurat, pelayanan rawat jalan, pelayanan rawat inap, pelayanan bedah, pelayanan intensif, haemodialisa, forensik, dan beberapa pelayanan unggulan seperti implant cochlear, pelayanan trauma, pelayanan jantung terpadu, bayi tabung, pelayanan tumbuh kembang, HIV-AIDS. Disamping pelayanan-pelayanan tersebut, juga terdapat pelayanan pasien dengan menggunakan peralatan canggih seperti cath



8



9



lab, ESWL, ECG, CT Scan, Argon Laser. Colposcopy, Hyperbaric Chamber, dan cobalt. Sebagai rumah sakit pendidikan kelas A sejak tahun 2005, RSUP Sanglah merupakan tempat pendidikan dan penelitian bagi calon dokter spesialis, dokter umum, dan profesi lainnya. Hal ini menjadikan RSUP Sanglah sebagai pusat pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan. 2.2 Struktur Organisasi Rumah Sakit



Gambar 2.1 Struktur Organisasi RSUP Sanglah Gambar 2.1 menunjukkan bahwa sistem organisasi yang digunakan di RSUP Sanglah adalah organisasi lini dan staf dimana pelimpahan wewenang dalam organisasi berlangsung secara vertikal seorang atasan pimpinan hinggan pimpinan dibawahnya. RSUP Sanglah dipimpin oleh satu direktur utama, direktur utama membawahi direktur medic dan keperawatan, direktur sumberdaya manusia dan pendidikan, direktur keuangan, direktur umum dan operasional. Instalasi rekam medis berada langsung dibawah direktorat umum dan operasional dan dalam melaksanakan kegiatan-kegiatannya kepala instalasi rekam medis berkonsultasi kepada kepala bagian perencanaan dan evaluasi. kepala instalasi dibantu oleh tiga orang koordinator, yaitu koordinator pengelolaan rekam medis, koordinator umum dan pelaporan dan koordinator pengelolaan rekam



10



medis yang dibantu oleh 3 orang penanggung jawab, yaitu: penanggung jawab rekam medis di instalasi wing amerta, penanggung jawab pencarian, penyimpanan, dan peminjaman dan penanggung jawab distribusi, dan koordinator umum dan pelaporan yang membawahi dua orang penanggung jawab yaitu: penanggung jawab. inventaris dan penanggung jawab. mutu rekam medis. koordinator koding, membawahi semua petugas koding, baik rawat jalan, rawat inap dam rawat darurat.



Gambar 2.2 Struktur Organisasi Instalasi Rekam Medis RSUP Sanglah Denpasar 2.3 Kondisi Lingkungan RSUP Sanglah Denpasar berada di Kota Denpasar. Kota Denpasar berada pada ketinggian 0-75 meter dari permukaan laut, terletak pada posisi 8°35’31” sampai 8°44’49” Lintang Selatan dan 115°00’23” sampai 115°16’27” Bujur Timur. Sebagai rumah sakit tipe A, RSUP Sanglah Denpasar menjadi rujukan nasional wilayah Indonesia Bagian Timur maupun Tengah. Seluruh rumah sakit di Provinsi Bali memiliki rujukan tersier di RSUP Sanglah Denpasar. Pelayanan medis yang tersedia di RSUP Sanglah Denpasar adalah spesialis bedah, spesialis



11



penyakit dalam, spesialis anak, spesialis obgyn, spesialis patologi klinik, spesialis patologi anatomi, spesialis radiologi, spesialis gigi, spesialis anaestesi, spesialis andrologi, spesialis bedah mulut, spesialis urologi, spesialis orthopedic, spesialis saraf, spesialis tht, spesialis jiwa, spesialis jantung, spesialis mata, spesialis kulit kelamin, spesialis mikrobiologi, spesialis rehab medis, spesialis gizi klinik, spesialis bedah onkologi, spesialis bedah anak, spesialis bedah saraf, spesialis onkologi, radiologi, hemodialysis. RSUP Sanglah mempunyai Visi, Misi, Falsafah, Tujuan dan Nilai Dasar Rumah Sakit. Berikut ini adalah penjelasan visi, misi, falsafah, tujuan, dan nilai dasar RSUP Sanglah : a. Visi Visi RSUP Sanglah adalah menjadi rumah sakit Indonesia kelas dunia untuk mewujudkan masyarakat sehat yang mandiri dan berkeadilan. b. Misi RSUP Sanglah sebagai rumah sakit pemerintah berkomitmen untuk: 1) Menyelenggarakan pelayanan kesehatanyang paripurna, bermutu dan berkeadilan untuk seluruh lapisan masyarakat 2) Menyelenggarakan pendidikan tenaga kesehatan yang profesional dan nasionalis 3) Menyelenggarakan penelitian dalam bidang kesehatan c. Falsafah Menjunjung tinggi harkat dan martabat manusia dalam bidang pelayanan, pendidikan, dan penelitian. d. Tujuan Tercapainya tata kelola rumah sakit yang berhasil guna dan berdaya guna dalam rangka mewujudkan pelayanan rumah sakit yang berkelas dunia agar tercapai derajat kesehatan masyarakat setinggi-tingginya. e. Nilai/Keyakinan Dasar 1) RSUP Sanglah adalah rumah kita 2) Kepentingan pasien adalah yang utama 3) Sinergi pelayanan, pendidikan, dan penelitian



12



4) Insan pembelajar 5) Insan professional 6) Insan panutan 7) Tat twam Asi 8) Bekerja dalam team work 9) Mempersembahkan kinerja terbaik



BAB 3. KEGIATAN UMUM RSUP SANGLAH DENPASAR 3.1 Manajemen Informasi Kesehatan Aspek ini memberikan penjelasan bahwa perekam medis harus mampu mengelolah rekam medis dan informasi kesehatan untuk memenuhi kebutuhan pelayanan medis, administrasi dan kebutahan informasi kesehatan sebagai bahan pengambilan keputusan dibidang kesehatan. Identifikasi kegiatan umum di instalasi rekam medis RSUP Sanglah berdasarkan aspek manajemen informasi kesehatan adalah sebagai berikut: 3.1.1



Sistem Penamaan Sistem penamaan merupakan salah satu cara dalam proses identifikasi



pasien pada bagian pendaftaran pasien baik rawat jalan, Unit Gawat Darurat, dan Rawat Inap. Sistem penamaan yang digunakan di RSUP Sanglah Denpasar adalah berdasarkan nama yang tertera pada karti identitas meliputi KTP, SIM, dan paspor, serta Kartu Pelajar. Jika pasien belum mempunyai kartu identitas/pasien masih dibawah umur, maka identifikasi penamaan pasien adalah berdasarkan pada Kartu Keluarga dan juga berdasarkan keterangan dari pihak penanggung jawab atau wali yang mendaftarkan pasien ke tempat pendaftaran. Kata sapaan seperti Tuan, Anak, Ananda, Nona, Nyonya, Bapak, dan Ibu tidak digunakan dalam sistem penamaan rekam medis di RSUP Sanglah. Sistem penamaan yang digunakan untuk bayi baru lahir adalah kata Bayi dan diikuti dengan nama lengkap ibu yang melahirkan Contoh : Bayi Nyoman Sinta Selanjutnya jika pasien bayi adala bayi kembar, maka sistem penamaan dengan menambahkan kata Bayi, urutan kelahiran bayi (dengan angka), dan diikuti denga nama lengkap ibu yang melahirkan. Contoh : Bayi 1 Nyoman Sinta Bayi 2 Nyoman Sinta



13



14



3.1.2



Sistem Penomoran Sistem Penomoran yang digunakan di RSUP Sanglah adalah sistem



penomoran Unit Numbering System. Sistem penomoran ini merupakan sistem penomoran yang diberikan pada saat pasien pertama kali datang untuk berobat jalan maupun rawat inap, maka pasien tersebut mendapat satu nomor rekam medis yang mana nomor tersebut akan dipakai selamanya untuk kunjungan- kunjungan selanjutnya baik untuk rawat jalan, rawat inap maupun kunjungan ke unit-unit penunjang medis dan instalasi lain untuk mendapatkan pelayanan kesehatan di ruamh sakit. Rekam medis pasien akan tersimpan di dalam rekam medis dengan satu nomor rekam medis pasien, jika terdapat pasien yang tidak membawa kartu Sanglah (KIB), maka akan dicari melalui database sistem informasi SIMARS, jika tetap tidak ditemukan, maka pasien akan dicatat sebagai pasien baru. Nomor rekam medis baru akan disatukan di dalam nomor rekam medis lama jika berkas rekam medis pasien ditemukan. Berikut ini adalah Standar Prosedur Operasional (SPO) sistem penomoran rekam medis di RSUP Sanglah Denpasar : a. Semua pemberian nomor rekam medis pasien dilaksanakan oleh petugas registrasi pada saat pasien diregistrasi b. Pemberian nomor: 1) Penomoran dimulai dari 00000001 sampai dengan nomor 99999999, bila sudah habis lagi dari 00000001, nomor-nomor disusun dalam komputer billing system 2) Nomor diberikan kepada setiap pasien baru 3) Satu pasien hanya boleh mempunyai satu nomor 4) Bila ada pasien mempunyai dua nomor atau lebih, maka nomor yang dipakai nomor pertama dan nomor belakangan ditarik untuk dipakai pasien lain. Demikian juga pada rekam medis pasien, nomor yang belakangan dicoret diganti dengan nomor yang terdahulu (1) dan diparaf oleh petugas. c. Penulisan nomor, nomor rekam medis ditulis pada : 1) Kartu Identitas berobat (KIB) 2) Identitas pasien 3) Cover rekam medis



15



4) Rekam medis rawat jalan 5) Rekam medis rawat inap 6) Registrasi rawat jalan 7) Registrasi rawat inap 8) Semua form rekam medis, sampel dan hasil pemeriksaan penunjang. 3.1.3



Sistem Penyimpanan Sistem penyimpanan rekam medis yang diterapkan di RSUP Sanglah



adalah sistem penyimpanan sentralisasi. Sistem penyimpanan sentralisasi berdasarkan pelayanan yang diberikan adalah sistem penyimpanan rekam medis yang menyatukan rekam medis baik pelayanan rawat jalan (out patient), rawat inap (in patient), dan pelayanan penunjang (ancillary services). Selain di pusat unit rekam medik, terdapat tiga tempat penyimpanan rekam medis lainnya yaitu : a. instalasi rekam medis, b. instalasi wing amerta, dan c. penyimpanan di poli VCT dan Metadone. Sistem penjajaran rekam medis yang digunakan di RSUP Sanglah adalah Terminal Digit Filling (TDF) dengan menggunakan nomor delapan angka yang dikelompokkan menjadi empat nomor rekam medis dengan angka pertama yang dilihat adalah dua kelompok angka yang terletak paling kanan atau yang paling terakhir, sedangkan angka kelompok kedua menunjukkan angka tahun berkas rekam medis pasien dibuat. a. RSUP Sanglah Denpasar mempunyai sistem penyimpanan rekam medis khusus bagi pasien baru. Rekam medis untuk pasien baru disimpan secara tersendiri dan dinamakan dengan rekam medis atau les telanjang. Disebut sebagai les telanjang karena rekam medis tidak menggunakan cover. Rekam medis pasien baru disimpan berdasarkan periode tanggal pertama kali pasien tersebut berkunjung. Selanjutnya seluruh les telanjang pasien yang berkunjung pada hari tersebut diurutkan berdasarkan urutan rekam medis atau les telanjang yang diinput oleh petugas rekam medis di SIMARS (Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit). Les telanjang diperuntukkan bagi setiap



16



pasien baru baik yang masuk dari pelayanan rawat jalan dan Unit Gawat Darurat. b. Rekam medis pasien untuk kunjungan pasien yang telah tidak berkunjung kembali selama dua tahun, maka akan dipindahkan di rak penyimpanan rekam medis terpisah dari rak penyimpanan rekam medis dimana pasiennya masih berkunjung. 3.1.4



Sistem Pengendalian Pengendalian rekam medis merupakan kegiatan mengontrol rekam medis



baik dari segi penyimpanan maupun status rekam medis. Pengendalian rekam medis pasien di RSUP Sanglah dituangkan dalam beberapa Sandar Prosedur Operasional (SPO). Pengendalian rekam medis untuk kegiatan pelayanan rawat jalan adalah melalui pencatatan rekam medis rawat jalan di check out system, di pengeluaran rekam medis, pengembalian rekam medis, penyimpanan rekam medis, pencatatan wing amerta, dan pencatatan asuransi, serta pencatatan di sensus harian rawat jalan masing-masing poli. 3.1.5



Identifikasi Prosedur Penerimaan Pasien Prosedur penerimaan pasien terbagi menjadi penerimaan pasien rawat



jalan dan penerimaan pasien rawat UGD. Berikut ini adalah prosedur penerimaan pasien rawat jalan dan UGD : a. Prosedur Penerimaan Pasien Baru Rawat Jalan Pasien baru yang memiliki jaminan (BPJS, JKBM, PJKMU dan APBD) mengambil satu nomor antrian untuk mengurus jaminan, setelah mendapatkan surat jaminan, pasien mengambil satu nomor antrian lagi untuk mendaftar di loket 1 dan 2 pada loket instalasi rekam medis. 1) Untuk pasien umum dan IKS mengambil satu nomor antrian, langsung menunggu di loket pendaftaran registrasi 1 dan 2 2) Petugas registrasi memanggil dan meregistrasi pasien sesuai dengan sistem antriannya



17



3) Pasien atau pengantar menyerahkan kartu identitas pasien dan surat jaminan untuk pasien yang memiliki jaminan, foto copy kartu IKS dari perusahaan untuk pasien IKS ke loket registrasi pasien baru untuk dilakukan proses identifikasi dan registrasi 4) Petugas registrasi memberikan form “general consent” kepada pasien atau pengantar untuk diisi dan ditandatangani dengan memberikan penjelasan secukupnya 5) Petugas registrasi melakukan input identitas data pasien pada isian form registrasi baru di SIRS sesuai dengan identitas yang dimiliki oleh pasien (data demografi, jaminan, cara masuk dll) 6) Khusus untuk nama dan gelar pasien dituliskan sesuai dengan identitas yang dimiliki (KTP, SIM, KITAS, PASPOR) 7) Setelah selesai menginput data petugas registrasi melakukan penyimpanan data di SIRS dan mencetak KIB, Lebel identitas dan lembar bukti registrasi 8) Petugas registrasi membubuhkan tandatangan pada bukti registrasi dan pada form “general consent” 9) Petugas registrasi menyerahkan KIB bukti registrasi dan “general Consent” yang telah lengkap kepada pasien atau pengantar dan mengarahkan ke poliklinik yang dituju (Rekam Medis tanpa cover) b. Prosedur Penerimaan Pasien Lama Rawat Jalan 1) Pasien umum dan pasien IKS menuju ke loket registrasi pasien ulang tanpa mengambil nomor antrian, di loket 4,5 dan 6 pada instalasi rekam medis 2) Pasien ulang yang memiliki jaminan (BPJS, JKBM, PJKMU dan APBD) mengambil satu nomor antrian untuk mengurus jaminan, setelah mendapatkan surat jaminan langsung ke loket registrasi pasien ulang (4, 5, dan 6) 3) Pasien atau pengantar menyerahkan kartu identitas berobat dan identitas lainnya seperti KTP, SIM, KITAS, PASPOR serta bukti surat jaminan untuk pasien yang memiliki jaminan, foto copy kartu IKS dari perusahaan untuk pasien IKS ke loket registrasi kunjungan ulang untuk dilakukan registrasi



18



4) Petugas registrasi melakukan registrasi sesuai dengan nomor KIB serta melakukan input data transaksi (tujuan poliklinik, cara pembayaran, cara masuk, nomor surat jaminan) 5) Setelah melakukan input data, petugas registrasi melakukan penyimpanan data ke SIRS dan mencetak lembar bukti kunjungan ulang sebanyak 3 rangkap 6) Petugas registrasi menyerahkan KIB dan satu bukti registrasi yang telah lengkap kepada pasien atau pengantar dan mengarahkan ke poliklinik yang dituju, satu bukti registrasi untuk tracer dan sisanya untuk distribusi (dimasukkan ke RM yang akan didistribusikan) 7) Khusus untuk pasien yang tidak pernah berkunjung ke RSUP Sanglah lebih dari 2 (dua) tahun akan dibuatkan print besar indentitas pasien dan general consent dilengkapi oleh petugas poliklinik masing masing. c. Pendaftaran Pasien di Instalasi Wing Amerta 1) Pasien datang mengambil nomor antrian 2) Petugas registrasi mengambil pasien sesuai dengan sistem antrian yang berlaku 3) Pasien atau pengantar menyerahkan kartu identitas pasien dan bukti kepesertaan bagi pasien yang memiliki jaminan, foto copy kartu IKS dari perusahaan untuk pasien IKS ke loket registrasi pasien untuk dilakukan identifikasi dan registrasi 4) Petugas registrasi memberikan form ”general consent” kepada pasien atau pengantar untuk pasien kunjungan baru agar diisi dan ditandatangani dengan memberikan penjelasan secukupnya Petugas registrasi melakukan input identitas pasien pada isian form registrasi pasien baru di SIRS sesuai dengan identitas baru yang dimiliki oleh pasien (data demografi, jaminan, cara masuk dll) untuk pasien kunjungan baru dan pencarian data melalui KIB untuk pasien kunjungan ulang 5) Khusus untuk nama dan gelar pasien dituliskan sesuai dengan identitas yang dimiliki (KTP, SIM, KITAS, PASPOR)



19



6) Setelah selesai diinput data petugas registrasi melakukan penyimpanan data di SIRS dan mencetak KIB, lebel identitas dan lembar bukti identitas registrasi untuk pasien baru serta bukti identitas registrasi untuk pasien kunjungan ulang 7) Petugas registrasi membubuhkan tandatangan pada bukti registrasi dan pada form ”general consent” untuk pasien kunjungan baru 8) Petugas registrasi menyerahkan KIB bukti registrasi dan general consent yang telah lengkap kepada pasien atau pengantar dan mengarahkan ke poliklinik yang dituju (tanpa cover). Untuk pasien baru dan bukti registrasi untuk pasien kunjungan ulang d. Prosedur Penerimaan Pasien Bayi Baru Lahir 1) Bayi diregistrasi dan diidentifikasi dengan memberikan nama ”baby 1 of (nama ibu)” untuk pasien lahir tanggal dan ”baby 2 of (nama ibu)” untuk pasien gemili dan seterusnya sesuai dengan urutan kelahirannya 2) Identitas lainnya seperti tempat dan tanggal lahir, jenis kelamin, dll disesuaikan, sedangkan alamat menyesuaikan nama orang tuanya 3) Petugas registrasi memberikan form ”general consent” kepada orang tua atau pengantar untuk diisi dan ditandatangani 4) Setelah selesai menginput data, petugas registrasi melakukan penyimpanan data di SIRS dan mencetak KIB, label identitas dan lembar bukti registrasi 5) Petugas registrasi membubuhkan tandatangan pada bukti tegistrasi dan pada form general consent 6) Petugas registrasi menyerahkan KIB kepada pasien atau keluarga e. Prosedur Penerimaan Pasien UGD 1) Pasien datang mendapatkan pelayanan awal dari petugas medis untuk menentukan skala kegawatan dan menentukan triage. 2) Pasien atau pengantar menyerahkan kartu identitas pasien dan foto copy kartu keikutsertaan asuransi, foto copy kartu IKS dari perusahaan untuk pasien IKS ke loket registrasi pasien untuk dilakukan identifikasi dan registrasi atau menyampaikan cara bayar sesuai dengan jaminan yang dimiliki dan segera akan melengkapi persyaratan dalam waktu 2 x 24 jam



20



3) Petugas registrasi memberikan form ”general consent” kepada pasien atau pengantar untuk pasien kunjungan baru agar diisi dan ditandatangani dengan memberikan penjelasan secukupnya. 4) Petugas registrasi melakukan input identitas data pasien pada isian form registrasi pasien baru di SIRS sesuai dengan identitas yang dimiliki oleh pasien (data demografi, jaminan, cara bayar, dll) untuk pasien kunjungan baru dan pencarian data melalui kartu identitas berobat (KIB) untuk pasien kunjungan ulang 5) Khusus untuk nama dan gelar pasien dituliskan sesuai dengan identitas yang dimiliki (KTP, SIM, KITAS, PASPOR) 6) Setelah selesai melakukan input data, petugas registrasi melakukan penyimpanan data di SIRS dan mencetak KIB, label dan lembar bukti registrasi untuk pasien baru serta bukti registrasi untuk pasien kunjungan ulang 7) Petugas registrasi membubuhkan tandatangan pada bukti registrasi dan pada form ”general consent” untuk pasien kunjungan baru 8) Petugas registrasi menyerahkan KIB, bukti registrasi,dan general consent yang telah lengkap kepada pasien atau pengantar dan mengarahkan ke Triage yang dituju (rekam medis tanpa cover) untuk pasien baru dan bukti registrasi untuk pasien kunjungan ulang. 9) Khusus untuk rekam medis lama yang datanya dibutuhkan oleh dokter, petugas billing triage akan meminta ke bagian rekam medis melalui telpon dan akan dibawakan oleh petugas rekam medis dengan bukti membawa buku ekspedisi yang harus ditandatangani oleh dokter dan petugas billing triage yang sedang jaga f. Prosedur Penerimaan Pasien Tanpa Identitas 1) Membuat buku khusus untuk mencatat identitas pasien tidak sadar tanpa identitas setiap hari sehingga bisa diurutkan sesuai dengan urutan kedatangan pasien 2) Pasien yang datang tanpa identitas dilakukan identifikasi dan registrasi oleh petugas RSUP Sanglah Denpasar



21



3) Pasien tanpa identifikasi dan diregistrasi di dalam SIRS sebagai Mr./Mrs.X 4) Identifikasi dan registrasi pasien Mr/Mrs. X dilakukan dengan memberikan kodefikasi diikuti nomor urut, tanggal, bulan, dan tahun 5) Contoh : MR.X0101022012 adalah pasien tanpa identitas dengan jenis kelamin laki-laki nomor urut 01 pada tanggal 1 Februari 2012, Mrs. X 0304052012 artinya pasien tanpa identitas dengan jenis kelamin perempuan nomor urut 03 pada tanggal 04 Mei 2012. 6) Setelah dilakukan identifikasi dan registrasi dilakukan penyimpanan data pada SIRS dan dilakukan pencetakan bukti registrasi 7) Apabila



kemudian



identitas



pasien



telah



diketahui



dan



dipastikan



kebenarannya dengan menunjukan identitas diri, maka identitasnya Mr/Mrs.X diganti dengan nama aslinya dan dilengkapi dengan identitas lainnya 8) Form identitas pasien yang baru dilakukan perbaikan dicetak ulang dan pada cetakan dituliskan ”perbaikan identitas pasien” ditandatangani dan diberi nama terang, jam, dan tanggal perubahan oleh petugas yang melakukan perbaikan dengan tidak merubah nomor kartu identitas berobat (KIB) 9) Petugas registrasi menyerahkan bukti perbaikan bukti perbaikan yang telah lengkap kepada pasien / pengantar atau memasukkan pada rekam medis pasien yang bersangkutan. g. Pasien datang mendapatkan pelayanan awal dari petugas medis untuk menentukan skala kegawatan dan menentukan triage. 1) Pasien atau pengantar menyerahkan kartu identitas pasien dan foto copy kartu keikutsertaan asuransi, foto copy kartu IKS dari perusahaan untuk pasien IKS ke loket registrasi pasien untuk dilakukan identifikasi dan registrasi atau menyampaikan cara bayar sesuai dengan jaminan yang dimiliki dan segera akan melengkapi persyaratan dalam waktu 2 x 24 jam 2) Petugas registrasi memberikan form ”general consent” kepada pasien atau pengantar untuk pasien kunjungan baru agar diisi dan ditandatangani dengan memberikan penjelasan secukupnya 3) Petugas registrasi melakukan input identitas data pasien pada isian form registrasi pasien baru di SIRS sesuai dengan identitas yang dimiliki oleh



22



pasien (data demografi, jaminan, cara bayar, dll) untuk pasien kunjungan baru dan pencarian data melalui kartu identitas berobat (KIB) untuk pasien kunjungan ulang 4) Khusus untuk nama dan gelar pasien dituliskan sesuai dengan identitas yang dimiliki (KTP, SIM, KITAS, PASPOR) 5) Setelah selesai melakukan input data, petugas registrasi melakukan penyimpanan data di SIRS dan mencetak KIB, label dan lembar bukti registrasi untuk pasien baru serta bukti registrasi untuk pasien kunjungan ulang 6) Petugas registrasi membubuhkan tandatangan pada bukti registrasi dan pada form ”general consent” untuk pasien kunjungan baru 7) Petugas registrasi menyerahkan KIB, bukti registrasi,dan general consent yang telah lengkap kepada pasien atau pengantar dan mengarahkan ke Triage yang dituju (rekam medis tanpa cover) untuk pasien baru dan bukti registrasi untuk pasien kunjungan ulang. 8) Khusus untuk rekam medis lama yang datanya dibutuhkan oleh dokter, petugas billing triage akan meminta ke bagian rekam medis melalui telpon dan akan dibawakan oleh petugas ploeg rekam medis dengan bukti membawa buku ekspedisi yang harus ditandatangani oleh dokter dan petugas billing triage yang sedang jaga. 3.1.6



Identifikasi Alur Rekam Medis Alur rekam medis terbagi menjadi alur rekam medis rawat jalan, rekam



medis rawat inap, dan rekam medis UGD. a. Alur Rekam Medis Rawat Jalan RSUP Sanglah Denpasar sebagai berikut : 1) Petugas pendaftaran mencetak tracer rangkap 3 (putih, merah muda, dan kuning), dan menyerahkan tracer putih dan merah muda kepada petugas pencarian RM 2) Petugas pencarian RM mencari RM di rak penyimpanan, meletakkan tracer merah muda untuk menggantikan RM yang diambil di rak, dan dilakukan



23



proses check out system yang menandakan rekam medis keluar dari penyimpanan RM 3) Selanjutnya RM disortir berdasarkan poli tujuan di bagian distribusi rekam medis. 4) RM di kirim ke poli tujuan 5) RM dikoding berdasarkan koding diagnosa dan tidnakan di masingmasing poli. 6) Setelah selesai pelayanan terhadap pasien, petugas distribusi mengembalikan RM dan melakukan proses check in check in yang menandakan RM telah kembali ke instalasi rekam medis. 7) Selanjutnya rekam medis yang akan disimpan dicatat dalam sistem penyimpanan rekam medis di microsoft excel. 8) Rekam medis disimpan di rak penyimpanan. b. Alur Rekam Medis Rawat Inap RSUP Sanglah Denpasar sebagai berikut : 1) Admission menghubungi petugas pencarian RM 2) Petugas mencari RM 3) RM yang telah ditemukan dicatat dalam buku ekspedisi rawat inap, 4) Petugas RM mengantar RM ke petugas admission 5) Jika pasien dengan cara bayar BPJS, maka setelah selesai pelayanan RM dikirim ke bagian KLPCM 6) RM pasien yang berada di IPK, setelah proses pemberkasan klaim selesai, maka RM dikirim kembali ke KLPCM. 7) RM yang tidak lengkap dikembalikan ke ruangan, RM yang sudah lengkap dilanjutkan untuk dilakukan pengkodingan. 8) RM yang telah dikoding, selanjutnya dilkukan proses assembling. 9) Setelah proses assembling selesai, RM disimpan di rak penyimpanan. c. Alur rekam medis UGD RSUP Sanglah Denpasar sebagai berikut : 1) Pendaftaran UGD menghubungi pencarian RM 2) Ptugas RM mencari RM yang diminta petugas UGD. 3) Setelah pelayanan UGD telah selesai, selajutnya RM kembali bagian KLPCM dan koding.



24



4) Setelah dikoding RM dikembalikan ke rak penyimpanan khusus RM telanjang UGD. 3.1.7



Identifikasi Standar Prosedur Operasional Penyimpanan Rekam Medis Berikut ini adalah SPO Penyimpanan rekam medis RSUP Sanglah



Denpasar dengan No Dokumen UK.03.01/SPO.IV.C10.E20//2015 : a. Menyimpan RM di rak yang sesuai dengan tahun berjalan, di rak yang sesuai dengan angka puluhan dari dua digit terakhir nomor rekam medis, kolom yang sesuai dengan angka satuan dua digit terakhir nomor RM dan tempat yang sesuai dengan empat digit nomor pertama baru kemudian dua digit nomor tengah. 1) Apabila tahun berganti, maka rekam medis disimpan di rak tahun berikutnya yang disusun sesuai dengan prosedur. 2) Setiap pagi petugas penyimpanan mengecek 2 nomor belakang untuk memastikan terjadinya salah simpan. 3.1.8



Standar Prosedur Operasional Pengendalian Rekam Medis Berikut ini adalah SPO yang diterapkan untuk mengendalikan rekam



medis di luar instalasi rekam medis : a. Semua pasien yang rekam medisnya disimpan di poli tertentu harus diberitahu agar sebelum dan setelah selesai berobat, RM segera dikembalikan ke bagian yang bersangkutan b. RM disortir sesuai dengan nomor rekam medis pasien c. RM disimpan di rak/lemari penyimpanan sesuai dengan urutan no rekam medisnya d. Pada saat pencarian kembali, RM dicari berdasarkan no rekam medis pasien di rak/ lemari penyimpanan RM e. Peminjaman RM harus ditulis dibuku peminjaman RM di masing-masing poli dengan mencatat nama, jabatan, tempat tugas dan no HP peminjam, serta no RM yang dipinjam



25



b. Dalam waktu 1 x 24 jam RM harus sudah kembali, kecuali untuk urusan penyidikan/ pengadilan c. Apabila lebih dari 1 x 24 jam, RM masih diperlukan, maka peminjam wajib memberitahukan kepada petugas pengendalian RM. d. sudah 3 (tiga) kali teguran untuk mengembalikan RM belum juga direspons, maka peminjam tidak diijinkan lagi memimjam rekam medis selama 6 (enam) bulan e. Petugas pengendalian RM di poliklinik wajib melaporkan RM yang baru disimpan di polikliniknya setiap bulan ke Instalasi Rekam Medis f. Petugas pengendalian RM di poliklinik wajib menjaga keamanan dan kerahasiaan RM g. Setelah masa aktif penyimpanan RM terlewati, maka petugas pengendalian RM di poliklinik wajib berkoordinasi dengan instalasi rekam medis untuk proses penyusutan dan pemusnahan (lihat SPO penilaian dan penyusutan dan SPO pemusnahan RM) h. Melakukan monitoring dan evaluasi kelengkapan rekam medis setiap bulan. 3.1.9



Identifikasi Alur Prosedur Pelayanan Pelepasan Data Rekam Medis Rekam medis merupakan berkas yang memiliki aspek legal, hal ini



mengandung arti bahwa rekam medis mempunyai nilai hukum yang harus dijaga kerahasiaannya. SPO mengenai pelepasan informasi dengan No.Dokumen UK.03.01/SPO.IV.C10.E20/ /2015 adalah sebagai berikut : a. Yang berhak mengungkapkan/ memberikan informasi rekam medis adalah 1) Dokter yang merawat pasien tentang penyakit dan rencana pengobatan, dll 2) Dokter lain dengan spesialisasi yang sama yang didelegasikan untuk memberikan informasi kesehatan 3) Perawat yang merawat pasien tentang perawatan pasien 4) Direktur Utama memberikan ijin kepada Kepala Instalasi Rekam Medis untuk memberikan informasi rekam medis untuk kepentingan penelitian, pendidikan, pelacakan kasus, sebagai barang bukti di pengadilan, audit medis, pihak ketiga seperti asuransi/ perusahaan, dll sesuai dengan SPO



26



b. Yang berhak menerima informasi rekam medis adalah : 1) Pasien yang kompeten untuk menerima informasi 2) Orang tua pasien (untuk anak-anak dibawah 18 tahun kecuali untuk kasus child abuse, orang tua tidak berhak mendapatkan informasi tentang kondisi anaknya) 3) Wali dari pasien (untuk pasien yang tidak kompeten) 4) Pihak ketiga atas persetujuan dari pasien atau wali/ahli waris (bila pasien tidak kompeten) c. Pasien yang Sedang Dirawat 1) Pasien/ keluarga pasien boleh bertanya langsung kepada dokter Spesialis/ dokter umum/ dokter gigi tentang penyakit yang diderita oleh pasien, bagaimana tindak lanjutnya, dll selama pasien masih dirawat atau ditangani oleh dokter yang bersangkutan secara lisan 2) Pasien/ keluarga pasien boleh bertanya secara langsung kepada perawat/ bidan/ praktisi medis lainnya sehubungan dengan tindakan perawatan yang sedang diberikan d. Pasien yang Sudah Dipulangkan dari RS 1) Pasien dapat meminta hasil pemeriksaan penunjang di loket pengurusan asuransi, dengan menyerahkan KTP sebagai jaminan sampai hasil pemeriksaan penunjang selesai di foto copy dan diserahkan kembali ke petugas pengurusan asuransi. 2) Untuk meminta resume medis untuk kepentingan klaim asuransi, maka informasi tentang syarat-syarat pengeluaran informasi bisa diminta di loket pelayanan asuransi (sesuai dengan Alur dan SPO pelayanan resume medis) 3) Untuk meminta surat keterangan kematian/ surat keterangan kelahiran bisa minta informasi di loket pelayanan asuransi (sesuai dengan SPO pelayanan resume medis) 4) Untuk meminta informasi rekam medis untuk kepentingan pelacakan kasus penyakit atau kematian (audit maternal death) bisa minta informasi kepada petugas peminjaman rekam medis sesuai dengan SPO permintaan data dan informasi rekam medis)



27



5) Untuk mendapatkan data dan informasi rekam medis untuk kepentingan penelitian/studi kasus/journal/referat, dll bisa minta informasi kepada petugas peminjaman rekam medis sesuai dengan SPO permintaan data dan informasi rekam medis) 6) Untuk peminjaman rekam medis untuk kepentingan diskusi, pra operasi atau audit medis, maka bisa minta informasi kepada petugas peminjaman rekam medis sesuai dengan SPO peminjaman rekam medis) 7) Untuk peminjaman rekam medis pasien bermasalah dan kemungkinan akan terjadinya tuntutan hukum, bisa minta informasi kepada petugas peminjaman rekam medis sesuai dengan SPO peminjaman rekam medis dan SPO pengelolaan rekam medis pasien berpotensi pada tuntutan hukum) 8) Pengungkapan informasi secara tertulis yang dikirim melalui fax atau email, harus ada catatan dalam template fax dan email resmi RSUP Sanglah Denpasar bahwa: apabila resume medis/ hasil laboratorium/PA/dll yang berkenaan dengan informasi rekam medis tidak sampai kepada orang yang dituju/ yang bersangkutan, maka RSUP Sanglah tidak bertanggungjawab. 9) Semua bukti aslinya dikirim melalui pos oleh bagian Tata Usaha 3.1.10 Identifikasi Jenis Formulir Rawat Jalan, Rawat Inap, dan UGD RSUP



Sanglah



mempunyai



formulir-formulir



yang



dapat



mendokumentasikan setiap pelayanan yang diberikan kepada pasien. Setiap formulir didesain berdasarkan pelayaan yang diberikan baik pelayanan rawat jalan, rawa inap, maupun UGD. Berikut ini adalah jenis-jenis formulir yang digunakan pada isntalasi pelayanan medis di RSUP Sanglah Denpasar. a. Jenis Formulir Rawat Jalan 1) Lembar Identitas pasien 2) General Concent 3) Resume klinis pasien rawat jalan 4) Form Assessment (pengkajian) pasien rawat jalan (bila ada) 5) Catatan perkembangan terintegrasi yang disusun ke arah atas (yang terbaru paling atas)



28



6) Catatan Edukasi dan perencanaan pulang terintegrasi B 7) Informed Consent (bila ada) b. Jenis Formulir UGD 1) Lembar Identitas Pasien 2) General Concent 3) Formulir trise gawat darurat (berdasarkan jenis triage di UGD) c. Jenis Formulir Rawat Inap 1) Lembar identitas pasien 2) Surat pernyataan bersedia membayar biaya perawatan 3) Resume Medis (dua rangkap) pada saat pasien pulang, resume medis untuk pasien warna merah muda diberikan kepada pasien 4) Kelengkapan cara bayar (bila menggunakan jaminan) 5) Slip Admission 6) Pengantar rawat inap /inpatien referral 7) Ringkasan pasien masuk dan keluar 8) Form consent (General consent dan Informed Consent) sesuai dengan kebutuhan 9) Form catatan terintegrasi. Form ini disusun sesuai dengan jam dan tanggal dilakukan asuhan klinis kepada pasien secara berurutan kebelakang. 10) Form Pengobatan 11) Laporan operasi (bila dilakukan tindakan operasi ) 12) Catatan Rencana pemulangan pasien 13) Lain-lain, bisa dimasukkan chart pasien di Intensive Care, Clinical pathway, form penelitian, hasil lab dll 3.1.11 Identifikasi Isi Formulir dan Struktur Data Rekam Medis a. Pencatatan dan pendokumentasin berkas rekam medis di RSUP Sanglah menggunakan foormat SOMR ( Source Oriented Medical Record). Formulir rekam medis dikelompokkan berdasarkan sumber pelayanan/ tempat pasien mendapat pelayanan. Struktur berkas rekam medis terbagi menjadi 3 yaknii Out patient,In patient, and Ancilliary Service.



29



b. Isi rekam medis terbagi menjadi sebagai berikut : 1) Data Administratif 2) Data Klinis 3.1.12 Kegiatan Assembling Assembling merupakan kegiatan penataan form rekam medis (sesuai dengan urutannya). Kegiatan assembling di RSUP Sanglah dilakukan setelah tahap pengkodean berkas rekam medis. Jumlah petugas assembling dalam satu shift adalah dua orang. Assembling dilakukan pada rekam medis rawat inap. rekam medis rawat inap seblum dilakukan assembling diberi cover berwarna merah sebagai penanda bahwa rekam medis tersebut rekam medis yang sedang atau telah selesai MRS (Masuk Rumah Sakit). 3.1.13 Identifikasi Prosedur Retensi Rekam Medis, Penyusutan Rekam Medis, dan Pemusnahan Rekam Medis Berikut ini adalah SPO retensi rekam medis RSUP Sanglah Denpasar dengan No Dokumen AR.04.02/SPO.XIV.4.4.5/39762/2018 : a. Petugas rekam medis yang ditugasi mengambil rekam medis yang inaktif b. Ambil lembar resume dan Informed Consent rekam medis c. Susun lembar tersebut dan mengikat menjadi satu setiap 2 nomor belakang rekam medis (16 00 18 90, 01 02 03 90 dan seterusnya) d. Ikat rekam medis yang telah di retensi pada sistem e. Catat nomor rekam medis yang di retensi pada f. Laporkan hasil retensi kepada Ka Instalasi rekam medis untuk dibuatkan berita acara penelitian rekam medis. 3.2 Klasifikasi dan Kodefikasi Penyakit Serta Masalah Yang Berkaitan dengan Kesehatan dan Tindakan Medis Kodefikasi merupakan Proses kegiatan pengkodingan diagnosa morbiditas dan mortalitas pasien yang sesuai dengan ICD-10 dan prosedur tindakan medis sesuai dengan ICD-9 CM, serta memasukkan kode-kode tersebut ke SIMARS



30



(Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit). Berikut ini merupakan Prosedur kodefikasi penyakit dan tindakan di RSUP Sanglah Denpasar dengan No Dokumen UK.03.01/SPO.IV.C10.E20/2015: a. Kodefikasi Pada Rekam Medis Gawat Darurat 1) Petugas menerima berkas dari Instalasi Gawat Darurat 2) Petugas mengkoding diagnosa dan tindakan medis sesuai ICD-10 dan ICD-9 CM 3) Menginput ke SIMARS berdasarkan tanggal kunjungan pasien. b. Kodefikasi Pada Rekam Medis Rawat Inap 1) Menerima rekam medis dari petugas penerimaan rekam medis 1X24 jam setelah pasien pulang atau meninggal untuk dilakukan koding. 2) Mengkode semua diagnosa dan penyebab sakitnya pasien yaitu meliputi: a) Diagnosa Utama b) Diagnosa Sekunder c) Diagnosa Komplikasi d) Penyebab cidera/keracunan e) Penyebab kematian (penyebab langsung dan dasar) 3) Mengkode prosedur tindakan yaitu, meliputi : a) Tindakan Surgical b) Non Surgical c) Tindakan Pelayanan Penunjang 4) Setelah dikoding maka akan diinputkan ke dalam SIMARS berdasar tanggal kunjungan dan instalasinya. Dengan tambahan untuk berkas yang akan diklaimkan ke BPJS selain berpedoman pada SPO juga mengacu pada PPK ( Panduan Praktek Klinik ) dan Permenkes. Proses Indexing di RSUP Sanglah tidak dilaksanakan karena semua sudah terinput di sistem. 3.3 Hukum dan Etika Profesi Aspek ini memberikan penjelasan bahwa Perekam Medis harus mampu melakukan tugas dalam memberikan pelayanan rekam medis dan informasi



31



kesehatan yang bermutu tinggi dengan memperhatikan perundangan dan etika profesi yang berlaku. Perundangan dan etik profesi yang berlaku di rumah sakit salah satunya dituangkan dalam regulasi yang bernama SPO. SPO merupakan regulasi yang menjadi standar bagi petugas rekam medis dalam melaksanakan kegiatan operasional rekam medis di rumah sakit. 3.3.1



Kebijakan Rumah sakit / Rekam Medis mengenai keamanan dan kerahasiaan rekam medis dan penerapannya Kebijakan di RSUP Salah mengenai keamanan dan kerahasian rekam



medis meliputi: a. Permintaan informasi rekam medis harus melalui prosedur tertulis sehingga permohonan melalui lisan tidak akan dilayani demi kerahasiaan informasi b. Informasi



hanya



akan



diberikan



apabila



ada



surat



kuasa



yang



ditandatangani/cap jempol dan diberitanggal oleh pasien atau keluarga terdekat. c. Pemberian informasi medis pasien yang dikirimkan melalui email/fax akan diberikan catatan “Apabila informasi medis tidak sampai pada yang berhak, bukan tanggung jawab RSUP Sanglah”. 3.3.2



Kebijakan Rumah Sakit/Rekam Medis terkait Prosedur pelepasan Informasi kepada pasien maupun pihak ketiga



Prosedur pelepasan informasi tersebut harus melalui bagian Hukum dengan alur sebagai berikut:



32



Gambar 3.1 Prosedur Pelepasan Informasi Rekam Medis RSUP Sanglah Denpasar 3.3.3



Persyaratan Pelepasan Data Medis



a. Surat Permohonan kepada direktur b. Surat izin pelepasan informasi medis c. Surat kuasa d. Fotocopy Kartu Keluarga (KK) untuk permintaan surat kematian e. Fotocopy KTP f. Fotocopy KIB g. Fotocopy rincian biaya tagihan (kwitansi) biaya perawatan h. Blanko isian dari pihak asuransi 3.3.4



Jenis-Jenis Formulir Informed consent Persetujuan Tindakan Kedokteran adalah Persetujuan yang diberikan oleh



pasien atau keluarga terdekat setelah mendapat penjelasan secara lengkap mengenai tindakan kedokteran atau kedokteran gigi yang akan dilakukan terhadap pasien. Jenis-jenis persetujuan tindakan kedokteran yang telah kami identifikasi adalah sebagai berikut: a. Persetujuan Tindakan Kedokteran b. Persetujuan Tindakan Operasi



33



Pelaksanaan dari persetujuan tindakan kedokteran diatur dalam SPO tentang Persetujuan



Tindakan



Kedokteran



dengan



Nomor



Dokumen



UK.03.01/SPO.IV.C10.E20/ /2015 sebagai berikut: a. Pertindik dalam bentuk tertulis diperlukan pada tindakan medik yang mengandung resiko tinggi atau yang membutuhkan bukti b. Dokter yang merawat/dokter pengganti memberikan penjelasan bisa secara lisan atau tertulis dengan memberikan kesempatan yang cukup untuk tanyajawab. Bentuk tertulis dapat dijadikan bukti bahwa informasi tersebut telah diberikan c. Informasi yang diberikan setidak-tidaknya meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan tindakan medis yang dilakukan, alternatif tindakan lain dan resikonya, resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan d. Kemungkinan perluasan tindakan (operasi), bila ada, harus diinformasikan sebelumnya. Perluasan operasi yang tidak terduga dan belum diinformasikan hanya dapat dilakukan pada keadaan gawat darurat e. Pertindik tertulis diberikan oleh pasien sendiri bila ia kompeten (dewasa, sadar dan sehat mental), atau oleh keluarga terdekat atau walinya dalam hal ia (pasien) tidak kompeten f. Pertindik tidak diperlukan apabila pasien tidak kompeten dan tidak ada keluarga yang mendampingi, sedangkan tindakan medik sangat diperlukan oleh karena pasien dalam keadaan gawat darurat g. Urutan prioritas pemberi persetujuan yang umum adalah pasien sendiri, suami atau istrinya, anaknya yang sudah dewasa, orangtuanya, dan saudara kandungnya. Sedangkan keluarga lain, teman, kenalan lain dapat memberikan persetujuan dalam hal orang-orang yang disebut sebelumnya tidak ada. 3.4 Statistik Rekam Medis Guna menghasilkan informasi yang bermutu sebagai dasar perencanaan dan pengembilan keputusan di bidang pelayanan rekam medis, Aspek Statistik Rekam Medis penting dipahami oleh perekam medis dalam memberi penjelasan dan



34



memahami statistik kesehatan serta mengaplikasikan. Beberapa pengolahan statistik rekam medis di RSUP Sanglah Denpasar tidak dilakukan di instalasi rekam medis, namun dilakukan di bagian P2E. 3.4.1



Identifikasi Alur dan Prosedur Pengumpulan, Pengolahan, Analisis, dan Penyajian Data Statistik Rumah Sakit Dalam pengumpulan data statistik di RSUP Sanglah Denpasar terdapat



alur dan prosedur yang dimulai dari data yang berada di setiap ruangan dikumpulkan setiap hari kepada petugas pelaporan, kemudian data diolah menggunakan microsoft excel oleh petugas pelaporan dan setiap data yang akan diolah dilakukan pengecekan kembali oleh petugas pelaporan agar tidak ada kesalahan atau kekurangan data dalam melakukan pengolahan data. Apabila ada kesalahan atau kekurangan data yang diberikan dari setiap ruangan kepada petugas laporan maka petugas laporan langsung menghubungi petugas yang ada di ruangan atau petugas penanggung jawab ruangan tersebut untuk melakukan pengecekan kembali data apa yang tidak dilaporkan kepada petugas pelaporan. Setelah semua data diolah oleh petugas, selanjutnya petugas pelaporan langsung mencetak semua data dan mengirim data tersebut kepada 9 tembusan setiap tanggal 10 dan salah satunya yaitu P2E untuk membuat grafik Barber Johnson. 3.4.2



Identifikasi jenis formulir pengumpulan data untuk statistik kesehatan



Jenis-jenis formulir pengumpulan data untuk statistik kesehatan di RSUP Sanglah meliputi : a. Sensus harian rawat jalan Sensus harian rawat jalan merupakan kegiatan penghitungan pasien rawat jalan yang dilakukan setiap hari. RSUP Sanglah Denpasar menggunakan sensus harian rawat jalan untuk mengetahui rekam medis yang keluar dan kembali dari instalasi rekam medis. Sensus harian rawat jalan dibedakan berdasarkan poli tujuan yang dikumpulkan setiap hari setelah pelayanan pada masing-masing poli rawat jalan selesai. Sedangkan data mengenai jumlah pasien yang sedang dirawat



35



jalan, diagnosa, dan beberapa item lain dilaporkan secara periodik setiap bulan kepada petugas pelaporan. b. Sensus harian rawat inap Sensus



harian



rawat



inap



merupakan



kegiatan



pencatatan



atau



penghitungan pasien yang dilakukan setiap hari pada suatu rawat inap. Sensus tersebut berisi tentang kegiatan yang dilakukan selama pasien keluar masuk dalam kurun waktu 24 jam mulai dari pukul 00.00 sampai dengan 24.00. Di RSUP Sanglah Denpasar menggunakan sensus harian rawat inap untuk menghitung jumlah pasien rawat inap pada setiap bangsal pada unit rawat inap. Petugas ruangan atau bangsal mengisi lembar sensus harian rawat inap berdasarkan bangsal yang dijaga serta mengumpulkan Sensus harian rawat inap kepada petugas pelaporan setiap hari. Petugas pelaporan akan mengecek kembali data yang ada di SIMARS dengan data sensus yang diberikan dari setiap bangsal setelah sesuai petugas akan membuat sensus di microsoft exel. Kemudian data sesnsus harian rawat inap akan di serakhkan kepada bagian P2E untuk pembuatan laporan nternal dan eksternal RS. c. Rekapitulasi sensus harian rawat inap Rekapitulasi sensus harian rawat inap merupakan formulir perantara yang berfungsi untuk menghitung dan merekap jumlah pasien rawat inap selama satu bulan yang diterima dari masing-masing rawat inap. Di RSUP Sanglah Denpasar rekapitulasi sensus harian rawat inap yang dijumlahkan berdasarkan ruangan dan tanggal. Laporan rekapitulasi dicetak dan dibagikan kepada sembilan tembusan setiap tanggal 10. 3.4.3



Identifikasi Laporan Internal RS Laporan internal RSUP Sanglah dikenal dengan nama LIRS (Laporan



Internal Rumah Sakit). Jenis laporan yang termasuk dalam LIRS meliputi : a. Pasien masuk rumah sakit yang diklasifikasikan menjadi: Pasien umum, Pasien rujukan, Pasien anak, Pasien kebidanan, Bayi lahir di rumah sakit, Bayi kiriman dari luar RSUP Sanglah



36



b. Pasien keluar rumah sakit yang diklasifikasikan menjadi: Pasien umum, Pasien rujukan, Pasien anak, Pasien kebidanan, Bayi lahir di rumah sakit, Bayi kiriman dari luar RSUP Sanglah c. Lamanya pasien dirawat yang diklasifikasikan menjadi: Pasien umum, Pasien rujukan, Pasien anak, Bayi lahir di rumah sakit, Hari perawatan bayi rawat gabung. d. Hari perawatan pasien yang diklasifikasikan menjadi: Pasien umum, Paisen rujukan, Pasien kebidanan, Pasien anak, Bayi lahir di rumah sakit, Bayi rawat gabung e. Pasien meninggal di rumah sakit yang diklasifikasikan menjadi: Pasien umum, Pasien keluar meninggal lebih dari 48 jam, Pasien keluar meninggal kurang dari 48 jam, Pasien DOA, Pasien NDR, Pasien GDR, Rata- rata kematian sehari. f. Presentasi pemakaian tempat tidur (BOR) yang diklasifikasikan menjadi: Pasien umum, Paisen rujukan, Pasien kebidanan, Pasien anak, Bayi lahir di rumah sakit, Bayi rawat gabung, Pasien UGD, Pasien OK. g. Kegiatan pembedahan dan tindakan medik lain yang diklasifikasikan menjadi: Operasi besar, Operasi sedang, dan Operasi kecil. h. Kegiatan rawat jalan meliputi: Laporan pengunjung rawat jalan, Laporan pengunjung rawat jalan emergency, Laporan jalan WA, Laporan konsultasi, Laporan kegiatan keluarga berencana, Laporan kegiatan penunjang medis. i. Kegiatan Persalinan yang diklasifikasikan menjadi: Seksio sesarea, Lahir normal, Facum ekstraksi, Letak belakang kepala. 3.4.4



Identifikasi Laporan Eksternal RS Berdasarkan



peraturan



Menteri



Kesehatan



No



1171/Menkes/2011



mengenai SIRS (Sistem Informasi Rumah Sakit), SIRS meliputi Laporan RL 1 hingga RL 5. Petugas rekam medis bertugas mengumpulkan data mentah untuk selanjutnya diolah di bagian PE (Perencanaan dan Evaluasi) laporan eksternal RSUP Sanglah dilaporkan secara periodik. Pengolahan data dari instalasi rekam medis seperti data kunjungan rawat jalan, data 10 besar penyakit, data BOR, LOS,



37



TOI, dan BTO. Data-data tersebut dapat digunakan sebagai penunjang bahan pembuatan laporan RL 1, RL 4, dan RL 5. Waktu pelaporan eksternal ditentukan berdasarkan waktu pelaporan yang tertuang dalam peraturan menteri kesehatan mengenai SIRS tahun 2011. 3.4.5



Statistik Tingkat Efisiensi Pengelolaan Rumah Sakit Statistik Tingkat Efisiensi Pengelolaan RS Menggunakan Grafik Barber



Johnson dengan Empat Parameter BOR, LOS, TOI dan BTO a. Penghitungan Indikator Mutu Pelayanan Kesehatan Indikator mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit dapat dilihat dengan empat parameter yakni BOR, LOS, TOI dan BTO. Untuk melakukan penghitungan parameter tersebut diperlukan data dasar keadaan di rumah sakit yang ditampilkan dalam tabel 3.1 berikut. Tabel 3.1 Data Statistik Pelaporan RSUP Sanglah Denpasar periode Januari 2020 No. Data 1. Jumlah tempat tidur (TT) tersedia 2. Pasien keluar (hidup+mati) 3. Jumlah hari perawatan (ΣHp) 4. Hp penderita keluar RS Sumber: RSUP Sanglah Denpasar 2020



Jumlah 742 2847 18795 15029



Berikut ini adalah rumus perhitungan serta perhitungan untuk BOR, LOS, TOI dan BTO 1. BOR



=



X 100%



=



=



X 100%



X 100%



= 81.71 %



38



2. LOS



=



= =5 3. TOI



=



=



=



=



= = 1,4 4. BTO



=



= = 3,8 =4 Pengubahan titik koordinat berfungsi untuk mengimplementasikan hasil perhitungan empat parameter kedalam grafik Barber Johnsont. Sumbu X diidentifikasi sebagai nilai TOI sedangkan sumbu Y sebagai nilai LOS. Kemudian untuk parameter lainnya seperti BOR dan BTO maka diperlukan perubahan kedalam titik koordinat seperti berikut ini : 1) BOR



39



Dengan garis bantu (TOI, LOS) LOS



= = = 8,17



TOI



= 10 − LOS = 10 − 8,17 = 1,83



Jadi didapat koordinat sumbu X dan sumbu Y BOR adalah (1.83, 8.17). 2) BTO Sumbu X = sumbu Y TOI = LOS =



TOI = LOS = TOI = LOS = 6,95 a. Implementasi Grafik Barber Johnson Grafik Barber Johnson RSUP Sanglah Denpasar bulan Januari 2020.



40



Gambar 3.2 Grafik Barber Johnson b. Interpretasi Grafik Barber Johnson Berdasarkan data yang diperoleh, indikator mutu pelayanan kesehatan pada bulan januari 2020 menunjukkan hasil bahwa titik barber johnson berada pada daerah efisien. Data tersebut bisa menunjukkan bahwa penggunaan tempat tidur pada bulan januari 2020 sudah sesuai yang kemudian juga diperkuat oleh nilai TOI yang berada di nilai standar, TOI menunjukan bahwa jeda waktu tempat tidur tidak terpakai hanya 1-2 hari saja.



3.5 Manajemen Mutu Rekam Medis Aspek manajemen mutu rekam medis menjelaskan bahwa perekam medis harus mampu merencanakan, melaksanakan, identifikasi, dan menganalisis mutu rekam medis, sehingga dapat menjadikan mutu rekam medis menjadi berkualitas.



41



3.5.1



Identifikasi Standar Akreditasi Pelayanan Rekam Medis yang Berlaku di Rumah Sakit



Tabel 3.2 Standar Akreditasi Pelayanan Rekam Medis yang berlaku di RS No 1. 2. 3. 4.



Nama indikator Pemberi pelayanan rekam medis Waktu penyediaan rekam medis rawat jalan Waktu penyediaan rekam medis rawat inap Kelengkapan pengisian rekam medis 24 jam setelah selesai pelayanan 5. Kelengkapan informed concent setelah mendapatkan informasi yang jelas 6. Prosentase temuan rekam medis yang ditindak Lanjuti 7. Pengembalian rekam medis dalam waktu 1x24 Jam 8. Tren 10 besar diagnosa dn data demografi yang Bersangkutan 9. Pengembalian rekam medis lama dengan rekam medis terbaru Sumber: RSUP Sannglah Denpasar 2020 3.5.2



Target 90 0:10 0:15 100% 100% 80% 100% 100% 100%



Identifikasi dan Menganalisis Sasaran Mutu Instalasi rekam medis Sasaran mutu rekam medis dibedakan menjadi angka kelengkapan dan



angka keterlambatan. Angka kelengkapan dan angka keterlambatan rekam medis di RSUP Sanglah dijelaskan sebagai berikut : a. Angka kelengkapan Angka Kelengkapan rekam medis dilakukan pada rekam medis rawat inap. Kelengkapan rekam medis meliputi jumlah dan jenis formulir berdasarkan pelayanan yang diberikan, tanda tangan dan nama terang PPA (Profesional Pemberi Asuhan). Angka kelengkapan rekam medis rawat inap dilakukan melalui Sistem Informasi yang terintegrasi dengan nama KLPCM (Kelengkapan Pengisian Catatan Medis) di SIMARS dan melalui excel. b. Angka Keterlambatan Angka keterlambatan pengembalian rekam medis rawat jalan maupun rawat inap. Sasaran mutu mengenai keterlambatan rekam medis rawat jalan di



42



RSUP Sanglah belum dilaksanakan. Pencatatan mengenai rekam medis rawat jalan yang keluar dan kembali ke instalasi rekam medis telah dilakukan melalui scanning barcode pada rekam medis yang telah kembali dari poli rawat jalan sedangkan untuk rawat inap dilakukan melalui buku ekspedisi peminjaman rekam medis untuk MRS dan UGD. Namun untuk keterlambatan pengembalian rekam medis rawat jalan tidak dilakukan, hal ini dikarenakan setelah selesai proses pelayananan, berkas rekam medis langsung diambil oleh penanggungjawab. Sehingga mutu angka keterlambatan pengembalian rekam medis masing-masing poli tidak dapat diketahui. Pencatatan terhadap tanggal pengembalian rekam medis rawat inap dilakukan di SIMARS dan hasil rekapitulasi waktu keterlambatan pengembalian rekam medis rawat inap dari masing-masing bangsal secara otomatis telah terekapitulasi pada SIMARS. Selain sasaran mutu di atas, berikut ini adalah sasaran mutu dalam rekam medis berdasarkan Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit : 1) Kelengkapan Pengisian Rekam Medik 24 Jam Setelah Selesai Pelayanan (100%) Dalam menilai kelengkapan dokumen rekam medis rawat inap di RSUP Sanglah Denpasar terdapat bagiannya tersendiri yaitu pada bagian Analisis Kuantitatif dan Kualitatif Medis. Bagian tersebut mengambil sampel 15 berkas rekam medis per bangsal yang telah dikembalikan ke ruang RM. Cara pengisiannya yaitu rekam medis yang tidak lengkap dikembalikan ke bangsal dengan catatan pada bagian mana yang harus dilengkapi. Semua item harus terisi sesuai dengan review identifikasi, review laporan penting, review autentifikasi dan review pencatatan yang benar. Review identifikasi meliputi nama lengkap pasien, nomor rekam medis, alamat lengkap, usia, dan lain sebagainya. Review laporan penting yaitu diagnosa utama, diagnosa sekunder, jenis tindakan, kode ICD X, kode ICD 9 CM, anamnesa, pemeriksaan fisik, laboratorium, pemeriksaan lain, terapi dan keadaan pasien waktu pulang / keluar. Review autentifikasi dapat berupa tanda tangan, cap atau stampel DPJP yang dapat diidentifikasi dalam rekam medis. Review Pencatatan Yang Benar yaitu pencatatan dalam berkas rekam medis harus selalu dilakukan dengan cara yang benar dan seusai dengan



43



ketentuan penulisan rumah sakit yang dapat berupa penulisan singkatan penyakit, penulisan obat, dan lain sebagainya. Hal tersebut dilakukan karena rekam medis merupakan catatan penting yang harus diperhatikan pencatatannya. Apabila terjadi kesalahan pencatatan dalam rekam medis, tidak dibenarkan untuk melakukan penghapusan dengan cara apapun. Untuk mengoreksinya dapat dilakukan dengan cara bagian yang salah dicoret satu kali, diberi tanggal koreksi, dan paraf yang mengoreksi serta pembenarannya. Pernyataan ini diperkuat dengan adanya Peraturan



Menteri



Kesehatan



Republik



Indonesia



No.749a/MENKES/PER/XII/1998 pasal 6 yang berbunyi : 1. Pembetulan kesalahan catatan dilakukan pada tulisan yang salah dan diberi paraf oleh yang bersangkutan. 2. Penghapusan dengan cara apapun tidak diperbolehkan. 2) Kelengkapan Informed Consent Setelah Mendapatkan Informasi Yang Jelas (100%) Pengisian Informed Consent seperti halnya persetujuan tindakan medis ditemukan ketidaklengkapan pada bagian tanda tangan, nama terang pasien dan keluarga maupun tanggal dan jam dilakukannya penyampaian Informed Consent dan pemberian persetujuan dari pihak pasien. Pembubuhan tanda tangan pada lembar Informed Consent sebagai bukti bahwa pasien benar-benar memberi persetujuan dan mengerti akan segala risiko yang kemungkinan terjadi, yang kedua diduga karena terburu-buru melakukan tindakan. Alangkah baiknya setelah Informed Consent dijelaskan dokter/perawat menyalinnya ke dalam formulir Informed Consent dan juga meminta tanda tangan dan nama terang pasien dan/atau keluarga serta membubuhkan tanggal dan jam pelayanan.



3) Waktu Penyediaan Berkas Rekam Medik Pelayanan Rawat Jalan (≤10 Menit) Penyediaan dokumen rekam medis di rawat jalan pasien lama ≥30 menit. Hal ini berada di bawah standar SPM rumah sakit tentang waktu penyediaan rekam medis untuk pelayanan rawat jalan yakni ≤10 Menit. Namun RSUP Sanglah Denpasar membuat ketetapan dalam SPO Pelayanan bahwa penyediaan



44



rekam medis rawat jalan adalah ≤30 Menit. Alasan yang mendasari ketetapan ini adalah padatnya pelayanan di RSUP Sanglah Denpasar dengan banyaknya poli yang harus dilayani, sehingga permintaan penyediaan rekam medis sangat banyak. 4) Waktu Penyediaan Berkas Rekam Medis Pelayanan Rawat Inap (≤15 Menit) Penyediaan dokumen rekam medis rawat inap baik pasien baru maupun lama rata-rata membutuhkan waktu ≤10 menit dikarenakan selalu dibuatkan dokumen rekam medis baru namun dengan nomor rekam medis yang sama. Hal ini dikarenakan jarak antara ruang filing dan tempat pendaftaran sangat jauh dan berbeda gedung. Langkah ini dinilai sesuai dikarenakan untuk hal efisiensi pelayanan pendaftaran di rawat inap. 3.5.3



Menganalisis



Instalasi



rekam



medis



Untuk



Mengkaji



Kekuatan,



Kelemahan, Peluang, dan Ancaman (SWOT) a. Identifikasi SWOT Tabel 3. 3 Identifikasi SWOT No. 1.



Identifikasi SWOT Identifikasi Strength 1) Sistem pendaftaran pasien rawat jalan yang bisa dilakukan dengan sistem antrian online dan perjanjian yang bisa mempercepat proses pelayanan yang diberikan kepada pasien. 2) Memiliki aplikasi peminjaman rekam medis (E-Pasti) yang memudahkan pelaporan peminjaman berkas rekam medis dari Wing Amerta 3) Memiliki sistem informasi rumah sakit yang telah dilakukan bridging system dengan sistem informasi milik BPJS online dan perjanjian yang dapat mempercepat waktu tunggu pelayanan kepada pasien. 4) Telah menggunakan KIB yang dilengkapi dengan sistem barcode sehingga dapat mempermudah dan mempercepat pelayanan kepada pasien. 5) Memiliki sistem tracer elektronik yang dapat mempercepat pencarian, pengambilan dan penyimpanan rekam medis. 6) Rekam medis pasien VCT yang terpisah memudahkan dalam melakukan ppencarian berkas dan mempersingkat waktu 7) Memiliki sistem penomoran yang tercetak dengan barcode sehingga dapat meminimalisir kesalahan identifikasi nomor rekam medis dan mempercepat pelayanan rekam medis. 8) Menggunakan sistem penjajaran Terminal Digit Filing (TDF) sehingga dapat mempermudah dan mempercepat dalam pencarian rekam medis.



45



2.



3.



No.



4.



9) Menggunakan sistem penomoran Unit Numbering System sehingga setiap pasien hanya memiliki satu nomor rekam medis dan dapatmenghemat ruang rak penyimpanan. 10) Memiliki sarana katrol untuk distribusi rekam medis sehingga dapat mempercepat waktu penyediaan rekam medis di instalasi Wing Amerta 11) Memiliki standar waktu pengembalian rekam medis rawat jalan 1x24 jam setelah selesai pelayanan. 12) Memiliki sistem open review yang dilakukan oleh PPA sebagai upaya untuk mencapai dan meningkatkan sasaran mutu rekam medis terkait kelengkapan rekam medis rawat inap 13) Memiliki sistem closed review yang dilakukan oleh rekam medis khusus sebagai upaya untuk mencapai dan meningkatkan sasaran mutu rekam medis terkait kelengkapan rekam medis rawat inap 14) Memiliki sistem pencatatan untuk setiap rekam medis yang keluar dari rak penyimpanan rekam medis, rekam medis yang kembali ke instalasi rekam medis, dan rekam medis yang disimpan kembali di rak penyimpanan rekam medis. Identifikasi Weakness 1) Petugas Rekam medis masih memiliki kualifikasi pendidikan SMA 2) Masih terdapat error atau gangguan pada SIMARS 3) Kurangnya jumlah rekam medis khusunya bagian distribusi, filling, dan pengembalian berkas 4) Tidak adanya nomor penanda tiap section pada rak rekam medis sehingga membingungkan petugas dan menambah waktu pencarian berkas 5) Ruang penyimpanan rekam medis yang terpisah antara instalasi rekam medis pusat dengan instalasi Wing Amerta dapat memperpanjang waktu penyediaan rekam medis. 6) Sarana pintu masuk instalasi rekam medis dengan sistem finger print tidak berjalan dengan semestinya Identifikasi Oppurtunities 1) Memiliki hubungan kerjasama dengan instalasi teknologi informasi untuk perbaikan sistem informasi pada pendaftaran rawat jalan dengan sistem antrian online dan sistem perjanjian 2) Memiliki hubungan kerjasama dengan instalasi teknologi informasi untuk perbaikan sistem informasi yang berjalan di instalasi rekam medis Identifikasi SWOT 3) Pembuatan SPO secara mandiri untuk ruang lingkup instalasi rekam medis 4) Dapat menjadi percontohan bagi RS lain terhadap inovasi penyimpanan rekam medis pasien baru 5) Memungkinkan pengembangan pendaftaran rawat jalan dengan sistem antrian online dan pernjanjian Identifikasi Threatness



46



Kualitas pelayanan dan penyediaan rekam medis yang diberikan oleh RS pesaing 2) Tidak memiliki inisiatif untuk mengembangkan potensi yang harus dimiliki oleh seorang perekam medis.



1)



b. Penyusunan Strategi Penyusunan strategi terbagi dalam empat strategi sebagai berikut : 1)



Strategi SO



Strategi



ini



digunakan



untuk



memanfaatkan



seluruh



kekuatan



untuk



memanfaatkan peluang yang sebesar-besarnya. Berikut ini adalah usulan strategi SO: a) Menjalin kerja sama dengan instalasi teknologi informasi untuk memperbaiki sistem informasi mengenai pengembangan SIMARS. b) Mengirim petugas rekam medis untuk mengikuti pelatihan rekam medis untuk mengembangkan dan meningkatkan keterampilan, serta memperbaharui informasi mengenai rekam medis. c) Menambah edukasi kepada seluruh petugas pencarian dalam mengetahui apa itu arti dari kerja sama d) Melakukan pengembangan pada bagian instalasi rekam medis terkait kebutuhan sarana dan prasarana yang diperlukan untuk menunjang keunggulan dalam pelayanan rekam medis. 2)



Strategi ST



Strategi ini adalah strategi yang ditetapkan berdasarkan kekuatan yang dimiliki organisasi untuk mengatasi ancaman. Berikut ini adalah usulan strategi ST: a) Dilakukan pergantian job desk secara berkala pada semua rekam medis agar seluruh rekam medis dapat menjalankan seluruh bagian rekam medis yang harus dimiliki oleh seorang rekam medis. b) Penambahan petugas pengambilan tracer pada bagian pendaftaran supaya mempercepat kinerja dari petugas pencarian tanpa harus mondar-mandir pada bagian pendaftaran c) Penambahan SDM terutama pada bagian rekam medis agar penyediaan BRM dapat berjalan dengan optimal tanpa mengganggu pelayanan.



47



3) Strategi WO Strategi ini adalah strategi yang ditetapkan berdasarkan pemanfaatan peluang yang ada dengan cara meminimalkan kelemahan yang ada. Berikut ini adalah usulan strategi WO: a) Melakukan pelatihan petugas rekam medis secara berkala agar pengetahuan dan keterampilan tentang rekam medis semakin berkembang. b) Melakukan pembaharuan terhadap SDA yang sekiranya bisa lebih dioptimalkan untuk menunjang kinerja petugas, seperti tracer dan rak rekam medis c) Melakukan evaluasi dan monitoring terhadap rekam medis setelah diberikan pelatihan, apakah ada peningkatan dalam pelayanan rekam medis d) Dilakukan perbaikan pada fingerprint ruang rekam medis agar selain RM tidak dapat keluar masuk ruang RM dengan mudah. 4) Strategi TW Strategi ini adalah strategi yang ditetapkan berdasarkan kegiatan yang bersifat defensif dan berusaha meminimalkan kelemahan yang ada serta menghindari ancaman. Berikut ini adalah usulan strategi TW: a) Kepala RM melakukan monitoring terhadap kinerja rekam medis yang dapat dilakukan melalui CCTV b) Adanya program menjaga mutu agar kontrol kinerja dapat dilakukan secara optimal. c) Memberikan sosialisasi kepada petugas terkait penggunaan E-Pasti d) Memberikan sosialisasi kepada petugas tentang penggunaan SIMARS agar seluruh petugas dapat menggunakan SIMARS dengan optimal. e) Pemberian motivasi kepada petugas rekam medis secara rutin dalam menghadapi kejenuhan kerja. f) Pemberian sanksi kepada yang mengizinkan diluar RM masuk ruang RM. g) Menjadikan pelayanan rekam medis RS lain sebagai perbandingan agar dapat meningkatkan mutu pelayanan rekam medis di RSUP Sanglah menjadi lebih baik.



48



3.5.4



Analisis Kuantitatif dan Kualitatif Rekam Medis (Quality assurance) Analisa kuantitatif dan kualitatif rekam medis di RSUP Sanglah yang



meliputi kebenaran identifikasi, adanya laporan penting, autentifikasi, dan pendokumentasian yang baik telah dilaksanakan seiring dengan dilakukannya kegiatan akreditasi yang ditempuh RSUP Sanglah Denpasar. Analisa kuantitatif dan kualitatif pada rekam medis dilakukan pada rekam medis rawat inap. Proses analisa kuantitatif dan kualitatif rekam medis rawat inap dilakukan dalam dua tahap, antara lain proses analisa kuantitatif berupa KLPCM yang dilakukan pada seluruh rekam medis rawat inap. Selain kelengkapan jumlah dan jenis formulir, kegiatan analisa kuantitatif dilakukan dengan kelengkapan identitas pasien, tanda tangan DPJP dan nama terang, tanggal dan waktu pemeriksaan, diagnosa, dan tindakan. Analisa kuantitatif dan kualitatif rekam medis rawat inap tahap dua merupakan inovasi sasaran mutu yang dilakukan di instalasi rekam medis RSUP Sanglah Denpasar. Analisa ini dilakukan secara random sampling. Kegiatan inovasi analisa ini dikenal dengan nama open review dan close review. Sample yang digunakan dalam kegiatan open review dan close review adalah 15 rekam medis di setiap bangsal yang pilih secara random. Open Review rekam medis adalah review terhadap kelengkapan pencatatan rekam medis yang di lakukan oleh PPA (Profesional Pemberi Asuhan) klinis terhadap rekm medis pasien yang masih di rawat inap melalui suatu rapat rutin dan rapat tim medis yang di adakan di semua ruang rawat inap. Closed-Review rekam medis merupakan review terhadap kelengkapan pencatatan rekam medis yang dilakukan oleh petugas mutu rekam medis di instalasi rekam medis. Kegiatan close review dilakukan di instalasi rekam medis oleh rekam medis terhadap 15 rekam medis di setiap bangsal setelah pasien KRS. Jumlah yang melakukan close review adalah satu rekam medis. Dokumentasi Open Review dan Close Review diinputkan dalam SIMRS yang telah terintegrasi.



49



3.6 Manajemen Unit Rekam Medis Aspek ini memberikan standar bahwa perekam medis berperan dalam mengelola unit kerja yang berhubungan dengan perencanaan, pengorganisasian, penataan, dan pengontrolan unit kerja MIK/RM di fasilitas pelayanan kesehatan. 3.6.1



Identifikasi SDM di Unit Kerja Rekam Medis



Tabel 3.4 Pola ketenagaan dan kualifikasi sumber daya manusia di Instalasi Rekam Medis RSUP Sanglah Denpasar No



Nama



Pendidikan



Tenaga yang dibutuhkan



1.



Ka. Instalasi Rekam Medis



1



2.



Koordinator Mutu



3.



Koordinator Administrasi dan Umum Koordinator Pelayanan Rekam Medis Staf Registrasi



S1 Rekam Medis (Pelatihan ICD 10 + Pelatihan Pelaporan RS + Pengalaman Kerja minimal 5 Tahun) DIII Rekam Medis (Pengalaman minimal 2 Tahun + Pelatihan Customer Service) D3 RM DIII Rekam Medis (Pengalaman minimal 2 Tahun + Pelatihan Customer Service) DIII Rekam Medis (Pengalaman minimal 2 Tahun + Pelatihan Customer Service) DIII Rekam Medis / SLTA Plus (Pelatihan Customer Service) DIII Rekam Medis / SLTA Plus (Pelatihan Rekam Medis)



4. 5. 6. 7. 8.



Staf Pengambilan, Distribusi, dan Penyimpanan Staf penerimaan rekam medis rawat jalan dan rawat inap Staf Koding



1 1 1 17 22



DIII Rekam Medis / SLTA Plus (Pelatihan Rekam Medis)



3 1



9.



Staf Pelayanan Asuransi



DIII Rekam Medis / SLTA Plus (Pelatihan ICD-10) DIII Rekam Medis / SLTA Plus (Pelatihan Rekam Medis)



No



Nama



Pendidikan



Tenaga yang dibutuhkan



10.



Staf Peminjaman



1



11.



Staf Assembling



12.



Staf Pemakai Barang



13.



Staf Pelaporan



14.



Staf Administrasi ruangan



DIII Rekam Medis / SLTA Plus (Pelatihan Rekam Medis) DIII Rekam Medis / SLTA Plus (Pelatihan Rekam Medis) DIII Rekam Medis / SLTA Plus (Pelatihan Inventaris RS) DIII Rekam Medis / SLTA Plus (Pelatihan Pelaporan RS) DIII Rekam Medis / SLTA Plus (Pelatihan Rekam Medis dan



2



11 1 1 54



50



SIMARS)



Sumber: RSUP Sanglah Denpasar 2020 3.6.2



Menggambarkan Struktur Organisasi Instalasi Rekam Medis Instalasi Rekam Medis berada langsung dibawah Direktorat Umum dan



Operasional dan dalam melaksanakan kegiatan-kegiatannya Kepala Instalasi Rekam Medis berkonsultasi kepada Kepala Bagian Perencanaan dan Evaluasi. Kepala Instalasi dibantu oleh tiga orang koordinator, yaitu koordinator pengelolaan rekam medis, koordinator umum, dan pelaporan. Koordinator Pengelolaan Rekam Medis yang dibantu oleh 3 orang penanggung jawab, yaitu: penanggung jawab Rekam Medis di Instalasi Wing Amerta, penanggung jawab pencarian, penyimpanan, dan peminjaman, dan penanggung jawab distribusi, sedangkan koordinator umum dan pelaporan yang membawahi dua orang penanggung jawab yaitu: penanggung jawab inventaris dan penanggung jawab mutu rekam medis. Koordinator Koding, membawahi semua petugas koding, baik rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat.



Gambar 3.3 Struktur Organisasi Instalasi Rekam Medis RSUP Sanglah Denpasar



51



3.6.3



Gambaran Cara Pengorganisasian Pekerjaan Pelayanan medis di RSUP Sanglah terbagi dalam empat intalasi, yakni



Instalasi Rawat Jalan, Instalasi Rawat Inap, Instalasi Rawat Darurat, dan Instalasi Wing Amerta. Staf rekam medis terbagi dalam empat instalasi meliputi Instalasi Rawat Darurat, Instalasi Rawat Jalan, dan Instalasi Wing Amerta, serta Instalasi Rekam Medis. Instalasi Wing Amerta sendiri merupakan instalasi yang menyediakan pelayanan khusus untuk pasien yang memuat pelayanan rawat jalan dan rawat inap. Berikut ini merupakan tabel yang berisi distribusi pekerjaan beserta shift yang berjalan di bawah tanggung jawab Kepala Instalasi Rekam Medis : Tabel 3.5 Distribusi Pekerjaan Beserta Shift No



Nama Bagian



1.



Registrasi Rawat Darurat



2.



Registrasi Rawat Jalan



3.



Registrasi Wings Amerta



4.



Instalasi rekam medis Wings Amerta



5.



7.



Bagian Pencarian dan Penyimpanan RM di Instalasi Rekam Medis Bagian KLPCM di Instalasi Rekam Medis Pusat Bagian Coding



8.



Bagian Pelaporan



9.



Bagian Peminjaman RM



10.



Bagian Assembling



11.



Bagian Distribusi RM



12.



Staff Kebersihan



6.



Jadwal Shift Terbagi dalam 3 Shift, yaitu : a. Shift Pagi (07.00 s.d 14.00 WITA) b. Shift Siang (14.00 s.d 22.00 WITA) c. Shift Malam (22.00 s.d 07.00 WITA) Terdiri dari 1 Shift, yaitu : Shift Pagi (07.00 s.d 16.00 WITA) Terbagi dalam 3 Shift, yaitu : a. Shift Pagi (07.00 s.d 14.00 WITA) b. Shift Siang (14.00 s.d 22.00 WITA) c. Shift Malam (22.00 s.d 07.00 WITA) Terbagi dalam 3 Shift, yaitu : a. Shift Pagi (07.00 s.d 14.00 WITA) b. Shift Siang (14.00 s.d 22.00 WITA) c. Shift Malam (22.00 s.d 07.00 WITA) Terbagi dalam 2 Shift, yaitu : a. Shift Pagi (07.00 s.d 16.00 WITA) b. Shift Siang (14.00 s.d 22.00 WITA) Terbagi dalam 1 Shift, yaitu : Shift Pagi (07.00 s.d 16.00 WITA) Terbagi dalam 1 Shift, yaitu : Shift Pagi (07.00 s.d 16.00 WITA) Terbagi dalam 1 Shift, yaitu : Shift Pagi (07.00 s.d 16.00 WITA) Terbagi dalam 1 Shift, yaitu : Shift Pagi (07.00 s.d 16.00 WITA) Terbagi dalam 3 Shift, yaitu : a. Shift Pagi (07.00 s.d 14.00 WITA) b. Shift Siang (14.00 s.d 22.00 WITA) c. Shift Malam (22.00 s.d 07.00 WITA) Terbagi dalam 1 Shift, yaitu : Shift Pagi (07.00 s.d 16.00 WITA) Terbagi dalam 2 Shift, yaitu : a. Shift Pagi (07.00 s.d 16.00 WITA) b. Shift Siang (14.00 s.d 22.00 WITA)



52



13.



Petugas Perjanjian



Terbagi dalam 1 Shift, yaitu : Shift Pagi (07.00 s.d 16.00 WITA)



Sumber: RSUP Sanglah Denpasar 2020 Middle dapat didefinisikan sebagai shift yang berada pada pertengahan antara shift pagi dan shift sore. Shift middle diperuntukkan untuk bagian penyimpanan dan pencarian RM. Shift middle memiliki wewenang dan tanggung jawab untuk menyimpan rekam medis dan menyiapkan rekam medis untuk pasien rawat jalan online dan pasien perjanjian. Selain pembagian berdasarkan shift, pengorganisasian pekerjaan juga terbagi secara bergantian dalam melakukan pekerjaan sistem check in rekam medis dari poli rawat jalan dan pengambilan rekam medis dari poli rawat jalan. 3.6.4



Mengetahui Tugas dan Fungsi Unit Rumah Sakit Pelayanan medis di RSUP Sanglah terbagi dalam empat intalasi, yakni



Instalasi Rawat Jalan, Instalasi Rawat Inap, dan Instalasi Rawat Darurat. Berikut ini adalah tugas dan fungsi instalasi rawat jalan, rawat darurat, rawat inap sebagai berikut. Tabel 3.6 Tugas dan Fungsi terkait Unit Rumah Sakit No



Instalasi



1.



Rawat Jalan



Fungsi B. Melayani Pendaftaran Rawat Jalan untuk pasien asuransi, umum, geriatri, pasien baru, dan pasien lama yang terbagi dalam sebagai pasien perjanjian, pasien antrian online, dan pasien antrain manual C. Melayani kebutuhan Informasi



Tugas 1. 2. 3. 4.



5. 6. 7. 8.



Datang berdasarkan shift pagi Menyiapkan sarana dan prasarana yang dibutuhkan dalam proses pendaftaran rawat jalan Memahami segala syarat yang dibutuhkan dalam proses pendaftaran untuk masing-masing jenis pasien (pasien baru, lama, umum, asuransi, pasien antrian online) Mencetak kitir untuk pasien antrian online dan perjanjian Melakukan coding rawat jalan pada SIMARS Mencetak SEP 7. Mencetak KIB



53



2.



Rawat Inap



A. Melayani pendaftaran RI 1. B. Melayani kebutuhan 2. Informasi 3. 4. 5.



3.



Rawat Darurat



A. Melayani pendaftaran pasien 1. rawat darurat 2. B. Melayani kebutuhan informasi 3. 4.



Datang berdasarkan shift Menyiapkan sarana dan prasarana yang dibutuhkan untuk pendaftaran pasiaen rawat inap Memahami segala syarat yang dibutuhkan untuuk psien rawat inap Menghubungi bagian rekam medis untuk penyediaan rekam medis pasien rawat inap Berkoordinasi dengan petugas bangsal mengenai ketersediaan dan pemesanan kamar. Datang berdasarkan shift Menyiapkan sarana dan prasarana yang dibutuhkan untuk pendaftaran pasiaen rawat darurat Memahami segala syarat yang dibutuhkan untuk pasien rawat darurat Menghubungi bagian rekam medis untuk penyediaan rekam medis pasien rawat darurat. Berkoordinasi dengan petugas rawat inap mengenai ketersediaan dan pemesanan kamar untuk pasien rawat darurat



Sumber: RSUP Sanglah Denpasar 2020 3.6.5



Mengetahui Fungsi dan Peran Perekam Medis



a. Aspek Manajemen Perencanaan Pada aspek perencanaan, peran dan fungsi ini dibawah wewenang dan tanggung jawab Kepala Instalasi rekam medis. Aspek perencanaan yang berhasil diidentifikasi meliputi : 1) Penyusunan rencana kerja dan anggaran kerja tahunan 2) Penyusunan rencana tim rekam medis 3) Perencanaan sarana dan prasarana rekam medis, seperti : ATK, cover rekam medis, kertas stiker barcode, 4) Penyusunan surat pengamprahan sarana dan prasarana instalasi rekam medis ke direktur 5) Penyusunan draft Standar Prosedur Operasional (SPO) dalam instalasi rekam medis 6) Perencanaan alternatif sistem pendaftaran rawat jalan



54



7) Perencanaan sistem penataan rekam medis dan masa retensi rekam medis 8) Perencanaan sistem pencatatan status rekam medis 9) Perencanaan sentralisasi penyimpanan rekam medis instalasi wing amerta dan instalasi rekam medis pusat b. Aspek Manajemen Pengorganisasian Aspek pengorganisasian juga berada di bawah wewenang dan tanggung jawab Kepala Instalasi Rekam Medis. Pengorganisasian meliputi pembagian wewenang dan tanggung jawab terhadap suatu bagian dalam instalasi rekam medis. Terdapat tiga pegawai yang bertanggung jawab sebagai koordinator, antara lain koordinator mutu rekam medis, pelayanan rekam medis, dan administrasi rekam medis. Selain koordinator tersebut. Pengorganisasian juga terbagi dalam beberapa bagian meliputi : penanggung jawab pendaftaran rawat jalanm, UGD, dan Rawat Inap, penanggung jawab penyimpanan dan pengambilan rekam medis, dan penanggung jawab distribusi rekam medis. c. Aspek Manajemen Pengarahan Aspek pengarahan meliputi pengarahan terhadap implementasi suatu regulasi dan sistem baru. Pengarahan dilakukan sebelum dilakukan instalasi, saat dilakukan instalasi, hingga evaluasi terhadap implementasi sistem atau regulasi baru setelah diimplementasikan dalam periode tertentu. Bentuk pengarahan yang berhasil diidentifikasi berupa sosialiasasi kepada seluruh petugas rekam medis, pembagian pamflet berisi penjelasan sistem dan regulasi baru, serta pengarahan langsung dari kepala instalasi rekam medis pada beberapa waktu saat implementasi dilakukan. Contoh pengarahan yang pernah dilakukan, yakni : Pengarahan terhadap sistem pendaftaran rawat jalan dengan sistem antrian online dan sistem perjanjian d. Aspek Manajemen Pengendalian Aspek pengendalian merupakan kegiatan penyelesaian atau tindak lanjut dari suatu masalah yang ditemukan dalam proses evaluasi suatu program, regulasi, sistem maupun kegiatan. Pengendalian yang telah diidentifikasi meliputi : pembuatasn loket pendaftaran khusus pegawai RSUP Sanglah Denpasar untuk mengurangi antrian, pemanfaatan pintu dengan menggunakan fingerprint,



55



pemasangan tata tertib pengambilan rekam medis oleh pegawai selain petugas rekam medis, larangan bahwa pengambilan rekam medis selain petugas rekam medis harus dengan izin kepala instalasi rekam medis, serta pengendalian terhadap suatu sistem baru melalui penyusunan SPO. 3.6.6



Identifikasi Pelaksanaan Penyusunan Renstra Instalasi Rekam Medis Kebutuhan sarana dan prasarana di instalasi rekam medis RSUP Sanglah



Denpasar dalam satu tahun dengan 68 spesifikasi barang dimana jumlah permintaan yang dibutuhkan adalah 100.000 pcs untuk cover les warna hijau, 1000 pcs tracer, dan 30 rim stiker angka warna-warni 0 sampai dengan 9 masingmasing 3 rim. Kebutuhan penunjang komputer dalam satu tahun dengan 67 spesifikasi barang dimana jumlah permintaan yang dibutuhkan terdiri dari adhesive cleaning roller 12 roll, card kit/pembersih printer kaifu 12 box, DVD blank 100 pcs, kartu idenditas pasien 100.000 pcs, kertas continous form-(9,5x11) 3 ply NCR 100 box, kertas label (38x10) 1 line core” 360 roll, kertas label (50x25) 1 line core” 60 roll, kertas POS (75x60) 3 ply NCR 4500, pita epson LX300 1.500 buah, pita epson LX-310 200 buah, ribbon label (110 mm x 300 m) F/0 120 roll, ribbon label (55 mm x 175 m) F/0 60 roll, ribbon printer kartu u/zebra 330i 24 roll, toner laser 12A original 1 buah, toner laser 12A refill 4 buah, toner laser 85A refill 120 buah. Kebutuhan alat medis habis pakai dan bahan habis pakai dalam satu tahun dengan 460 spesifikasi barang yang terbagi menjadi alat medis habis pakai umum sebanyak 166 spesifikasi barang, alat medis habis pakai khusus sebanyak 51 spesifikasi barang, alat medis habis pakai poli-poli yang dibagi lagi menjadi alat medis habis pakai poli gigi dan WA dengan jumlah 120 spesifikasi barang, alat medis habis pakai poli mata sebanyak 25 spesifikasi barang, alat medis habis pakai poli bedah sebanyak 17 spesifikasi barang, alat medis habis pakai poli kebidanan sebanyak 6 spesifikasi barang, alat medis habis pakai poli THT sebanyak 34 spesifikasi barang, alat medis habis pakai poli kulit dan kelamin sebanyak 11 spesifikasi barang, alat medis habis pakai poli mata sebanyak 25



56



spesifikasi barang. Selain itu terdapat bahan habis pakai farmasi yang terdiri dari 30 spesifikasi barang. Kebutuhan ATK (Alat Tulis Kantor) dalam satu tahun dengan 82 spesifikasi barang dengan rincian jumlah permintaan box file sebanyak 60 buah, buku folio 120 buah, buku small folio 40 buah, buku tulis kecil 60 buah, clips kecil 12 kotak, clips no 5/clips jumbo 12 buah, gunting kertas 5 buah, isi staples besar 240 kotak, isi staples kecil 480 kotak, isolasi besar 36 gulung, kalkulator 3 buah, kertas buram/CD folio 5 rim, kertas HVS F4 70 gram 5 rim, kertas karbon 1 rim, kertas sampul cokelat 60 buah, klp penjepit hitam 20 kotak, lakban besar kuning 12 gulung, lakban besar hitam 24 gulung, lem povinal 6 buah, map kertas folio setara kijang 50 buah, map TEKA 12 buah, penggaris 60 cm 5 buah, penghapus papan 1 buah, penghapus pencil, 4 buah, pensil 2B 12 buah, perforator kecil 6 buah, perforator tanggung 2 lubang 88mm 60x105x45 mm 140 g 6 buah, perforator sedang 2 lubang 88mm kapasitas 18 lembar kertas 12 buah, pulpen 288 buah, sampul plastik map bantek 12 bungkus, spidol boardmarker hitam 24 buah, spidol kecil (merah, biru) 24 buah, spidol permanen hitam 180 buah, stabillo 12 buah, staples besar 36 buah, staples kecil 12 buah, stiker sign here 120 bungkus, tinta stempel 6 buah, tipe-x 24 buah, stiker kecil (merh, kuning, biru, ungu @ 2 ppl) 8 ppl, perforator besar 12 buah. Kebutuhan palen kelontong dalam satu tahun terdiri dari 200 spesifikasi barang dengan kebutuhan jumlah permintaan antara lain bagus pengharum kamar mandi dengan tempatnya 72 buah, batteray alkaline AA 1,5 volt 12 buah, batteray alkaline AAA 1,5 volt 288 buah, batteray besar 12 buah, batteray gepeng 9 volt 36 buah, baygon elektrik cair refill 12 kotak, baygon spray 600 ml 60 botol, handsoap gel 72 botol, isi stella matic 225 ml 72 botol, jam dinding 5 buah, karet gelang @ ½ kg 5 bungkus, lobby duster komplit 2 buah, mop tornado 2 buah, pengharum ruangan aromatherapi gantung 24 buah, sarung tangan biasa 100 pasang, senter tanggung dengan 2 batteray besar 1 buah, serok sampah 3 buah, sikat lantai. Tangkai 2 buah, sikat wc bulat bertangkai 2 buah, tali rafia 1 kg 40 gulung, tas kresek besar hitam 72 bungkus, tas kresek jumbo hitam 12 bungkus,



57



tas kresek tanggung hitam 2 bungkus, tisu gulung toilet setara tessa 360 gulung, troly propelin 2 buah. Kebutuhan alat non medis dalam satu tahun terdiri dari 295 spesifikasi barang yang terbagi menjadi Binatu, komputer dan kelengkapannya dengan spesifikasi



dan



jumlah



barang



yang



kekurangan



yaitu



komputer/PC



(ruangan/bidang) 2 buah, printer label barcode 30 buah, mesin fotocopy 1 buah,. Pada bagian elektronik spesifikasi dan jumlah barang yang kekurangan yaitu MIC TOA 2 buah, vacuum cleaner 1 buah. Sarana medis dan non medis tidak ada kekurangan. Pada bagian trolley spesifikasi dan jumlah barang yang kekurangan yaitu trolley barang 2 buah. Bagian LTA dan perbengkelan tidak ada kekurangan. Bagian meubelair spesifikasi dan jumlah barang yang kekurangan yaitu kursi gabus (chitose) 35 buah, loker 50 lubang (530x45x200) 1 buah. Pada bagian barang umum spesifikasi dan jumlah barang yang kekurangan yaitu mop tornado 2 buah. Bagian alat rehab medis tidak ada kekurangan. 3.6.7



Identifikasi Sarana dan Prasarana Unit Kerja Rekam Medis Untuk Kebutuhan Kerja



a. Kebutuhan Rak Penyimpanan rekam medis Aktif dan Inaktif Rak penyimpanan rekam medis aktif yang digunakan di RSUP Sanglah Denpasar adalah roll o’pack. Sedangkan rak penyimpanan yang digunakan untuk rekam medis in aktif adalah rak penyimpanan terbuka. Jumlah roll o’pack yang ada di RSUP Sanglah Denpasar adalah 78 roll o’pack. Jumlah ini belum memenuhi seluruh rekam medis sehingga retensi rekam medis dilakukan setiap satu tahun sekali. Berdasarkan kondisi tersebut diperlukan penghitungan kebutuhan rak penyimpanan rekam medis. Berikut ini merupakan data yang dibutuhkan dalam melakukan penghitungan kebutuhan rak rekam medis : 1) Rata-rata kunjungan pasien baru dan pasien lama tahun 2019 Tabel 3.7 Rata-Rata Kunjungan Pasien Baru dan Pasien Lama Tahun 2019 No



Kunjungan Lama



Jumlah



Kunjungan Baru



Jumlah



1. 2. 3. 4.



Rawat Jalan UGD WA Jumlah



265998 764 17194 284676



Rawat Jalan UGD WA Jumlah



37948 41031 10000 89015



58



5.



Rata-Rata/Hari



779,9



Rata-Rata/Hari



243,9



Sumber : LIR Kunjungan Rumah Sakit Tahun 2019 2) Rata-rata ketebalan rekam medis Tabel 3.8 Rata-rata ketebalan rekam medis No



Ukuran



Hasil Ukuran



1. 2. 3. 4.



Panjang Rekam Medis Lebar Rekam Medis Tebal Rekam Medis Tipis Rekam Medis



31 cm 24 cm 8 cm 0.5 cm



Sumber : Data Primer Instalasi Rekam Medis RSUP Sanglah, 2020 Rata-rata ketebalan rekam medis = (Tebal rekam medis +tipis rekam medis) : 2 = (8 cm + 0.5 cm ) : 2 = 4.25 cm 3) Kapasitas Rak penyimpanan Rekam Medis Kapasitas rak penyimpanan rekam medis dalam satu deret nomor per ekor = Panjang rak penyimpanan rekam medis : rata-rata tebal rekam medis = 400 cm : 4.25 cm = 94 rekam medis Terdapat 18 rak penyimpanan rekam medis dalam satu roll o’pack, sehingga jumlah berkas rekam medis dalam satu roll o’pack yaitu : = jumlah rekam medis 1 rak penyimpanan x 18 rak penyimpanan = 94 x 18 = 1692 rekam medis 4) Pekiraan jumlah rekam medis dalam 5 tahun mendatang ={ (Banyak Tahun x Jumlah Hari dalam 1 Tahun x rata-rata jumlah pasien rawat jalan baru/ hari) + rata-rata jumlah pasien rawat jalan lama/hari } = {(5 x 365 x 243,9) + 779,9} = 445897 rekam medis 5) Kebutuhan rak penyimpanan rekam medis = Jumlah rekam medis : kapasitas satu roll o’pack = 445897 : 1000 rekam medis



59



= 445 roll o’pack b. Sarana penunjang penyimpanan rekam medis Sarana penunjang dalam penyimpanan rekam medis di RSUP Sanglah Denpasar adalah masker, kursi rotan dan troly. Masker telah disediakan sebagai sarana penunjang dalam melindungi petugas yang akan melakukan penyimpanan dan pengambilan rekam medis. Kursi rotan digunakan untuk memudahkan petugas dalam mengambil rekam medis di roll o’pack yang tinggi dan tidak bisa dijangkau oleh petugas. Troly digunakan sebagai sarana penunjang yang digunakan untuk mengangkut sejumlah rekam medis yang akan disimpan di rak penyimpanan rekam medis, dan rekam medis yang akan dikirim ke bagian distribusi rekam medis. 3.6.8



Melaksanakan Perhitungan Kebutuhan SDM sesuai dengan Standar WISN Workload Indicator Staff Need (WISN) merupakan salah satu metode yang



digunakan untuk menghitung kebutuhan staf dalam suatu unit. Berikut ini merupakan penghitungan kebutuhan staf rekam medis di RSUP Sanglah Denpasar bagian Staf Pendaftaran : a. Menetapkan Waktu Kerja Tersedia Pada tahap awal dalam perhitungan WISN dilakukan perhitungan Waktu Kerja Tersedia sebagai berikut : Tabel 3.9 Tabel Waktu Kerja Tersedia Keterangan



Faktor



Waktu Kerja



Keterangan



260 12 1 37 0 8 210 1680



Per Tahun Per Tahun Per Tahun Per Tahun Per Tahun Per Tahun Hari/Tahun Hari/Tahun



A Hari Kerja B Cuti Tahunan C Pendidikan dan Latihan D Hari Libur Nasional E Ketidakhadiran Kerja F Waktu Kerja Hari Kerja Efektif = {A-(B+C+D+E)} Waktu Kerja Tersedia = {A(B+C+D+E)XF}



Sumber: Dokumentasi dan Wawancara Tahun 2020 Waktu kerja tersedia = {A-(B+C+D+E) X F} = 260 - (12 +1+37+0) X 8



60



= 210 x 8 =1680 jam / tahun = 100800 menit/tahun b. Menerapkan Unit Kerja dan Kategori Sumber DayaManusia (SDM) Unit Kerja yang dihitung dalam penelitian Praktik Kerja Lapang ini adalah Unit kerja Pendaftaran. Dengan kategori Sumber Daya Manusia (SDM) dan uraian keigatan seperti pada tabel dan tabel dibawah ini : Tabel 3.10 Tabel Kategori SDM Sub Unit Kerja



Jumlah



Pendaftaran



Kategori SDM



8 Petugas



D3 Rekam Medik



Sumber : Uraian Tugas Perekam Medis tahun 2020 Tabel 3.11 Tabel Uraian Kegiatan Kategori SDM



Tugas Pokok



Rata-Rata Waktu / Volume Kerja Kegiatan



Pendaftaran Pasien



i. Melakukan pendaftaran pasien baru BPJS ii. Melakukan pendaftaran pasien lama BPJS Total (Detik) Total (Menit)



520



85



390



650



910 5,12



Sumber: Observasi dan Wawancara 2020



Standar Beban Kerja =



= = 6631.6 Tabel 3.12 Uraian Tugas Pendaftaran Pasien Lama Rawat Jalan No 1. 2. 3. 4. 5. 6. A B



Uraian Tugas Pendaftaran Pasien Lama Rawat Jalan Memberi salam dan menanyakan keperluan pasien Input data pasien Input rujukan pasien Cetak bukti registrasi Cetak bukti SEP Memanggil pasien Jumlah waktu siklik (1-7) Waktu kelelahan pribadi (10% waktu siklik)



Waktu (Dtk) 60 120 120 30 30 30 390 39



61



C D E F



Volume beban kerja (jumlah pasien RJ/hari) Jam kerja efektif/hari (8 jam) Waktu yang diperlukan untuk 650 pasien Jumlah tenaga yang dibutuhkan (A+B)x(c/d) Jumlah Petugas yang dibutuhkan



650/hari 28800 253500 9,682292 10



Tabel 3.13 Uraian Tugas Pendaftaran Pasien Baru Rawat Jalan No 1. 2. 3. 4. 5. 6. A B C D E F



Uraian Tugas Pendaftaran Pasien Baru Rawat Jalan Memberi salam dan menanyakan keperluan pasien Input data pasien pada SIMARS Input rujukan pasien sistem BPJS Cetak bukti SEP Cetak KIB Memanggil pasien dan memberi tahu tujuan Poliklinik Jumlah waktu siklik (1-7) Waktu kelelahan pribadi (10% waktu siklik) Volume beban kerja (jumlah pasien RJ/hari) Jam kerja efektif/hari (8 jam) Waktu yang diperlukan untuk 85 pasien Jumlah tenaga yang dibutuhkan (A+B)x(c/d) Jumlah Petugas yang dibutuhkan



Waktu (Dtk) 60 230 120 30 30 50 520 52 85/hari 28800 44200 1,688194 2



Jumlah petugas pendaftaran pasien lama rawat jalan setelah dihitung melalui uraian tugas dengan menggunakan metode WISN berjumlah 10 loket hal ini tidak sesuai dengan keadaan yang ada dilapangan yang hanya berjumlah 6 loket saja sehingga beban kerja petugas pendaftaran pasien lama sangatlah tinggi, untuk mengurangi beban kerja yang tinggi tersebut maka disarankan untuk menambah loket di bagian pendaftaran pasien lama sebanyak 4 loket. Jumlah petugas pendaftaran pasien baru rawat jalan setelah dihitung melalui uraian tugas yang ada dengan menggunakan metode WISN berjumlah 2 loket, hal ini sudah sesuai dengan keadaan yang ada di lapangan sehingga beban kerja petugas pendaftaran pasien baru tidak setinggi petugas pendaftaran pasien lama. 3.6.9



Mengetahui Program Orientasi dan Pelatihan Staf Unit Kerja MIK Dalam upaya meningkatkan kompetensi staff rekam medis, minimal



setahun sekali dilakukan pelatihan rekam medis dasar dan pelatihan khusus lain sesuai dengan kompetensi standart yang harus dimiliki staf rekam medis dan



62



informasi kesehatan. Pelatihan rekam medis dasar dilakukan oleh instalasi rekam medis yang bekerja sama dengan bagian diklat dengan sistem on the job training, pelatihan yang dilakukan bersamaan dengan pelaksanaan tugas masing-masing untuk memastikan pekerjaan yang dilakukan sesuai dengan SPO. Pelatihan khusus biasanya dilakukan oleh organisasi profesi baik lokal, nasional maupun internasional. Beberapa staff yang mempunyai prestasi yang baik diprioritaskan untuk bisa dikirim mengikuti pelatihan keluar, sehingga ada kegairahan mereka dalam melakukan pekerjaan terbaiknya di Intalasi rekam medis. Kompetensi dasar yang harus diketahui oleh staf rekam medis adalah sebagai berikut: a. Klarifikasi dan kodefikasi penyakit, masalah-masalah yang berkaitan dengan kesehatan dan tindakan b. Aspek hukum dan etika profesi c. Manajemen rekam medis dan informasi kesehatan d. Menjaga mutu rekam medis e. Statistik kesehatan f. Manajemen unit kerja manajemen informasi kesehatan / rekam medis g. Kemitraan profesi Pelatihan pokok profesi perekam medis dan informasi kesehatan di atas yang dilakukan minimal sekali setahun oleh Bagian Diklat, ada pula beberapa pelatihan yang wajib juga diikuti oleh staf Instalasi Rekam Medis, yaitu: a. Pelatihan BLS (Basic Life Support) yang diadakan secara rutin oleh Bagian Diklat RSUP Sanglah Denpasar b. Pelatihan PPI (Program Pengendalian Infeksi) c. Pelatihan Penanganan Musibah Kebakaran 3.6.10 Identifikasi Penyusunan Anggaran Tahunan di Unit Kerja Rekam Medis a. Menyusun Anggaran/Budget Instalasi rekam medis RSUP Sanglah tidak pernah menyusun anggaran/budget untuk memenuhi kebutuhan instalasi rekam medis tetapi menyusun kebutuhan



63



sarana dan prasarana untuk memenuhi apa saja yang dibutuhkan di instalasi rekam medis dan selanjutnya diajukan ke pihak rumah sakit b. Menggunakan Anggaran/Budget Penggunaan anggaran/budget tidak dilaksanakan karena untuk penyusunan anggaran/budget juga tidak dilaksanakan. Instalasi rekam medis RSUP Sanglah memenuhi kebutuhannya dengan menggunakan apa yang telah diberikan rumah sakit sesuai penysunan kebutuhan sarana dan prasarana yang telah dilakukan 3.6.11 Identikasi Fungsi Pengawasan yang dilakukan Manajer Rekam Medis Pengawasan merupakan kegiatan memantau pelaksanaan suatu kegiatan yang dilakukan oleh staf. Fungsi pengawasan di instalasi rekam medis dilakukan oleh kepala instalasi rekam medis dan koordinator di instalasi rekam medis. Fungsi pengawasan yang berhasil diidentifikasi meliputi : a. Pengawasan terhadap pelaksanaan sistem pendaftaran rawat jalan baru dengan menggunakan sistem antrian online b. Pengawasan terhadap pelaksanaan sistem pendaftaran rawat jalan baru dengan menggunakan sistem perjanjian c. Pengawasan terhadap pelaksanaan kegiatan distribusi rekam medis d. Pengawasan terhadap penerapan SPO baru mengenai pengendalian rekam medis e. Pengawasan terhadap respons time pendistribusian rekam medis f. Pengawasan terhadap perizinan waktu cuti staf rekam medis g. Pengawasan terhadap sistem pembagian kerja melalui jadwal shift middle 3.6.12 Identifikasi Data yang Dibutuhkan dalam Menyiapkan Profil RS Profil



rumah



sakit



merupakan



penjelasan



secara



umum



yang



menggambarkan segala hal di dalam rumah sakit. Profil RS harus dapat menggambarkan segala data rumah sakit sehingga dapat memenuhi kebutuhan pelayanan secara umum dari pelanggan rumah sakit. RSUP Sanglah Denpasar telah menampilkan profil RSUP Sanglah Denpasar dalam website. Penyampaian profil rumah sakit masih dilakukan secara online. Namun profil RSUP Sanglah



64



Denpasar secara per bagian telah ditampilkan di beberapa ruangan di RSUP Sanglah Denpasar sesuai dengan kebutuhan. Berikut ini adalah identifikasi data yang dibutuhkan dalam menyiapkan profil rumah sakit dalam lingkup instalasi rekam medis : b. Penerapan sistem pendaftaran pasien rawat jalan dengan sistem antrian online c. Penerapan sistem pendaftaran pasien rawat jalan dengan sistem perjanjian d. Informasi berupa penjelasan secara umum mengenai poli rawat jalan yang ada di RSUP Sanglah Denpasar e. Profil dokter dan jadwal dokter pada setiap poli rawat jalan f. Informasi penggunaan kamar rawat inap g. Inovasi penggunaan sarana katrol sebagai sarana dalam mendistribusikan rekam medis dalam upaya mempercepat pelayanan rekam medis di instalasi wing amerta h. Inovasi penggunaan tracer electronic dalam upaya memberikan pelayanan penyediaan rekam medis secara efektif



3.6.13 Identifikasi dan Menganalisis Masalah yang berkaitan dengan Unit Kerja rekam Medis Tabel 3.14 Hasil Kegiatan Identifikasi Masalah yang berkaitan dengan Unit Kerja Rekam Medis No



Hasil Kegiatan Identifikasi Masalah Terkait Rekam Medis



Analisis Penyelesaian Terkait Rekam Medis



Masalah



1.



Seringnya kejadian misfile berkas rekam medis di ruangan filling



2.



Seringnya terjadi pancarian ulang berkas rekam medis online ketika berkas rekam medis telah disiapkan di poli masing-masing



Pembuatan media informasi stiker di setiap rak aktif pada ruangan filling di RSUP Sanglah Denpasar. Perancangan ulang tracer untuk pasien online.



65



3.



Seringnya pasien pada bagian asuransi yang berada pada daerah jauh mengunjungi RSUP Sanglah tanpa tau apakah permintaan yang diajukan telah selesai atau belum



4.



Sering terjadinya duplikasi berkas rekam medis pada sistem SIMARS sehingga pasien yang sudah datang bisa mendapatkan nomer rekam medis baru sehingga terdaji duplikasi



Dilakukan pengembangan sistem EPASTI agar dapat memberikan pemberitahuan atau informasi kepada pasien dan keluarga apabila permintaan terkait asuransi telah selesai. Dilakukan perancangan dan pengembangan terkait pagian pendaftaran pada SIMARS



3.7 Teknologi Informasi / Pengolahan Data Elektronik RSUP SANGLAH telah menggunakan teknologi informasi/pengolahan data elektronik, penggunaan aplikasi pengolahan data elektronik di RSUP SANGLAH digunakan untuk mempermudah dalam memberikan pelayanan kepada pasien. Data elektronik di RSUP SANGLAH sudah terintegrasi antar unit pelayanan, salah satunya adalah unit rekam medis. 3.7.1



Jenis Aplikasi Yang Digunakan Di Unit Rekam Medis RSUP Sanglah Denpasar menerapkan SIMARS dalam mengelola dan



mengintegrasikan setiap pelayanan dan bagian di rumah sakit. Berikut ini adalah beberapa jenis aplikasi yang digunakan dalam penyelenggaraan rekam medis di RSUP Sanglah Denpasar: a. Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit (SIMARS) SIMARS merupakan sistem informasi berbasis web yang di operasikan di seluruh unit palayanan RSUP SANGLAH, SIMARS sendiri merupakan sistem informasi yang dibuat oleh bagian teknologi dan informasi RSUP SANGLAH. Salah satu unit yang mengoperasikan SIMARS dalam memberikan pelayanan kepada pasien adalah unit rekam medis. Menu yang di operasikan oleh unit rekam medis adalah registrasi untuk pasien rawat jalan, rekam medis untuk pengelolaan data medis, pelayanan untuk rekapitulasi sensus harian rawat jalan dan inap. Adapun tampilan dari SIMARS RSUP SANGLAH adalah sebagai berikut.



66



Gambar 3.4 Tampilan Menu Rekam Medis SIMARS b. E-PASTI E-PASTI merupakan sistem informasi berbasis web yang dirancang dan digunakan untuk mengelola berkas rekam medis terutama dalam hal peminjaman dan pengembalian untuk penelitian, pengajuan klaim, asuransi, dan juga untuk pengelolaan berkas kematian. Aplikasi ini dibuat oleh mahasiswa rekam medis politeknik negeri jember pada tahun 2018 dan secara resmi dioperasikan secara local di unit rekam medis RSUP SANGLAH hingga saat ini., server E-PASTI terpisah dengan server SIMARS. Adapun tampilan dari E-PASTI adalah sebagai berikut.



Gambar 3.5 Tampilan Home E-PASTI 3.7.2



Analisis sistem informasi pendaftaran rawat jalan dan rawat inap dengan menggunakan flowchart system



a. Flowchart System Pendaftaran Rawat Jalan



67



Pendaftaran pasien rawat jalan dilakukan di 7 loket dengan masing masing loket menangani pasien yang berbeda. Pasien baru baik umum dan BPJS dilayani oleh loket 1 dan 2, loket 3 untuk pendaftaran pasien umum lama, loket 4 dan 5 untuk pasien lama BPJS, loket 6 untuk pasien lansia, dan loket 7 untuk pasien online.



Gambar 3.6 Flowchart System Pendaftaran Rawat Jalan b. Flowchart System Pendaftaran Rawat Inap Pasien rawat inap merupakan pasien yang sebelumnya mendapatkan penanganan baik di poli maupun UGD sehingga proses sistem berjalan berawal dari poli ataupun UGD, kemudian akan dilanjutkan pemrosesan data di bagian admission.



68



Gambar 3.7 Flowchart System Pendaftaran Rawat Inap 3.7.3



Analisis Pelaporan dibagian/unit rekam medis Pelaporan yang berada di RSUP SANGLAH adalah meliputi laporan



internal dan ekternal, laporan eksternal sesuai dengan pedoman SIRS dan dilaporkan setiap bulan sedangkan laporan internal tertuang dalam SIMARS pada menu pelayanan bagian LIR. Adapun tampilan menu pelayanan.



Gambar 3.8 Menu LIR Gambar menu LIR menunjukkan untuk melihat pelaporan internal rumah sakit bisa dilakukan dengan melihat hasil rekapan semua LIR ataupun tidak. selain



69



pada menu pelayanan ada juga pada menu laporan disajikan data pelaporan internal rumah sakit. Adapun tampilan isi menu laporan adalah sebagai berikut.



Gambar 3.9 Menu Laporan Bagian Pelayanan Pada menu laporan bagian pelayanan kita bisa melihat laporan harian, BOR, 10 besar penyakit dan masih banyak lagi. Apabila ingin melihat laporan terkait jumlah pasien asing ataupun pasien yang membatalkan kunjungan dapat dilihat pada menu laporan bagian rekam medis. adapun tampilan menu laporan bagian rekam medis adalah sebagai berikut.



Gambar 3.10 Menu Laporan Bagian Rekam Medis



70



3.7.4



Desain Database/Basis Data SIMARS Unit Rekam Medis



Gambar 3.11 Desain Database/Basis Data SIMARS Unit Rekam Medis Basis Data SIMARS unit rekam medis terdiri dari 5 tabel yaitu tabel kunjungan, tabel penyakit, tabel in out berkas, tabel tindakan, dan tabel pasien. 3.7.5



Identifikasi Topografi Jaringan yang menghubungkan Instalasi rekam medis dengan unit-unit terkait yang lain Topologi jaringan yang digunakan dalam integrasi SIMARS di RSUP



Sanglah Denpasar Bali menggunakan Topologi jaringan Star dengan percabangan Star di masing-masing instalasi, dengan server yang terpusat di bagian instalasi teknologi informasi terdapat 17 client di masing-masing instalasi yang dipecah kembali di masing-masing instalasi sesuai kebutuhan instalasi. 3.7.6



Gambaran Rancangan Sistem yang Dibutuhkan SIMARS



yang



digunakan



saat



ini



masih



kurang



baik



dalam



mengidentifikasi jenis pasien, apakah pasien tersebut merupakan pasien lama ataupun baru terutama pada pendaftaran pasien IGD. Pada menu pencarian pasien di registrasi hanya menggunakan nama pasien dan nomor rekam medis, kasus yang sering terjadi saat pasien tidak membawa kartu berobat maka petugas mencari berdasarkan nama sedangkan nama nama yang digunakan di wilayah provinsi Bali kebanyakan mirip bahkan sama sehingga saat dilakukan pencarian satu nama pasien biasanya memunculkan banyak nama lain yang sama dan alamat



71



yang hampir mirip. Bahkan dalam beberapa kejadian pasien tidak teridentifikasi dengan benar, hal ini mengakibatkan petugas salah menilai pasien yang kemudian berakhir dengan pembuatan berkas baru. Adapun tampilan menu pencarian pasien pada regitrasi pasien adalah sebagai berikut.



Gambar 3.12 Menu Pencarian Pasien Pada Pendaftaran Pasien. Melihat hal tesebut maka peneliti memberi saran berupa penambahan menu pencarian pasien dengan menggunakan sidik jari. Adapun tampilan menu pencarian dan registrasi baru dengan penambahan item sidik jari adalah sebagai berikut.



Gambar 3.13 Menu Pencarian Pasien Pada Pendaftaran Pasien.



72



Gambar 3.14 Menu Pendaftaran Pasien.



BAB 4. KEGIATAN KHUSUS LOKASI PKL Sistem penyimpanan dokumen rekam medis merupakan salah satu faktor yang sangat penting dalam pemberian pelayanan di rumah sakit. Sistem penyimpanan dokumen rekam medis memberikan ketersediaan data tentang segala pelayanan yang telah diberikan kepada pasien.Oleh karena itu penyimpanan dokumen rekam medis harus dikelola dengan baik untuk dapat memberikan pelayanan yang optimal kepada pasien. Kegiatan khusus di lokasi PKL adalah evaluasi misfile berkas rekam di RSUP Sanglah. Terjadinya misfile pada bagian penyimpanan mengakibatkan adanya penambahan kerja petugas menjadi lebih sibuk karena harus melakukan pencarian pada rak nomer lain, sehingga proses pendaftaran cenderung lebih lama. Hal tersebut juga akan menghambat pelayanan yang diberikan dokter kepada pasien karena tidak adanya informasi mengenai riwayat penyakit sebelumnya bila ternyata tidak terdapat berkas yang lama dan dibuatkan berkas rekam medis yang baru. RSUP Sanglah juga telah memiliki SPO tentang penyimpanan rekam medis dengan map maupun tanpa map, namun kejadian misfile berkas rekam medis pada bulan tahun 2019 terjadi sebanyak 482 berkas. Kejadian misfile terjadi dapat disebabkan oleh banyak hal mulai dari man, method, machine hingga material. Evaluasi misfile berkas rekam di RSUP Sanglah Denpasar menggunakan metode FOCUS PDCA. Berikut merupakan hasil dari evaluasi pencatatan peminjaman berkas rekam medis di RSUP Sanglah Denpasar.



72



73



LAPORAN KEGIATAN FOCUS PDCA JUDUL



: Evaluasi Misfile Berkas Rekam Medis



di



Menggunakan



RSUP



Sanglah



Metode



FOCUS



PDCA INSTALASI : Rekam Medis TAHUN



: 2020



F



Berdasarkan hasil pengamatan yang dimulai dari



(Find)



tanggal 6 – 27 Februari 2020 ditemukan masalah yaitu



banyaknya



angka



kesalahan



dalam



penyimpanan atau misfile berkas yaitu sebanyak 25 berkas rekam medis hal tersebut dapat menyebabkan petugas mengalami kesulitan dalam melakukan pencarian berkas rekam medis dan penambahan kerja petugas menjadi lebih sibuk karena harus melakukan pencarian pada rak nomer lain yang memungkinkan menjadi tempat salah letak, sehingga proses pelayanan cenderung lebih lama, seperti contoh pada tanggal 13 Februari 2020 berkas yang salah simpan yaitu :



O (Organized)



No No Rekam Medis 1 19049684 2 19057899 3 01202103 4 18047939 1. Kepala Instalasi Rekam Medis RSUP Sanglah Denpasar 2. Koordinator Instalasi Rekam Medis RSUP Sanglah Denpasar 3. Petugas Penyimpanan Berkas Rekam Medis 4. Petugas Peminjaman Berkas Rekam Medis 5. Petugas Assembling Berkas Rekam Medis



74



C (Clarify)



1. Peraturan



Menteri



Kesehatan



No.



749A/Menkes/Per/XII/1989 Tahun 1989 tentang Rekam



Medik/Medical



Records.



Pasal



11



Permenkes 1989 ini menegaskan : Rekam medik merupakan



berkas



yang



wajib



dijaga



kerahasiaannya. 2. Permenkes No. 269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis Pasal 8 ayat (1) menegaskan: Rekam medis pasien rawat inap di rumah sakit wajib



disimpan



sekurang-kurangnya



untuk



jangka waktu 5 (lima) tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat atau dipulangkan. 3. Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit Umum Pusat



Sanglah



Denpasar



Nomor:



HK.01.07/PD.XIV.4.3.1/0631/2018



tentang



Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis RSUP Sanglah Denpasar. 4. Standar



Prosedur



Operasional



(SPO)



Penyimpanan Rekam Medis dengan Map No. Dokumen IR.02.02/SPO.XIV.4.4.5/39765/2018 yang



berbunyi



“Petugas



penyimpanan



menyimpan rekam medis pada urutan nomor U



yang benar”. Tidak adanya penanda atau keterangan nomor



(Understand)



penyimpanan pada tiap rak penyimpanan berkas rekam medis, kurang ketelitian petugas dalam



S (Select) P (Plan)



meletakkan berkas rekam medis. Memberikan stiker media informasi setiap rak rekam medis 1. Merencanakan



pembuatan



desain



media



informasi tentang range penyimpanan rekam medis di tiap rak penyimpanan.



75



2. Merencanakan pemberian stiker informasi nomor rekam medis yang ditempel di tiap sub-rak penyimpanan. 3. Merencanakan sosialisasi kepada petugas terkait D (Do)



urutan penyimpanan berkas rekam 1. Telah membuat desain informasi tentang range penyimpanan rekam medis di tiap rak kemudian ditempel di tiap rak penyimpanan. 2. Telah membuat dan menempel stiker nomor rekam medis yang ditempel di tiap sub-rak penyimpanan. 3. Telah melakukan



sosialisasi terkait



urutan



penyimpanan berkas rekam medis sesuai dengan C (Check)



stiker yang telah dipasang. Hasil yang diperoleh setelah melakukan tahap perbaikan melakukan



yaitu



petugas



pencarian



lebih



mudah



dan penyimpanan,



dalam serta



penurunan angka kejadian misfile berkas rekam medis dimana dalam satu bulan bisa terjadi kesalahan penyimpana atau misfile berkisar antara 20-40 maka setelah perbaikan didapat angka kejadian dalam satu bulan berjumlah tidak lebih dari A (Action)



5 berkas. 1. Tetap melakukan apa yang telah direncanakan dengan melakukan penyimpanan berkas rekam medis yang diurutkan sesuai dengan nomor pada rak. 2. Melakukan monitoring dan evaluasi setiap akhir bulan



dengan



mengontrol



ulang



untuk



memastikan semua rekam medis berada pada tempatnya.



76



BAB 5. HASIL DAN PEMBAHASAN



5.1 Mengidentifikasi Tahap FOCUS Pada Evaluasi Misfile Berkas Rekam Medis di RSUP Sanglah Denpasar Menggunakan Metode FOCUS PDCA Tahap FOCUS merupakan tahap dalam mengidentifikasikan permasalahan lebih dalam. Tahap ini memiliki enam tahapan yakni meliputi : tahap Find, Organize, Clarify, Understand, dan Select. 5.1.1



Mengidentifikasikan Tahap Find



Tahap Find merupakan tahap dalam menemukan atau mengidentifikasi sebuah masalah yang perlu adanya proses perbaikan. Mementukan proses dan komponen yang terlibat dalam proses tersebut. Mencatat keuntungan yang dapat diterima bila dilaksanakan perbaikan pada proses tersebut. Memahami bagaimana proses tersebut sesuai dengan ketentuan dan prioritas Rumah Sakit. Tahap Find ini sebagai proses mengidentifikasi permasalahan yang ditemukan di bagian instalasi rekam medis. Permasalahan yang ditemukan dari hasil pengamatan mulai dari tanggal 6 – 27 Februari 2020 yaitu didapat banyaknya angka kesalahan dalam penyimpanan atau misfile berkas yaitu sebanyak 25 berkas rekam medis hal tersebut dapat menyebabkan petugas mengalami kesulitan dalam melakukan pencarian berkas rekam medis dan penambahan kerja petugas menjadi lebih sibuk karena harus melakukan pencarian pada rak nomer lain yang memungkinkan menjadi tempat salah letak, sehingga proses pelayanan cenderung lebih lama, 5.1.2



Mengidentifikasikan Tahap Organize Tahap Organize adalah tahap mengorganisasikan pihak yang terlibat



dalam penyelesaian masalah yang telah diidentifikasi pada tahap Find. Memilih tim yang berpengetahuan luas dalam proses tersebut. Menentukan ukuran tim, yang terdiri dari anggota yang mewakili berbagai komponen yang terlibat dalam



77



78



organisasi, memilih anggota, dan mempersiapkan diri untuk mendokumentasikan rencana perbaikan. Pihak – pihak yang terlibat dalam tahap Organize antara lain : 1. Kepala instalasi rekam medis RSUP Sanglah Denpasar Kepala instalasi rekam medis sebagai penanggung jawab dan pengambil keputusan terhadap perbaikan kejadian misfile berkas rekam medis dengan pemberian media informasi nomor rekam medis pada rak penyimpanan berkas rekam medis. 2. Koordinator Instalasi Rekam Medis RSUP Sanglah Denpasar Koordinator/penanggung jawab bagian instalasi rekam medis sebagai penanggung jawab dan pelaksana kebijakan dan keputusan dari kepala instalasi rekam medis. 3. Petugas Penyimpanan Rekam Medis RSUP Sanglah Denpasar Petugas penyimpanan berkas rekam medis sebagai pelaksana kejadian misfile berkas rekam medis dengan pemberian media informasi nomor rekam medis pada rak penyimanan berkas rekam medis. 4. Petugas Peminjaman Rekam Medis RSUP Sanglah Denpasar Petugas peminjaman berkas rekam medis sebagai pelaksana kejadian misfile berkas rekam medis dengan pemberian media informasi nomor rekam medis pada rak penyimpanan berkas rekam medis. 5. Petugas Assembling Berkas Rekam Medis RSUP Sanglah Denpasar Petugas assembling berkas rekam medis sebagai pelaksana kejadian misfile berkas rekam medis dengan pemberian media informasi nomor rekam medis pada rak penyimpanan berkas rekam medis. 5.1.3



Mengidentifikasikan Tahap Clarify



Tahap Clarify merupakan tahap dalam mengidentifikasi peraturan yang mendasari dari permasalahan mengenai Pelayanan Instalasi Rekam Medis. Permasalahan yang terjadi dapat diselesaikan dengan mengecek ke peraturan yang mendasari. Memperjelas pengetahuan terkini dalam proses. Tim yang telah terbentuk harus mengulas pengetahuan terkini yang kemudian menghubungkan dengan proses yang telah terlaksana untuk dapat menganalisa dan membedakan



79



kesenjangan dalam proses tersebut. Peraturan yang mendasari permasalahan tersebut yakni sebagai berikut : 1. Peraturan Menteri Kesehatan No. 749A/Menkes/Per/XII/1989 Tahun 1989 tentang Rekam Medik/Medical Records. Pasal 11 Permenkes 1989 ini menegaskan : Rekam medik merupakan berkas yang wajib dijaga kerahasiaannya. 2. Permenkes No. 269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis Pasal 8 ayat (1) menegaskan: Rekam medis pasien rawat inap di rumah sakit wajib disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 5 (lima) tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat atau dipulangkan. 3. Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah Denpasar Nomor: HK.01.07/PD.XIV.4.3.1/0631/2018 tentang Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis RSUP Sanglah Denpasar. 4. Standar Prosedur Operasional (SPO) Penyimpanan Rekam Medis dengan Map No. Dokumen IR.02.02/SPO.XIV.4.4.5/39765/2018 yang berbunyi “Petugas penyimpanan menyimpan rekam medis pada urutan nomor yang benar”. 5.1.4



Mengidentifikasi Tahap Understand Tahap Understand merupakan tahap dalam memahami penyebab variasi



atau kesenjangan atau permasalah. Tim akan mengukur proses dan mempelajari penyebab variasi atau kesenjangan atau permasalahan. Kegiatan selanjutnya yaitu merumuskan rencana untuk pengumpulan data (indikator), dengan menggunakan informasi spesifik tentang permasalahan pada proses untuk membangun gambaran proses yang terukur dan terkendali. Permasalahan yang ditemukan yaitu tidak adanya penanda atau keterangan nomor penyimpanan pada tiap rak penyimpanan berkas rekam medis yang berfungsi untuk mempermudah petugas dalam melakukan penyimpanan dan pengambilan berkas rekam medis, kurang ketelitian petugas dalam meletakkan berkas rekam medis.



80



5.1.3



Mengidentifikasi Tahap Select



Tahap Select merupakan tahap dalam memilih proses perbaikan yang potensial. Menentukan tindakan yang perlu diambil untuk meningkatkan proses (harus didukung oleh bukti yang terdokumentasi). Tahap Select dalam permasalahan yang telah diidentifikasikan dalam tahap Find adalah melakukan pemberian media informasi penanda atau keterangan nomor penyimpanan pada tiap rak penyimpanan berkas rekam medis. Pemberian tanda atau keterangan nomor RM ini dilakukan agar petugas yang melakukan proses penyimpanan dan pengambilan lebih mudah dan mengurangi terjadinya kejadian salah peletakan atau misfile rekam medis. 5.2 Mengidentifikasi Tahap PDCA mengenai Evaluasi Misfile Berkas Rekam Medis di RSUP Sanglah Denpasar Menggunakan Metode FOCUS PDCA 5.2.1



Mengidentifikasi Tahap Plan Tahap Plan ini merupakan rencana perbaikan dalam menyelesaikan



permasalah yang terjadi. Rencana perbaikan terdiri atas : 1. Merencanakan pembuatan desain media informasi tentang range penyimpanan rekam medis di tiap rak penyimpanan. 2. Merencanakan pemberian stiker informasi nomor rekam medis yang ditempel di tiap sub-rak penyimpanan. 3. Merencanakan sosialisasi kepada petugas terkait urutan penyimpanan berkas rekam 5.2.2



Mengidentifikasi Tahap Do Tahap Do adalah pelaksanaan yang telah disusun atau direncanakan



sebelumnya dalam melakukan sebuah perbaikan terhadap masalah yang ada. Adapun perbaikan yang di lakukan sebagai berikut: 1. Telah membuat desain media informasi tentang range penyimpanan rekam medis di tiap rak kemudian ditempel di tiap rak penyimpanan. Langkah awal yang dilakukan pada tahap (Do) adalah mendesain informasi range penyimpanan rekam medis pada tiap rak penyimpanan, dimana



81



penambahan informasi ini dapat membantu petugas dalam mengetahui dimana berkas rekam medis tersebut disimpan. 2. Telah membuat dan menempel stiker nomor rekam medis yang ditempel di tiap sub-rak penyimpanan. Langkah selanjutnya yaitu membuat dan stiker nomor rekam medis yang ditempel di tiap sub-rak penyimpanan, dimana stiker yang berisi nomor urut berkas agar dapat membantu petugas dalam mengetahui dan memudahkan di sub-rak mana berkas rekam medis tersebut disimpan. 3. Telah melakukan sosialisasi terkait urutan penyimpanan berkas rekam medis sesuai dengan stiker yang telah dipasang Melakukan kegiatan sosialisasi kepada petugas terkait adanya penambahan informasi range penyimpanan pada tiap rak, dan penambahan stiker pada tiap rak yang membuat petugas lebih mudah dalam melakukan pencarian berkas rekam medis. Sosialisasi dilakukan kepada petugas penyimpanan, petugas assembling rekam medis, dan petugas peminjaman rekam medis. 5.2.3



Mengidentifikasi Tahap Check Tahap Check adalah memeriksa hasil perbaikan yang telah dilakukan



terhadap Evaluasi Misfile Berkas Rekam Medis di RSUP Sanglah Denpasar. Hasil yang didapatkan setelah melakukan tahapan perbaikan agar mengurangi angka kejadian misfile berkas rekam medis serta agar petugas dapat lebih cepat dan mudah dalam proses pencarian berkas. Hasil yang diperoleh setelah melakukan tahap perbaikan yaitu petugas lebih mudah dalam melakukan pencarian dan penyimpanan, serta penurunan angka kejadian misfile berkas rekam medis dimana dalam satu bulan bisa terjadi kesalahan penyimpana atau misfile berkisar antara 20-40 maka setelah perbaikan didapat angka kejadian dalam satu bulan berjumlah tidak lebih dari 5 berkas. 5.2.4



Mengidentifikasi Tahap Action Pada tahap ini, hasil yang didapatkan setelah melakukan pemeriksaan



terhadap hasil perbaikan yaitu tetap melakukan apa yang telah direncanakan



82



dengan melakukan penyimpanan berkas rekam medis yang diurutkan sesuai dengan nomor pada rak dan melakukan monitoring dan evaluasi setiap akhir bulan dengan mengontrol ulang untuk memastikan semua rekam medis berada pada tempatnya.



BAB 6. KESIMPULAN DAN SARAN 6.1 Kesimpulan 1. Identifikasi tahap FOCUS pada evaluasi misfile berkas rekam medis di RSUP Sanglah Denpasar menggunakan metode FOCUS-PDCA adalah sebagai berikut: a. Tahap Find yang ditemukan dari hasil pengamatan yang dimulai dari tanggal 6 – 27 Februari 2020 ditemukan masalah yaitu banyaknya angka kesalahan dalam penyimpanan atau misfile berkas yaitu sebanyak 25 berkas rekam medis hal tersebut dapat menyebabkan petugas mengalami kesulitan dalam melakukan pencarian berkas rekam medis dan penambahan kerja petugas menjadi lebih sibuk karena harus melakukan pencarian pada rak nomer lain yang memungkinkan menjadi tempat salah letak, sehingga proses pelayanan cenderung lebih lama. b. Tahap Organize yang diidentifikasi antara lain Kepala instalasi rekam medis RSUP Sanglah Denpasar, Koordinator Instalasi Rekam Medis RSUP Sanglah Denpasar, Petugas Penyimpanan RSUP Sanglah Denpasar, Petugas Assembling RSUP Sanglah Denpasar, dan Petugas Peminjaman RSUP Sanglah Denpasar. c. Tahap Clarify yang diidentifikasi antara lain yaitu: Peraturan Menteri Kesehatan No. 749A/Menkes/Per/XII/1989 Tahun 1989 tentang Rekam Medik/Medical Records, Permenkes No. 269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis, Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah Denpasar Nomor: HK.01.07/PD.XIV.4.3.1/0631/2018 tentang Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis RSUP Sanglah Denpasar, Standar Prosedur Operasional (SPO) Penyimpanan Rekam Medis dengan Map No. Dokumen IR.02.02/SPO.XIV.4.4.5/39765/2018. d. Tahap Understand yang ditemukan yaitu tidak adanya penanda atau keterangan nomor penyimpanan pada tiap rak penyimpanan berkas rekam medis yang berfungsi untuk mempermudah petugas dalam melakukan



83



84



penyimpanan dan pengambilan berkas rekam medis, kurang ketelitian petugas dalam meletakkan berkas rekam medis. e. Tahap Select yang diidentifikasi adalah melakukan pemberian media informasi penanda atau keterangan nomor penyimpanan pada tiap rak penyimpanan berkas rekam medis. 2. Identifikasi tahap PDCA pada evaluasi misfile berkas rekam medis di RSUP Sanglah Denpasar menggunakan metode FOCUS-PDCA adalah sebagai berikut: a. Tahap Plan dengan merencanakan perbaikan dalam menyelesaikan permasalah yang terjadi, yaitu dengan merencanakan pembuatan desain media informasi tentang range penyimpanan rekam medis di tiap rak penyimpanan, merencanakan pemberian stiker informasi nomor rekam medis yang ditempel di tiap sub-rak penyimpanan, merencanakan sosialisasi kepada petugas terkait urutan penyimpanan berkas rekam. b. Tahap Do dengan membuat desain informasi tentang range penyimpanan rekam medis di tiap rak kemudian ditempel di tiap rak penyimpanan, membuat dan menempel stiker nomor rekam medis yang ditempel di tiap sub-rak penyimpanan, melakukan sosialisasi terkait urutan penyimpanan berkas rekam medis sesuai dengan stiker yang telah dipasang. c. Tahap Check yang diperoleh setelah melakukan tahap perbaikan yaitu petugas lebih mudah dalam melakukan pencarian dan penyimpanan, serta penurunan angka kejadian misfile berkas rekam medis dimana dalam satu bulan bisa terjadi kesalahan penyimpana atau misfile berkisar antara 20-40 maka setelah perbaikan didapat angka kejadian dalam satu bulan berjumlah tidak lebih dari 5 berkas. d. Tahap Action yaitu tetap melakukan apa yang telah direncanakan dengan melakukan penyimpanan berkas rekam medis yang diurutkan sesuai dengan nomor pada rak penyimpanan dan melakukan monitoring dan evaluasi setiap akhir bulan dengan mengontrol ulang untuk memastikan semua rekam medis berada pada tempatnya.



85



6.2 Saran Petugas tetap melakukan apa yang telah direncanakan dengan melakukan penyimpanan berkas rekam medis sesuai dengan penanda nomor pada rak penyimpanan, serta dilakukan monitoring dan evaluasi secara rutin setiap akhir bulan dan mengontrol ulang untuk memastikan semua rekam medis berada pada tempatnya.



86



Daftar Pustaka



Farlinda, S., Nurul, R., & Rahmadani, S. A. (2017). Pembuatan Aplikasi Filling Rekam Medis Rumah Sakit. Kesehatan, 5(1), 8–13. Karlina, D., Putri, I. A., & Santoso, D. B. (2016). Kejadian Misfile dan Duplikasi Berkas Rekam Medis Sebagai Pemicu Ketidaksinambungan Data Rekam Medis. Jurnal Kesehatan Vokasional, 1(1), 44. https://doi.org/10.22146/jkesvo.27477 Simanjuntak, E., & Sirait, L. W. O. (2018). Faktor-Faktor Penyebab Terjadinya Missfile Di Bagian Penyimpanan Berkas Rekam Medis Rumah Sakit Mitra Medika Medan Tahun 2017. Ilmiah Perekam Medis Dan Informasi Kesehatan Imelda, 3(1), 370–379. Retrieved from http://ojs.stikesimelda.ac.id/index.php/jipdik/article/view/48. Permenkes Republik Indonesia. (2008). Republik Indonesia Nomor 269 Tahun 2008 tentang Rekam Medis. Jakarta: Sekretariat Negara. Menteri Kesehatan Republik Indonesia. 2013. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 55 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pekerjaan Perekam Medis, Jakarta: Departemen Kesehatan Republik Indonesia.



87



LAMPIRAN



88



Lampiran 1. Surat Keterangan PKL



89



Lampiran 2. Daftar Hadir PKL RSUP Sanglah Denpasar



90



Lampiran 3. SPO Penyimpanan Rekam Medis Dengan Map



91



Lampiran 4. Laporan Kejadian Missfile di RSUP Sanglah Denpasar



92



Lampiran 5. Penambahan Informasi Pada Tiap Rak Penyimpanan



Tahun 2020



00-02 Lampiran 6. Penambahan Stiker Pada Tiap Subrak Penyimpanan



000000 - 000094