Model Dokumentasi SOR Dan POR [PDF]

Citation preview

Model Dokumentasi SOR dan POR



BAB I PENDAHULUAN 1.1



Latar Belakang



Proses Profesionalisme bidang keperawatan merupakan proses berubah jangka panjang yang melibatkan berbagai pihak,baik dari kalangan keperawatan sendiri maupun dari kalangan non keperawatan.Hal ini berarti perawat harus mau berubah dan mengikuti perubahan kearah yang lebih baik.Dengan demikian,perawat harus berani menghadapi konsekuensi-konsekuensi dan implikasi-implikasi guna menampilkan cirri professional dalam dirinya,yaitu sebagai perawat professional.



Keperawatan di Indonesia telah mengalami perubahan konsep dan terjadi pergeseran yang sangat penting.Salah satu pergeseran penting yang terjadi dalam proses profesionalisasi keperawatan.Pada awalnya,penekanan lebih kearah prosedur tanpa adanya penekanan terhadap landasan pengetahuan ilmiah dan metode ilmiah yang bersifat logis dan sistematis.Sekarang keduanya berjalan sering dikenal sebagai proses keperawatan. Antara profesionalisme keperawatan dengan dokumentasi proses keperawatan saling terkait.Tuntutan masyarakat terhadap pelayanan kesehatan sangatlah penting.Tuntutan profesi adalah dokumentasi keperawatan yang bertanggung jawab baik dari aspek etik ataupun aspek hukum.



1.2 Rumusa Masalah 1. Apa yang dimaksud dengan model dokumentasi keperawatan? 2. Apa yang dimaksud dengan model dokumentasi POR? 3. Apa yang dimaksud dengan model dokumentasi SOR ? 4. Bagaimana kerugian dan keuntungan dari model dokumentasi POR dan SOR ? 1.3 Tujuan Tujuan di tulisnya makalah ini diantaranya untuk : 1. Mahasiswa dapat mengetahui apa yang dimaksud dengan model dokumentasi keperawatan 2. Mahasiswa dapat mengetahui apa yang dimaksud dengan model dokumentasi POR 3. Mahasiswa dapat mengetahui apa yang dimaksud dengan model dokumentasi SOR 4. Mahasiswa dapat mengetahui keuntungan dan kerugian dari model dokumentasi SOR dan POR.



BAB II PEMBAHASAN 2.1 Pengertian Model Dokumentasi Keperawatan Aspek komunikasi,dokumentasi keperawatan dan standar dokumentasi merupakan tiga apek penting dalam pendokumentasian.Perawat harus memahami aspek tersebut dalam mendokumentasikan asuhan keperawatan demi upaya meningkatkan kualitas pendokumentasian keperawatan. a. Komunikasi Komunikasi yang efektif memungkinkan perawat untuk mengkomunikasikan kepada rekan sejawat atau tenaga keperawatan lainnya tentang apa yang sudah,sedang ,dan yang akan dilakukan. b. Dokumentasi Keperawatan Dokumentasi yang dimaksud meliputi pengkajian, perumusan diagnosa, perencanaan,pelaksanaan dan evaluasi.Proses keperawatan merupakan metode yang tepat dan memberi konstribusi yang positif bagi pasien jika dilaksanakan dengan baik dan benar. c. Standar Dokumentasi Standar dokumentasi merupakan standar yang dibuat untuk mengukur kualitas dan kuantitas dokumentasi keperawatan.Standar ini juga bisa dimanfaatkan sebagai pedoman praktik dalam memberikan tindakan keperawatan. Model Dokumentasi Keperawatan merupakan model dokumentasi dimana data-data klien dimasukkan kedalam format,catatan dan prosedur dengan tepat yang akan memberikan gambaran perawatan yang lengkap dan akurat.Dalam catatan ini dapat diketahui secara jelas siapa yang mencatat,dimana catatan dibuat,bagaimana cara mencatat,kapan catatan dibuat dan dibutuhkan,dan dalam bentuk apa catatan tersebut dibuat.Sedangkan teknik dokumentasi keperawatan merupakan cara menggunakan dokumentasi keperawatan kedalam proses keperawatan. Ada beberapa model pendokumentasian yaitu model pendokumentasian secara POR (Problem Oriented Record), SOR (Source Oriented Record), Progress Notes, CBE (Charting By Exception), PIE (Problems Intervention & Evaluation), Focus.



2.2 Model Dokumentasi Keperawatan POR Model dokumentasi keperawatan POR diperkenalkan oleh Dr.Lawrence Weed dari Amerika Serikat pada tahun 1969. Model dokumentasi POR (problem-oriented-record) merupakan model dokumentasi yang berorientasi pada masalah. Dimana model ini berpusat pada data klien yang didokumentasikan dan disusun menurut masalah klien.Dalam format aslinya pendekatan berorientasi masalah ini dibuat untuk memudahkan pendokumentasikan dengan catatan perkembangan yang terintegrasi,dengan sistem ini semua petugas kesehatan mencatat observasinya dari suatu daftar masalah. Ada empat komponen dasar model dokumentasi keperawatan POR ,yaitu : a. Data Dasar Data Dasar merupakan alat untuk mengumpulkan data sesaat pasien masuk.Data dasar ini meliputi data subjektif dan data objektif.Data subjektif merupakan hasil anamnesis pasien meliputi identitas,keluhan utama,riwayat penyakit sekarang dan sebelumnya,riwayat penyakit keluarga.Sedangkan data objektif meliputi data hasil pemerisaan fisik,pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan penunjang lainnya. Data dasar bertujuan untuk mengenal masalah pasien dan sebagai dasar untuk bahan perbandingan dalam menilai kondisi pasien.Data dasar akan membantu dokter,perawat,bidan untuk menentukan prioritas dan membuat rencana asuhan yang tepat. b. Daftar Masalah



Daftar masalah merupakan suatu daftar inventaris masalah yang sudah dinomori menurut prioritas.Untuk mencapainya daftar masalah ini berada didepan dari catatan medik.Daftar masalah ini dapat mencerminkan keadaan pasien,masalah-masalah ini diberi nomor sehingga akan memudahkan bila perlu dirujuk kemasalah tertentu dalam catatan klinik tersebut.Bila masalah sudah teratasi juga diberi catatan dan diberi tanggal kapan masalah teratasi dan petugas yang mengidentifikasi masalah tersebut untuk pertama kalinya.Dengan demikian,daftar masalah ini berfungsi sebagai indeks maupun gambaran dari klien tersebut. 1. Daftar masalah berisi tentang masalah yang telah teridentifikasi dari data dasar,kemudian disusun secara kronologis sesuai tanggal identifikasi masalah. 2. Daftar masalah ditulis pertama kali oleh tenaga yang pertama bertemu dengan klien atau orang yang diberi tanggung jawab 3. Daftar masalah dapat mencakup masalah fisologis, psikologis , sosiokultural ,spiritual,tumbuh kembang,ekonomi dan lingkungan 4. Daftar masalah berada pada bagian depan status klien dan tiap masalah diberi tanggal,nomor,dirumuskan dan dicantumkan nama orang yang menemukan masalah tersebut.



c.



Daftar Rencana Awal Rencana asuhan merupakan hasil yang diharapkan tindak lanjut dikembangkan untuk masalah yang telah teridentifikasi.Rencana asuhan harus mencakup instruksi untuk memperoleh data tambahan,untuk intervensi terapeutik dan penyuluhan untuk pasien.Setiap Masalah yang ada dimaksudkan kebutuhan akan asuhan,dilaksanakan oleh siapa,frekuensi pelaksanaan dan hasil yang diharapkan,tujuan jangka pendek dan jangka panjang.Batas waktu ditentukan untuk evaluasi respon pasien terhadap intervensi maupun kemajuan terhadap pencapaian tujuan. a. Rencana asuhan ditulis oleh tenaga yang menyusun daftar masalah.Dokter menulis instruksinya,sedangkan perawat atau bidan menulis instruksi rencana asuhan. b. Rencana awal terdiri dari 3(tiga) bagian,yaitu : 1. Diagnostik Dokter mengidentifikasi apa pengkajian yang perlu dilakukan terlebih dahulu.Menetapkan prioritas untuk mencegah duplikasi tindakan dan memindahkan pemenuhan kebutuhan klien.Koordinasi pemeriksaan untuk menegakkan diagnostik sangatlah penting. 2. Usulan Terapi Dokter menginstruksikan terapi khusus berdasarkan masalah.Termasuk pengobatan,kegiatan yang tidak boleh dilakukan,diit,penanganan secara khusus,observasi yang dilakukan.Jika masalah awal diagnosa keperawatan ,perawat dapat menyusun urutan usulan tindakan asuhan keperawatan. 3. Pendidikan Klien Diidentifikasi kebutuhan pendidikan klien bertujuan jangka panjang.Tim kesehatan mengidentifikasi jenis informasi atau keterampilan yang diperlukan oleh klien untuk beradaptasi terhadap masalah yang ada. d. Catatan Perkembangan Catatan Perkembangan merupakan catatan tentang perkembangan dari keadaan klien yang didasarkan pada setiap masalah yang ditemukan pada klien.Revisi atau pembaharuan rencana dantindakan mengikuti perubahan dari keadaan klien.Catatan perkembangan ini berisi perkemangan atau kemajuan dari setiap masalah kesehatan klien. Catatan perkembangan dapat digunakan dalam bentuk : 1. SOAP,yaitu subjective (data subjektif),objective (data objective) ,analisist (analisa), planning (perencanaan)



2. SOAPIER , yaitu Subjective (data subjektif),Objective (data objectif),Analisist (analisa), Planning (Perencanaan),Implementation (Implementasi atau tindakan),Evaluation (evaluasi)dan Reassessment (Penafsiran atau peninjauan kembali atau pengkajian ulang) 3. PIE ,yaitu Problem (masalah), intervention(rencana tindakan),Evaluation (evaluasi). Format model dokumentasi keperawatan POR Data Daftar Dasar masalah DS : 1. DO: DS :



2.



1. 2. 3.



3.



1. 2. 3.



DO: DS : DO:



Rencana intervensi 1. 2. 3.



Catatan Perkembangan S: O: A: P: S: O: A: P: S: O: A: P:



Keuntungan dan Kerugian model dokumentasi POR : A. Keuntungan model dokumentasi POR 1. Pencatatan sistem ini berfokus lebih menekankan pada masalah klien dan proses penyelesaian masalah dari pada tugas dokumentasi. 2. Pencatatan tentang kontinuitas atau berkesinambungan dari asuhan kebidanan 3. Evaluasi masalah dan pemecahan masalah didokumentasikan dengan jelas,susunan data mencerminkan masalah khusus.Data disusun berdasarkan masalah yang spesifik.Keduanya ini memperliatkan penggunaan logika untuk pengkajian dan proses yang digunakan dalam pengobatan pasien. 4. Daftar masalah,setiap judul dan nomor merupakan “checklist” untuk diagosa kebidanan dan untuk masalah klien.Daftar masalah tersebut membantu mengingatkan bidan untuk masalah-masalah yang meminta perhatian khusus. 5. Daftar masalah bertindak sebagai daftar isi dan mempermudah pencaharian data dalam proses asuhan . 6. Masalah yang membutuhkan intervensi(yang teridentifikasi dalam data dasar ) dibicarakan dalam rencana asuhan. B. Kerugian Model Dokumentasi Keperawatan POR 1. Penekanan pada hanya berdasarkan masalah,penyakit ketidakmampuan dan ketidakstabilan dapat mengakibatkan pada pendekatan pengobatan dan tindakan yang negative. 2. Sistem ini sulit digunakan apabila daftar tidak dimulai atau tidak secara terus-menerus diperbaharui dan consensus mengenai masalah belum disetujui,atau tidak ada batas waktu untuk evaluasi dan strategi untuk follow up belum disepakati atau terpelihara. 3. Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar masalah dilakukan tindakan atau timbulnya masalah yang baru. 4. Dapat menimbulkan kebingungab jika setiap hal harus masuk dalam daftar masalah. 5. SOAPIER dapat menimbulkan pengulangan yang tidak perlu,jika sering adanya target evaluasi dan tuuan perkembangan klien lambat.



6. Perawatan yang rutin mungkin diabaikan dalam pencatatan jika flowsheet untuk pencatatan tidak tersedia, 7. P(dalam SOAP) mungkin terjadi duplikasi dengan rencana tindakan 8. Tidak ada kepastian mengenai perubahan pencatatan distatus pasien,kejadian yang tidak diharapkan misalnya pasien jatuh,ketidakpuasan mungkin tidak lengkap pencatatannya.Dalam praktik catatan serupa mungkin tidak tertulis ,bila tidak hubungannya dengan pencatatan sebelumnya. 9. Kadang-kadang membingungkan kapan pencatatan dan tanggung jawab untuk follow up.



2.3 Model Dokumentasi Keperawatan SOR Model dokumentasi keperawatan SOR (source-oriented-record) merupakan model dokumentasi yang berorientasi pada sumber informasi.Model ini menempatkan catatan atas dasar displin orang atau sumber yang mengelola pencatatan.Dokumentasi dibuat dengan cara setiap anggota tim kesehatan membuat dari hasil observasi.Kemudian,semua hasil dokumentasi dikumpulkan menjadi satu,sehingga masing-masing tim kesehatan melaksanakan kegiatan sendiri tanpa bergantung dengan anggota tim kesehatan yang lain.Misalnya ,kumpulan dokumentasi yang bersumber dari dokter,bidan, perawat,fisioterapi,ahli gizi,dan lain-lain.Dokter menggunakan lembar untuk mencatat instruksi,lembar riwayat penyakit dan perkembangan penyakit.Bidan menggunakan catatan kebidanan,begitu pula disiplin lain mempunyai catatan masing-masing.Model ini dapat diterapkan pada pasien rawat inap,yang didalamnya terdapat catatan pesan dokter yang ditulis oleh dokter dan riwayat perawat yang ditulis oleh perawat.Namun demikian,secara umum catatan ini berupa pesan dokter.Catatan-catatan dalam model ini ditempatkan atas dasar disiplin orang atau sumber yang mengolah pendokumentasian. Model dokumentasi SOR ini dapat dibuat dengan format grafik,format pemberian obat,format catatan perawat termasuk riwayat penyakit klien,riwayat perawatan dan perkemangan klien,dan pemeriksaan laboratorium dan pemriksaan diagnostic,formulir masuk rumah sakit,dan formulir untuk tindakan operasiyang ditandatangani oleh pasien dan keluarga. 1. 2. 3. 4. 5.



Model dokumentasi SOR terdiri dari 5 komponen ,yaitu : Lembar penerimaan berisi biodata Lembar instruksi dokter Lembar riwayat medis atau penyakit Catatan perawat Catatan dan laporan khusus Format model dokumentasi keperawatan SOR



Tanggal



Waktu



Sumber



Tanggal/Bulan/Tahun



Waktu intervensi



P/D/F/G



Catatan perkembangan Meliputi : 1. Pengkajian keperawatan 2. Diagnosa keperawatan 3. Rencana



keperawatan 4. Tindakan keperawatan 5. Evaluasi Tanda tangan Keterangan : Sumber : P :Perawat D :Dokter F : Fisioterapi G : Ahli gizi



Keuntungan dan Kerugian Model dokumentasi keperawatan SOR ,yaitu : A. Keuntungan model dokumentasi SOR (source-oriented-record) 1. Menyajikan data yang berurutan dan mudah diidentifikasi 2. Memudahkan perawat melakukan cara pendokumentasikan 3. Proses pendokumentasikan menjadi sederhana B. Kerugian model dokumentasi SOR (sourse-oriented-record) 1. Sulit untuk mencari data sebelumnya 2. Waktu pelaksanan asuhan keperawatan memerlukan waktu yang banyak 3. Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk menentukan masalah dan intervensi yang akan diberikan kepada klien 4. Perkembangan klien sulit dipantau.



BAB III PENUTUP 3.1



Kesimpulan Model Dokumentasi Keperawatan merupakan model dokumentasi dimana data-data klien dimasukkan kedalam format,catatan dan prosedur dengan tepat. Model dokumentasi POR (problem-oriented-record) merupakan model dokumentasi yang berorientasi pada masalah. Dimana model ini berpusat pada data klien yang didokumentasikan dan disusun menurut masalah klien. sedangkan Model dokumentasi keperawatan SOR (source-oriented-record) merupakan model dokumentasi yang berorientasi pada sumber informasi.Model ini menempatkan catatan atas dasar displin orang atau sumber yang mengelola pencatatan.Dokumentasi. tekhnik pendokumentasian dengan menggunakan metode POR dan



SOR memiliki kelebihan dan kekurangan. Sehingga pendokumentasi harus lebih teliti dalam tekhnik mendokumentasikan.



3.2



Saran Demikian penyusunan makalah model dokumentasi keperawatan, kami sadar bahwa makalah ini jauh dari kesempurnaan dikarenakan keterbatasan pengetahuan. Dengan demikian, kritik maupun saran sangat dibutuhkan demi kemajuan dalam pembuatan makalah kami.