MR 5 (Gastropati DM) [PDF]

Citation preview

MORNING REPORT



Ovi Rizky Astuti J500080039



Identitas Pasien         



Nama Umur Jenis kelamin Agama Pekerjaan Alamat Status Masuk rumah sakit Tanggal pemeriksaan



: Ny. F : 47 tahun : perempuan : islam : ibu rumah tangga : Desa Ngrukem, Mlarak, Ponorogo : menikah : 18 Februari 2013 : 18 Februari 2013



Keluhan Utama



Riwayat Penyakit Sekarang



os datang ke poli dalam 18 Februari 2013 pukul 10.00 dengan keluhan muntah



keluhan dirasa sejak ± 2 hari SMRS  muntah tiap kali minum & makan  muntah berupa makanan & kadang berwarna hitam



pasien juga mengeluh nyeri ulu hati (melilit)  dada kiri-kanan terasa panas  tidak menjalar sampai bahu, lengan, tangan, leher, rahang, & punggung



pasien sering merasa hauslapar, sering BAK malam hari, & celana terasa longgar BAB (normal) konsistensi padat, coklat-kekuningan, lendir (-), darah (-)



panas (-), pusing (+), batuk kering (+) hilang timbul, sesak (-), mual (+), lemas (+), pingsan (-), posisi tidur terlentang tanpa penyangga bantal



 Riwayat DM       



Riwayat tekanan darah tinggi Riwayat sakit jantung Riwayat sakit ginjal Riwayat sakit liver Riwayat atopi Riwayat mondok Riwayat sakit serupa



: diakui (± 2 tahun yang lalu  berhenti minum obat “glibenklamid” ± 1 bulan) : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : diakui (3x) : diakui (± 1 bulan yang lalu)



hipertensi



DM



sakit jantung



atopi



sakit serupa



DISANGKAL



Riwayat Sosial Ekonomi & Gizi Riwayat Kebiasaan • • • • • • •



R. merokok : disangkal R. minum alkohol : disangkal R. minum obat bebas: disangkal R. minum jamu : disangkal R. minum kopi : disangkal R. olahraga : disangkal R. makan ≠ teratur : disangkal



• Pasien seorang ibu rumah tangga, tinggal di rumah bersama suami & anakanaknya. • Pasien berobat dengan fasilitas jamkesmas.



PEMERIKSAAN FISIK Status Generalis Keadaan umum lemah, kesadaran komposmentis (E4V5M6)



Tanda Vital BP Nadi Respirasi Suhu



: 160/90 mmHg (berbaring, lengan kanan) : 100 x/menit : 16 x/menit, tipe thorakoabdominal : 36.50 C per aksiler



Pemeriksaan Fisik •



• •



• • •



•



Kulit Ikterik (-), petechiae (-), acne (-), turgor cukup, hiperpigmentasi (-), kulit kering (-), kulit hiperemis (-), sikatrik bekas operasi (-), sianosis (-) Kepala Bentuk mesocephal, rambut warna hitam, mudah rontok (-), luka (-) Mata Konjungtiva pucat (+/+), sklera ikterik (-/-), perdarahan subkonjungtiva (-/-), pupil isokor, reflek cahaya (+/+) normal, oedem palpebra (-/-), strabismus (-/-) Hidung Nafas cuping hidung (-), deformitas (-), darah (-/-), sekret (-/-) Telinga Deformitas (-/-), darah (-/-), sekret (-/-) Mulut Sianosis (-), gusi berdarah (-), kering (-), stomatitis (-), pucat (-), lidah tifoid (-), papil lidah atropi (-), luka pada sudut bibir (-) Leher JVP R 0 cm, trakea di tengah, simetris, pembesaran tiroid (-), pembesaran kelenjar getah bening (-)



Pemeriksaan Fisik Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak Palpasi : Iktus kordis kuat angkat Perkusi : Batas jantung kiri atas : SIC II linea parasternalis sinistra kiri bawah : SIC V 2 cm medial linea midclavicularis sinistra kanan atas : SIC II linea parasternalis dextra kanan bawah : SIC IV linea parasternalis dextra pinggang jantung : SIC II-III parasternalis sinistra



 Konfigurasi jantung kesan tidak melebar Auskultasi



: HR 100 x/menit reguler Bunyi jantung I-II murni, intensitas



normal, reguler, bising (-), gallop (-)



Pemeriksaan Fisik Inspeksi : Pengembangan dada kanan = kiri, Palpasi : Fremitus raba kanan = kiri Perkusi : Sonor seluruh lapang paru Auskultasi : Suara dasar (SVD/SVD), Rhonki (-/-), Wh(-/-) Inspeksi : dinding perut // dinding dada, venektasi (-), sikatrik bekas operasi (-) Auskultasi : bising usus (+) normal Perkusi : timpani, pekak alih (-), undulasi (-), nyeri ketok kostovertebra (-) Palpasi : supel, hepar tidak teraba membesar, lien tidak teraba membesar, defans muskuler (-), nyeri tekan epigastrium (-), nyeri tekan suprapubik (-) Oedem (-), hiperemis (-), sianosis (-), pucat(+), akral dingin (+), eritema palmaris (-), ikterik (-), spoon nail (-), kuku pucat (-), jari tabuh (-), deformitas (-), kulit kering (-)



Laboratorium Darah Kimia klinik Keterangan



Hasil



Satuan



Nilai rujukan



Hematologi rutin Hb



8.6



Hct



27.4



%



37-50



Leukosit



14.5



10³/µl



4,0-10



Granulosit



78.8



%



50-70



Trombosit



231



10³/µl



100-300



Eritrosit



4.26



10⁶/µl



3.5-5.5



11-16



Indeks eritrosit



< 140



GDS



305



Ureum



43.02



mg/dl



10-50



Kreatinin



2



mg/dl



0.7-1.2



Asam urat



3.5



mg/dl



2.4-6.1



SGOT



37.3



u/l



0-31



SGPT



10.4



u/l



0-31



ALP



269



u/l



98 - 279



Gama-GT



9.4



u/l



8 - 34



Bil. total



0.4



mg/dl



0-1.2



MCV



64.5



fl



82-95



Bil. direct



0.14



mg/dl



0-0.35



MCH



20.1



pg



27-31



Albumin



3



g/dl



3.5-5



MCHC



31.3



g/dl



32-36



Globulin



4.3



g/dl



2-3.9



Trigliserida



190



mg/dl



36-165



RESUME / DAFTAR MASALAH A. Daftar Abnormalitas Anamnesis - Muntah tiap kali makan-minum, muntah berupa makanan kadang berwarna hitam - Nyeri ulu hati (melilit) - Dada kiri-kanan terasa panas  tidak menjalar - Pusing, batuk (hilang timbul), mual, lemas - Posisi tidur terlentang tanpa bantal - Sering merasa haus-lapar, sering BAK malam hari, & celana terasa longgar - RPD: diabetes melitus (± 2 tahun yll) & penyakit sama (± 1 bulan yll) B. Daftar Abnormalitas Pemeriksaan Fisik - VS: T= 160/90 KU lemah - Konjungtiva anemis (+/+), palmar & plantar pucat (+), akral dingin (+)



Abnormalitas Data Laboratorium Parameter • • • • • • • • • • • •



Hb Hematokrit Leukosit Granulosit% MCV MCH MCHC Albumin Globulin Kreatinin Trigliserid GDS



: : : : : : : : : : : :



Hasil 8.6 27.4 14.5.103 78.8 64.5 20.1 31.3 3 4.3 2 190 305



Rujukan ( 11-16 gr/dl) ( 37-50 %) (4-10.103 /ul) (50-70%) (82-95 fl) (27-31 pg) (32-36 g/dl) (3.5-5.5 mg/dl) (2-3.9 mg/dl) (0.7-1.2 mg/dl) ( 36-165 mg/dl) (< 140 mg/dl)



POMR DAFTAR MASALAH



⁻ Muntah tiap makanminum kadang warna kehitaman, nyeri ulu hati (melilit) ⁻ RPD: DM & penyakit serupa ⁻ Sering merasa hauslapar, sering BAK malam hari, celana terasa longgar RPD: DM ⁻ GDA: 305 - Dada kanan-kiri terasa panas tidak disertai penjalaran



PROBLEM ASSESMENT



PLANNING DIAGNOSA



PLANNNG TERAPI



PLANNING MONITORIN G



Dispepsia



Dispepsia dismotilitas Gastropati DM



Endoskopi (bedakan organik/fun gsional)



Infus PZ 24 tpm Klinis Ranitidin 2x1 amp Vital sign Antasid 3x1 tab Lansoprazol 0-0-1 B1 3x1 amp



Hiperglike mia Gejala klasik



DM tipe II



HbA1C



Diet DM RCI 2x4 ui AI 3x6 ui



Klinis GDA



Angina pektoris



Sindrom EKG koroner akut LFT GERD CKMB (creatin kinase



O2 2 l/m



Klinis EKG



POMR DAFTAR MASALAH ⁻ Batuk kering (hilang timbul) ⁻ Leukosit: 14.5 Granulosit%: 78.8



PROBLEM ASSESMENT Leukositos is Granulosit osis



- Pusing, lemas Anemia - Konjungtiva anemis, mikrositik palmar-plantar hipokromik pucat, akral dingin - HB: 8.6 HCT: 27.4 MCV: 64.5 MCH: 20.1 MCHC: 31.3 - TD: 160/90 - Kreatinin: 2 Albumin: 3 Globulin: 4.3



PLANNING DIAGNOSA



PLANNNG TERAPI



ISPA Foto thoraks Inj. Cefotaxim Pneumonia 3x1 gram (community /hospital) Anemia defisiensi besi Anemia penyakit kronis



Blood smear Transfusi PRC 1 FL & benzidin kolf  >> overload cairan test  SF 3x1 tab



Hipertensi CKD stadium UL Hipoalbum  CCT? inemia Malnutrisi (jika TP



PLANNING MONITORING Klinis DL



Klinis DL



Diet uremik Klinis (rendah protein) LFT Captopril (ACEI)



POMR DAFTAR MASALAH ⁻ Trigliserid: 190



PROBLEM ASSESMENT Trigliseride Dislipidemia mia



PLANNING DIAGNOSA



PLANNNG TERAPI



PLANNING MONITORING Profil lipid



TERIMA KASIH