MR-6 Form Pengkajian Gizi [PDF]

Citation preview

MR - 6



RUMAH SAKIT HATIVE AMBON



PENGKAJIAN GIZI



“ Memorial Otto Kuyk “ Jl. Laskdya Leo Wattimena Passo 97232



:



Telp / Fax ; 0911 -362199 ; E–mail : hativers@ymail. com



: ……………………….



Ruang Rawat



Nama Lengkap



: ………………………………………………………………………



Lk / Pr



TTL/ Umur



: ………………………………………………………… / ……….. Thn/Bln/Hr



Alamat



: ………………………………………………………………………



Tanggal Masuk : ……………………Diagnosa : …………………………………Diet : …………………………………… Pasien usia < 13 tahun



A N T R O P O M E T R I



Pasien Usia > 13 tahun



Berat Badan



:



kg



Berat Badan



:



kg



Tinggi Badan



:



cm



Tinggi Badan



:



cm



BB Ideal 0 - 12 bln (0,5 x umur + 4):



kg



BB Ideal



:



kg



BB Ideal 1 - 13 bln (2 x umur + 8) :



kg



Penilaian Status Gizi : Nilai Gizi - Skor : …….. Penilaian Status Gizi : IMT = ………….. kg / m2 Status Gizi ( < 13 tahun)



Status Gizi (> 13 tahun)



Buruk (< - 3 SD) Kurang (< - 3 SD sampai < - SD) Baik (> - 2 SD sampai + 2 SD) Lebih (> + 2 SD sampai ≤ + 3 SD) Obesitas (> + 3 SD) 1. Kreatinin : ……… 5. HBA1C



Status Gizi Ibu Hami



Under Weight (< 18,5) Healthy Weght ( 18.5 s/d < 23) Over Weight ( 23 s/d < 25) Obesc Class I (25 s/d < 30) Obesc Class II ( > = 30)



< 23.5 cm > 23.5 cm



: …….



9. Trigliserida: ……. 13. Lain- lain



: …….



10. LDL



: …….



………………



: ……… 7. GD 2 jam PP: …….



11. SGPT



: …….



………………



4. Uric Acid : ……… 8. Colesterol : …….



12. SGOT



: …….



………………



2. Ureum HASIL LABORATORIUM 3. Bun



: ……… 6. GD puasa



MASALAH SALURAN CERNA



Tidak Ada Mual Muntah



PERUBAHAN ASUHAN MAKANAN



Tidak Ada Ada



Anoreksia Diare Konstipasi



1. Recall Makanan Pasien ASUPAN MAKANAN AKTUAL



K E B I A S A A N M A K A N



Energi Protein Lemak Karbohodrat



: : : :



kkal gram gram gram



Energi Protein Lemak Karbohidrat



: : : :



kkal gram gram gram



Toleransi Kebutuhan Zat Gizi (kurang / lebih 10% dari kebuthan zat gizi)Kategori Asupan Energi Energi Protein Lemak Karbohodrat



: : : :



kkal gram gram gram



2. Cara Pemberian



Kurang Baik Lebih



3. Bentuk Makanan



Lewat Mulut Lewat Pipa



Biasa Lunak



4. Alergi Makanan : ………….. Tanggal Assesmen …….. / …… /20



KEBUTUHAN ZAT GIZI



Petugas Gizi



Saring Cair



Sonde



( ………………………………...



gggggg



ggggg ggggg ggggg



gggg gggg ggggg



nnnnn