Odontogram Poli Gigi Puskesmas Merancang [PDF]

Citation preview

FORMULIR PEMERIKSAAN ODONTOGRAM No. Rekam Medik ALAMAT NIK No. BPJS No. Telp



: : : : :



Nama Lengkap Jenis Kelamin : TTL PEKERJAAN SUKU/RAS



: : L/P : : :



11 (51) 12 (52) 13 (53) 14 (54) 15 (55) 16 17 18



21 (61) 22 (62) 23 (63) 24 (64) 25 (65) 26 (66) 27 28



48 47 46 45 (85) 44 (84) 43 (83) 42 (82) 41 (81)



38 37 36 35 (75) 34 (74) 33 (73) 32 (72) 31 (71)



DATA MEDIS YANG DI PERLUKAN 1. GolonganDarah : 2. TekananDarah : ....... / ..... Hypertensi / Hypotensi / Normal 3. PenyakitJantung : Tidak Ada / Ada 4. Diabetes : Tidak Ada / Ada 5. Haemopilia : Tidak Ada / Ada 6. Hepatitis : Tidak Ada / Ada 7. Gastring : Tidak Ada / Ada 8. Penyakitlainnya : Tidak Ada / Ada 9. Alergi thd obat-obatan : Tidak Ada / Ada .......................................................................... 10. Alergi thd makanan : Tidak Ada / Ada .......................................................................... DATA RONGGA MULUT Occlusi : Normal Bite / Cross Bite / Steep Bite Torus Palatinus : Tidak Ada / Kecil / Sedang / Besar / Multiple Torus Mandibularis : Tidak ada / sisi kiri / sisi kanan / kedua sisi Palatum : Dalam / Sedang / Rendah Diastema : Tidak Ada/ Ada: ............................................................................ Gigi Anomali : Tidak Ada / Ada: ........................................................................... Lain-lain : ...................................................................................................... D : ...... M : ....... F : ...... Jumlah photo yang diambil…………………. (digital/intraoral)* Jumlah rontgen photo yang diambil ………..(Dental/PA/OPG/Ceph)*



DIPERIKSA OLEH :



TANGGAL PEMERIKSAAN



TANDA TANGAN PEMERIKSA



drg. …………………



………../………….../20…..



……………………



TABEL PERAWATAN TANGGAL GIGI



KELUHAN/ DIAGNOSA



KODE ICD 10



PERAWATAN



PARAF



KET