Osce [PDF]

Citation preview

SOAL TRYOUT OSCE 20 AGUSTUS 2013 STATION 1 ( PSIKIATRI ) Kasus : Ibu nanik, usia 48 tahun datang dengan keluhan sulit tidur Pertanyaan : 1. Lakukan Anamnesis 2. Lakukan Pemeriksaan status mental (psikiatri), tuliskan resume status psikiatri 3. Buatlah Diagnosis Multiaksial 4. Lakukan Penatalaksanaan Farmakologis & Non Farmakologis 5. Edukasi & Komunikasi 6. Sikap Profesionalisme



A. ANAMNESIS Anamnesis pada pasien psikiatri sedikit berbeda dengan pasien pada umumnya, diperlukan sikap empati yang baik agar pasien mau menjawab pertanyaan-pertanyaan yang kita ajukan. Jika informasi yang kita dapatkan belum cukup untuk menegakkan diagnosis, maka kita dapat melakukan heteroanamnesis dengan keluarga yang mengantar. Perkenalan Dan Membina Sambung Rasa Mengucapkan



salam



(kontak



mata,



senyum),



Memperkenalkan



diri



(nama,jabat



tangan,kontak mata), Mempersilakan duduk (kontak mata), binalah hubungan yang baik. Jelaskan pada pasien bahwa anda akan mencatat hasil anamnesis mereka. Menunjukan empati (verbal/prilaku/perhatian) dan Menjadi pendengar yang baik dan biarkan pasien menceritakan riwayatnya tanpa merasa di interupsi. Identitas lengkap dan data pribadi 1. Nama lengkap 2. Umur 3. Jenis Kelamin 4. Alamat 5. Pekerjaan 6. Tingkat Pendidikan 7. Suku Bangsa 8. Agama Riwayat Penyakit Sekarang



Keluhan Utama : 5W+1H (apa,



Pasien disini datang dengan keluhan sulit tidur.



kapan, dimana, siapa, mengapa, bagaimana) Onset



Sejak kapan keluhan tersebut muncul??apakah



Kuantitas



berlangsung hampir setiap hari? Saat bagaimana keluhan tersebut muncul, apakah ada



Kronologis



kondisi2 tertentu yang membuat keluhan ini muncul? Minta pasien untuk menceritakan kronologi



Faktor presipitasi



ceritanya, apakah memburuk atau membaik? Tanyakan faktor apakah yang mencetuskan gejala pasien, misalnya peristiwa2 dalam hidup misalnya tidak bekerja, cerai, pemindahan tempat kerja,



Keluhan tambahan



kematian Tanyakan keluhan yang mengarah ke diagnosis depresi : perasaan menyalahkan diri sendiri, merasa tidak memiliki arti apa2, putus asa, tidak ada harapan hidup, nafsu makan menurun, malas, Diagnosis anxietas : berdebar-debar dan khawatir Diagnosis skizofrenia : gangguan proses berfikir dan



Tanyakan fungsi jiwa



penyerapan, ambivalensi yang berat Afek emosi : apa pasien pernah menangis/tertawa tanpa sebab Proses berfikir : apakah pasien pernah berbicara melantur. Rincilah apa yang dibicarakan nilailah bentuk dan isi pikiran, sedangkan arus pikiran tidak bisa dinilai karena tidak direkam saat itu. Persepsi : pernahkah melihat atau mendengar sesuatu yang tidak dilihat/didengar orang lain? Kemauan : bagaimana tentang perawatan diri,



Riwayat pengobatan



pekerjaan dan pergaulan sosial Tanyakan riwayat pemeriksaan dan pengobatan yang sudah dilakukan pasien hingga saat ini untuk gejala pasien sekarang.



Riwayat NAPZA : ada atau tidak. Lama pemakaian, jenis zat, latarbelakang pemakaian. Riwayat Penyakit Terdahulu o Apakah dahulu pernah mengalami keluhan serupa o Faktor organik : perlu ditanyakan riwayat penyakit organik yang pernah dialami pasien. o Tanyakan faktor resiko pada masa neonatus (faktor genetik, peristiwa prenatal yang buruk, trauma kelahiran). Pada masa anak-anak (perkembangan yang terlambat, masalah prilaku, hubungan pertemanan yang buruk, diabaikan orang tua, kekerasan fisik dan emosional, kekerasan seksual. Riwayat Penyakit Keluarga Faktor keluarga atau keturunan : pada kasus neurosa seperti cemas, faktor keluarga/keturunan tidak bergitu berpengaruh seperti halnya pada skizofrenia. Faktor keturunan dinilai dari 3 generasi sebelumnya. Riwayat Perkembangan dan Sosial o Riwayat pribadi ditanyakan seperti mengenai perkembangan fisik dan mental, hubungan antar manusia, sifat, bakat,minat, kemampuan, pengalaman penting o Kondisi sosial : tempat tinggal (anak keberapa,jenis,bersama,hidup sendiri), status pernikahan, pembiayaan, pekerjaan, dukungan sosial (teman,keluarga), riwayat perkembangan pendidikan o Dampak gejala tersebut terhadap hidup pasien, keluarga pasien aktivitas sehari-hari Faktor Premorbid Mencari ciri kepribadian pasien yang mungkin berhubungan dengan keluhan pasien saat ini. Kepribadian premorbid diperlukan untuk mengetahui prognosa B. PEMERIKSAAN STATUS PSIKIATRI 1. Kesan Umum



Amatilah wajah, apakah sesuai dengan usia, kontak mata, cara berpakaian, rambut, hygiene pribadi salah satunya bau, cara duduk,



2. Kontak 3. Kesadaran



4. Afek-Emosi



bersikap dan berprilaku terhadap pemeriksa, cara berjalan Verbal : lancer, tidak lancer, relevan, irrelevant. Nonverbal : tulis, gambar, isyarat (beri minum lihat responnya) o Orientasi (waktu,tempat,orang) o Atensi (perhatian dan konsentrasi terhadap pertanyaan yang diajukan) o Memori (penilaian daya ingat pasien) Amati emosi pasien : depresi, gembira,cemas



Amati afek (afek adalah penilaian terhadap keadaan emosi pasien) 5. Proses Berfikir



yaitu : tingkatan afek (penuh,terbatas,datar), kelabilan,kesesuaian. Arus Pikiran o Linear : menjawab langsung sesuai pertanyaan o Circumstance : jawaban berputar-putar dari pertanyaan yang sebenarnya o Tangensial : jawaban tidak berhubungan dengan pertanyaan, terjadi bila pasien cemas atau dimensia o Flight of idea : tampak pada mania, pikiran pasien melompatlompat dari satu ide ke ide lainnya yang sulit diikuti o Asosiasi longgar : pasien menunjukan ide-ide yang tidak berhubungan o Pikiran Bloking : pikiran pasien tiba-tiba terhenti tanpa tujuan yang jelas, kadang muncul pada psikosis o Berfikir konkrit : pasien tidak dapat berfikir abstrak, sehingga responnya ekstrim o Preservasi : perilaku,sikap,dan pola bicara yang berulang. Sering merupakan tanda dari disfungsi system saraf Isi pikiran o Waham : keyakinan pribadi yang salah (tidak rasional) yang dipertahankan o Waham Paranoid : keyakinan bahwa pasien sedang dikejar kelompok tertentu o Waham kebesaran : keyakinan bahwa pasien lebih berbakat,terkenal daripada keadaan yang sesungguhnya. o Waham somatik : keyakinan bahwa ada sesuatu yang salah pada bagian tubuhnya atau ia menderita penyakit tertentu o Waham bersama: terjadi bila salah satu anggota keluarga juga mengalami waham yang sama o Paranoid : perasaan kecurigaan secara umum,kecenderungan untuk menganggap sesuatu yang diluar dirinya berbahaya o Ide bunuh diri : pikiran yang selalu mengarah pada rasa ingin bunuh diri o Ide membunuh : pikiran untuk membunuh orang lain o Ide referensi : pasien merasa pernah mengalami hal tertentu atau pergi ke tempat tertentu



6. Intelegensi



Sesuai dengan tingkat pendidikan (angka, pengetahuan umum, beda



jeruk dengan bola) o Halusinasi o Ilusi o Derealisasi dan depersonalisasi 8. Kemauan/volition Motivasi pasien dalam melakukan aktivitas sehari-hari, berhubungan 7. Persepsi



9. Psikomotor



dengan perawatan diri, pekerjaan, pergaulan social Terdiri dari postur yaitu tonus otot tubuh pasien yang berkaitan dengan energy dan ketegangan.



Contoh Hasil pemeriksaan status Psikiatri :  Kesan Umum : Wanita usia 38 tahun, tampak lesu  Kontak : verbal (+) relevan, non verbal (+)  Kesadaran : Kualitas : CM, kualitas: normal  Afek terbatas, emosi depresi  Proses berfikir : bentuk realistis, arus koheren, isi pikiran memadai  Persepsi : Normal  Orientasi : Tempat (+), waktu (+), orang (+)  Ingatan : Baik  Intelegensi : baik , lulusan SLTA  Kemauan : Menurun  Psikomotor : menurun C. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL Diagnosis Multi aksial sesuai PPDGJ III  Aksis I : Gangguan Klinis, kondisi lain yang menjadi focus perhatian klinis  Aksis II : Gangguan Kepribadian, Retardasi Mental  Aksis III : Kondisi Medik Umum  Aksis IV : Masalah Psikososial dan Lingkungan  Aksis V : Penilaian Fungsi secara Global, Global Assessment of Functioning (GAF Scale) Contoh : o Aksis I : Depresi tanpa ciri psikotik o Aksis II : Tidak ada diagnosis o Aksis III : Tidak ada diagnosis o Aksis IV : Masalah berkaitan dengan keluarga o Aksis V : GAF 70-61 D. Diagnosis Banding : Gangguan Afektif bipolar episode kini depresi, skizoafektif tipe kini depresi E. TERAPI



o Farmakologi (salah satu)  Fluoxetin 1x10 mg  Sertralin 1x 25 mg  Amitriptilin 1x 25 mg o Non farmakologi (Psikoterapi)  Suportif ( bimbingan, reassurance berupa penenangan dan penentraman)  Psikoedukasi mengenai kemungkinan tindakan perventif bunuh diri  Managemen medikasi (rutin minum obat dan control teratur) o Rujuk pasien ke dr. Sp.jiwa



STATION 2 ( JANTUNG ) Bapak usia 48 tahun, datang dengan nyeri dada sebelah kiri. Pertanyaan : 1. Lakukan Anamnesis 2. Lakukan Pemasangan EKG dan Interpretasinya 3. Lakukan Sikap Profesionalisme A. ANAMNESIS Untuk menentukan diagnosis nyeri dada sebelah kiri, harus dilakukan pengambilan anamnesa yang secermat-cermatnya.



KETERAMPILAN MEMBINA SAMBUNG RASA DAN MENJAGA PROSES WAWANCARA 1. Mengucapkan salam (kontak mata, senyum) 2. Memperkenalkan diri (nama,jabat tangan,kontak mata) 3. Mempersilakan duduk (kontak mata) 4. Menanyakan nama pasien (semua Identitas) dan menyebut nama saat anamnesis 5. Menjelaskan kepada pasien bahwa kita akan mencatat hasil anamnesis mereka 6. Melakukan cross-check (memastikan kembali tujuan/keluhan) 7. Menggunakan bahasa verbal yang dipahami 8. Menggunakan bahasa non-verbal 9. Menunjukan empati (verbal/prilaku/perhatian) 10. Menjadi pendengar yang baik (tidak memotong pembicaraan) 11. Penampilan sopan dan ramah (evaluasi awal) 12. Menutup Anamnesis (memberikan pandangan sebagai dokter/resume sederhana dan penutup dengan salam)



Menanyakan Tujuan pasien datang kemari ? Menanyakan Identitas lengkap dan data pribadi yang berkaitan dengan latar belakang 9. Nama lengkap 10. Umur 11. Jenis Kelamin 12. Alamat 13. Pekerjaan 14. Tingkat Pendidikan 15. Suku Bangsa 16. Agama Menanyakan keluhan utama dan meyakinkan keluhan tersebut sebagai keluhan utama. Menanyakan Riwayat Penyakit Sekarang (RPS) (SOCRATES) 1. Site (Lokasi) : Tempat sakitnya disebelah mana pak??bisa ditunjukan ? (Pasien menunjukan pada dada sebelah kiri) 2. Onset (Mulainya) : kapan mulai nyerinya pak? (sejak 30 menit yang lalu dok) 3. Characteristik : Nyerinya seperti apa menusuk-nusuk / rasa terbakar ? (nyerinya sangat sakit seperti tertusuk-tusuk)



4. Reffered (penjalaran nyeri/keluhan)? (nyerinya menjalar ke bahu dan terus kebawah menuju lengan kiri atau nyeri dirasakan hingga tembus kebelakang) 5. Assosiated : hal-hal yang berhubungan dengan keluhan utama(nyeri disertai dengan rasa sukar bernafas/sesak, pusing, kepala terasa melayang, berkeringat dingin, mual muntah) 6. Time : waktu terjadinya? (saat aktivitas/istirahat) (nyeri dada munculnya tiba-tiba saat istirahat) 7. Endurance (memperberat/memperingan) (keluhan makin berat saat beraktivitas, akan tetapi saat istirahat pun keluhan tidak berkurang) 8. Severity : Komplikasi? Menanyakan Riwayat Penyakit Dahulu (RPD)(apakah sebelumnya pernah seperti ini juga) Keluhan serupa : Pernah mengalami nyeri dada serupa saat bermain futsal namun tidak begitu dihiraukan karena saat dibawa istirahat keluhan nyeri dada menghilang. Penyakit Kronis : ada riwayat hipertensi sejak 3 tahun yang lalu yang tidak terkontrol. Riwayat pengobatan penyakit terdahulu : minum obat anti hipertensi, tetapi tidak teratur dan jarang control ke dokter, terakhir minum obat antihipertensi 2 tahun yang lalu. Riwayat Perawatan di rumah sakit? Menanyakan Riwayat Penyakit Keluarga (RPK) (penyakit yang diturunkan ex: DM,Ht, Asma) misalnya ada ayahnya meninggal mendadak karena serangan jantung. Menanyakan Riwayat Psikososial Hubungan dengan suami-istri, keluarga,tetangga, teman kerja. Riwayat Kebiasaan Pasien Olahraga : Tidak ada (tidak teratur) Merokok : rata-rata 12 batang perhari sejak usia 17 tahun Diet : suka makan daging, jeroan,soto makasar, tidak sering makan sayur dan buah JELASKAN DIAGNOSA DAN KEMUNGKINAN DD Bapak berdasarkan gejala-gejala yang bapak sampaikan, saya dapat menyimpulkan sementara bahwa ternyata bapak terkena penyakit……………..namun berdasarkan keluhan-keluhan bapak tadi bapak bisa juga terjadi……DD…..jelaskan DD dari pasien. CROSCHECK ULANG KELUHAN-KELUHAN BARU SEBUTKAN KEMUNGKINAN DD Untuk memastikan lebih lanjut kita harus melakukan pemeriksaan terlebih dahulu (pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang) Edukasi pasien (diet, aktivitas yang sesuai, merokok) Apakah bapak/ibu ada pertanyaan ? Klo tidak ada terimakasih. Untuk menghilangkan nyeri sementara saya memberi obat…namun saya harus merujuk bapak ke rumah sakit untuk tindakan lebih lanjut…



Baik semoga cepat sembuh bapak. B. CARA PEMASANGAN DAN PEMBACAAN HASIL EKG 1. CARA PEMASANGAN ALAT EKG a. Alat  EKG dari Fukuda model FJC-7110  Kertas EKG  Pasta elektroda  Alkohol 70%  Kapas b. Cara Kerja 1) Persiapan alat EKG Pada alat ini ada 2 tombol untuk power Sebelum dimulai, kedua tombol harus dalam posisi OFF Pada alat fakuda, didapatkan tombol pengukur pilihan sadapan dan untuk standarisasi besarnya voltase. Tombol pengukuran pilihan sadapan digunakan untuk semua sadapan tersebut diatas dengan cara memutar pengaturan sadapan sesuai dengan pencatatan yang akan dikerjakan. Lakukan standarisasi sebelum dan setelah dilakukan pencatatan EKG. Hubungkan kabel penghubung antara EKG dan arus listrik umum. 2) Persiapan Subjek  Pencatatan nama, umur, jenis kelamin, frekuensi olah raga serta jenis dan jumlah rokok perhari yang dihisap  Pengukuran BB, TB,TD,Frekuensi nadi dan respirasi  Subjek dipersilahkan berbaring kemudian permukaan kulit berikut dibersihkan dengan alcohol 70% a. Bagian ventral kedua tangan dekat pergelangan tangan b. Bagian anterolateral kedua tungkai dekat pergelangan kaki c. Bagian dinding dada dimana elektroda unipolar precordial lead akan ditempelkan  Pemasangan Elektroda Berikan sedikit pasta pada lempengan elektroda dan pasang atau tempelkan pada kulit yang sudah dibersihkan. Elektroda yang sudah menempel pada kulit kemudian dihubungkan dengan 1. 2. 3. 4.



kabel sbb : Kabel R dipasang dipergelangan tangan kanan Kabel L dipasang dipergelangan tangan kiri Kabel N dipasang dipergelangan kaki kanan Kabel F dipasang dipergelangan kaki kiri



Untuk Unipolar precordial lead elektroda dipasang sbb: 1. Kabel V1 (merah)  ICS IV Parasternal line dekstra 2. Kabel V2 (kuning)  ICS IV Parasternal line Sinistra 3. Kabel V3 (hijau)  Pergelangan garis lurus antara V2 & V4 4. Kabel V4 (coklat)  ICS V di Midclavicula line sinistra 5. Kabel V5 (jingga)  di linea axilaris anterior sinistra sejajar V4 6. Kabel V6 (ungu)  di linea axilaris sinistra sejajar V4  Mengatur kecepatan kertas EKG 25 mm/detik dengan mengatur tombol kecepatan. Kepekaan alat diatur 1 mV = 1 cm dengan menekan tombol kepekaan sehingga input sebesar 1 mV = defleksi 1 cm.  Lakukan Perekaman Otomatis : 1. Geser tombol (operate) keposisi A 2. Tekan tombol (star/stop)  Atau Perekaman Manual : 1. Geser tombol (operate) keposisi A 2. Pilih lead EKG dengan tombol (lead) 3. Tekan tombol (star/stop) untuk memulai 4. Ubah ke lead lain dengan menekan tombol (lead) 5. Tekan tombol (star/stop) untuk menghentikan. 2. CARA PEMBACAAN HASIL EKG 1) 2) 3) 4)



Cek kalibrasi alat pada hasil EKG Pastikan letak sadapan benar dengan melihat aVR gelombangnya semua terbalik Cek Identitas, tensi, kecepatan respirasi dan nadi Menentukan Irama Jantung Ini penting untuk diagnosis aritmia dengan membuat lead II panjang dan harus menunjukan irama sinus. Dikatagorikan :  Reguler Vs irregular : menggunakan metode pensil dan kertas dan dengan jangka  Bradikardi Vs takikardi : menghitung denyut jantung  Supraventrikuler Vs ventrikuler : melihat



5) Menghitung denyut jantung (HR)



gelombang yang dihasilkan. Melihat Lead II panjang minimal 15 kotak besar 300 HR= kotak besar HR=



60 Jumlah garis× 0,04 detik



HR= jmlh QRS komplek dalam 6 detik (30 kotak



besar) x 10 6) Regularitas gelombang 7) Menghitung aksis jantung



Cara :  Membuat garis dengan Lead 1 sebagai sumbu X dan AVF sebagai sumbu Y  Hitung beda potensial antara Lead 1 dan AVF  Gambar garis pertemuan gradient (arah depolarisasi)  Cari sudut antara sumbu X dengan arah



depolarisasi. (tan 8) Analisa tiap gelombang EKG pada setiap sadapan



∝=



AVF L1



)



ST Elevasi (IMA), lokasi infark berdasarkan sadapan :  Anteroseptal : VI-V4  Anterior ekstensif : V1-V6, I, dan aVL  Anterolateral : V4-V6, I, dan aVL  Anterior terbatas : V3-V5  Inferior : II, III, dan aVF  Lateral tinggi : I dan aVL  Posterior murni : bayangan cermin dari V1,V2,V3 terhadap garis horizontal.



C. RANGKUMAN TEORI JANTUNG 1. ANGINA PEKTORIS Ciri khas angina :  Lokasi : substernal, retrosternal, perikordial  Sifat nyeri : sakit seperti ditekan, rasa terbakar, ditindih benda berat, seperti ditusuk, diperas atau dipelintir  Penjalaran : biasanya ke lengan kiri, dapat juga ke leher, rahang bawah, gigi, punggung/scapula, perut, dapat ke lengan kanan juga.  Lama nyeri : sekitar 1-3 menit, tapi bisa >10 menit  Faktor pencetus : Latihan fisik, stress, emosi, udara dingin, sesudah makan  Nyeri Membaik atau hilang setelah beristirahat atau pemberian nitrat Keluhan bukan angina :    



Pleuritic pain : nyeri tajam saat bernafas dan batuk Nyeri terlokalisir Nyeri penekanan atau karena perubahan posisi Nyeri terus menerus berjam-jam, tidak hilang timbul



 Nyeri amat singkat, beberapa detik langsung hilang  Penjalaran nyeri ke ekstremitas bawah Angina Pektoris Stabil o Gejala : timbul saat beraktivitas, hilang saat beristirahat, lama nyeri 1-3 menit, tapi bisa >10 menit, tidak terdapat gejala sistemik (lemas, berkeringat dingin, mual, muntah) o Penatalaksanaan : aspirin 1 x 80-160 mg, nitrat 1-3 gram, BB (propanolol 3x20 mg), ca antagonis (nifedipin 5-10 mg/kgbb), ACEI (Captopril) Angina pektoris tak stabil o Gejala : timbul saat istirahat, hilang saat diberi nitrat, terdapat gejala penyerta seperti mual, muntah, sulit bernafas, keringat dingin, cemas, lemas o Tidak ada peningkatan enzim jantung o Diagnosa Banding : Refluks dan spasme edophagus, ulkus peptikum, batu empedu, gangguan musculoskeletal, nyeri pleuritik, nyeri dada non spesifik (gangguan anxiestas) o Penatalaksanaan : tirah baring dan monitor EKG, beri O2, Pemeriksaan tanda vital, aspirin 160-325 mg (kunyah segera), ISDN, pasang akses vena, morphin 2,35 mg, rujuk ke RS. 2. IMA Gejala Khas Infark  Lokasi dada bagian tengah – kiri  Nyeri dada >20 menit  Tidak hilang dengan istirahat maupun nitrat  Tidak selalu dicetuskan dengan aktivitas (jadi saat istirahatpun nyeri bisa muncul    



tiba2) Penjalaran ke leher, rahang, bahu kiri, lengan kiri, punggung Disertai gejala sistemik seperti mual, muntah, lemah, keringat dingin Ada peningkatan enzim jantung Ro : untuk mencari komplikasi atau penyakit terdahulu



IMA NON STEMI o Gambaran mirip angina tidak stabil o Nyeri dada khas infark o EKG : depresi segmen ST 1 mm pada 2 atau lebih lead yang berhubungan IMA STEMI o Nyeri dada khas infark o EKG : elevasi segmen ST 1 mm pada 2 atau lebih lead yang berhubungan



Penatalaksanaa :          



Morfin 2,5 – 5 mg ACEI (bila hemodinamik stabil) Trombolisis (hati-hati) Trolly emergency dan alat defibrillator standby Heparinisasi Obat-obatan : aspirin, nitrat, Ca antagonis Serial EKG/Enzim selang 8 jam Puasa 8 jam pertama (selama masih ada angina) Pelunak tinja dan obat penenang Rujuk ke RS



Komplikasi  Hipotensi  Gagal jantung  Syok kardiogenik  Edema paru akut  Aritmia  Perikarditis  Emboli paru  Blok  Komplikasi mekanik akibat pembedahan 3. GAGAL JANTUNG Anamnesis o Gagal jantung kanan : asites, edema perifer o Gagal jantung kiri : edema paru Pemeriksaan Fisik o Kepala leher : nafas cepat dan dalam, bendungan vena kava o ThoraxJantung : Pembesaran jantung, suara murmur atau gallop, irama tidak teratur, Paru : Ronki luas o Abdomen : Hepatomegali dan asites o Tungkai : edema, sianosis, tangan dan kaki panas dan dingin Pemeriksaan Penunjang o RO : CTR > 50% pada foto PA o EKG o Echo : hipertrofi ventrikel kiri, fungsi sistol turun, diastole terganggu o DL dan AGD o Kateterisasi jantung o treadmill Penatalaksanaan o Non farmakologi : diet rendah garam, berhenti merokok, aktivitas sesuai



o Pengurangan beban kerja jantung (preload) : O2, diuretic (furosemid), nitrat, morfin sulfat o Vasodilator (menurunkan preload dan afterload) : ACEI, ARB, Hidralazine, nitroprusside o Inotropik : digitalis, dopamine, NE, Dobutamin STATION 3 ( KULIT ) Kasus : Pria usia 35 tahun datang dengan keluhan bercak putih di bagian lengan kiri, dada dan perut. Pertanyaan : 1. Lakukan Anamnesis 2. Lakukan Pemeriksaan fisik ( Status Lokalis, Saraf Perifer, Sensibilitas) 3. Buatlah Pemeriksaan Penunjang ( Berikan ke dokternya) 4. Buat Diagnosis dan DD ( Berikan ke dokternya) 5. Lakukan Sikap Profesionalisme A. ANAMNESIS Perkenalan Dan Membina Sambung Rasa Mengucapkan salam (kontak mata, senyum), Memperkenalkan diri (nama,jabat tangan,kontak mata), Mempersilakan duduk (kontak mata), binalah hubungan yang baik. Jelaskan pada pasien bahwa anda akan mencatat hasil anamnesis mereka. Menunjukan empati (verbal/prilaku/perhatian) dan Menjadi pendengar yang baik dan biarkan pasien menceritakan riwayatnya tanpa merasa di interupsi. Identitas lengkap dan data pribadi 1. Nama lengkap 2. Umur 3. Jenis Kelamin 4. Alamat 5. Pekerjaan 6. Tingkat Pendidikan 7. Suku Bangsa 8. Agama Menanyakan Keluhan Utama Pasien datang? (ada bercak putih di bagian lengan kiri, dada dan perut) Anamnesis keluhan utama dengan pernyataan terbuka, biarkan pasien menceritakan keluhannya. Bila ada pertanyaan yang belum lengkap, lanjutkan anamnesis menggunakan



Prinsip Basic 7(onset, lokasi, kualitas & kuantitas, kronologi, faktor memperberat dan memperingan, dan gejala lain yang menyertai, riwayat pengobatan sebelumnya), Fundamental 4(RPS,RPD, RPK, dan Riwayat Sosial). Riwayat Penyakit Sekarang  Onset  Lokasi  kualitas & kuantitas  faktor memperberat dan memperingan  gejala lain yang menyertai  riwayat pengobatan sebelumnya Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat Sosial Riwayat Alergi B. PEMERIKSAAN FISIK Status Lokalis Kulit  Lokasi  Efloresensi Pemeriksaan Saraf Perifer Saraf yang diperiksa : N. Fasialis, N.Aurikularis magnus, N.Radialis, N.Ulnaris, N.Medianus, N.Poplitea lateralis, N.Tibialis Posterior. Penilaian : Ada/tidaknya Pembesaran, pembesaran regular/irregular, perabaan keras/kenyal, nyeri atau tidak. Bandingkan saraf tepi bagian kanan dan kiri. Pemeriksaan Sensibilitas (sensorik) Alat : kapas, jarum, tabung berisi air hangat dan dingin. Selain diperiksa pada lesi kulit sebaiknya juga diperiksa pada kulit yang sehat Bercak pada kulit harus diperiksa pada bagian tengahnya Penilaian : Rasa Raba (kapas), Rasa Nyeri (jarum), Rasa Suhu (tabung reaksi) Pemeriksaan komplikasi : ada tidanya pada region fasialis fascies leonine, madarosis, saddle nose, lagoftalmus C. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Bakteriologis o Sediaan dari kerokan jaringan kulit o Pewarnaan dengan BTA ZIEHL NEELSON o Indeks bakteri menurut Ridley  0 : Tidak ada BTA dalam 100 LP  1+ : 1-10 BTA dalam 100 LP  2+ : 1-10 BTA dalam 10 LP  3+ : 1-10 BTA rata-rata dalam 1 LP



 4+ : 11-100 BTA rata-rata dalam 1 LP  5+ : 101-1000 BTA rata-rata dalam 1 LP  6+ : > 1000 BTA rata-rata dalam 1 LP



D. DIAGNOSIS DAN DD Diagnosis Banding Bercak Keputihan  Pitiriasis Alba  Vitiligo  Pitiriasis Versikolor  Morbus Hansen



STATION 4 ( NEUROLOGI) Kasus : Pria usia 45 tahun datang dengan keluhan merasa kebal-kebal pada separuh tubuh sebelah kanan. Pertanyaan : 1. Lakukan Anamnesis 2. Lakukan Pemeriksaan Fisik 3. Menjelaskan Pemeriksaan Penunjang yang perlu dilakukan 4. Menegakkan Diagnosis & Diagnosis Banding 5. Lakukan Sikap Profesionalisme A. ANAMNESIS Perkenalan Dan Membina Sambung Rasa Mengucapkan salam (kontak mata, senyum), Memperkenalkan diri (nama,jabat tangan,kontak mata), Mempersilakan duduk (kontak mata), binalah hubungan yang baik. Jelaskan pada pasien bahwa anda akan mencatat hasil anamnesis mereka. Menunjukan empati (verbal/prilaku/perhatian) dan Menjadi pendengar yang baik dan biarkan pasien menceritakan riwayatnya tanpa merasa di interupsi. Identitas lengkap dan data pribadi 9. Nama lengkap 10. Umur 11. Jenis Kelamin 12. Alamat 13. Pekerjaan 14. Tingkat Pendidikan



15. Suku Bangsa 16. Agama Menanyakan Keluhan Utama Pasien datang? Anamnesis keluhan utama dengan pernyataan terbuka, biarkan pasien menceritakan keluhannya. Bila ada pertanyaan yang belum lengkap, lanjutkan anamnesis menggunakan Prinsip Basic 7(onset, lokasi, kualitas & kuantitas, kronologi, faktor memperberat dan memperingan, dan gejala lain yang menyertai, riwayat pengobatan sebelumnya), Fundamental 4(RPS,RPD, RPK, dan Riwayat Sosial). Riwayat Penyakit Sekarang  Onset  Lokasi  kualitas & kuantitas  faktor memperberat dan memperingan  gejala lain yang menyertai  riwayat pengobatan sebelumnya Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat Sosial Riwayat Trauma sebelumnya B. PEMERIKSAAN FISIK PERSIAPAN 1. Memperkenalkan diri, menjelaskan maksud dan tujuan pemeriksaan



Inform consent lisan, meminta persetujuan. Menilai dan menentukan letak/jenis lesi saraf



2. Meminta persetujuan pasien untuk dilakukan pemeriksaan 3. Mempersiapkan alat-bahan



Palu reflex, spatula lidah



4. Membuat pasien dalam kondisi rileks dan tidak tegang



(ajak pasien berbicara atau dengan menekuk lutut saat pemeriksaan)



PEMERIKSAAN REFLEK FISIOLOGIS TENDON 5. Refleks Tendo Biseps



Saraf radiks C5-C6, pasien duduk, 2 cara : 1. Dengan telunjuk pemeriksa menekan siku, tangan pasien ditopang paha 2. Dengan jempol pemeriksa menekan siku, tangan pasien ditopang lengan pemeriksa



6. Refleks Tendo Triseps



Saraf radiks C6-C8, topang dengan lengan pemeriksa, ketuk diatas insersi proc.olekranon ulna sejauh ½ inchi diatas siku



7. Refleks Tendo Brachiadialis



Tendon radius di pertengahan tangan (sejajar jempol)



8. Refleks Tendo Patela



Radiks L2-L4, tendon patella (positive=kontraksi kuadrisep dan ekstensi lutut)



9. Refleks Tendo Achilles



Radiks S1-S2, ketuk pada posterior kalkaneus dengan menekuk kaki dorsofleksi (positif=fleksi plantar pergelangan kaki)



10. Melakukan pemeriksaan pada ektremitas kanan dan kiri serta bandingkan PEMERIKSAAN REFLEKS FISIOLOGIS SUPERFISIALIS 11. Reflek superfisialis abdomen



Horizontal, lateral-medial (umbilicus) Untuk integritas nervus cutaneus



PEMERIKSAAN REFLEKS PATOLOGIS 12. Refleks Babinski



L5-S2, gores telapak kaki lateral dari posterior ke anterior (babinski=ekstensi ibu jari kaki, pengembangan jari kaki), timbul pada lesi traktus cortikospinalis, intoksikasi obat2an, alkohol



13. Refleks Chaddock



Gores dorsum pedis bagian lateral, sekitar malleolus lateralis dari posterior ke anterior. Sama dengan respon babinski



14. Refleks Oppenheeim



Pengurutan crista anterior tibiae dari proksimal ke distal. Sama dengan respon babinski



15. Refleks Gordon



Tekan betis secara keras



16. Refleks Scaffer



Memencet tendon achiles dengan keras



17. Refleks Gonda



Penekukan (planta fleksi) jari kaki ke-4



18. Refleks Stransky



Penekukan (lateral) jari kaki ke-5



19. Refleks Rossolimo



Pengetukan telapak kaki. Respon = fleksi jari kaki pada sendi interphalangealnya



20. Refleks Hoffman



Goresan pada kuku jari tengah. Respon = ibu jari, telunjung, dan jari lain ber fleksi



21. Refleks Tromner



Colekan pada ujung jari tengah. Respon Hoffman



22. Refleks Leri



Fleksi maksimal pergelangan tangan. Respon tidak terjadi fleksi di sendi siku



23. Refleks Mayer



Fleksi maksimal jari tengah pasien ke arah telapak tangan. Respon tidak terjadi oposisi ibu jari.



24. Melakukan pemeriksaan pada ekstremitas kanan dan kiri serta membandingkannya. PEMERIKSAAN FUNGSI KOORDINASI Gangguan akibat disfungsi serebelum, sistem motorik, sistem ekstrapiramidal, gangguan psikomotorik, gangguan tonus, gangguan sensorik, sistem vestibular, dll 25. jari ke hidung



Jari kedua tangan



26. gerakan ujung jari yang beganti-ganti



Secepat mungkin



27. gerakan telapak tangan yang beganti-ganti



Buka mata, tutup mata, secepat mungkin



28. Tumit ke Lutut



Lutut menurunin tulang kering ke bawah



29. Romberg



Gaya titanic, tutup mata



30. gaya berjalan



Perhatikan postur, keseimbangan, ayunan tangan dan gerakan kaki. Jalan diatas tumit, Jalan diatas jari kaki, Tandem Walking, Jalan lurus lalu berputar, Jalan Mundur, Hopping, Berdiri dengan satu kaki,



31. Melakukan pemeriksaan pada ekstremitas kanan-kiri serta membandingkan 32. Mencatat semua hasil pemeriksaan



Nama pasien, tanggal pemeriksaan, hasil secara umum.



Pemeriksaan Meningeal Sign 1. Kaku Kuduk



Cara : Tangan pemeriksa ditempatkan dibawah kepala pasien yang sedang berbaring, kemudian kepala ditekukan (fleksi) dan diusahakan agar dagu mencapai dada. Bila terdapat kaku kuduk kita dapatkan tahanan



2. Kernig Sign



BRUDZINSKI SIGN Tanda Leher menurut Brudzinski



Tanda Tungkai lateral Menurut Brudzinski



Tanda Pipi menurut Brudzinski Tanda Simfisis Pubis menurut Brudzinski Tanda Laseque



dan dagu tidak dapat mencapai dada. Kaku kuduk dapat bersifat ringan atau berat. Hasil : Normal  leher dapat bergerak dengan mudah, dagu dapat menyentuh atas sternum, atau fleksi leher. Kaku kuduk : adanya rigiditas leher dan keterbatasan gerakan fleksi leher. Arti klinis : Meningitis, meningoensefalitis, SAH, Karsinomameningeal Cara : pasien yang sedang berbaring di fleksikan pahanya pada persendian panggul sampai membuat sudut 90 derajat. Setelah itu tungkai bawah di ekstensikan pada persendian lutut sampai membentuk sudut >135 derajat terhadap paha. Hasil : Positive : bila terdapat tahanan dan rasa nyeri sebelum atau kurang dari sudut 135 derajat. Normal : Lutut dapat diluruskan tanpa kesulitan Klinis : adanya iritasi meningen, bila unilateral dapat disebabkan karena iritasi radiks atau HNP Cara : pasien berbaring dalam sikap terlentang, dengan tangan yang ditempatkan dibawah kepala pasien yang sedang berbaring, tangan pemeriksa yang satu lagi sebaiknya ditempatkan di dada pasien untuk mencegah diangkatnya badan kemudian kepala pasien di fleksikan sehingga dagu menyentuh dada. Hasil Positif : bila gerakan fleksi kepala disusul dengan gerakan fleksi di sendi lutut dan panggul kedua tungkai secara reflektorik. Cara : Pasien berbaring terlentang. Tungkai yang akan dirangsang difleksikan pada sendi lutut, kemudian tungkai atas di ekstensikan pada sendi panggul. Hasil Positif : bila timbul secara reflektori berupa fleksi tungkai kontralateral pada sendi lutut dan panggul. Penekanan pada pipi kedua sisi tepat dibawah os zygomatikus akan disusul oleh gerakan fleksi secara reflektori di kedua siku dengan gerakan reflektori keatas sejenak dari kedua tangan Penekanan pada simfisis pubis akan disusul oleh timbulnya gerakan fleksi secara reflektori pada kedua tungkai disendi lutut dan panggul. Cara : Pasien berbaring lalu kedua tungkai diluruskan (diekstensikan), kemudian satu tungkai diangkat lurus, dibengkokkan (fleksi) persendian pinggulnya. Tungkai yang satu lagi harus selalu berada dalam keadaan ekstensi (lurus). Hasil : Normal : dapat mencapai sudut 70 derajat sebelum timbul rasa sakit dan tahanan. Positif : bila sudah timbul rasa sakit dan tahanan sebelum mencapai sudut



70 derajat. Namun pada pasien lanjut usia diambil patokan 60 derajat.



Pemeriksaan Saraf Kranialis 1. N. Olfaktorius (I)



Untuk menguji saraf olfaktorius digunakan bahan yang tidak merangsang seperti kopi, tembakau, parfum atau rempah-rempah. Letakkan salah satu bahan-bahan tersebut di depan salah satu lubang hidung orang tersebut sementara lubang hidung yang lain kita tutup dan pasien menutup matanya. Kemudian pasien diminta untuk memberitahu saat mulai terhidunya bahan tersebut dan



2. N. Optikus (II)



kalau mungkin mengidentifikasikan bahan yang di hidung. Pemeriksaan meliputi :  penglihatan sentral (Visual acuity)diperiksa dengan kartu snellen, jari tangan, dan gerakan tangan  penglihatan perifer (visual field) diperiksa dengan tes



3. N. Okulomotorius (III)



konfrontasi atau dengan perimetri / kompimetri  refleks pupil  pemeriksaan fundus okuli alat oftalmoskop  tes warna mengetahui adanya polineuropati pada n. optikus Pemeriksaan meliputi



4. N. Troklearis (IV)



 Ptosis  Gerakan bola mata  Pupil Pemeriksaan meliputi : a. gerak mata ke lateral bawah b. strabismus konvergen c. diplopia



5. N. Trigeminus (V)



Pemeriksaan meliputi  Sensibilitas  Ada tiga cabang sensorik, yaitu oftalmik, maksila, mandibula. Pemeriksaan dilakukan pada ketiga cabang saraf tersebut dengan membandingkan sisi yang satu dengan sisi yang lain. Mula-mula tes dengan ujung yang



tajam dari sebuah jarum yang baru. Pasien menutup kedua matanya dan jarum ditusukkan dengan lembut pada kulit, pasien ditanya apakah terasa tajam atau tumpul. Hilangnya sensasi nyeri akan menyebabkan tusukan terasa tumpul  Motorik Pemeriksaan dimulai dengan menginspeksi adanya atrofi otot-otot temporalis dan masseter. Kemudian pasien disuruh mengatupkan giginya dan lakukan palpasi adanya kontraksi masseter diatas mandibula. Kemudian pasien disuruh membuka mulutnya (otot-otot pterigoideus) dan pertahankan tetap terbuka sedangkan pemeriksa berusaha menutupnya.



Lesi



unilateral



dari



cabang



motorik



menyebabkan rahang berdeviasi kearah sisi yang lemah (yang



6. N. Abdusens (VI)



terkena).  Refleks Refleks kornea, Refleks masseter Pemeriksaan meliputi gerakan mata ke lateral, strabismus konvergen dan diplopía, tanda-tanda tersebut maksimal bila memandang ke sisi yang terkena dan bayangan yang timbul



7. N. Fasialis (VII)



letaknya horizonatal dan sejajar satu sama lain.  Asimetri wajah penurunan sudut mulut unilateral dan kerutan dahi menghilang serta lipatan nasolabial, tetapi pada kelumpuhan nervus fasialis bilateral wajah masih tampak simetrik  Tes sensorik



khusus



(pengecapan)



2/3



depan



lidah).



Pemeriksaan dengan rasa manis, pahit, asam, asin yang disentuhkan pada salah satu sisi lidah.  Hiperakusis. Jika ada kelumpuhan N. Stapedius yang melayani otot stapedius maka suara-suara yang diterima oleh telinga pasien menjadi lebih keras intensitasnya. 8. N. Vestibulokoklearis (VIII)  Pemeriksaan pendengaran Tes Rinne, Tes Weber  Pemeriksaan Fungsi Vestibuler Pemeriksaan



fungsi



vestibuler meliputi : nistagmus, tes romberg dan berjalan lurus dengan mata tertutup, head tilt test (Nylen – Baranny, dixxon – Hallpike) yaitu tes untuk postural nistagmus. 9. N.Glosofaringeus (IX)



10. N. Vagus (X)



11. N. Asesorius (XI)



 Pasien disuruh membuka mulut dan inspeksi palatum dengan senter perhatikan apakah terdapat pergeseran uvula, kemudian pasien disuruh menyebut “ah” jika uvula terletak ke satu sisi maka ini menunjukkan adanya kelumpuhan nervus X unilateral perhatikan bahwa uvula tertarik kearah sisi yang sehat.  tes refleks muntah dengan lembut (nervus IX adalah komponen sensorik dan nervus X adalah komponen motorik). Sentuh bagian belakang faring pada setiap sisi dengan spacula, jangan lupa menanyakan kepada pasien apakah ia merasakan sentuhan spatula tersebut (N. IX) setiap kali dilakukan Pemeriksaan saraf asesorius dengan cara meminta pasien mengangkat bahunya dan kemudian rabalah massa otot trapezius dan usahakan untuk menekan bahunya ke bawah, kemudian pasien disuruh memutar kepalanya dengan melawan tahanan (tangan pemeriksa) dan juga raba massa otot sternokleido



12. N. Hipoglosus (XII)



mastoideus. Pemeriksaan saraf Hipoglosus dengan cara; Inspeksi lidah dalam keadaan diam didasar mulut, tentukan adanya atrofi dan fasikulasi (kontraksi otot yang halus iregular dan tidak ritmik). Fasikulasi dapat unilateral atau bilateral. Pasien diminta menjulurkan lidahnya yang berdeviasi ke arah sisi yang lemah (terkena) jika terdapat lesi upper atau lower motorneuron unilateral. Lesi UMN dari N XII biasanya bilateral dan menyebabkan lidah imobil dan kecil. Kombinasi lesi UMN bilateral dari N. IX. X, XII disebut kelumpuhan pseudobulbar.



Pemeriksaan Motorik (MMT) 5 = Menahan tahanan secara kuat 4= Bisa menahan ringan 3= Dapat melawan gravitasi namun tidak lama 2= hanya dapat menggeser saja 1=Hanya ada kedutan otot Pemeriksaan Sensoris  Alat : kapas, jarum, tabung berisi air hangat dan dingin.



 Selain diperiksa pada lesi kulit sebaiknya juga diperiksa pada kulit yang sehat  Penilaian : Rasa Raba (kapas), Rasa Nyeri (jarum), Rasa Suhu (tabung reaksi)



STATION 5 ( AKDR ) Kasus : Ibu usia 32 tahun, sedang haid, keputihan (-), Tanda-tanda Vital dalam batas normal, datang ingin memasang AKDR Pertanyaan : 1. Lakukan Pemasangan AKDR 2. Lakukan Edukasi Pasca Pemasangan 3. Lakukan Sikap Profesionalisme PEMASANGAN AKDR Perkenalan dan Persetujuan 1. Perkenalkan diri anda pada pasien dan mintalah izin untuk melakukan pemeriksaan. Jelaskan pemeriksaan apa saja yang akan dilakukan. Beritahukan kepada pasien bahwa ada kemungkinan pasien akan merasa sedikit sakit. Persiapan 2. Siapkan peralatan dan instrument yang diperlukan sebelum melakukan tindakan, yaitu : o Bivalve speculum o Tenakulum o Sonde uterus o Forsep/korentang o Gunting o Mangkuk untuk larutan antiseptic o Sarung tangan steril o Cairan antiseptic (povidon iodine) untuk membersihkan servik o Kasa atau kapas o Sumber cahaya yang cukup o AKDR (Cooper T 380 A IUD) 3. Siapkan pasien. Pastikan pasien sudah mengosongkan kandung kemihnya dan mencuci area genitalia dengan menggunakan sabun dan air. Minta pasien berbaring diatas tempat tidur. Pemeriksaan Panggul 4. Cuci tangan dengan air bersih mengalir dan sabun, keringkan dengan handuk bersih 5. Palpasi daerah perut dan periksa apakah ada nyeri, benjolan, atau kelainan alainnya di daerah suprapubik 6. Kenakan kain penutup pada pasien untuk pemeriksaan panggul 7. Atur arah sumber cahaya untuk melihat serviks 8. Pakai sarung tangan steril 9. Atur penempatan peralatan dan bahan-bahan yang akan digunakan dalam wadah steril atau



DTT 10. Lakukan inspeksi pada genitalia eksterna (nilai warna, ulserasi, benjolan) 11. Palpasi kelenjar skene dan bartolin, amati adanya nyeri atau duh (discharge) vagina 12. Masukan speculum vagina 13. Lakukan pemeriksaan inspekulo: o Periksa adanya lesi atau keputihan pada vagina o Inspeksi serviks, nilai adanya ulserasi, perdarahan, atau massa 14. Keluarkan speculum dengan hati-hati, tutup speculum dan tarik keluar. Letakkan kembali pada tempat semula dengan tidak menyentuh peralatan lain yang belum digunakan. 15. Lakukan pemeriksaan bimanual : tangan kiri di abdomen, masukan dua jari tangan kanan ke dalam vagina o Pastikan gerakan serviks bebas o Tentukan besar dan arah uterus o Pastikan tidak ada kehamilan o Pastikan tidak ada infeksi atau tumor pada adneksa 16. Lakukan pemeriksaan retrovagina (bila ada indikasi) : o Kesulitan menentukan besar uterus retroversi o Adanya tumor pada kavum Douglasi 17. Celupkan dan bersihkan sarung tangan dalam larutan klorin 0,5% kemudian buka secara terbalik dan rendam dalam klorin Tindakan Pra-Pemasangan 18. Jelaskan proses pemasangan AKDR dan apa yang akan pasien rasakan pada saat proses pemasangan dan setelah pemasangan serta persilahkan pasien untuk mengajukan pertanyaan 19. Masukan lengan AKDR Cu T 380A didalam kemasan sterilnya  Buka sebagian plastik penutupnya dan lipat ke belakang  Masukkan pendorong ke dalam tabung inserter tanpa menyentuh benda tidak steril  Letakkan kemasan pada tempat yang datar  Selipkan karton pengukur dibawah lengan AKDR  Pegang kedua ujung lengan AKDR dan dorong tabung inserter sampai ke pangkal lengan sehingga lengan akan melipat  Setelah lengan melipat sampai menyentuh tabung inserter, tarik tabung inserter dari bawah lipatan lengan  Angkat sedikit tabung inserter, dorong dan putar untuk memasukan lengan AKDR yang sudah terlipat tersebut ke dalam tabung inserter Prosedure Pemasangan AKDR 20. Pakai sarung tangan steril 21. Pasang speculum vagina untuk melihat serviks 22. Usap vagina dan servik dengan larutan antiseptic 2 sampai 3 kali 23. Jepit serviks dengan tenakulum secara hati-hati 24. Masukan sonde uterus dengan teknik tidak menyentuh (no touch technique) yaitu secara hati-hati memasukan sonde ke dalam kavum uteri dengan sekali masuk tanpa menyentuh dinding vagina ataupun bibir speculum 25. Tentukan arah dan kedalaman kavum uteri dan keluarkan sonde



26. Ukur kedalaman kavum uteri pada tabung inserter yang masih berada di dalam kemasan sterilnya dengan menggeser leher berwarna biru pada tabung inserter, kemudian buka seluruh plastic penutup kemasan 27. Angkat tabung AKDR dari kemasannya tanpa menyentuh permukaan yang tidak steril, hatihati jangan sampai pendorongnya terdorong 28. Pegang tabung AKDR dengan leher berwarna biru dalam posisi horizontal (sejajar lengan AKDR), Sementara melakukan tarikan hati-hati pada tenakulum, masukan tabung inserter ke dalam uterus sampai lengan berwarna biru menyentuh serviks atau sampai terasa adanya tahanan. 29. Pegang serta tahan tenakulum dan pendorong dengan satu tangan 30. Lepaskan lengan AKDR dengan menggunakan teknik withdrawal atau menarik keluar tabung inserter sampai pangkal pendorong dengan tetap menahan pendorong. 31. Keluarkan pendorong, kemudian tabung inserter didorong kembali ke serviks sampai leher berwarna biru menyentuh serviks atau sampai terasa adanya tahanan 32. Keluarkan sebagian dari tabung inserter dan gunting benang AKDR ± 3-4 cm 33. Keluarkan seluruh tabung inserter, buang ke tempat sampah terkontaminasi 34. Lepaskan tenakulum dengan hati-hati, rendam dalam larutan klorin 0,5% 35. Periksa serviks dan bila ada perdarahan dari tempat bekas jepitan tenakulum, tekan dengan kasa selama 30-60 detik 36. Keluarkan speculum dengan hati-hati, rendam dalam larutan klorin 0,5% Tindakan Pasca Pemasangan AKDR 37. Rendam seluruh peralatan yang sudah dipakai dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit untuk dekontaminasi 38. Buang bahan-bahan yang sudah tidak dipakai lagi (kasa, sarung tangan sekali pakai) ke dalam tempat yang sudah disediakan 39. Celupkan kedua tangan yang memakai sarung tangan ke dalam larutan klorin 0,5% bersihkan cemaran pada sarung tangan, buka secara terbalik dan rendam dalam larutan klorin 0,5% 40. Cuci tangan dengan air mengalir dan sabun 41. Pastikan pasien tidak mengalami kram berat dan amati selama 15 menit sebelum memperbolehkan pasien pulang Konseling Pasca Pemasangan 42. Ajarkan pasien bagaimana cara memeriksa sendiri benang AKDR dan kapan harus dilakukan 43. Jelaskan kepada pasien apa yang harus dilakukan bila mengalami efek samping 44. Beritahu kepada pasien kapan harus datang kembali ke klinik untuk control 45. Ingatkan kembali masa pemakaian AKDR Cu T 380A dalam 10 tahun 46. Yakinkan pasien bahwa ia dapat ke klinik setiap saat bila memerlukan konsultasi, pemeriksaan medik, atau bila menginginkan AKDR tersebut dicabut 47. Minta pasien untuk mengulangi kembali penjelasan yang telah diberikan 48. Lengkapi rekam medic dan kartu AKDR pasien.



STATION 6 ( PARU ) Kasus : Laki-laki usia 38 tahun, datang ke puskesmas dengan keluhan batuk. Pertanyaan : 1. Lakukan Anamnesis 2. Lakukan Pemeriksaan Fisik Paru secara Sistematis 3. Menegakkan Diagnosis & DD 4. Pemeriksaan Penunjang yang di perlukan ( Berikan ke dokter ) 5. Hasil Pemeriksaan Penunjang (Interpretasi) 6. Buatlah Regimen Pengobatan



A. ANAMNESIS Untuk menentukan diagnosis nyeri dada sebelah kiri, harus dilakukan pengambilan anamnesa yang secermat-cermatnya. KETERAMPILAN MEMBINA SAMBUNG RASA DAN MENJAGA PROSES WAWANCARA 1. Mengucapkan salam (kontak mata, senyum) 2. Memperkenalkan diri (nama,jabat tangan,kontak mata) 3. Mempersilakan duduk (kontak mata) 4. Menanyakan nama pasien (semua Identitas) dan menyebut nama saat anamnesis 5. Menjelaskan kepada pasien bahwa kita akan mencatat hasil anamnesis mereka 6. Melakukan cross-check (memastikan kembali tujuan/keluhan) 7. Menggunakan bahasa verbal yang dipahami 8. Menggunakan bahasa non-verbal 9. Menunjukan empati (verbal/prilaku/perhatian) 10. Menjadi pendengar yang baik (tidak memotong pembicaraan) 11. Penampilan sopan dan ramah (evaluasi awal) 12. Menutup Anamnesis (memberikan pandangan sebagai dokter/resume sederhana dan penutup dengan salam)



Menanyakan Tujuan pasien datang kemari ? Menanyakan Identitas lengkap dan data pribadi yang berkaitan dengan latar belakang 1. Nama lengkap



2. Umur 3. Jenis Kelamin 4. Alamat 5. Pekerjaan 6. Tingkat Pendidikan 7. Suku Bangsa 8. Agama Menanyakan keluhan utama dan meyakinkan keluhan tersebut sebagai keluhan utama. Menanyakan Riwayat Penyakit Sekarang (RPS) 1. Onset Batuk akut (< 3 minggu) : Paling sering disebabkan oleh ISPA (common cold, sinusitis bacterial akut, pertusis), Pneumonia, emboli paru atau penyakit jantung kongestif Batuk Subakut (3-8 minggu) : paling sering karena post infeksi, inflamasi jalan nafas yg persisten. Jika bukan karena post infeksi pikirkan yg lain Batuk Kronis (> 8 minggu) : Pada perokok pikirkan PPOK atau karsinoma bronkogenik. Pada non perokok dengan foto thorak normal dan tidak mengkonsumsi ACEI, penyebab tersering adalah post nasal 2. Kualitas



drip, bronchitis eosinofilik (jika tidak ada asma) dan GERD Karakteristik dahak, warna, kuantitas,bau, darah, volume. Bisa membedakan Hemoptisis, hematemesis, epitaksis Hemoptisis : tidak didahului mual atau muntah. Darah dari salura cerna lebih gelap dgn pH asam. Sputum Purulen : bronchitis, bronkiektasis, pneumonia



3. Kuantitas



Sputum purulen bercak darah, berbau busuk : abses paru Seberapa sering batuk terjadi, kapan batuk sering kali muncul? Terus



4. Kronologis



menerus?Malam saja atau pagi saja? Perkembangan penyakit : memburuk,menetap atau membaik? Gambaran Bronkitis : Hemoptisis dengan gambaran bercak darah disertai sputum yang mukopurulen atau purulen. Gambaran bronchitis kronis eksaserbasi akut : Produksi sputum kronik dengan episode akut, peningkatan jumlah sputum atau perubahan warna sputum.



Gambaran Emboli paru : Hemoptisis yang diikuti onset yang akut dari nyeri dada pleura dan sesak. 5. Faktor yang memperberat dan memperingan/ ada factor pencetus atau tidak ?saat aktivitas? Udara/lingkungan? Apabila istirahat atau minum obat batuk hilang atau tidak? 6. Keluhan lain o Gejala terkait : nyeri dada pleuritik, sesak nafas, post nasal drip, mengi, suara serak o Gejala sistemik : demam, menggigil, keringat malam o Demam dan batuk produktif mengarah pada infeksi o Penurunan berat badan yang signifikan dapat mengarah pada keganasan atau infeksi kronik seperti tuberculosis atau bronkiektasis o Nyeri ulu hati atau nyeri perut : menyingkirkan kemungkinan hematemesis. 7. Riwayat pengobatan dan pemeriksaan yang sudah dilakukan pasien Menanyakan Riwayat Penyakit Dahulu (RPD)  Sebelumnya pernah sakit seperti ini atau tidak ?  Punya riwayat alergi atau tidak?  Riwayat gangguan perdarahan sebelumnya ada atau tidak? Menanyakan Riwayat Penyakit Keluarga (RPK) Ada tidaknya riwayat batuk lama atau pengobatan lama di keluarga atau lingkungan sekitar Ada tidaknya kanker paru di keluarga Menanyakan Riwayat SOSIAL    



Riwayat Merokok Paparan asbestosis Minum alcohol atau tidak Lingkungan pekerjaan / rumah ( debu, ventilasi, sinar matahari, hubungan dengan keluarga



& teman) JELASKAN DIAGNOSA DAN KEMUNGKINAN DD Bapak berdasarkan gejala-gejala yang bapak sampaikan, saya dapat menyimpulkan sementara bahwa ternyata bapak terkena penyakit……………..namun berdasarkan keluhan-keluhan bapak tadi bapak bisa juga terjadi……DD…..jelaskan DD dari pasien. CROSCHECK ULANG KELUHAN-KELUHAN BARU SEBUTKAN KEMUNGKINAN DD Untuk memastikan lebih lanjut kita harus melakukan pemeriksaan terlebih dahulu (pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang) Edukasi pasien    



Apakah pasien tau tentang TB?Pengertiannya? Gejala2 nya Penyebabnya? Menular (melalui percikan air liur, ditularan melalui udara yang di hirup



 Pencegahan : Batuk jgn disembarang tempat (memakai tempat khusus, ditutup saat batuk), ventilasi rumah & penyinaran, makan2an bergizi, tempat tidur dijemur, tidur dipisahkan dari anak2, istirahat dari pekerjaan (cuti kerja) Apakah bapak/ibu ada pertanyaan ? Klo tidak ada terimakasih. Baik semoga cepat sembuh bapak. B. PEMERIKSAAN FISIK 1. Perkenalkan diri, menjelaskan tujuan dan teknik pemeriksaan, dan meminta izin pada pasien 2. Tanda Vital Batuk berdahak disertai darah (hemoptisis) dikatakan mengancam nyawa bila ≥100 ml/24 jam, menyebabkan gangguan pertukaran gas/obstruksi jalan nafas atau instabilitas hemodinamik. Suhu febris pada kasus sputum purulen berbercak darah dapat mengarah pada pneumonia 3. Hidung dan Mencari sumber perdarahan dan untuk memastikan saluran nafas masih tenggorokan paten 4. Leher Distensi vena jugular dapat menandakan edema paru yang dapat menyebabkan batuk 5. Pemeriksaan Dinding Dada Anterior



INSPEKSI  Melakukan inspeksi menyeluruh pada dinding dada (permukaannya, tanda-tanda inflamasi, pembesaran organ,dsb)  Mengamati pergerakan dinding dada (simetris atau tidak)  Menginspeksi daerah suprasternal dan fossa supraklavikula (ada atau tidak retraksi dan kelainan lain)  Menginspeksi ruang interkosta (ada tidaknya retraksi, dsb) PALPASI  Mempalpasi sternal notch  Menentukan letak trakea (ada deviasi atau tidak)  Mencari angulus sternalis  Meraba ICS sampai kebawah lateral  Meraba fossa supra dan infraklavikula untuk mencari pembesaran kelenjar dan kelainan lain  Membandingkan pergerakan dinding dada pada 3 tempat (atas, tengah, bawah)  Membandingkan fremitus dinding dada pada 3 tempat (atas, tengah, bawah) (pasien disuruh bilang “88”) PERKUSI  Melakukan perkusi ICS secara sistematis kanan ke kiri, dan atas ke bawah pada daerah yang benar (sebutkan suara yang dihasilkan)  Menentukan batas paru-hepar AUSKULTASI



6. Dinding Dada Posterior



 Melakukan auskultasi suara nafas dengan membrane secara benar dan sistematis  Sebutkan suara yang didengar kalau ga kedengaran pasien disuruh inspirasi INSPEKSI  Melakukan inspeksi menyeluruh pada dinding thorak posterior  Menentukan bentuk vertebrae dan letak skapula PALPASI  Membandingkan pergerakan dinding dada pada 3 tempat (atas, tengah, bawah)  Membandingkan fremitus dinding dada pada 3 tempat (atas, tengah, bawah) (pasien disuruh bilang “88”) PERKUSI  Melakukan perkusi ICS secara sistematis kanan ke kiri, dan atas ke bawah pada daerah yang benar (sebutkan suara yang dihasilkan)  Menentukan batas pengembangan paru pasien disuruh inspirasi, ga pakai tahan nafas AUSULTASI  Melakukan auskultasi suara nafas dengan membrane secara benar dan sistematis  Sebutkan suara yang didengar kalau ga kedengaran pasien disuruh inspirasi



POIN PENTING o Saat Inspirasi dan palpasi pasien duduk o Saat Perkusi dan auskultasi dinding dada anterior pasien tidur o Saat pemeriksaan dinding posterior, pasien di suruh memeluk bantal tunggu konfirmasi dokternya. C. PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium



Sputum



Untuk mengidentifikasi adanya faktor infeksi (leukositosis), penurunan trombosit, waktu protrombin, INR (penggunaan antikoagulan, gangguan koagulasi), analisis gas darah (hipoksia, hiperkarbia), Ddimer (meningkat pada emboli paru) o Gram dan kultur sputum : untuk menilai organism (pneumonia, abses paru) o Sitologi sputum : pada kasus dengan risiko kanker paru (usia > 40 tahun dan atau riwayat merokok) o Sputum BTA : Kasus dicurigai TB paru. Cara pengambilan dahak 3 kali (SPS)  Sewaktu/Spot (dahak sewaktu saat kunjungan)  Pagi (Keesokan harinya)



Rontgen Thorak



CT Scan thorak



Bronkoskopi



Angiografi paru



 Sewaktu/spot (pada saat mengantarkan) Cara Pembacaan Foto Thorak : 1. Kelengkapan Identitas (nama,umur,jenis kelamin, nomor foto rontgen,tanda R/L, dan ada klinisnya) 2. Menilai kelayakan foto (layak baca/tidak) 3. Membaca foto thorak dari luar ke dalam a. Soft tissue, nilai ketebalannya, ada swelling/tidak b. Tulang, cari ada/tidaknya diskontinuetas,lesi litik dan sklerotik c. Pleura, ada tidaknya cairan atau udara di cavum pleura, nilai sinus costophrenicus, sinus cardiophrenicus d. Pulmo (Parenkim paru, Corakan Bronkovaskuler, keadaan Hilus) e. Jantung (hitung CTR, normalnya pada posisi PA 5mm d. +3 : eritema, papula, vesikel diameter >5 mm e. +4 : blister luas >5mm 6. Uji Mantoux ( evaluasi 48-72 jam) a. Indurasi : 0-4 mm, uji mantoux negative, arti klinis : tidak ada infeksi m.tb b. Indurasi : 3-9 mm, meragukan, karena kesalahan teknik, reaksi silang dengan m.atipik, setelah vaksin BCG c. Indurasi > 10 mm (pada anak gizi baik), >5 mm (gizi buruk)positif, artinya sedang/pernah terinfeksi m.tb PROSEDUR INJEKSI ID 1. Posisikan pasien dengan nyaman, letakkan lengan bawah atau atas pada tempat yang datar, tentukan lokasi penyuntikan 2. Siapkan spuit dan jarum 3. Siapkan bahan injeksi 4. Bersihkan tutup vial dengan alcohol 5. Arahkan vial ke bawah, tusuk dengan jarum 6. Masukkan larutan yang akan digunakan ke dalam syringe 7. Keluarkan udara yang ada di dalam syringe dengan mendorong penekan syringe 8. Pakai sarung tangan steril 9. Lakukan tindakan asepsis dengan kapas alcohol, dari dalam keluar, biarkan alcohol mengering sebentar 10. Pegang spuit dengan tangan dominan, lepaskan penutupnya 11. Regangkan kulit dengan cara : lengan bawahletakkan tangan dibawah lengan pasien, tarik kulit dengan ketat dengan ibu jari dan telunjuk 12. Saat kulit diregangkan, letakkan syringe membentuk sudut 5-15 sejajar dengan kulit pasien 13. Tusukkan jarum perlahan menembus epidermis, dengan kedalaman 2-3 mm, sehingga jarum terletak pada ujung permukaan sudut 14. Suntikan larutan perlahan-lahan. Rasakan adanya tahanan, akan terbentuk gelembung kecil (diameter 6-10 mm), klo tidak terbentuk, ulangi di daerah lain sekitar 2 inchi dari daerah awal 15. Tarik perlahan jarum dan syringe 16. Usap perlahan tanpa menekan dengan kapas steril kering pada lokasi penyuntikan. Jangan tutup dengan plester 17. Letakkan syringe yang telah digunakan pada tempat yang aman



18. Lepaskan sarung tangan, buang ditempat yang aman 19. Catat waktu, lokasi, dosis D. INJEKSI INTRA MUSKULAR (IM) 1. Indikasi a. Obat yang sulit diabsorbsi lewat oral b. Untuk mencapai onset yang lebih cepat 2. Alat dan bahan a. Syringe b. Jarum injeksi (19-22 gauge, 1 ½ inchi), ukuran tergantung kedalaman c. Bahan yang diinjeksikan d. Kapas steril 3. Daerah injeksi a. Muskulus Deltoideus  Larutan < 2 cc  1/3 medial m.deltoideus, 3-4 cm dibawah acromion  Hati2 N.Radialis b. M. Vastus Lateralis  Anak < 3 tahun  Anterolateral paha atas  Larutan 0,5-2 cc



PROSEDURE PERSIAPAN INJEKSI IM 1. Cuci tangan 7 langkah 2. Keluarkan alat injeksi dari dalam bungkus plastic 3. Gabungkan syringe dengan jarum injeksi 4. Bersihkan vial dengan alcohol 5. Balikkan vial sehingga tutup berada dibawah 6. Tusuk jarum kedalam vial 7. Pastikan jarum berada didalam larutan 8. Tarik pendorong sampai mencapai volume yang benar 9. Tarik keluar jarum 10. Periksa untuk memastikan tidak ada udara bebas dalam vial PROSEDURE INJEKSI 1. Cuci tangan 7 langkah 2. Pakai sarung tangan 3. Pilih daerah yang akan di injeksi  1/3 medial m.deltoideus  Bagian atas sebelah lateral bokong  Anterior permukaan lateral paha 4. Bersihkan daerah yang diinjeksi dengan alcohol, dari dalam keluar 5. Siapkan syringe dan jarum injeksi



6. Pegang otot yang akan diinjeksi 7. Lakukan injeksi dengan sudut 90 8. Tarik kembali alat pendorong sedikit memastikan jarum tidak masuk pembuluh darah (aspirasi), klo ada darah keluarkan alat injeksi ulang dengan alat injeksi baru. 9. Injeksikan larutan ke dalam otot 10. Jika sudah tarik jarum dengan sudut 90 11. Massase daerah injeksi secara perlahan dengan kapas alcohol 12. Tempatkan syringe dan jarum injeksi ke tempat pembuangan (container disposable) 13. Catat tanggal, waktu,dosis, lokasi E. INJEKSI SUBKUTAN (SC) 1. Daerah injeksi Diberi pada bagian tubuh yang memiliki lapisan lemak subkutan yang tebal (lengan baian luar, perut, paha atas, pantat) 2. Alat bahan a. Jarum dengan ukuran 23-25 gauge (untuk dewasa), bayi 25-27, panjang ¾ inchi b. Spuit c. Kapas alcohol d. Obat yang akan diberikan 3. Obat Insulin, growth hormone, epineprin 4. Kontraindikasi : kulit dengan luka bakar, inflamasi PROSEDURE INJEKSI SC 1. Cuci tangan 7 langkah 2. Siapkan spuit dan jarum 3. Siapkan bahan injeksi 4. Pakai sarung tangan 5. Tentukan lokasi injeksi Paha : letakkan tangan pada bagian teratas paha, tarik garis imajiner dibawah telapak tangan. Batas bawah telapak tangan diatas lutut, tarik garis imajiner Lengan : batas atas telapak tangan di sendi bahu, batas bawah telapak tangan di siku Perut : telapak tangan di arkus kosta, garis imajiner dibawahnya merupakan lokasi injeksi (tidak boleh satu inchi di sekitar pusar) 6. Lakukan tindakan asepsis dengan kapas alcohol, dari dalam keluar, biarkan alcohol mengering sebentar 7. Lepaskan tutp jarum dengan hati-hati jangan sampai terkontaminasi 8. Keluarkan gelembung udara dari spuit 9. Pegang spuit pada satu tangan seperti memegang pensil 10. Genggam kulit pasien dengan ibu jari dan telunjuk 11. Arahkan jarum dengan sudut 45, pada orang gemuk sudut 90 12. Dorong jarum menembus kulit



13. Selama jarum didorong, ujung penghisap tidak boleh di dorong 14. Setelah jarum menembus kulit dengan sempurna, lepaskan genggaman kulit dan stabilisasi spuit 15. Tarik sedikit ujung penghisap (aspiresi) 16. Dorong obat masuk, masuk dalam waktu 5 detik 17. Tarik jarum dengan menekan kulit dengan kasa steril 18. Tempatkan syringe dan jarum injeksi ke tempat pembuangan (container disposable) 19. Catat tanggal, waktu,dosis, lokasi DOSIS IMUNISASI a. b. c. d. e.



DPT 0,5 ml Intramuskular Campak  0,5 ml Subkutan TT  0,5 ml Intra Muskular BCG  0,05 ml Intra Dermal Polio  2 tetes



JADWAL IMUNISASI Usia Bayi Lahir di rumah 0 bulan 1 bulan 2 bulan 3 bulan 4 bulan 9 bulan Bayi lahir di Rumah Sakit (RS) 0 bulan 2 bulan 3 bulan 4 bulan 9 bulan



Imunisasi Hb 1 BCG, Polio 1 DPT/Hb combo 1, polio 2 DPT/Hb combo 2, polio 3 DPT/Hb combo 3, polio 4 Campak Hb, BCG, polio 1 DPT/Hb combo 1, polio 2 DPT/Hb combo 2, polio 3 DPT/Hb combo 3, polio 4 Campak



STATION 8 ( PASANG INFUS) Kasus : Anak usia 4 tahun, BB 15 kg, datang dengan keluhan demam 3 hari, terdapat bintikbintik merah di perut, Rumple Led (+), perdarahan spontan (-). TD : 90/60 Nadi : 100 kali/menit T : 39. Pertanyaan : 1. Pasang IV Line 2. Pilihlah jenis cairan dan jumlah cairan yang sesuai untuk diberikan



3. Lakukan Sikap Profesionalisme



A. Pemasangan IV Line 1. Sampaikan Inform Consent ke pasien/keluarga, mengenai : o Indikasi dan Tujuan Pemasangan o Cara Pemasangan o Komplikasi yang mungkin timbul o Dampak 2. Mencuci Tangan 3. Mempersiapkan Alat a. Infus set o Blood set  ada saringannya o Infus Makro (u/ dewasa) o Infus Mikro (ada jarumnya anak) b. Kateter Vena o Ukuran 18 (hijau) untuk resusitasi; flow rate=6,7 L/jam o Ukuran 20 (pink)  Pria/dewasa; flow rate= 3,4 L/jam o Ukuran 22 (biru)  wanita dewasa/vena kolaps;flow rate=2,2 L/jam o Ukuran 24 (kuning)  anak c. Cairan Infus yang biasa dipakai adalah kristaloid (RL,NaCl, Ringer Asetat) d. Kapas Alkohol e. Tourniquet f. Plester  Hifafix dan plester biasa g. Gunting h. Kasa Steril (boleh dipakai boleh juga tidak) untuk dibawah kateter i. Handschoen steril j. Spidol 4. Persiapkan Cairan Infus a. Colok infuse set ke botol infuse b. Isi balon di selang sampai batas garis kemudian gantung di tiang c. Hilangkan udara pada selang infus 5. Pakai Handschoen 6. Pilih vena yang akan di pasang infuse a. Pastikan tidak ada kontraindikasi  inflamasi, phlebitis, pembuluh darah berkelok, suhu, kelembapan, warna b. Pilih yang paling besar tapi jangan di daerah ventral (bisa v.cephalica,v.basilica, dorsalis manus) 7. Pasang Tourniquet pada bagian proksimal 3-5 inchi dari vena 8. Raba vena yang akan dipasang infus 9. Menentukan ukuran kanula dan pastikan panjang kanula tidak melebihi persendian 10. Desinfeksi dengan teknik melingkar atau satu kali usap dengan kapas alcohol 11. Tusukan jarum ke vena



12. 13. 14. 15. 16. 17. 18.



a. Teknik 1  langsung pada vena dengan sudut awal 30 derajat kemudian 15 derajat b. Teknik 2  0,5 cm disamping vena dengan sudut awal 30 derajat kemudian 15 derajat Dorong Kanula  jangan dorong jarum, fiksasi kanul dengan hifafix Tekan kanula, Lepaskan Tourniquet Pasang infuse set ke kanula Alirkan cairan infus Fiksasi selang infuse dengan plester coklat Teknik Cephrone (pita aids) atau teknik U-Method Catat tanggal, jam, nama pemeriksa pada hifafix  tempelkan di tangan pasien Atur tetesan cairan



NB : Poin penting pada pemasangan IV Line 1. Kateter vena diganti setiap 72 jam 2. PASTIKAN TIDAK ADA EMBOLI 3. STERILITAS PENTING  Jangan sentuh semua pada bagian ujung (jarum,kanula,infuse set) 4. Pelajari cara menghitung cairan Perhitungan Kebutuhan cairan Menurut Formula Halliday Segar :  Dewasa : 50cc/KgBB/24 jam  Anak : 10 kg Pertama 100cc/KgBB/24 jam 10 kg Kedua  50cc/KgBB/24 jam Selebihnya  20cc/KgBB/24 jam



Jumlah tetesan/menit=



( Kebutuhan cairan× faktor tetes) Jumlah Jam× 60 menit



Tetesan Makro (dewasa) : Faktor tetes (infuse set Otsuka)  1cc = 15 tetes, Faktor tetes (infuse set Terumo) 1cc = 20 tetes Tetesan Mikro (anak-anak) 1cc = 60 tetes Contoh Perhitungan Tetesan Anak BB 14 Kg, yaitu : 100 cc x 10 kg = 1000 50 cc x 4 kg = 200 Maka 1000 + 200 = 1200 cc/24 jam = 50 cc/jam = 0,8 cc/menit  0,8 cc/menit x 60 = 48 tetes/menit